EXPIRATION PROLONGÉE

Quand les choses en sont là, on commence à s'entendre Rudesse de

. . , . .„ . l'expiration.

sur 1 importance de la respiration rude, sur sa signification. Andral avait signalé cette anomalie respiratoire comme le premier phénomène pouvant révéler la présence des tubercules ; nous l'avons retrouvée dans l'observation de Gueneau de Mussy, elle est décrite enfin par tous les auteurs. Si vous lisez les observations où ce phénomène est relevé, vous le trouverez décrit à côté de la submatité et de la bronchophonie. Il peut, en effet, dépasser la période de germination et s'étendre dans la période de conglomération pendant toute une partie de cette période. Si la conglomération est encore partielle et limitée, la respiration rude peut même rester le seul signe pendant longtemps, car autour des lobules atteints de tubercules, d'autres respirent en suppléance et résonnent à la percussion de manière à voiler la submatité et la bronchophonie des parties indurées.

Plus souvent la conglomération marche assez vite, et la Respiration respiration rude disparaît à mesure que les tubercules se fusionnent.

On assiste alors à un phénomène assez curieux. Peu à peu la tonalité de l'inspiration, qui s'était primitivement abaissée, se relève, elle atteint la note physiologique et la dépasse même de un ou deux tons, devenant ainsi une respiration haute. Et parallèlement, le caractère rude ou râpeux tend à s'effacer, le murmure s'adoucit et diminue, l'inspiration faible et haute prend la place de l'inspiration rude et basse.

On arrive ainsi et par transition au deuxième type d'An- Expiration dral : respiration faible, expiration prolongée, qu'il considérait avec raison comme l'indice d'une accumulation de tubercules plus nombreux et plus compacts. Car l'expiration qui, tout à fait au début, n'avait pas subi de changement, s'altère de plus en plus, atteint et bientôt dépasse l'inspiration en longueur et en force, de sorte qu'il arrive un moment où l'inspiration tendant à s'affaiblir, l'expiration anomale devient le signe physique par excellence.

C'est ce moment que Fournet avait décrit.

Lorsque, l'inspiration étant affaiblie légèrement, l'expiration est prolongée, sans matité ni bronchophonie, ces anomalies, voisines du souffle, sont plus difficiles à saisir que la rudesse de l'inspiration seule, et les tubercules déjà conglomérés sont ainsi quelquefois méconnus.

Je vous ai déjà dit pourquoi. Outre que la sensation perçue est moins nette, caria respiration normale est beaucoup plus voisine d'un souffle doux et léger que d'un bruit rude, le côté opposé étant déjà presque toujours atteint, les éléments de comparaison avec l'état physiologique font défaut. On peut ici commettre deux erreurs : méconnaître la présence des tubercules, ou, si on la reconnaît, se tromper de côté en attribuant le maximum de lésion à droite où l'inspiration est encore rude, et le minimum à gauche où elle est déjà faible et haute.

Ce dernier type respiratoire s'explique par la diminution dans la longueur de la colonne d'air inspiré et expiré, il en résulte des vibrations plus courtes et une note plus haute. Cette diminution est le fait de la conglomération qui supprime d'office le champ de plusieurs lobules devenus imperméables. Dans ces points, le murmure vésiculaire est supprimé et les inspirations anomales font bientôt place au souffle dont l'expiration prolongée est le commencement.

submaïuù, Généralement la submatité apparaît à ce moment et relè-

son -1 x

importance. gUe aL1 sec0nd plan les signes fournis par l'auscultation.

Elle apporte avec elle une telle confiance, une telle sécurité dans le diagnostic, elle affirme d'une manière si péremptoire la présence d'une induration parenchymateuse quand elle est doublée de l'exagération des vibrations vocales (ce qui est constant), que les finesses de l'auscultation ne sont plus nécessaires. L'apparition de la submatité marque donc dans l'évolution des signes physiques une étape importante,

SUBMATITÉ. 213

et beaucoup de médecins l'attendent pour se prononcer catégoriquement.

Pendant que toutes ces choses se passent dans un sommet, Lésions

bilatérales.

l'autre ne reste pas indifférent. IL est rare, en effet, que, dans la tuberculisation commune, la submatité apparaisse à gauche, sans altération du côté droit. Mais ici, les lésions et les signes retardent de plusieurs mois, et tantôt la filiation des signes physiques se reproduit exactement dans la série et dans l'ordre déjà parcouru , tantôt , et le plus souvent peut-être, la respiration est immédiatement affaiblie et saccadée jusqu'à ce que les modifications du son et des vibrations surviennent à leur tour. Ce type respiratoire est dû à la présence d'une pleurésie sèche qui précède souvent dans le sommet, resté sain jusque-là, la tuberculisation du parenchyme.

Alors se trouve enfin constituée la « première période » Première des auteurs, que Laënnec nommait en langage anatomique : Taënnec. Y accumulation des tubercules.

Pour résumer toute cette partie de la leçon, messieurs, je vous dirai : Souvenez-vous que la période de germination contient deux étapes, l'une caractérisée par la rudesse unilatérale de l'inspiration, l'autre par la bilatéralité des signes et la transformation du premier type de respiration anomale en un second, plus complexe et plus voisin du souffle, quelquefois plus difficile à reconnaître. Alors la période de germination touche à sa fin , la submatité est proche.

Quand ce nouveau signe apparaît, il prend aussitôt la tête dans la hiérarchie des symptômes, mais il appartient à la période de conglomération , et tout diagnostic fondé sur

lui retarde de plusieurs mois de plusieurs années,

sur le début de la tuberculisation pulmonaire. Rappelezvous à ce propos l'observation de Mme L..., que je vous citais dans ma dernière leçon, chez qui une thérapeutique

appropriée maintient depuis trois ans, sans matité ni bronchophonie, l'inspiration à l'état rude. Ce que la thérapeutique a fait dans ce cas, révolution naturelle du processus le réalise dans d'autres circonstances.

Vous n'attendez pas sans doute une longue description de la première période, dont vous connaissez tous les signes. Je ferai simplement quelques remarques sur deux ou trois points. L'élévation du son précède en général la submatité et les remarques de Woillez et de Gueneau de Mussy sont tout à fait justes. Ce dernier a parfaitement décrit dans ses cliniques les modifications successives du son qui portent sur sa tonalité avant d'atteindre sa quantité.

Quand la note de percussion est plus haute, sans diminution sensible de la quantité de son, sans submatité appréciable, la respiration, aux deux temps, est également supérieure à la note physiologique. A mesure que la submatité apparaît, la tonalité s'élève encore davantage, ces deux modifications du son étant constamment associées. Parallèlement, la respiration devient soufflante avec une note de plus en plus haute, de sorte que l'oreille et le doigt perçois ent, chacun pour sa part, le môme phénomène dû à l'induration pulmonaire et au raccourcissement de la colonne d'air inspirée et expirée.

Ces nuances successives fournies par la percussion sont précieuses, en ce sens qu'elles vous indiquent, le fait de la conglomération étant acquis, le degré de cette conglomération; vous les percevrez plus aisément, si vous pratiquez la percussion doucement et avec un doigt sur un seul doigt. Le but que vous devrez atteindre, quel que soit votre procédé, c'est la mise en vibrations d'une couche très superficielle et très restreinte du poumon par une percussion légère et limitée.

Les vibrations vocales sont souvent difficiles à percevoir chez la femme, mais pour peu que la main les saisisse, je