RÉGIONS SUS ET SOUS-CLAVICULÀIRES
tices, caractéristiques du ramollissement des masses tuberculeuses.
La troisième proposition n'est qu'un corollaire de la seconde, car s'il est établi que l'auscultation, d'une part, la percussion et la palpation, de l'autre, ont alternativement une valeur dominante, il va de soi que c'est tantôt à l'un et tantôt à l'autre de ces procédés d'examen qu'il faut demander les éléments principaux du diagnostic. Les erreurs trop fréquentes que l'on commet, non plus sur l'existence de la tuberculose, mais sur la détermination du degré des lésions, tiennent presque toujours à une exploration incomplète, à l'omission de quelqu'un des signes physiques, à l'ignorance de leur hiérarchie et de leurs rapports.
Avant d'aller plus loin, je vous dois quelques éclaircisse- importance de ments sur un point de ma pratique. Vous ne m'avez guère oiavwuïdref" entendu parler jusqu'ici que de l'exploration de la région sous-claviculaire, et vous vous demandez peut-être quelles raisons me font accorder à cette région une si grande importance.
Connaissant, d'une part, la prédilection des tubercules pour les parties les plus élevées du poumon, et sachant d'autre part que la région sous-claviculaire ne correspond pas à l'extrême sommet de cet organe, il semble qu'il y ait une contradiction à chercher dans cet endroit les premiers signes de la maladie.
En vérité, la région sus-claviculaire est certainement le siège des premiers tubercules, et son exploration devrait précéder logiquement celle de la région sous-claviculaire, mais dans la pratique il convient de procéder d'abord à l'examen de cette dernière, quitte à rechercher ensuite, à l'extrême sommet du poumon, ce qu'on n'a pas trouvé plus bas. Cette conduite est justifiée par les difficultés d'exploration qui résultent de la forme même de la région sus-claviculaire ; la percussion et la palpation y sont presque impos-
sibles ; quant à l'auscultation, on ne peut l'y pratiquer qu" à l'aide du stéthoscope ; or, cet instrument est de quelque secours pour bien entendre et surtout pour localiser les bruits adventices, quand ils existent, mais il ne se prête que difficilement à la perception des signes plus délicats, plus diffus et moins nets, comme sont les altérations du murmure vésiculaire.
Quant à la fosse sus-épineuse, il ne faut jamais négliger de l'explorer soigneusement, car on y entend quelquefois les premiers craquements, mais les signes plus délicats de la période de germination y sont mal perçus à cause de l'épaisseur des masses musculaires qui séparent l'oreille du poumon.
La région sous-claviculaire, au contraire, échappe à la plupart de ces objections ; elle est suffisamment rapprochée du sommet du poumon pour que les altérations respiratoires produites par des lésions même minimes de cette partie de l'organe puissent s'y faire entendre, et, d'autre part, elle se prête si bien à tous les procédés d'exploration que la moindre modification du son, la moindre anomalie de la respiration y sont aisément perçues. Mais cette préférence, que presque tous les médecins lui accordent, ne va pas sans la nécessité d'une exploration complète, surtout quand l'examen est resté négatif à la région sous-claviculaire. Modifications Vous savez que la symptomatologie de la période de gerrespiraioire!6 mination consiste en un seul signe physique, la rudesse et la gravité de l'inspiration, et que cette anomalie n'existe pendant longtemps que dans un seul côté et souvent le côté gauche. A mesure que les tubercules grossissent et se multiplient, on assiste à des modifications successives de ce signe.
Les premiers changements, je viens de vous le dire, portent sur le degré de rudesse, qui s'accentue de plus en plus, et sur le temps qu'elle occupe, car, d'abord limitée à l'inspiration, elle gagne plus tard l'expiration.
