SOMMETS ET BASES

Quant à la première loi de Louis, elle reste vraie, bien Prédominance

des lésions

que trop absolue. C'est, en effet, dans le sommet du poumon aux sommetsque se déposent les premiers tubercules, et quand ils se sont étendus à la totalité de l'organe, c'est encore dans le sommet qu'on les trouve à leur maximum de développement. 11 est même commun de voir, dans les autopsies, les lésions s'étager avec une assez grande régularité, de façon que l'on trouve, dans le lobe supérieur des cavernes, à la région moyenne, des masses caséeuses ramollies, et à la base, des tubercules disséminés et miliaires.

Il convient toutefois d'apporter des correctifs à celte étroite formule, et de distinguer, dans l'espèce, l'évolution an atomique du tubercule pulmonaire et la symptomatologie clinique. Contrairement à la logique apparente, les deux choses ne sont pas exactement parallèles et superposées, et lorsque les tubercules sont encore circonscrits à l'extrême sommet, les symptômes sont déjà beaucoup plus diffus.

Malheureusement, à force de dire que la tuberculisation commence toujours par le sommet, on est arrivé à ne chercher des symptômes que dans cette étroite région, et quand on soupçonne chez un malade un début de tuberculose, on explore soigneusement les parties supérieures de la poitrine, on percute, on ausculte la région sous-claviculaire et la région sus-épineuse, mais on ne va guère plus loin. Les médecins les plus soigneux, ceux qui se piquent d'examiner les malades avec toute la rigueur de la méthode classique, explorent les autres régions du poumon ; mais ils le font d'une oreille distraite et ils ont d'ailleurs le parti bien arrêté, au cas où ils trouveraient quelques signes en dehors du sommet, d'y voir plutôt une raison contre le diagnostic : tuberculose. Cette pratique repose sur l'idée erronée que les signes physiques sont circonscrits à la zone de tubercules, comme si le néoplasme était tout dans la tuberculose, et comme si, sous l'influence du processus tuberculeux, b côté de lui, ou loin de lui, il ne pouvait pas se développer

d'autres lésions donnant lieu, pour leur propre compte, à des signes nouveaux.

Participation H en est si bien ainsi que, dès le début de la phtisie, la

de la base ;mx , . . P, . n ... ,

signes de partie intérieure des poumons participe presque constammentàla symptomatologïe de la maladie. Je ne fais toujours allusion, cela va de soi, qu'à la phtisie commune qui évolue lentement. Dans cette forme, alors que la percussion et la palpation sont encore normales, et que l'on ne saurait étayer le diagnostic sur trop de présomptions, l'auscultation de la base fournit des renseignements très positifs et très importants, mais mal étudiés et mal connus.

La présence des tubercules au sommet du poumon provoque à distance divers états pathologiques : bronchite, pleurésie sèche ou congestion pulmonaire, dont les signes, quelquefois isolés et quelquefois unis, se rencontrent à la base, du côté de la lésion, et en un point souvent très limité, alors que toute la région moyenne du même poumon reste absolument saine.

Existence de On constate ainsi la présence de deux foyers pathologi-

deux foyers

distincts, ques distincts, l'un au sommet, l'autre à la base, séparés par une grande étendue de poumon normal.

Le foyer de la base est tantôt fixe et permanent, tantôt fugace et mobile.

A l'extrême début de la tuberculisation, alors qu'il n'existe à l'un des sommets qu'une inspiration légèrement rude, il est commun, il est presque constant de rencontrer en arrière, à la partie inférieure du même poumon et dans une hauteur de 3 ou 4 centimètres, une altération semblable du murmure vésiculaire.

Là aussi l'inspiration est rude et basse, comme au sommet et quelquefois plus qu'au sommet. Partout ailleurs, le murmure est physiologique, doux et moelleux. Vous trouverez chez plusieurs malades de la salle Sainte-Thérèse, que j'ai plus spécialement étudiées en vue de cette leçon, des exemples très nets de ce que je viens de dire ; lajeune fille du