DIAGNOSTIC PRÉCOCE DES FORMES RARES DE LA TUBERCULISATION PULMONAIRE

Valeur diagnostique prépondérante des bacilles dans certaines formes rares de phtisie. — Observation de Cochez : petite cavernule ancienne, granulie récente; diagnostic par la constatation des bacilles dans les crachats.— Observation contradictoire d'Élisa Dr... — Pneumonie tuberculeuse. — Faits négatifs de Déjerine, etc. — Faits positifs en faveur de la méthode de Koch. — Bronchite tuberculeuse diffuse. — Dilatation bronchique et pneumonie ulcéreuse. — Le diagnostic rétrospectif de la tuberculose est impossible. — Faits de Debove, Bucqnoy, Féréol. — Tuberculisation à forme hémoptoïque. — Hiller, etc. — Huchard. — Toute affirmation dans un sens ou dans l'autre, pour ou contre les hémoptysies supplémentaires ou arthritiques est impossible. — Forme pleurétique. — Gombault et Chauffard. — Valeur comparative du schème et des bacilles.

Messieurs, Autant je suis affirmatif pour proclamer la supériorité valeur dia-

gnostiquo irépondérante des bacilles.

de l'auscultation dans le diagnostic de la phtisie pulmonaire prépondérante commune, autant je reconnais que dans les formes rares de la tuberculose, le bacille peut devenir un signe précoce.

Quand la tuberculisation pulmonaire revêt la forme d'une pneumonie, d'une pleuro-pneumonie, d'une bronchite diffuse, quand elle débute par des hémoptysies ou qu'elle occupe originellement la base du poumon, la découverte du bacille devient souvent le premier signe diagnostique sérieux. Elle permet d'affirmer la présence de tubercules lorsque tous les autres symptômes physiques ou fonctionnels n'autorisent que le doute, le soupçon ou autorisent toute quiétude.

i ih ervation d'Elisa Dr...

Quelques exemples choisis entre cent vous convaincront de l'utilité de l'examen histologique des crachats.

Un homme de soixante-huit ans entre le 10 octobre 1883, salle Magendic, n° 1, service de M. Hayem, hôpital Saint- Antoine. Cet homme, misérable depuis plusieurs mois et se sentant profondément fatigué depuis quinze jours, se plaint de céphalalgie, d'insomnie, de faiblesse. Latouxest peu fréquente, l'expectoration rare est formée de quelques crachats muco-purulcnts. Le thorax est maigre, mais la palpation et la percussion ne révèlent aucune anomalie. L'auscultation la plus minutieuse est presque entièrement négative, un ronflement sonore qui masque le bruit vésiculaire s'entend aux deux temps de la respiration.

Appétit nul, langue sèche, soif vive. Pas d'albuminurie. Pas de vomissements. Température : 38°, 2.

Le diagnostic est forcément incertain. Un homme âgé, sans aucun antécédent héréditaire ou personnel de tuberculose, atteint d'un état adynamique grave, sans détermination organique précise, peut bien être soupçonné de phtisie aiguë. Mais les signes physiques sont presque nuls, comme il arrive si souvent dans les granulies.

L'examen des crachats vint fixer le diagnostic ; on y trouva des bacilles en assez petit nombre.

Pendant dix jours, les signes physiques persistèrent sans notable modification, mais l'adynamie s'aggrava, et le malade mourut dans la matinée du 20 octobre.

L'autopsie lit voir les deux poumons criblés dans toute leur hauteur de granulations tuberculeuses petites et semitransparentes. « Au centre du sommet droit, il existait une très petite cavernulc de la dimension d'un gros pois, entourée d'une zone étroite de granulations jaunâtres. » (Obs. I de la thèse de Cochez.)

Vous remarquerez, messieurs, que toutes les conditions se trouvent ici réunies pour donner à la recherche des ba-

BACILLES ET GRANUL1E. 191

cilles une valeur diagnostique prépondérante : insuffisance ou quasi-nullité des signes physiques, expectoration mucopurulente, petite excavation du sommet droit. Que l'expectoration manque ou que l'excavation n'existe pas, et la recherche du bacille devient impossible dans le premier cas, inutile dans le second.

C'est ce qui advint chez cette jeune femme, Elisa Dr..., morte, dans notre service, de méningite tuberculeuse avec granulie des poumons, sans avoir craché une seule fois pendant toute la durée de son séjour à l'hôpital. Et, cependant, nous avions un grand intérêt à examiner ses crachats ; car vous vous souvenez que nous l'avions déclarée tuberculeuse de par les signes physiques du sommet droit quelques mois auparavant, malgré l'absence persistante des bacilles dans son expectoration. Sortie de l'hôpital , atteinte de méningite, elle revient par hasard dans nos salles, et nous avons la surprise de constater que la submatité, si nette quelques mois auparavant soies la clavicule droite, a disparu! Dans les deux poumons, la respiration est rude et forte, mais sans prédominance en aucun point, sans mélange d'aucun râle.

Cependant le diagnostic de méningite tuberculeuse s'imposait de par tous les symptômes classiques, mais la disparition des signes physiques sous la clavicule droite nous laissait dans une grande incertitude.

L'autopsie vint tout expliquer. Nous avions eu raison de déclarer Ëlisa Dr... atteinte de tuberculisation pulmonaire à sa première entrée dans nos salles et de méningite tuberculeuse à son second séjour. Le sommet du poumon droit était infiltré de tubercules miliaires en voie de conglomération, et le reste des deux poumons était semé de granulations grises très petites. Cette seconde éruption, de même date que celle des méninges et fille de la première, localisée au sommet droit, avait provoqué, dans toute l'étendue des deux poumons et jusque dans les parties restées saines du

Observation négative.

Bacilles cl granulie.

sommet droit, une respiration supplémentaire rude avec emphysème léger, et la sonorité de cet emphysème remplaçait la submatité sous-claviculaire.

11 existait enfin chez le malade de M. Cochez la condition sine qua non de la présence des bacilles dans les crachats, une cavernule ! Supposons la même granulie sans cavernule, môme avec une expectoration muco-purulente, la recherche des bacilles est infructueuse. Tels sont les cas de Demme, Lichtheim, etc.

Enfin, messieurs, me sera-t-il permis de vous faire remarquer que le bacille n'a pas servi au diagnostic de l'éruption récente des tubercules, puisqu'il existait chez le malade deux lésions de date très différente, l'une ancienne, « cavernule de la grosseur d'un pois, entourée d'une zone étroite de granulations jaunâtres »; l'autre nouvelles infiltration de granulations grises demi-transparentes des deux poumons ».

11 en était de même (sauf la cavernule) chez la femme Elisa Dr. .. dont je viens de vous entretenir, et nous savons aujourd'hui que les phtisies aiguës miliaires sont toujours une éruption secondaire, une généralisation de tubercules déjà préformés dans quelques points de l'économie.

Or, chez le malade de M. Cochez, d'où venaient les bacilles qu'il expectorait? Des granulations miliaires récentes ou de la cavernule ancienne ? Apparemment de la cavernule.

11 s'est trouvé que les signes physiques ou fonctionnels, insuffisants pour faire le diagnostic de phtisie miliaire et de cavernule, ont été suppléés par des bacilles ; c'est bien ! mais il n'y faut pas toujours compter, et la seconde proposition de Balmer et de Fraentzel : «Quand les bacilles n'existent pas dans les crachats, il n'y a pas tuberculose », est inexacte, même avec le correctif des « examens multipliés » de M. Cochez.

Vous savez que cette formule n'est pas rigoureuse, même