SOUFFLES DIVERS

volume des râles. Au contraire, la présence du souffle derrière les crépitations indique que l'induration persiste et que l'élimination des tubercules crétifiés marche lentement.

Dans l'un et l'autre cas, les signes de la percussion et de la palpation changent peu.

Si l'on examine alors comparativement les sommets des Etat comparé deux poumons, il est de règle que l'un des deux retarde sur sommets. l'autre, et ce retard est d autant plus grand que la maladie suit une marche plus rapide. Dans les cas où elle est extrêmement lente, au contraire, les lésions finissent par s'équilibrer d'une façon à peu près parfaite, et il est bien difficile quelquefois de déterminer le côté où elles se trouvent h leur maximum. Ce dernier point n'offre qu'un intérêt médiocre en somme, tandis qu'au contraire il importe beaucoup, pour le pronostic éloigné de la phtisie, de constater la marche comparée des signes aux deux sommets du poumon d'une part, et, d'autre part, les rapports des souffles et des craquements.

Quand le souffle s'est maintenu pendant toute cette pé- cavernes. riode, il passe peu à peu du timbre tubaire au timbre caverneux, méritant à juste titre, pendant un long temps, le nom de souffle caverneux ; au contraire, si le souffle a disparu derrière les râles pendant le ramollissement, il peut reparaître presque tout d'un coup avec toutes ses qualités de souffle caverneux mêlé de gargouillement. Les signes de l'excavation se montrent ici brusquement, et dans ce cas, le ramollissement est en général beaucoup plus étendu et plus rapide.

Vous connaissez, messieurs, les signes classiques de la signes

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caverne tuberculeuse. La présence sur un même point du cavernes. sommet, de matité avec augmentation des vibrations, de pectoriloquie, de souffle caverneux et de gargouillement est caractéristique. Mais il s'en faut que tous ces signes

soient toujours réunis ; quelquefois l'un ou l'autre fait défaut; quelquefois ils manquent tous à la fois, et c'est peut-être sur la question d'existence ou de non-existence de la caverne que se commettent les plus fiéquentes erreurs de diagnostic anatomique. Il n'est pas sans intérêt de chercher les causes de ces erreurs, causes La matité, quand la caverne est très grande, ou quand les

d'erreurs dans x *

ie diagnostic parois sont réduites à une mince couche de tissu pulmo-

des cavernes. l *

nairc, peut manquer et même être remplacée par une sonorité tympanique. Parallèlement, le souffle caverneux devient amphorique et donne l'idée d'un pneumothorax partiel.

Ou le souffle fait défaut et les gargouillements persistent seuls avec la matité, tels qu'on les trouve quelquefois dans les pleurésies partielles.

A leur tour, les gargouillements peuvent cesser et le souffle semble appartenir alors à une induration pulmonaire considérable ou à la compression bronchique. r.avemes Enfin, les signes de la percussion et de la palpation peuvent s'effacer et revenir à peu près à l'état physiologique en même temps que l'auscultation fait entendre un bruit peu intense, presque doux, semblable à un souffle très léger ou au murmure vésiculairc , sans bruit adventice. L'erreur est ici difficile à éviter, car la caverne est tout à fait muette. On peut cependant la soupçonner ou même en reconnaître l'existence par des procédés indirects, la toux, le changement de position du malade, la percussion dans linspiration ou l'expiration.

Il faut, pour que cet effacement presque complet des signes classiques survienne, une caverne volumineuse contenant peu de liquide, ou sèche, et coexistant avec des mouvements thoraciques très faibles. L'air qui pénètre dans la caverne glisse le long de ses parois, sans vibrations sonores, et donne l'illusion d'un murmure ou d'un souffle très doux, et l'orifice de communication bronchique étant