ÉCOLES ÉTRANGÈRES

catarrhe bronchique, des frottements, de la bronchophonîe. Il faut avouer que, pour une maladie dont le début est réputé insidieux, voilà une richesse de signes bien faits pour faciliter le diagnostic ! Mais il faut ajouter aussitôt à la décharge de Grisolle et de Woillez que la première période de Louis contient en somme l'évolution tout entière du néoplasme tuberculeux, puisque le ramollissement est un des modes de terminaison de ce processus.

Il vaut donc peut-être mieux ne pas décrire de périodes qu'en décrire seulement deux, cette division étant tout à fait insuffisante.

Les auteurs allemands l'ont pensé. Niemeyer, Guttmann, Traube, Gerhardt(l), S. Stern(2), etc., ne s'occupent même pas d'une division de la phtisie en périodes. Ils passent en revue les divers signes fournis par chacun de nos procédés d'exploration physique, ils les étudient isolément sans indiquer leur groupement chronologique, c'est-à-dire le rapport qu'ils affectent entre eux aux diverses étapes de la phtisie.

Le professeur Jaccoud procède de la même manière, et sa description est une énumération successive de tous les signes physiques de la tuberculose pulmonaire et de leurs rapports avec les phénomènes fonctionnels et généraux.

École

allemande.

Jaccoud.

En Angleterre, William et Walshe se rallient à l'école française ; le premier (3) décrit les différentes formes cliniques du début de la tuberculose ; le second (4) fait une étude approfondie des altérations respiratoires à cette même phase de la maladie ; mais tous deux acceptent comme base de leurs descriptions la division classique.

Ecole anglaise.

(£) Lehrbuch der Auscultation und Percussion (Tûbingen, 1876).

(2) Biagnostik der Brustkrankeiten (Wienn, 1877).

(3) Palmonary Consomption, 1871.

(4) Loc. cit.

Avantages C'est une question de savoir s'il vaut mieux décrire des

et .

inenvénients périodes, ou non. On peut en effet soutenir que si la tuberdivision culose pulmonaire commune a des signes différents aux di-

de la phtisie x °

en périodes. vers temps de son évolution, ces signes se succèdent par transitions insensibles parallèlement aux phénomènes généraux, de sorte que leur marche graduelle et continue ne comporte guère une coupure artificielle en deux, trois ou quatre périodes.

D'un autre côté, cette division a de réels avantages. Outre qu'elle est entrée depuis longtemps dans les habitudes et la pratique des médecins, et qu'elle résume ainsi d'un mot tout un ensemble de signes, elle tend à simplifier par un classement méthodique la foule des bruits anomaux ou adventices qu'on rencontre dans le cours de la tuberculose ; enfin, elle consacre la haute et capitale signification de deux faits, l'apparition des craquements humides pour la deuxième période, et du souffle caverneux pour la troisième.

La phtisie Mais je reproche à la division classique, et à plus forte

d*CCBayie raison à celle de Louis, de négliger cette période de phtisie

détermination occulte dont parle Bayle, période où le malade paraît endoit être . .

décrite, core jouir de sa pleine santé, ou se iorment et se développent cependant les tubercules, où la thérapeutique pourrait souvent arrêter leur développement.

Messieurs, quand on accepte que le premier degré de la phtisie est caractérisé par un ensemble de signes allant depuis la plus petite altération du murmure vésiculaire jusqu'aux craquements secs avec bronchophonie et diminution de la sonorité, on confond la formation des tubercules avec leur cong lomération.

Or, cette division de la phtisie en deux ou trois degrés n'est pas du tout en rapport avec l'évolution anatomique du tubercule.

En outre, le médecin qui attend, pour affirmer le diagnostic, l'apparition de ces signes, laisse à la maladie le

TUBERCULEUX ET PHTISIQUES. i3o

temps de produire des lésions irréparables ou tout au moins très difficiles à guérir.

Nous pouvons conserver les divisions de la phtisie en périodes, mais à la condition d'en ajouter une autre qui sera, si vous voulez, la période de germination dont nous nous efforcerons d'établir les signes et le diagnostic.

Rien n'est plus conforme aux enseignements de la clinique et de l'anatomie pathologique.

Laissez-moi vous rappeler la séparation si judicieuse Tuberculeux

et phtisiques.

que le professeur Peter établit entre le tuberculeux et le Peter. phtisique. Tout porteur de tubercules est loin d'être un phymique ! Il y a des gens tuberculeux toute une longue vie et qui mourront d'autre chose que de phtisie. Quel que soit le moment de leur évolution, fussent-ils ramollis, les tubercules ne constituent pas à eux seuls la phtisie, et il y faut autre chose, un certain état de l'organisme qui s'affaisse et s'effondre lentement ou brusquement (I).

Eh bien, quand les tubercules sont à l'état naissant, il ne saurait être question de phtisie ou de phtisiques. Bayle vous l'a dit déjà : les malades atteints de phtisie occulte, c'est-à-dire porteurs de tubercules, peuvent avoir une bonne et parfaite santé, au moins en apparence. Il semble superflu, du reste, d'accumuler ici les preuves ; tous les médecins s'accordent pour accepter que les tubercules peuvent exister et se développer silencieusement pendant des semaines, des mois, des années. Voilà ce que nous apprend l'observation clinique ; les leçons de l'anatomie pathologique sont tout aussi précises.

Le tubercule miliaire, corpuscule arrondi, de 1 millimètre Evolution de diamètre, était considéré par Laënnec et par les auteurs du tuimcub. qui l'ont suivi, comme l'expression la plus réduite du processus tuberculeux. Or nous savons que ce tubercule miliaire est le résultat de la fusion d'un petit nombre de

(I) Peter, Leçons de clinique médicale, Paris, 1879.

tubercules microscopiques qu'on appelle des follicules tuberculeux. Le follicule tuberculeux est lui-même composé d'éléments que l'on peut retrouver à l'état isolé avant leur groupement et leur fusion : cellules géantes et cellules embryonnaires.

période 11 y a donc, depuis l'apparition dans le parenchyme du

de

germination, poumon de la première cellule embryonnaire jusqu'à la production du tubercule miliaire adulte toute une série d'étapes dont l'ensemble constitue, à proprement parler, une période de formation ou de germination. Si, dans le cours de cette période, on pratiquait une coupe sur le sommet du poumon, on y rencontrerait des tubercules à l'état de follicules, et d'autres, moins avancés encore, peu nombreux, dispersés dans quelques lobules, le poumon étant, autour d'eux, sain ou légèrement congestionné. Rapprochons maintenant les données cliniques et anatomiques, et vous verrez qu'elles se superposent exactement.

Chez un individu suspect ou non de tuberculose, quelques tubercules commencent à se développer lentement ; cellules embryonnaires et cellules géantes se forment et se groupent pour constituer le follicule tuberculeux ; cela dure longtemps et se passe en silence, car rien ne semble changé dans la santé de cet homme voué à la phtisie. Quelquefois cependant un peu d'anémie ou de fatigue, une petite toux, un peu de gêne respiratoire, c'est tout.

Voilà, messieurs, l'esquisse, à grands traits, de la période de germination.

période La première période de Laënnec, période de congloméoongioméra- ration ou d'accumulation, vient ensuite.

Anatomiquement, il se produit ici quelque chose de tout à fait semblable à ce que nous avons vu dans la phase précédente; mais, tandis que nous assistions au groupement d'éléments cellulaires microscopiques, nous voyons se faire maintenant la conglomération des follicules qui s'unissent

tion.