SCHÈME CLINIQUE

Malgré l'élévation continue de la température, qui n'est pas excessive toutefois, malgré les sueurs souvent profuses, malgré l'insuffisance de l'hématose et de l'alimentation, les forces résistent assez bien pendant deux ou trois semaines ; mais bientôt elles s'écroulent presque tout à coup. En mémo temps, le poumon s'ulcère, les râles et les souffles caverneux apparaissent.

L'amaigrissement survient, et une cachexie aiguë tue le malade. Deux ou trois mois, quelquefois moins, ont suffi.

A l'autopsie, tous les organes sont sains, sauf un poumon transformé en une masse jaune, friable, marbrée, creusée de cavernes ou de cavernules. Souvent il existe encore çà et là quelques tubercules pneumoniques vaguement arrondis, mous et blanchâtres, s'écrasant sous le doigt et semés dans un parenchyme rougeâtre et splénisé.

Mais cette esquisse a besoin de retouches, car la ressemblance des deux pneumonies, tuberculeuse et franche, n'est pas toujours aussi grande que semble l'indiquer cette description sommaire. Les antécédents du malade, le début de la maladie, sa marche, sa symptomatologie même diffèrent sensiblement dans presque toutes les observations. Vous comprenez toutefois que les partisans de la dualité ont dû chercher à rapprocher la pneumonie tuberculeuse de la pneumonie franche, et qu'ils ont, pour y arriver, mis en lumière les points de contact entre les deux types morbides. Au contraire, Barth, par exemple, dans son plaidoyer en faveur de Laënnec, a dressé le bilan des dissemblances. Ici, comme toujours, l'observation des faits est un commencement d'interprétation.

Il n'est pas difficile, cependant, de relever, dans les comparaison

entre la

observations prises à toutes les sources, quelques traits pneumonie

A ' x j. franche

bien suffisants pour établir des différences réelles entre les et la .

1 pneumonie

types cliniques, pneumonie franche et tuberculeuse. tuberculeuse.

Quand les antécédents du malade ont été soigneusement relevés, on y trouve souvent quelque tare héréditaire ou

personnelle, ou mieux, une cause prochaine de tuberculisation, la misère, le surmenage, l'alcoolisme, observation Souvenez-vous de Nav..., entré dans nos salles le lo septembre 1881, au numéro 10. J'étais en vacances, à ce moment, et, à mon retour, cet homme me fut présenté comme atteint de pneumonie franche aiguë remarquable par sa durée. Le début avait été, me disait-on, aussi franc et aussi net que possible; cinq jours avant son entrée, le 10 septembre, il avait été pris de frisson violent et de point de côté, de fièvre et de délire avec toux, dyspnée, crachats visqueux. Cet homme était du reste très vigoureux, maçon de son état, et toujours en bonne santé.

A mon tour, j'interrogeai cet homme et vous avez entendu, ces premiers faits très réels une fois confirmés, l'histoire édifiante des antécédents.

Ce n'est pas, comme il semblait, le 10 septembre, mais bien le 23 août, que Nav... était devenu malade. Ce jour-là, cet homme, qui habite Montrouge, et travaille aux Batignolles, ce qui le force à se lever tous les matins à trois heures pour aller à pied à son ouvrage, où il arrive à cinq heures seulement , cet homme avait été mouillé jusqu'aux os par une averse, et, en arrivant au chantier, n'avait trouvé pour tout vêtement de rechange qu'une blouse qu'il avait gardée jusqu'au déjeuner. 11 travailla toute lajournée; mais, en rentrant au logis, en omnibus, selon son habitude, il se sentit courbatu et frissonnant. Il dormit mal et le lendemain mangea peu, et toussa; il continua ainsi à tousser jusqu'au 4 septembre, et ce jour-là, espérant se soulager, prit un vomitif.

Le 5 septembre, il ressentit de petits frissons et souffrit d'un point de côté ; son appétit était toujours mauvais et ses forces moins bonnes. Cependant, messieurs, cet homme n'a pas cessé, du 23 août au 10 septembre, d'aller à pied à son travail et de faire ses journées comme autrefois ; aussi, quand on lui demande quel jour il est tombé malade,

OBSERVATION. 2oo

il répond le 10 septembre, jour où il a cessé de travailler, jour du début solennel, jour du grand frisson, du délire et de la dyspnée.

Ne pensez-vous pas, cependant, qu'il convienne de tenir compte de cette période préparatoire qui a duré trois semaines ? Mais ce n'est pas tout, car cette observation est pleine d'enseignements.

Nav... est un brave homme, père de sept enfants qui vivent tous, sauf un, mort à quinze mois. Tous les autres sont vigoureux; l'aîné a vingt ans, les autres dix-neuf, treize, onze, cinq et quatre ans ; il gagne 7 francs par jour, et ses deux aînés 10 francs, et toute la maisonnée vit sur ces 17 francs: simplement, mais assez bien. Ils étaient plus heureux quand la mère vivait et apportait ses bénéfices de blanchisseuse au budget du ménage. Malheureusement, elle était morte depuis dix-huit mois, phtisique, après cinq mois de maladie, pendant lesquels on avait mangé les économies et fait 200 francs de dettes. Nav... avait soigné sa femme de son mieux, chez lui ; il travaillait le jour et veillait près d'elle une grande partie des nuits.

Pensez-vous, messieurs, que toute cette histoire ne mérite pas qu'on s'y arrête un instant et qu'on y recherche unpeu les raisons de ce qui se passe aujourd'hui?

Croyez-vous qu'un être, aussi vigoureux qu'il soit, puisse impunément travailler le jour et veiller la nuit pendant cinq mois? Croyez-vous que, sa femme morte de phtisie près de lui, dans la même chambre, dans le même lit, Nav..., ses économies mangées et 200 francs de dettes sur les bras, fût le même homme physique et moral qu'auparavant? Ne comptez-vous pour rien les fatigues subies, les douleurs éprouvées, les dangers de contagion courus ?

Cette période de la vie de notre malade, n'en doutez pas, a préparé la pneumonie tuberculeuse dont il est venu mourir dans nos salles.

Cherchez donc toujours soigneusement dans l'histoire de

Symptômes

de

début.

Signes physiques.

256 DE LA PiNEUMONIE TUBERCULEUSE,

vos malades les causes déterminantes ou prédisposantes, et vous les trouverez presque toujours.

Ici, c'est un alcoolique payant de mine, mais cachant un organisme ruiné ; là, c'est un être débile ayant beaucoup souffert physiquement et moralement, ou bien c'est une femme obligée de vivre sur un salaire insuffisant et de mener à bien une grossesse sur le même budget, comme Web..., citée dans la thèse de Berthier (I); ou enfin la souche est mauvaise et la tuberculose un héritage qu'il faut subir.

Le début de la maladie et l'évolution concordent avec cette étiologie spéciale.

Rarement le frisson est unique et violent, et rarement la température reste à 40 degrés. Elle baisse dès le lendemain, comme chez la malade dont Jaccoud donne le tracé, jusqu'à 38°, 5 et 38 degrés, pour remonter lentement, ou elle subit de grandes oscillations, comme chez un homme dont j'ai recueilli l'observation en 1876 à l'hôpital Laënnec ; plus souvent elle se maintient autour de 39 degrés, comme chez Web... La défervescence manque de franchise, quand elle existe, car elle fait quelquefois complètement défaut.

Les signes physiques sont aussi moins vigoureux, moins nets, moins circonscrits. Hérard et Cornil font de Y absence du murmure vésiculaire un signe important de la pneumonie tuberculeuse, et ils ont raison, car le souffle tubaire est rare , quoiqu'on le rencontre , et quelquefois même de bonne heure. Nav... et le malade de Jaccoud l'ont eu dans les trois premiers jours. Plus souvent, la respiration reste affaiblie, mêlée de râles humides et nombreux, les vibrations thoraciques sont diminuées.

Jaccoud avait si bien compris la valeur de cette atténuation, de cet effacement des signes physiques, qu'il exigeait, pour faire le diagnostic de pneumonie caséeuse sans tubercules, deux conditions :

Berthier, De la pneumonie caséeuse. Paris, 1 880.