ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE

jusque-là réservée à la tuberculose, comme appartenant à des processus différents.

La conséquence de ce double assaut se formula dans une nouvelle doctrine dite de la dualité, qui peut être ainsi résumée : la maladie appelée phtisie pulmonaire est liée tantôt à la tuberculose, tantôt à des pneumonies caséeuses non tuberculeuses. Et en ce qui concerne la fréquence relative des deux espèces de phtisie, les uns admettaient une fréquence à peu près égale, d'autres considéraient que la phtisie pneumonique était de beaucoup la plus commune (1).

Commencés en 1847, les travaux de Virchow et de Reinhardt, achevés en 1838, conquirent le suffrage de toute l'école allemande et de presque toute l'école française. Ils régnaient encore souverainement en 1872.

Toutefois, les cliniciens défendaient encore, à la tribune de l'Académie (1867), le dogme de l'unité, mais leurs armes portaient mal, car, forgées à l'observation clinique pure et simple, elles restaient presque impuissantes contre des raisons d'ordre anatomique et microscopique.

Hérard et Corail (2), timides défenseurs de l'unité, reconnaissaient qu'on pouvait rencontrer des pneumonies caséeuses sans tubercule apparent. C'était s'avouer battus d'avance. Aussi leur argumentation en faveur des tubercules qui avaient peut-être existé, mais qui s'étaient perdus et confondus dans la masse caséeuse, prêtait à la critique de Jaccoud cette jolie riposte : Nous ne saurions admettre un tubercule virtuel.

Les expériences de Villemin sur l'inoculabilité du tubercule montraient sans doute que la matière caséeuse s'inoculait comme le tubercule. Mais cet argument, qui serait aujourd'hui topique, n'avait pas à cette époque grande autorité, la pathologie expérimentale n'ayantpas encore atteint cette haute faveur qui l'entoure aujourd'hui. Et puis c'était

(1) Voir Jaccoud, Clinique, 1873.

(2) Hérard et Cornil, De la phtisie pulmonaire, Varia, 1867.

encore le même écueil. Il fallait à des arguments anatomiques une réponse anatomique. C'est sur le terrain de l'histologie pathologique que les recherches nouvelles devaient confirmer ou infirmer les travaux de l'école allemande.

M. le professeur Jaccoud le pensait ainsi lorsque, en 1873, plusieurs années après les discussions académiques et les travaux de Villemin, il fit paraître ses cliniques de Lariboisière.

Quelle était donc la base de cette doctrine nouvelle qui tenait en échec et la clinique et la pathologie expérimentale en détruisant la moitié de l'œuvre de Laënnec ? Elle reposait en dernière analyse sur cette proposition : le tubercule, néoplasme d'origine conjonctive, est une petite tumeur; et tout ce qui n'est pas nodulaire, dans un processus pathologique, n'est pas tuberculeux.

Ceci admis, l'œuvre de Laënnec ne tenait plus debout!

En effet, si le tubercule est une petite tumeur, une granulation, il est évident que beaucoup de pneumonies inflammatoires et ulcéreuses de Reinhardt n'en contiennent point. C'est donc là une espèce de phtisie particulière, caséeuse, mais non tuberculeuse.

De fait, l'opinion de Virchow, appuyée sur la première bonne description de la granulation tuberculeuse, pénétra si bien dans l'école, qu'on ne voulut plus reconnaître d'autre tubercule que la petite tumeur transparente et perlée, ou opaque et jaunâtre : tubercule granulation ou tubercule mi- Maire. Et les esprits étaient si inclinés dans ce sens, que la présence ou l'absence de la granulation suffisait pour classer un phtisique dans les tuberculeux ou dans les pneumoniques.

Relisez tous les livres, toutes les leçons publiés à cette époque, toutes les observations, c'est toujours la même pétition de principe.

Car je viens d'indiquer le côté faible de cette doctrine, son côté faux. Supposez, en effet, qu'il existe plusieurs formes anatomiques du tubercule, supposez que le tubercule mi-

240 AJSATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE,

liaire ou ie tubercule granulation ne soit qu'une de ces formes, et que chacune des principales variétés cliniques de la phtisie ait une variété de tubercule correspondant à la forme morbide et l'expliquant.

Supposez, par exemple, qu'il y ait un tubercule pneumonique, un tubercule miliaire, un tubercule granulation, un tubercule fibreux, pour les formes pneumonique, commune, granuleuse, fibreuse de la phtisie ; supposez que l'identité de nature de ces variétés anatomiques des tubercules soit démontrée par les meilleurs des arguments : leur genèse réciproque, leur texture commune, et voilà la théorie de la dualité par terre , et voilà la doctrine française de l'unité triomphante et renouvelée!

Eh bien ! messieurs, ces suppositions sont des vérités aujourd'hui démontrées, etj'ajoute, généralement acceptées, même en Allemagne, où les opinions de Reinhardt sont tombées clans l'oubli, si elles ne sont pas ouvertement combattues.

Retour Un mémoire que je fis paraître en 1872 dans les Archives

à la doctrine ., . .

de de p/iysiolor/ie, et où j étudiais comparativement la texture Travaux d'une granulation tuberculeuse et d'un novau de pneumonie

ne 1 ocole u " x

,'",'';iise- caséeuse, montra l'analogie de structure de ces deux produits pathologiques en apparence si dissemblables. J'ai conclu dans ce mémoire, et dans une communication à la Société de biologie (juillet 1872), à la nature tuberculeuse des grosses masses caséeuses de la pneumonie de Reinhardt. Ce fut le point de départ. Thaon, dans sa thèse, M. le professeur Charcot, en 1877, dans son cours, moi-même, dans d'autres travaux, puis H. Martin, Renaut, de Lyon, Malassez, etc., etc., avons développé et confirmé toutes les propositions que j'ai formulées plus haut, sous forme dubitative.

Je vous demande la permission, messieurs, à cause de l'importance et de l'intérêt du sujet, d'entrer un peu dans la question anatomique et de vous montrer brièvement que

nous n'avons pas seulement refait l'unité de Laënnec, mais que nous avons mieux étudié les variétés du tubercule adulte, et aussi son évolution naturelle et ses origines. Sur beaucoup de ces questions, nous nous trouvons en contradiction avec Laënnec, comme avec Virchow, et c'est une raison de plus pour vous montrer nos points de contact et nos divergences.

La pneumonie caséeuse n'est pas constituée, comme le Preuves croyait Laënnec, par une infiltration de tubercules, ni, dela texmre comme le pensait Reinhardt, par un exsudât inflammatoire, mais bien par de vrais tubercules, d'abord isolés sous forme de petites masses qui grossissent rapidement et se fusionnent. Quand la fusion est un fait accompli, il est impossible d'observer les tubercules individuellement. Leur ensemble forme un bloc confus, blanchâtre et marbré, où le microscope ne rencontre plus que de la matière caséeuse. Il convient donc d'étudier, comme je l'avais fait, une masse isolée, c'està-dire un gros tubercule avant sa fusion avec les gros tubercules voisins.

Alors on constate que le tubercule géant (Charcot), ou massif (Hanot, Dict. de méd. pratique), ou pneumonique Grancher), est construit sur le même type que le tubercule miliaire et le tubercule granulation. C'est le même groupement d'éléments cellulaires, c'est le même mode de développement, c'est la même physionomie générale, la même texture, en un mot.

Les différences portent sur des points secondaires, le volume plus grand, la couleur plus blanche ou plus jaune, le développement et la conglomération plus rapides, la dégénérescence caséeuse plus prompte.

Si l'on était tenté d'invoquer ces différences pour créer preuves une espèce nouvelle, une raison péremptoire s'interposerait ; de îa^nèse. la voici : les tubercules pneumoniques engendrent directement le tubercule granulation. On voit, ainsi que Lépine l'a montré (1872), un bloc de substance caséeuse resté quelque temps immobile dans le parenchyme pulmonaire, s'en-

iô

242 ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

Lourer d'une génération nombreuse de petits tubercules, qui, par la voie lymphatique, se sèment à distance dans toutes les directions.

Que répondre à cette double démonstration de l'identité de nature des deux tubercules, le gros et le petit, le blanc et le gris, le mou et le dur?

Quel argument pourrait détruire cette double preuve tirée de la texture et de la genèse?

Preuves expo- Et, comme si toutes ces preuves n'étaient pas suffisantes,

rimen taies.

la pathologie expérimentale vient démontrer à son tour l'identité de nature de la matière caséeuse des pneumonies casôeuses et des tubercules.

Déjà Villemin avait fourni la preuve expérimentale de l'unité des processus phtisiogènes, mais la démonstration par l'inoculation aux animaux n'a pas trouvé de plus chauds partisans que le professeur Cohnhcim, qui jouissait en Allemagne d'une légitime autorité. Cohnheim alla plus loin, car il dit que l'anatomie pathologique est impuissante à définir la tuberculose, et que l'expérimentation seule peut prouver la nature tuberculeuse ou non d'un produit : « Tout ce qui, transmis expérimentalement à des animaux appropriés, fait éclater la tuberculose, appartient à la tuberculose; tout ce qui, transmis de la même manière, ne réussit pas à provoquer la tuberculose, n'appartient pas à la tuberculose (1). »

Cette double proposition, la dernière surtout, aurait peutêtre besoin d'un correctif, mais je l'accepte telle que la formule Cohnheim, et je le demande : en quoi cette proposition contredit-elle les résultats de l'histologie ? Nous donnons par l'étude de la texture du néoplasme la même démonstration que vous tirez de l'inoculation aux animaux. L'anatomie pathologique et la pathologie expérimentale aboutissent au même résultat : l'unité de nature de la pneumonie dite casceasc et de la phtisie vulgaire.

(\) La tuberculose au point de vue delà doctrine de l'infection, par J. Cohnheim, traduction par Musgrave. Clay, Paris, 1882.

Pourquoi ne pas le reconnaître et ne pas le dire ?

Vous comprenez maintenant dans quel cercle vicieux tournaient les anatomo-pathologistes. Enfermés dans les prémisses de Virchow, ils cherchaient partout les tubercules granulations, et ne les rencontraient que si la maladie avait duré assez longtemps pour que les gros tubercules caséifiés aient pu les engendrer. Quant au tubercule pneumonique, ils ne le voyaient pas, parce que, comme le dit Charcot, il était trop gros.

Voilà, messieurs, exposée aussi sommairement que possible, l'histoire du schisme tenté par l'école allemande dans la doctrine de l'unité.

Cette tentative n'a pas été la seule que la conception de Granuiie. Laënnec ait subie, et quelques médecins français, prenant exactement le contre-pied des histologïstes allemands, ont voulu distraire de la tuberculose, et les granulations grises, et les formes morbides auxquelles elle correspond. Sous le nom de granuiie, Empis a décrit avec un grand talent une maladie générale, envahissant séreuses et viscères, sous la forme anatomique d'une petite tumeur perlée et transparente à laquelle il refusait le caractère du tubercule.

Appuyé sur la clinique d'une part, et sur quelques examens histologiques incomplets d'autre part, il tenta cette nouvelle scission, aussi raisonnable, en somme, aussi légitime que la dualité allemande. Un malade atteint de granuiie ressemble encore moins peut-être à un phtisique vulgaire que l'individu frappé de pneumonie tuberculeuse ; d'autre part, le tubercule granulation gris et demi-transparent, semé à profusion dans tous les organes, diffère singulièrement du tubercule miliaire, jaune, mou, localisé, de lafphtisie commune.

Les raisons apparentes sont aussi les mômes, comme vous voyez ; la réponse est identique : même texture générale et môme origine.

Donc, il n'y a pas un tubercule, mais des tubercules,

Fatalisme de

Laënnec.

Définition

do Virchow.

Nouvelle définition.

2i4 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE.

expressions anatomiques variées des diverses formes morbides d'une maladie, la tuberculose.

La granulation grise, issue le plus souvent d'un foyer caséeux ancien ou récent, est un tubercule migrateur dangereux par son envahissement et sa généralisation possibles. Elle représente la forme la plus infectieuse de la tuberculose. Au contraire, le tubercule géant, localisé et fixe, menace le parenchyme qui le porte d'une destruction rapide et conduit à la mort par le procédé d'une maladie circonscrite, d'une pneumonie d'apparence inflammatoire.

La différence est grande, sans doute, et mérite que l'on s'y arrête, mais elle ne dépasse pas les limites du cercle qui contient cette maladie virulente : la tuberculose.

Ce premier point une fois établi, cherchons si tous ces tubercules obéissent à quelque règle d'évolution. Vous connaissez le fatalisme de Laënnec : Malheur à celui qui est touché ! fatalisme formulé en langage histologique par Virchow : Le tubercule est une néoplasie misérable, incapable d'organisation.

Je me suis élevé (1) contre cette double formule qui ne paraît conforme ni à l'observation clinique, ni à l'examen histologique, et j'ai proposé de définir le tubercule : un néoplasme fibro-casêeux, voulant indiquer nettement que tout tubercule, quelle que soit sa forme anatomique, contient en soi, dès l'origine, le germe d'une évolution, soit fibreuse, soit caséeuse. Or, la sclérose [étant le mode le plus commun de la guérison du tubercule, il y avait avantage à la montrer ce qu'elle est, un mode naturel, c'està-dire une conséquence fatale de la structure élémentaire du tubercule.

Sans doute, Bayle et Laënnec, Cruveilhier et Virchow et

tous les observateurs avaient vu des tubercules guéris et

guéris par ce procédé ; mais, loin de considérer, avec

eux, la chose comme un fait d'exception, je pense qu'il faut

(I) Granchcr, Tuberculose pulmonaire (Archives de physiologie, 1876).