PLEURÉSIE DE LA BASE

tout à fait transitoires, car deux ou trois jours après le début de la douleur, elles ont disparu. Une symphyse pleuro-pulmonaire ou pleuro-diaphragmatique localisée reste définitivement acquise et s'étend peu à peu par l'effet de nouvelles poussées d'inflammation pleurale.

Gomme précédemment , les foyers de tuberculose au sommet, et de pleurésie sèche à la base, sont séparés par une grande étendue de poumon sain et une grande surface de plèvre normale, de sorte que le même problème pathogénique se pose constamment; toutefois, nous savons que les diverses régions de la plèvre communiquent largement par les réseaux lymphatiques péri-lobulaires, et l'on peut concevoir la propagation par cette voie de la pleurésie du sommet, compagne nécessaire des tubercules, jusqu'aux parties les plus inférieures et les plus déclives du poumon. Ou bien, et la chose paraît encore plus probable, le foyer de bronchite permanent de la base s'étend jusqu'à la plèvre ou par continuité directe du tissu, ou par la voie lymphatique, le système des vaisseaux péri-bronchiques communiquant avec les réseaux péri-lobulaires et sous-pleuraux.

Désormais, les adhérences pleuro-pulmonaires une fois symphyses constituées sur un point, la respiration reste affaiblie, soit dans le foyer même des adhérences, soit dans la plus grande partie du poumon de ce côté. L'extension de la symphyse sous-pleurale se fait du reste par poussées successives brusques et douloureuses ou par un travail plus sourd et plus lent, rayonnant des deux premiers centres pleurétiques, sur toute l'étendue de la membrane séreuse. Bientôt la symphyse est plus ou moins généralisée.

Je viens de vous décrire le fait le plus commun, simple incident, en somme, qui n'aggrave pas beaucoup le pronostic de la phtisie pulmonaire, mais qui sert de prélude à une altération plus profonde, plus générale des plèvres, car elle peut, avec le temps, se transformer en une symphyse bilatérale complète.

pleurales

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Plus souvent, les pleurésies sèches restent partielles ; de fait, à l'autopsie, on rencontre souvent des adhérences limitées au bord inférieur du poumon et au sommet, pleurésies Mais la participation des plèvres au processus de tuber-

exsudatives.

culisation n'est pas toujours aussi modeste, et souvent c'est un épanchement pleural que vous devrez reconnaître.

Ces pleurésies secondaires sont classiques, tantôt elles occupent le côté le plus malade, tantôt le côté relativement sain, et leur signification diagnostique et pronostique est si bien connue, qu'elle mérite peu que nous nous attardions à vous la décrire de nouveau. Louis a particulièrement insisté sur la fréquence et l'importance des pleurésies doubles, contemporaines ou successives, dans le cours de la tuberculose pulmonaire. Il est rare, messieurs, que vous ne soyez pas appelés à constater pour les pleurésies sèches ou exsudatives, la même loi de symétrie que nous avons vu gouverner déjà, et la tuberculisation des sommets, et la bronchite des bases. Peu de temps après que la pleurésie gauche est apparue, vous rencontrerez dans un point symétrique du côté opposé les mêmes phénomènes douloureux et les mêmes signes objectifs, de sorte que la règle de l'envahissement successif et symétrique des régions homologues s'entend non seulement du processus tuberculeux, mais des processus secondaires et concomitants : bronchites et pleurésies.

L'évolution différente selon les cas, des pleurésies secondaires, leur uni ou bilatéralité, leur circonscription ou leur étendue, leur état sec ou exsudatif, sont une des causes de l'extrême variété individuelle des signes physiques dans le cours de la phtisie. Chacun de vos malades diffère ainsi du voisin par quelque trait secondaire, et les lésions du parenchyme s'ajoutent aux altérations des bronches et de la plèvre pour charger et varier encore le tableau stéthoscopique. congestion A une époque voisine du début, on peut entendre à la îië îa°base! base et du côté malade seulement des râles muqueux plus