TUBERCULES GÉANTS ET PNEUMONIE

et rouilles sont la conséquence immédiate de la pneumonie ; on peut en dire autant du frisson, quand il est violent, du point de côté et de l'hyperthermie passagère.

Il est donc probable que l'évolution des tubercules commencée silencieusement quelques semaines, quelques mois peut-être avant les accidents aigus, subit une énergique poussée en avant, à l'heure où ces accidents se produisent. Le néoplasme grossit et se multiplie, en même temps que le parenchyme, resté sain jusque-là, s'enflamme.

Cette inflammation est surtout épithéliale. La plupart des alvéoles sont remplis de cellules desquamées et gonflées, de globules blancs et rouges, mais ils contiennent aussi de la fibrine en réseaux fibriliaires ou en granulations, comme il arrive, du reste, dans la broncho-pneumonie simple. L'hépatisation n'est donc pas lobaire et fîbrinense, mais lobulaire et mixte. Prend-elle une part à la caséification et à l'ulcération ultérieure du poumon? Je ne le crois pas plus que Charcot. Toutes ces parties enflammées du poumon sont progressivement envahies par les tubercules, seuls et véritables agents de la destruction du tissu.

Du reste, quand la maladie suit son cours régulier, les signes de l'induration pulmonaire , constatés dès les premiers jours, ne disparaissent pas, car la splénisation du parenchyme est remplacée par l'infiltration tuberculeuse, mais les signes fonctionnels de la pneumonie s'effacent. Les crachats deviennent muco-purulents, la crépitation fait place aux râles muqueux, et le souffle s'atténue jusqu'au moment des excavations.

Il est donc possible et légitime, en somme, de faire la part de chacun des processus tuberculeux et pneumoniques qui s'associent pour former ce type morbide si bien nommé : pneumonie tuberculeuse. Toutes les variétés cliniques décrites sous ce nom (et elles sont nombreuses, puisque, dans l'opinion de Jaccoud, elles constituent la moitié des phtisies), formes lobaire, pseudo-lobaire ou lobulaire, formes

primitive ou secondaire, dépendent de la proportion relative de ces deux éléments : pneumonie et tubercule.

Vous voyez, messieurs, que l'hypothèse, erronée au fond, d'une pneumonie phtisiogène non tuberculeuse, contient cependant une part de vérité, car la pneumonie existe à titre de processus adventice d'une forme de tuberculisation. Il est rare, sans doute, que les tubercules ne provoquent pas autour d'eux, soit une congestion pulmonaire, soit une inflammation catarrhale, soit une hémorragie; il est rare qu'ils se rencontrent au milieu d'un parenchyme sain, quoique la chose puisse encore être observée. Mais l'inflammation liée à la présence du tubercule est d'ordinaire limitée et discrète, elle accompagne les néoplasmes et ne les cache pas ; dans la pneumonie tuberculeuse aiguë, au contraire, l'accessoire passe au premier plan, au moins pour quelques jours, et l'état de pneumonie couvre d'ordinaire le processus tuberculeux.

Diagnostic Le diagnostic de la pneumonie tuberculeuse soulève donc

de la

pneumonie cette première question : Étant donnée une pneumonie avec

tuberculeuse.

tous ses signes, est-elle franche et simple ? ou couvre-t-elle des tubercules ? Évidemment le problème est insoluble à la première heure, car ni l'examen physique, ni la température, ni les phénomènes généraux ou fonctionnels ne diffèrent de ceux d'une pneumonie. Toutefois, l'étude du terrain, d'une part, et celle du début de la maladie, d'autre part, provoqueront des réserves immédiates. Si, dans les jours suivants, les signes physiques manquent de netteté, si la température oscille hors des limites du cycle morbide propre à la pneumonie franche, les réserves deviennent une probabilité, si enfin la défervescence fait défaut, si douze ou quinze jours se sont passés sans détente continue des signes généraux et physiques, la probabilité se change en certitude ; il y a tuberculisation. C'est vers ce moment que les bacilles apparaissent dans les crachats.

Telles sont, à mon avis, les étapes du diagnostic, et vous

voyez, messieurs, que, dès le premier jour, on peut soupçonner sinon affirmer la tuberculose.

La chose est souvent plus difficile, quand une fièvre dés- Début

par une fièvre

ordonnée, ou au contraire assez bien réglée, précède pen- . Pseudt°-, dant plusieurs jours tout signe physique. J'ai soigné, au printemps de 1877, un jeune homme, originaire de l'Amérique du Sud, M. Yan..., qui préluda sur ce mode à une pneumonie tuberculeuse. Pendant huit à dix jours, il se plaignit d'accès de fièvre suivis de sueurs abondantes, avec rémission complète dans l'intervalle des accès, irréguliers, du reste ; l'examen fait avec le plus grand soin ne révéla aucun symptôme du côté des organes respiratoires. Du reste, il ne toussait ni ne crachait, mais ses antécédents héréditaires étaient mauvais, et je craignais toujours le développement d'une tuberculose. Le premier signe fut un affaiblissement de la respiration sous la clavicule droite, bientôt suivi de tous les autres. En quelques jours, tout le lobe supérieur du poumon fut transformé en une masse compacte, le son aboli, les vibrations augmentées, la respiration presque annulée. Malgré tous mes efforts, la fonte caséeuse ne put être évitée, et le malheureux garçon succombait quelques mois après le début si anormal de cette grande pneumonie tuberculeuse.

Une autre de nos malades, Mme de G.. ., dont je vous raconterai l'histoire plus longuement dans une prochaine leçon, car elle a complètement guéri, et je vous dirai comment, avait des accès intermittents si réguliers, que la médication quinique avait été instituée, sans succès du reste. En quelques jours, la moitié du poumon droit fut transformée en un bloc pneumonique.

Si ce mode de début se voit rarement à l'hôpital, et, au contraire, semble assez fréquent dans la clientèle de ville, cela tient aux circonstances de l'observation médicale si différente dans les deux cas. Cette période fébrile n'a pas manqué chez Nav..., que nous avons observé ensemble, ni

chez le malade de M. Maygrier. Mais vous n'ignorez pas que si nous sommes obligés de consigner hors de nos salles des paresseux ou des simulateurs, nous rencontrons plus souvent des braves gens, énergiques et laborieux, qui luttent contre les premières atteintes de la maladie , et qui travaillent jusqu'au moment où ils tombent, l'outil à la main.

Diagnostic Ces deux phénomènes : matité étendue et respiration

différentiel

avec la affaiblie, sont si communs, que, si la pneumonie siège, comme il arrive assez fréquemment, dans le lobe inférieur, l'idée d'une pleurésie jaillit toute naturelle. Tel fut le cas de l'une des observations citées par Hérard, qui rectifia l'erreur déjà commise par un de ses collègues en étudiant les vibrations vocales. Celles-ci étaient augmentées, fait incompatible avec un épanchement pleural.

Mais les vibrations peuvent être diminuées, et le diagnostic pleuro-pneumonie, ou môme pleurésie , peut être porté sans qu'il existe le moindre épanchement dans la plèvre. Le malade de Maygrier, par exemple, n'avait pas de pleurésie, ainsi que le montra l'autopsie, et cependant, les vibrations étaient diminuées. Examinez donc toujours le frémitus vocal, mais sachez que si son augmentation prouve sans conteste une condensation du parenchyme pulmonaire, sa diminution ne signifie pas toujours pleurésie. pneumonies Dans les pneumonies tuberculeuses notamment, qui s'ac-

tu Dérouleuses „ . 1 , , . -, . ,

massives, compagnent quelquetois de sécrétions bronchiques abondantes, les vibrations thoraciques sont assez souvent diminuées.

Un de mes confrères et ami, le docteur B..., me consultait récemment pour savoir s'il était atteint de pleurésie enkystée du sommet, ou de pneumonie tuberculeuse. Et, de fait, le problème était assez difficile à résoudre, et l'avait été différemment par plusieurs de nos maîtres. Imaginez tout le sommet du poumon droit transformé en une masse compacte, donnant une matité absolue, sans aucune vi-

bration, sans aucun murmure respiratoire, et cela dans toute la fosse sus- et sous-épineuse et dans la région sousclaviculaire. Partout ailleurs, de ce côté, la respiration s'entendait, quoique affaiblie et mélangée de râles muqueux. Elle était normale et supplémentaire du côté opposé. Le développement de cette lésion semblait s'être fait lentement, avec des douleurs diffuses dans la région thoracique supérieure, un mouvement fébrile léger, une toux quinteuse, et une expectoration muco-purulente assez abondante.

Je conclus par devers moi à une pneumonie tuberculeuse massive, en laissant à mon ami la consolation de croire à une pleurésie enkystée, et l'événement me donna raison. Le ramollissement survint presque tout d'un coup , et le malade fut emporté dans l'espace de quelques semaines.

Ici, les éléments du diagnostic furent l'intensité même et l'étendue des signes physiques, leur persistance pendant plusieurs mois, sans aucune modification, et l'état des forces beaucoup plus mauvais que ne le comporte une pleurésie.

Mais ce fait est utile à connaître, car il vous montre une induration lobaire circonscrite et massive d'un poumon, restant immobile et sans aucun signe de ramollissement, pendant plusieurs mois. C'est un type parfait de ce qu'on a nommé la pneumonie caséeuse chronique, forme rare de la tuberculisation pulmonaire.

Le cancer du poumon offre souvent beaucoup d'analogie cancer avec la pneumonie tuberculeuse à marche subaiguë ou chro- poumon. nique. Les signes physiques de l'induration pulmonaire : matité, faiblesse respiratoire, augmentation des vibrations, se retrouvent dans les deux cas. La cachexie progressive appartient de même aux deux types morbides ; mais, ni la fièvre, ni l'expectoration de la pneumonie tuberculeuse n'existent dans le cancer, qui a de son côté quelques signes spéciaux, tels que la douleur souvent très vive, la circu-

lation supplémentaire des parois thoraciques, les adénites sus-clavicul aires.

Quand, avec le cancer du poumon, existe un épanchement pleurétique,le diagnostic est peut-être encore plus difficile. J'ai observé, à l'hôpital Tenon, un homme chez qui il fut impossible, malgré la thoracentèse, de décider, pendant la vie, entre la tuberculisation et le cancer ; à l'autopsie, nous trouvâmes un cancer du poumon propagé à la plèvre. La présence d'un grand épanchement, outre qu'elle identifie complètement les signes physiques, supprime les phénomènes de ramollissement pulmonaire et l'expectoration, base réelle du diagnostic différentiel.

Pronostic Le pronostic de la pneumonie tuberculeuse est en môme

do la . i i • i-

pneumonie temps, chose curieuse, plus grave et plus bénin que celui

tuberculeuse.

de la tuberculose commune. Il est plus grave, car la fonte caséeuse de tout un lobe, de tout un poumon, est suspendue sur la tête du patient, comme une menace de mort prompte. Et de fait, le plus grand nombre des malades dont je vous ai parlé a succombé en quelques semaines ou quelques mois. Il est plus bénin, car si la poussée pneumonique n'est pas trop étendue ni trop violente, si l'organisme n'est pas tout à fait ruiné, et si la thérapeutique arrive de très bonne heure au secours du malade, le ramollissement peut être circonscrit et la tuberculisation localisée.

C'est à ce but que doivent tendre tous nos efforts.

Vous trouverez dans tous les auteurs, et particulièrement dans les leçons cliniques de Jaccoud, des observations tout à fait topiques de pneumonies tuberculeuses , circonscrites d'abord, puis guéries ; je pourrais vous en rapporter plusieurs exemples qui trouveront mieux leur place dans les leçons que je consacrerai au traitement de la tuberculose pulmonaire. Mais je puis, dès maintenant, vous dire qu'il importe extrêmement, dans cette forme de tuberculisation rapide plus que dans toute autre, d'arriver au secours des

ÉTIOLOGIE SPÉCIALE. 267

malades par des moyens énergiques et prompts. Vous devez, sans perdre un jour, sans perdre uue heure, relever les forces de l'organisme, pratiquer une énergique révulsion et modérer les mouvements fébriles.

S'il s'agit d'une broncho-pneumonie, c'est-à-dire d'une forme en soi moins grave que la pneumonie, les éléments du pronostic restent les mêmes, atténués encore et adoucis par la probabilité d'une évolution plus lente et d'une conglomération moins rapide des tubercules. Mais si, comme il arrive assez souvent, les lésions- sont diffuses et s'étendent par exemple aux deux poumons, le péril change de face sans disparaître, car nous sommes en présence d'une tuberculisation ordinaire à marche plus rapide et connue sous le nom de phtisie galopante. Ce terme ne saurait, en somme, caractériser ni une variété anatomique, ni une forme clinique de tuberculisation pulmonaire ; il s'applique seulement à la marche de la phtisie et s'entend en particulier des bronchopneumonies tuberculeuses qui évoluent rapidement.

Il me reste à vous dire quelques mots de l'étiologie spé- Etioiogie

• i r> i • spéciale

ciaie a cette iorme de tuberculisation : la pneumonie tuber- de ia

pneumonie CLlleUSe. tuberculeuse.

Dans la doctrine de la dualité, la transformation caséeuse des poumons, par analogie avec la caséification des ganglions scrofuleux, avait conduit Graves et Virchow à proposer pour cette forme morbide le nom de pneumonie scrofuleuse. C'est, vous le comprenez bien , une assimilation plutôt anatomique que clinique. Personne n'a voulu dire, en effet, que la pneumonie tuberculeuse est le propre des scrofuleux, ni même qu'elle est plus fréquente chez eux que les autres formes de la phtisie pulmonaire. Une pareille proposition ne pourrait se soutenir, mais il convenait de vous prévenir contre l'interprétation défectueuse que vous auriez pu donner àla dénomination de Graves et de Virchow, abandonnée, du reste, aujourd'hui.

Si la tuberculose et la scrofule sont rattachées l'une à l'au-

tre par de tels liens que, dans mon sentiment, la première est la continuation, le développement naturel de la seconde, cependant il n'existe pas entre la scrofule de l'enfance et la tuberculisation de l'adulte un rapport constant de forme clinique permettant, par exemple, étant donné un phtisique, de dire s'il a souffert ou non d'antécédents scrofuleux. Toutes les variétés de tuberculisation peuvent se rencontrer, en conséquence d'une scrofule antécédente, cependant les tuberculisations pulmonaires lentes et symétriques sont plus communes chez les scrofuleux que les formes pneumoniques aiguës et unilatérales.

Celles-ci correspondent surtout à la phtisie accidentelle, provoquée par une contagion récente. La misère et le surmenage, l'alcoolisme, les dépressions morales prolongées, le diabète, l'azoturie ou la phosphaturie, sont le plus souvent la cause prochaine de cette pneumonie tuberculeuse aiguë ou subaiguë.

Mais, de toutes ces causes, le surmenage est peut-être la plus efficace, et rien ne prouve mieux l'extrême importance de cette donnée : l'état des forces, pour expliquer la genèse brutale, dans un organisme en apparence vigoureux, de tubercules si nombreux et si graves. Rien ne démontre mieux que la dvstrophie domine et gouverne tout processus tuberculeux (Jaccoud). Quelque robuste que soit unindividu, certaines conditions de nutrition mauvaise qu'on pourrait presque mathématiquement reproduire, le condamnent à la pneumonie tuberculeuse s'il s'expose à la contagion.