PRÉDILECTION POUR LE SOMMET GAUCHE

loppent dans les mêmes conditions et dans les mêmes régions ; l'interprétation pathogénique de ces phénomènes est d'ailleurs bien moins importante que leur constatation.

Une question assez secondaire en soi et qui, ne fût-ce Prédiction qu'à titre de curiosité, mérite de nous arrêter un instant, tub^les c'est la prédilection des tubercules pour tel ou tel sommet. leg3S.et Deux opinions contradictoires sont soutenues par des autorités incontestées. Laënnec et Fournet sont d'avis que la maladie commence par le sommet droit ; Bonnet, Morgagni, Louis et Andral soutiennent le contraire. Que faut-il conclure de pareilles divergences, sinon que le tubercule frappe avec une fréquence à peu près égale l'un et l'autre côté ? Cependant, je crois qu'il faut, même à ce point de vue, établir des distinctions entre les phtisiques ; pour moi,, qui m'efforce de dépister la maladie dès le début, et qui tiens compte de ses moindres indices, je ne peux me défendre de cette impression que, dans la tuberculisation pulmonaire commune, le sommet gauche présente beaucoup plus souvent ou beaucoup plus tôt que le droit les signes que je considère comme suffisants pour le diagnostic.

Vous pouvez en faire la remarque sur les malades qui sont actuellement dans le service sous la rubrique de tuberculose au début. Ma conviction est établie sur un nombre assez considérable de faits pour qu'aujourd'hui, quand je constate d'un côté de la poitrine des troubles respiratoires presque insignifiants, ces troubles prennent à mes yeux une bien plus grande valeur s'ils existent dans le sommet gauche.

Il existe d'ailleurs, sur ce sujet, un travail intéressant, écrit par d'Hôtel, sous l'inspiration de Lancereaux [Thèse de Paris, 1879), et dont les conclusions méritent de vous être rapportées. D'après l'auteur de cette thèse, quand la phtisie se développe chez des alcooliques ou des surmenés, principalement chez des individus dont la pro-

234 DISTRIBUTION DES LESIONS,

fession nécessite des efforts musculaires considérables, elle commence de préférence par le côté droit. Au contraire, chez les gens qui mènent une existence sédentaire ou qui travaillent tout le jour dans un air confiné, c'est le poumon gauche qui est le plus souvent atteint.

Nous retrouverons ce sujet dans une prochaine leçon.

Je désire, messieurs, avant de terminer, jeter un coup d'oeil d'ensemble sur le chemin parcouru. Tuberculoses Vous avez vu que, dans la forme commune de la phtisie, la lésion commence en général par un sommet, et qu'à cette époque il est possible de trouver à la base les signes d'une inflammation des bronches ou de la plèvre, mais quand la tuberculose évolue d'une façon lente et régulière, on voit au bout de quelques semaines, ou de quelques mois, le sommet du côté opposé se prendre à son tour; à partir de ce moment, les lésions progressent dans les deux sommets parallèlement, si bien qu'on leur voit parcourir à peu près dans le môme temps les diverses périodes de l'évolution tuberculeuse.

La distribution bilatérale et la marche symétrique ne sont pas le propre des lésions du sommet, elles s'observent aussi pour les signes basilaires ; les deux bases paraissent solidaires l'une de l'autre, de sorte que l'une d'elles devenant le siège d'un processus quelconque, la seconde en est pareillement menacée dans un temps plus ou moins court. Reportez-vous dans la salle Sainte-Thérèse, aux malades des numéros 4, 15, 19, 22; dans la salle Saint-Louis, au numéro 18 ; dans tous ces cas, et je pourrais vous en citer un plus grand nombre, vous voyez que les lésions du sommet d'une part, les lésions secondaires des bases d'autre part, sont liées les unes aux autres par une évolution symétrique.

Cette tuberculose bilatérale, qui est de beaucoup la plus commune, débute insidieusement et dure longtemps ; on y voit habituellement peu d'hémoptysies ; et, sauf le pneumothorax, on n'y observe guère ces grands éclats symptoma-

RESUME. 23a

tiques qui, dans d'autres formes, viennent souvent mettre la vie du malade en danger immédiat. C'est le type de la tuberculose héréditaire, ou mieux encore de la tuberculose nécessaire, de cette tuberculose qui est l'aboutissant normal de la scrofule grave, et qui croît d'une façon naturelle sur des terrains depuis longtemps préparés à la recevoir. A côté des tuberculoses bilatérales, il en est un autre Tuberculoses

uni lïi ter til es

dont on pourrait faire le groupe des tuberculoses unilatérales. On voit, en effet, des phtisiques à l'autopsie desquels on trouve d'un côté des lésions très étendues, tandis que le poumon opposé est absolument sain. C'est là le type idéal de la forme unilatérale : il faut reconnaître qu'il est réalisé assez rarement dans toute sa pureté ; plus souvent, surtout quand la maladie a duré deux ou trois mois, le second poumon finit par se tuberculiser, mais les lésions y restent si discrètes, elles sont tellement disproportionnées avec celles qui existent de l'autre côté, que, cliniquement, on est en droit de dire que la tuberculose est restée unilatérale. Jaccoud fait observer que cette forme appartient surtout à la pneumonie caséo-tuberculeuse. Cela est vrai, mais il existe d'autres variétés de phtisies unilatérales bien moins connues et que je me propose de vous décrire, telles sont, après la forme pneumonique dont je viens de parler, la forme pleuro-pulmonaire, la spléno-pneumonie tuberculeuse et la forme pleurétique.

Quanta la tuberculose commune, elle ne nous arrêtera pas plus longtemps. Je me suis efforcé de vous décrire la période de début, stade de germination des tubercules ; puis le mouvement et la transformation des signes physiques du sommet dans la dernière période, et enfin la topographie et l'enchaînement des lésions dans les régions homologues du sommet et de la base.

Vos ouvrages classiques vous permettront de compléter ma description .