BACILLE TUBERCULEUX

24 mars 1882, Balmer et Fraentzel, qui avaient étudié les crachats de 120 phtisiques, admettaient comme déjà démontrées les deux propositions suivantes : 1° quand on trouve des bacilles dans les crachats, il y a tuberculose ; 2° quand les bacilles n'existent pas clans les crachats, il n'y a pas tuberculose.

Ces deux auteurs allaient plus loin et croyaient à un rap- Baimer port étroit entre le nombre, la longueur, l'état de sporula- Fraentzel. tion des bacilles et la gravité de la maladie. Des bacilles nombreux, réunis en groupes ou très longs et chargés de spores, sont, disent-ils, la preuve d'un processus tuberculeux rapide et aggravent le pronostic. Au contraire, quand il n'y a pas de fièvre, quand l'évolution de la maladie est lente, le pronostic relativement bon, les bacilles sont peu nombreux, isolés, petits, sans spores (i).

Personne n'a suivi jusque dans ces dernières affirmations Balmer et Fraentzel, et ce dernier a lui-même, six mois après sa première publication, fait paraître un nouveau travail (2), dans lequel il déclare qu'on peut être phtisique et ne pas avoir de bacilles dans les crachats, si la communication entre le foyer tuberculeux et les bronches cesse momentanément; il ajoutait que le pronostic ne saurait utilement s'appuyer sur le nombre et le volume des bacilles. Reste donc cette proposition : Quand on trouve des bacilles dans les crachats, il y a tuberculose. Celle-ci est inattaquable, et les négations de Schmidt et Spina, n'ont pas tenu devant les critiques légitimes et parfois un peu vives de R. Koch.

Parmi les meilleurs travaux sur ce sujet, je citerai celui de Watson Cheyne, qui visita les laboratoires de Toussaint et de Koch, inocula comparativement les cultures de micrococci du premier et de bacilles du second, fit des recherches

(1) Berlin. Klinisch. Voch., 1882, n° 45.

(2) Deutsche Milit. Zeitschrift, 1883, H. 8.

Lichtheim

personnelles sur la valeur diagnostique dos crachats, et conclut hautement en faveur de Koch contre Toussaint (1); celui de Hiller, qui rechercha le bacille dans le sang des hémoptvsirpies, et l'y trouva avant qu'on pût constater aucun signe physique. Je citerai surtout le travail de Lichtheim (2), que mes propres observations confirment pleinement. Lichtheim reconnaît d'abord que dans Lous ou presque tous les cas de phtisie avérée on trouve des bacilles ; mais il ajoute qu'il n'en est pas de même dans les phases initiales du processus, et que si, dans quelques cas, il a trouvé des bacilles de très bonne heure, le plus souvent il n'en a pas trouvé.

Cela se voit surtout, dit-il, dans la pratique civile, où la phtisie peut être étudiée dès l'origine de son développement, tandis qu'à l'hôpital ces cas sont plus rarement soumis à notre observation, nos malades étant presque tous des phtisiques avancés. Je regrette seulement que Lichtheim n'ait donné aucun détail sur les signes physiques et rationnels des tuberculoses commençantes qu'il a observées, et nous restons dans le doute sur la valeur qu'il accorde à tel signe physique, et sur le moment où, malgré l'absence du bacille, il croit pouvoir conclure à la tuberculisation pulmonaire.

g. sér. Le professeur G. Sée, dans un mémoire lu à l'Académie de médecine le 1er décembre 1883, étudie la valeur diagnostique du bacille dans les phtisies douteuses, qu'il divise en phtisies latentes, phtisies larvées et pseudo-phtisies, et conclut à la valeur prépondérante du bacille. Il est certain que toutes les fois qu'une phtisie s'éloigne de son type classique, les signes physiques sont trompeurs ou insuffisants et que la présence constatée du bacille décide souverainement.

(1) The Practitioner, avril 188Î-.

[Vj Fortschritte (1er medicin, 1883, n° \ .

Déjà plusieurs médecins, et surtout Héron (1), Muller(2), avaient signalé l'importance de la recherche du bacille tuberculeux dans la phtisie douteuse, mais aucun n'avait mieux démontré que M. Sée, l'insuffisance des signes physiques dans certains cas.

S. West a fait aussi un bon travail, basé sur l'étude de s. vvest. 50 malades à Chest-Hospital. Il a vu le bacille dans tous les cas de phtisie confirmée, mais il ne croit pas beaucoup à l'importance clinique de la découverte de R. Koch. Le bacille se rencontre dans tous les cas de phtisie avérée, dit-il, et c'est un nouveau signe confirmatif du diagnostic; mais, comme les bacilles n'apparaissent dans les crachats qu'à la période d'excavation, il faut s'attendre à les voir manquer dans tous les cas précoces, même alors que tous les signes rationnels et physiques sont suffisants pour permettre de reconnaître la phtisie (3).

Je m'arrête ici, messieurs, car si je voulais citer tous les auteurs qui se sont occupés du bacille de Koch depuis six ans, de sa valeur diagnostique ou pronostique, rénumération en serait interminable. Mais je tiens à vous signaler les thèses de Sauvage (4) et Cochez (5), travaux excellents faits sous l'inspiration de Debove et Straus, et qui ont beaucoup contribué à vulgariser en France la connaissance du bacille tuberculeux et l'importance de sa recherche.

Les conclusions du travail de Cochez confirment la valeur prépondérante du bacille de Koch dans les phtisies avérées et surtout dans les phtisies douteuses; mais cet auteur n'aborde pas la question qui nous préoccupe actuellement, celle du diagnostic précoce de la phtisie commune.

Cette courte revue des principaux travaux éclos depuis

(1) Lancet, février 1883 ; British Médical Journal, 1883.

(2) Lancet, avril 1883.

(3) Phys. Med. Gesellschraft zu Wursburg, XVIII, 1883.

(4) Paris, 1883.

(o) Paris, 1883.

Valeur la découverte du savant allemand suffit à nous montrer

comparée de

l'auscultation que tous les auteurs ne se sont pas placés sur le môme

ci des bacilles. ri

terrain et que la diversité de leurs appréciations vient sans aucun doute des points de départ qu'ils ont choisis.

Les uns, préoccupés surtout de vérifier l'affirmation de Koch, étudient les crachats des phtisiques avérés, y trouvent constamment des bacilles et proclament la déchéance de l'auscultation. A quoi bon se fatiguer pour un examen désagréable, inutile et même trompeur? Que pèsent tous les signes physiques accumulés dans un plateau de la balance, quand on peut mettre sur l'autre plateau un bacille, un seul!

Voilà pour le diagnostic; mais ce n'est pas assez, et le pronostic même s'éclaire par la recherche du nombre et du mode de groupement, du volume et de la sporulation des bacilles !

A celte période d'enthousiasme, qui fit explosion aussitôt après la communication de Koch et dont vous trouvez l'expression dans le travail de Balmeret Fraentzel, succéda bientôt une accalmie, et quelques sages restrictions vinrent modérer l'ardeur des premiers prosélytes. La valeur pronostique du bacille tuberculeux fut contestée presque tout de suite, et vous avez vu que Fraentzel a dû battre en retraite. La valeur diagnostique fut mieux précisée. La seconde proposition de Balmeret Fraentzel: « Quand les bacilles n'existent pas dans les crachats, il n'y a pas de tuberculose», fut d'abord soumise aux critiques de Gûttmann(l)et deZiehl (2), qui veulent bien accepter que la présence du bacille dans les crachats impose le diagnostic de tuberculose, mais qui n'acceptent pas la proposition inverse.

Lichtheim apprécie cette réserve et dit expressément : « La présence des bacilles est liée à la destruction ulcéreuse du

(1) Berliner Klinisch Wochenschrift, 1882, n° 52.

(2) Dculsdi Mcdic. Wochenschrift, 1883, ii" .'i.

poumon et à la communication du foyer tuberculeux avec les bronches. Quand ces conditions font défaut, il n'y a pas de bacille dans les crachats (J)»; et il cite des observations de phtisie aiguë avec autopsie, où les bacilles ont été vainement cherchés dans les produits d'expectoration. Demrae appuie Lichtheim et rapporte deux nouveaux faits de phtisie aiguë, sans bacilles dans les crachats (2).

Plus récemment enfin, Déjerine et Babinski (3) citent l'observation d'un malade atteint depneumonie tuberculeuse, dont les crachats furent examinés souvent et soigneusement, sans qu'il fût possible de trouver jamais un seul bacille ; l'autopsie révéla cependant une tuberculose infiltrée des deux poumons. L'examen histologique fit voir que les bacilles, absents dans les crachats pendant la vie, existaient cependant dans le tissu du poumon. Il y avait au sommet gauche deux petites cavernules, qui s'étaient formées probablement pendant les sept derniers jours, quand, le diagnostic étant assuré malgré l'absence des bacilles dans les crachats, on avait cessé de les examiner. Frédéric Millier publie une observation tout à fait semblable à celle de Déjerine et Babinski.

Enfin, je pourrais citer des observations où l'examen des crachats a révélé que les bacilles présents à une période de la maladie, peuvent disparaître à jamais ou temporairement.

11 n'est donc pas exact que «l'absence du bacille de Koch, constatée à plusieurs reprises dans les produits d'expectoration, permette d'écarter le diagnostic de tuberculose». Cette proposition de Cochez est en contradiction avec les faits que je viens de citer, et j'aime mieux conclure avec Ziehl (4) que si la présence des bacilles impose le diagnostic de tuberculose, leur absence ne doit pas toujours le faire exclure.

(1) Loc. cit.

(2) Berline?- Klinische Wochenschrift, 1883, n° 2b.

(3) Revue de médecine, 10 lévrier 1884.

(4) JDeutsch Medic. Wochenschrift, 1883, no o.

valeur du Mais si, n. li lieu de chercher la valeur du bacille tubercule diagnostic leux, comme clément de diagnostic des phtisies avérées,

précoce. .

nous cherchons ce qu'il vaut pour faire un diagnostic précoce dans la phtisie commune, nous sommes conduits à rabattre beaucoup des prétentions de ceux qui pensent que la découverte de Koch supprime celle de Laënnec et que l'auscultation a vécu.

Personne ne saurait contester l'importance capitale du problème; car, s'il est intéressant de confirmer un diagnostic de tuberculose, que les signes locaux et les autres symptômes ont déjà permis de poser, s'il est bon dans les cas douteux de mettre fin à toute incertitude par la constatation du corps môme du délit, il serait encore plus intéressant et meilleur de trouver le bacille à l'origine du processus avant que les tubercules se soient conglomérés et ramollis. En somme, toute constatation du bacille dans les crachais permet d'affirmer la présence d'une caverne ou cavcrnule communiquant avec les bronches, voilà tout. Est-ce là le dernier mot du diagnostic et ne savons-nous pas faire mieux? Les signes de Dans la tuberculose pulmonaire commune à évolution précèdent11 lente, les signes physiques d'auscultation et de percussion

le bacille dans . , , , -, , , . • i i • ^

les crachats, sont procèdes pendant une longue période de mois par des symptômes rationnels, et, quand les signes physiques apparaissent à leur tour, ils se développent lentement et dans un certain ordre que je vous ai fait connaître. L'inspiration s'altère suivant un des modes décrits dans une autre leçon, puis l'expiration se modifie à son tour. A son tour, la sonorité diminue et la submatité apparaît; puis les vibrations s'accroissent, enfin les craquements secs et humides se font entendre. La succession de ces divers phénomènes peut se faire très lentement; il peut se produire, et il se produit souvent, un arrêt et une rétrocession des signes correspondant à un repos dans l'évolution des tubercules ou à un commencement de guôrison. L'ordre de succession des signes peut être légèrement ou temporairement interverti.

Tout cela dépend de mille circonstances et surtout du traitement, mais il importe d'affirmer que, dans les formes classiques de tuberculisation, l'apparition des bacilles dans les crachats est précédée par des signes qui suffisent au diagnostic.

Vous avez pu voir que je n'aime pas à attendre pour prendre une décision. Gela tient peut-être à l'attention minutieuse de mes examens, à la continuité de mes efforts, qui m'ont donné un peu plus d'habitude de l'auscultation, ou à la tendance naturelle à tout esprit d'exagérer la valeur des choses dont il s'occupe; mais si je mérite quelque peu le reproche de surfaire la valeur de certains signes, combien de médecins s'endorment dans une sécurité trompeuse, parce que les signes ne leur semblent pas suffisants ! combien attendent les craquements pour poser le diagnostic ! Les craquements ! c'est-à-dire la fin du processus anatomique, le ramollissement des tubercules, l'excavation, les bacilles dans les crachats!

Or, si nous avons le droit d'hésiter et de discuter quand il s'agit du diagnostic probable ou certain de la tuberculose pulmonaire, tous les médecins s'accordent sur la nécessité impérieuse de n'apporter aucun retard au traitement. Mieux vaut donc pécher par excès d'action que par inertie, car il faut gagner de vitesse, et ne pas perdre un jour si l'on veut obtenir de bons et solides résultats. Comparez les effets de la thérapeutique à la première ou à la seconde période de la phtisie et dites s'il convient d'attendre un diagnostic de certitude pour écrire une ordonnance !

Or, ce diagnostic de probabilité, les signes physiques rapprochés des symptômes rationnels, des commémoratifs, etc., vous le donnent longtemps avant l'apparition des bacilles dans les crachats.

A l'appui de cette thèse, permettez-moi de vous rapporter quelques observations prises à l'hôpital, c'est-à-dire dans un milieu où, comme le dit justement Lichtheim, ce genre de

malades est beaucoup plus rare que dans la pratique civile, observations. Ma première observation est celle de cette jeune femme de vingt-six ans, nommée L..., que je vous ai citée déjà et que j'observe depuis trois ans, car elle entra pour la première fois dans mon service, salle Sainte-Thérèse, hôpital Necker, en octobre 1881, pour une pelvi-péritonite, suite de fausse couche. Elle ne toussait ni ne crachait; cependant, j'examinai attentivement sa poitrine. La sonorité et les vibrations étaient normales, mais sous la clavicule gauche, l'inspiration était rude et basse, tandis que du côté droit, le murmure vésiculaire était doux et moelleux. Pendant les deux mois de séjour de cette malade à l'hôpital, ce signe persista, et les élèves du service, M. Faisans, alors mon interne, le constatèrent également. Je me crus autorisé à annoncer que cette femme était atteinte d'une lésion pulmonaire du sommet gauche et que, dans l'espèce, cette lésion était probablement de nature tuberculeuse.

Aujourd'hui, 28 mars 1884, cette femme tousse et crache, elle a maigri de 30 livres, elle a des troubles dyspeptiques graves (vomissements alimentaires, etc.). On trouve sous la clavicule gauche une submatité très nette, la respiration y estrade, presque soufflante et la phtisie ne saurait être mise en doute par personne. J'ajoute qu'entre ces deux dates extrêmes, octobre 1881 et mars 1884, L.... a eu une hémoptysie (mars 1882) pour laquelle je l'ai soignée avec mon interne, M. Netter, et une petite pleurésie droite que M. Lancereaux a traitée.

J'ai eu l'occasion de voir cette malade bien souvent depuis le jour où elle vint pour la première fois à l'hôpital, et les internes qui se sont succédé dans mon service, MM. Faisans, Netter, de Gennes et Artaud, ont été comme moi témoins de l'évolution des signes physiques en rapport avec les progrès de sa tuberculose.

Depuis que L... est entrée dans nos salles pour la dernière fois (mars 1884), ses crachats composés de muco-pus

ont été examinés à plusieurs reprises les 18, 20, 23 et 26 mars par MM. de Gennes, Artaud et par moi, et nous n'avons jamais pu y découvrir un seul bacille. 11 est inutile de dire qu'en pareille circonstance nous choisissons de préférence les crachats du matin, toujours plus riches en bacilles, que nous préparons quatre et six lamelles, et que nous sommes, mes élèves et moi, habitués depuis longtemps à ce genre de recherches.

L'intérêt de cette observation est double.

Elle prouve :

1° Que, dans certaines circonstances, les altérations du murmure respiratoire suffisent pour un diagnostic de probabilité. Que l'altération du bruit vésiculaire soit la conséquence d'une congestion pulmonaire, d'une bronchite localisée, précurseurs de la tuberculose, ou d'une tuberculose embryonnaire et discrète, peu importe, il faut ne pas oublier l'importance d'une auscultation minutieuse et précise, même en l'absence de toux et d'expectoration.

2° Que tous les signes classiques d'une tuberculose au premier degré peuvent se rencontrer avec un tel concours de signes rationnels et généraux, que le diagnostic ne saurait être douteux alors même que l'examen le plus attentif ne permet pas de trouver un seul bacille dans les crachats.

La seconde observation concerne une malade du service de M. Rigal, jeune fille de vingt ans, Gh.v., Anna, 25, Sainte-Anne, qui maigrissait depuis le mois de mai 1883, et vint en septembre demander des soins à M. Blachez, alors chef de service à Necker. Elle avait, à son entrée dans les salles, une ascite modérée, de la fièvre, des vomissements, un amaigrissement considérable , etc. M. Blachez fit le diagnostic de péritonite tuberculeuse à forme ascitique. M. Queyrat, interne du service, constata en même temps et me fit constater sous la clavicule gauche une respiration rude et basse, sans aucune altération du son ou des vibrations. Dans tous les autres points de la poitrine, le murmure vési-

culaire était doux et moelleux. A la fin de novembre, on trouva dans le même point, sous la clavicule gauche, quelques craquements secs et l'on fit un peu de révulsion à l'aide de badigeonnages iodés.

En janvier 1884, M. Rigal succéda dans le service à M. Blachez. A cette époque, l'ascite avait disparu et le ventre était rempli de tumeurs dures, irrégulières; les altérations du murmure respiratoire persisfaienf.

Aujourd'hui, 28 mars 188i, les symptômes de la péritonite tuberculeuse ont presque disparu, sauf quelques indurations dans la région des ovaires; l'état général est meilleur, les vomissements ont cessé depuis longtemps, mais sous la clavicule gauche, la respiration est toujours rude, et de plus, il existe une submatité très nette, qui s'accentue tous les jours. De sorte que, malgré cet amendement des signes de la péritonite, M. Rigal partage l'opinion de M. Blachez sur le diagnostic de péritonite tuberculeuse et croit, en même temps, à une lésion du poumon gauche de même nature. Or, cette jeune fille ne tousse pas, ne crache pas encore, elle affirme n'avoir jamais ni toussé ni craché. Il ne saurait donc être question de chercher des bacilles.

La troisième observation a trait à une malade couchée au numéro 24 de ma salle Sainte-Thérèse : Com..., Marie, vingtdeux ans, domestique. Cette jeune fille a des antécédents héréditaires déplorables. Son père et sa mère sont morts phtisiques, un frère également. Elle-même a eu des ophtalmies rebelles dans l'enfance et des écoulements d'oreille. Chétive, elle a toujours toussé et n'a jamais été réglée. En 1882, elle entre à la Pitié pour une hémoptysie et reste à l'hôpital quatre mois environ, puis, après huit mois de convalescence à la campagne, elle reprend son métier de domestique. Aujourd'hui son aspect est misérable, elle est pâle, amaigrie, tousse et crache un peu. Les crachats sont muqueux avec quelques stries purulentes. La région sous-claviculaire gauche est submate, la respiration y est rude et basse. On re-

trouve la même rudesse de l'inspiration et même un peu de souffle au sommet droit en arrière.

La recherche des bacilles, faite les 15, 24, 28 février et 26 mars, a été négative.

La quatrième observation est celle d'une jeune fille, Dr..., Elisa, vingt et un ans, blanchisseuse (14, Sainte-Thérèse).

Les antécédents héréditaires et personnels sont bons, mais elle tousse et crache un peu et maigrit depuis un an et demi environ.

En décembre 1883, elle entra dans le service de M. Fernet pour une pleurésie droite qui fut traitée par des vésicatoires et guérie en un mois; sortie de l'hôpital, elle continua à tousser, à maigrir et eut une hémoptysie. Elle vient dans mon service pour une petite pleurésie gauche et nous constatons, sous la clavicule droite, un peu de submatité, une respiration affaiblie et rude en même temps, et à la base, du même côté, les traces de son ancienne pleurésie.

Les crachats sont muqueux, striés de pus. Nous les examinons le 5 mars, le 7 et le 25, en choisissant les stries, et nous ne trouvons aucun bacille. Nous croyons pouvoir affirmer cependant le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

La cinquième observation est relative à une forme plus rapide de phtisie.

Bar..., Solange, vingt-deux ans (9, Sainte-Thérèse), s'est toujours bien portée jusqu'au mois d'octobre 1883. A cette époque, elle a commencé à tousser et à maigrir sans quitter son travail jusqu'à la fin de décembre, époque où elle entre dans mon service pour une pleurésie subaiguë à gauche. Outre les signes de cette pleurésie, nous constatons d'abord que le sommet du même côté respire très bien ; le son, les vibrations sont exagérés sous la clavicule. (Schème 1.)

Mais bientôt, vers la fin de janvier 1884, la respiration s'affaiblit en ce point pendant que le son et les vibrations restent exagérés (schème 11), et je diagnostique une congestion pulmonaire au sommet gauche, que les phénomènes

rationnels et généraux m'autorisent à croire de nature tuberculeuse. A mesure que les signes de l'épanchement dix minuent, le tympanisme sous-claviculaire disparaît et fait place à la submatité. Les vibrations sont toujours accrues et la respiration de plus en plus affaiblie. Cette transformation successive des signes physiques, au sommet gauche, confirme le diagnostic de phtisie pulmonaire (ler-15 février); les phénomènes généraux, amaigrissement, fièvre, ne laissent aucun doute sur leur signification.

Le premier examen des crachats fait le 1er mars est négatif, le second fait le 5 mars donne quelques bacilles, que les examens successifs montrent de plus en plus nombreux.

Chez cette femme, les bacilles constatés dans les crachats sont venus certifier le diagnostic fait un mois auparavant à l'aide des signes classiques.

Le sujet de ma sixième observation est un homme : Leg..., Paul, âgé de trente-deux ans, salle Saint-Louis, 18, entré le 10 mars 1884.

C'est un cocher alcoolique, atteint d'un début de cirrhose. En janvier 1884, il commence à tousser et à cracher, et, souffrant d'un point de côté à droite, il entre pour quelques jours dans le service de mon collègue, M. le docteur Gombault. A la fin de février, la toux s'aggrave et une hémoptysie considérable, qui ne peut être arrêtée, le force à venir de nouveau à l'hôpital; il vient dans nos salles le 10 mars.

Quand l'hémoptysie a cessé, nous constatons au sommet du poumon droit tous les signes d'une induration pulmonaire : submatité, augmentation des vibrations, respiration très affaiblie et mêlée de grosses crépitations. Ces signes sont encore plus étendus en arrière qu'en avant. Le poumon gauche est rempli de mies ronflants et muqueux. Pendant vingt-six jours, la température oscille autour de 30 degrés. Le 4 avril, elle baisse d'un degré, marque 38°, 5 le soir, 38 degrés le matin, et, vers la fin du mois, la chaleur est normale.

Cependant le malade a beaucoup maigri et les signes phy-

siques ne changent pas malgré l'absence de toute hémorragie. Dans le courant du mois de mai, il reprend de l'appétit et des forces et quitte le service le 30 mai en assez bon état. Les signes physiques persistent, légèrement atténués, au sommet droit.

Examens négatifs des crachats le 15 mars, le 21 mars, le 8 avril, c'est-à-dire immédiatement après l'hémoptysie et quand ils sont devenus muco-purulents.

Dans ma septième observation, Couëd..., Marie, entrée le 29 janvier 1884, salle Sainte-Thérèse, n° 23, jeune femme scrofuleuse dès son enfance (ophtalmies à répétition, écoulements purulents des oreilles, adénites sous-maxillaires), fut l'objet d'un examen réitéré. Elle est pâle, tousse et maigrit, se fatigue au moindre travail, et le sommet du poumon gauche est induré. On trouve sous la clavicule de la submatité avec respiration très rude, la respiration y est soufflante. Cette femme reste dans le service pendant quatre mois, jusqu'au 26 mai, sans aucune amélioration de l'état général ou local, mais sans aggravation.

Les crachats muco-purulents, très peu abondants du reste, ont été examinés les lo, 24, 28 février, les 3, 8, 20 mars, les 12, 17, 25 avril, par M. Artaud et par moi. L'examen a toujours été négatif.

Une autre jeune fille, Mai..., Henriette, âgée de dix-sept ans, entre salle Sainte-Thérèse, le 12 décembre, au lit n° 18. Nous relevons la scrofule dans la première enfance, une attaque de chorée qui dure trois ans (de dix à treize ans), suivie, à quatorze ans et demi, d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu avec endocardite.

Elle tousse tous les hivers et crache un peu. Dès le mois d'août 1883, son état s'aggrave, et nous constatons aujourd'hui sous la clavicule gauche, avec une submatité très évidente, une respiration rude et soufflante, sans râles ni crépitations.

Les crachats furent examinés, sans qu'on pût y découvrir

18t DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE LA PHTISIE.

un seul bacille, le 20 février, les 5, 8, 20 mars, les 3 et 8 mai.

Vous remarquerez, messieurs, que j'ai choisi des observations se rapportant presque toutes au type si commun de la tuberculose chronique. Déjà les tubercules sont conglomérés, puisqu'il existe sous l'une ou l'autre clavicule une matité évidente, et, cependant, l'absence de râles muqueux ou de crépitation nous autorise à penser qu'il n'y a point encore de ramollissement. C'est la première période classique, celle deLaënnec, de Barth et Roger, de Louis même, puisque la submatité existe localisée en un sommet et accompagnée de tous les autres signes fonctionnels ou généraux : scrofulose, hémoptysie, aménorrhée, etc.

Deux cas seulement appartiennent l'un à la forme bronchopneumonique ou subaiguë, l'autre à la forme pleurétique.

Dans ce dernier cas, les bacilles apparurent dans les crachats en même temps que les crépitations sous la clavicule, un mois après que le diagnostic était établi.

J'ai communiqué cinq de ces faits à mes collègues de la Société médicale des hôpitaux, dans la séance du 28 mars 1884, les trois autres étaient à l'étude, et j'ajoutais qu'il serait facile de multiplier de pareilles observations, en ayant soin de choisir la maladie à une période où le diagnostic étant incontestable de par tous les signes classiques, le ramollissement, l'excavation n'étaient pas encore effectués.

Depuis ma communication à mes collègues, une de mes malades, sortie de mon service, y est rentrée de nouveau et y est morte de méningite tuberculeuse. C'est la jeune femme qui fait le sujet de ma quatrième observation, Elisa Dr... L'autopsie, faite le 4 août, avec MM. de Gennes et Artaud, a confirmé de tous points mon diagnostic. Le sommet droit était infiltré de gros tubercules miliaires, non ramollis, envoie de conglomération dont les groupes étaient séparés par un peu de poumon sain. Les méninges, les plèvres et le poumon

INOCULATION DES CRACHATS. 18o

gauche étaient semés de nombreuses granulations très petites et transparentes, écloses dans la dernière phase de la maladie et cause de la mort.

Le hasard ayant ainsi servi à la démonstration de ma thèse, j'espère que M. G. Sée voudra bien reconnaître que les critiques qu'il adresse à mes observations étaient peu justifiées, à moins que mon savant collègue soit prêt à soutenir contre tous, que les bacilles sont un produit de sécrétion bronchique. S'il accorde que la présence des bacilles dans les crachats est le signe du ramollissement des tubercules et de l'excavation pulmonaire, il aura quelque peine à reporter le diagnostic, pour tous les cas de phtisie, à la date d'apparition des bacilles dans les produits d'expectoration.

La culture du bacille tuberculeux est trop technique pour se culture

et

prêter aisément à la clinique, et, de plus, il est difficile de faire inoculation

des

des cultures pures avec des crachats, mais l'inoculation est crachats

comme moyen

un procédé commode que j'ai cherché à utiliser dans les cas ,. de ,.

x j. j diagnostic.

où, convaincu de la présence de tubercules dans le poumon, je ne trouvais pas de bacilles dans l'expectoration. Les quelques tentatives que j'ai faites dans cette direction ont été négatives. Elles mériteraientd'être reprises, quoique ce mode de diagnostic par l'inoculation aux animaux ne soit applicable qu'à une courte période, celle où les bacilles présents dans les crachats sont encore assez rares pour échapper à l'examen histologique. Cette période est probablement très courte et comme les résultats positifs ou négatifs de l'inoculation ne sont pas immédiats, tant s'en faut, on gagne en somme fort peu de temps même si l'inoculation réussit.

Permettez-moi d'ajouter quelques mots sur la technique Technique de l'examen des crachats bacillaires, vous verrez que cette recherche

des bacilles.

nouvelle méthode de diagnostic ne laisse pas que d'être assez délicate quand les bacilles sont peu nombreux.

Autant il est facile de les trouver et de les reconnaître quand on a l'habitude de cette recherche, autant il est aisé de les méconnaître ou de les confondre avec d'autres microbes quand on ignore les petites difficultés et les écueils delà technique.

Les matières colorantes, fuchsine ou violet de gentiane qu'on emploie selon la méthode d'Ehrlich, doivent être préparées séance tenante pour chaque examen.

Elles doivent être de bonne qualité ainsi que l'alcool employé. La solution d'aniline doit être parfaitement limpide. Les lamelles une fois préparées et colorées sont, comme vous le savez, décolorées par une solution d'acide nitrique. A ce moment, deux fautes peuvent être commises, le bain peut être trop court ou trop long. S'il est trop court, il n'aura pas eu le temps de décolorer les microbes vulgaires que l'observateur pourra prendre pour des bacilles ; s'il est trop long, il aura décoloré les bacilles tuberculeux qu'on ne pourra plus retrouver. Or, la durée du bain à l'acide nitrique doit varier de quatre à vingt secondes, selon l'épaisseur des crachats étalés sur la lamelle et l'intensité de la coloration ; il y a là un tour de main assez délicat qui exige un petit apprentissage pour aboutir au résultat cherché, à savoir : la décoloration de tous les microbes, sauf le bacille tuberculeux.

Je suppose que l'opération a été bien faite, il faut encore monter la préparation et l'examiner. Cet examen n'exige pas de très forts grossissements , cependant il est plus sûr avec les objectifs à immersion homogène et le condensateur Abbé; il doit être très attentif et très prolongé si les bacilles sont peu nombreux.

En effet, le bacille de Koch très petit (0,5 à 1 f* de diamètre sur 3 à5 [J. de longueur) est plus difficile à trouver que le globule sanguin, et le meilleur observateur n'est jamais sûr de ne pas en laisser échapper un ou deux dans la préparation.

conclusions: ist

Il existe encore quelques petites difficultés dont je vous fais grâce, ce que je vous ai dit suffisant amplement pour démontrer que la recherche des bacilles exige une assez grande habitude et un outillage spécial. Ajoutez à cela que chaque examen demande, quand on est habile et que l'on emploie la méthode des colorations rapides (toujours moins sûre que la méthode des colorations lentes), un travail d'une demiheure environ ; il faut, en effet, ce temps pour préparer la couleur, étaler le crachat sur les lamelles, faire la coloration et la décoloration, monter les préparations et les examiner.

Je signale ces difficultés, messieurs, mais je voudrais que tous les médecins fussent exercés à la recherche du bacille tuberculeux, car si sa découverte dans les crachats est beaucoup plus difficile que celle de l'albumine clans les urines, elle a la valeur absolue d'une réaction micro-chimique et décide souverainement, avec ou contre tous les signes locaux ou généraux, du diagnostic.

Mais si le bacille, quoique présent dans les tubercules pulmonaires, n'apparaît dans les crachats qu'à l'époque où le tubercule se ramollit et se vide dans les bronches, nous ne devons pas attendre sa présence pour faire le diagnostic. Loin de négliger l'auscultation, nous devons nous efforcer de saisir ou d'interpréter les troubles légers de la respiration qui se font entendre au début de la tuberculose, avant l'apparition de la toux et des crachats.

Je me résume dans les conclusions suivantes :

i° Les signes précoces de la tuberculose pulmonaire com- Résumé. mime (altération de la respiration, particulièrement de l'inspiration), précèdent quelquefois la toux et l'expectoration, la submatité, la bronchophonie, etc., pendant un long espace de temps. Ces signes appartiennent à la période de germination de la tuberculose pulmonaire, ce que Bayle appelait la « phtisie occulte ».

2° La présence bien constatée des bacilles tuberculeux

dans les crachats est un signe certain de tuberculose, mais ce n'est pas un signe précoce. Le plus souvent, les signes physiques et rationnels sont antérieurs à l'apparition des bacilles dans les crachats, et le médecin ne doit pas attendre la présence des bacilles pour instituer un diagnostic et une thérapeutique.

3° Si le diagnostic par les signes physiques et rationnels offre des incertitudes et des écueils, la recherche du bacille n'est pas exemple de causes d'erreur qui sont inhérentes à la méthode, aux réactifs, à l'observateur.