QUINZIÈME LEÇON

SPLÉNO-PNEUMONIE TUBERCULEUSE.

Processus divers qui accompagnent la naissance des tubercules. — Splénisation. — C'est une pneumonie mixte, épithéliale et conjonctive. - Spléno-pneumonie tuberculeuse. — Ses symptômes. — Première observation. — Circonscription de la maladie à un seul poumon. — Elle peut débuter par la base ou par le sommet, ou occuper d'emblée tout le pou" mon. — Deuxième observation. — La spléno-pneumonie peut survenir, à titre d'épipbénomène, dans le cours de la forme banale de la tuberculose. — Nouvelles observations. — Spléno-pneumonie et bronchite. — Spléno-pneumonie et accès de suffocation.— Spléno-pneumonie et hémoptysies.

Diagnostic. — Avec la pleurésie. — Avec la spléno-pneumonie simple. — • — Le pronostic est relativement favorable. — La maladie procède par poussées successives. Un traitement efficace peut être institué dans les périodes de rémission.

Messieurs, Je vous ai déjà dit que les tubercules peuvent naître et processus

. , - , . . , concomitants

se développer en compagnie de processus divers, qui leur constituent comme une sorte de terrain d'évolution : c'est l'inflammation aiguë du poumon avec fièvre violente simulant une pneumonie lobaire, c'est la congestion avec ou sans hémorragies, c'est la bronchite et l'emphysème, etc. Quelquefois, au contraire, c'est l'intégrité presque complète du parenchyme.

Sans doute, partout où les tubercules existent, quelque discrets qu'ils soient, leur présence suffit pour marquer la nature, le fond même de la maladie; mais la forme clinique, la symptomatologie dépend beaucoup plus, au moins dans les premiers temps, de l'atmosphère ambiante. Celle-ci, quelle qu'elle soit, peut prendre, surtout au début, une telle

tuberculose.

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importance, que la plupart des signes physiques sont sous sa dépendance immédiate.

11 existe en outre un certain rapport entre la variété anatomique du tubercule et la qualité du processus adventice qui l'entoure ; ainsi, les tubercules géants évoluent d'ordinaire au sein d'une pneumonie épithéliale et fibrineuse, à début solennel ; au contraire, les tubercules fibreux vivent dans une atmosphère de bronchite chronique, d'emphysème et de sclérose, et les granulations grises, enfin, s'associent à la congestion intense ou légère du parenchyme qui les porte.

Spiénisation. Eh bien ! messieurs, il existe un état pathologique connu sous le nom de spiénisation qui accompagne l'éclosion et le développement des tubercules pulmonaires, et qui constitue avec eux une forme clinique tout à fait digne de votre attention.

Cette lésion, véritable phlegmasie qui n'est cependant ni la pneumonie franche, ni la broncho-pneumonie, ni la simple congestion, est une sorte d'inflammation subaiguë et diffuse qui donne au poumon une certaine ressemblance avec le tissu de la rate, d'où le nom qui lui a été imposé.

Le poumon splénisé est lisse à la surface et à la coupe ; il est uniformément rouge sombre, ou rouge vineux, quelquefois marbré par lobules ou groupes de lobules ; son tissu cède à une forte pression du doigt, et il se déchire ; il ne crépite pas et cependant surnage presque toujours. La surface de section est humide et laisse suinter un liquide sanguinolent, non spumeux.

L'examen histologique fait voir une altération portant surtout sur les cellules de revêtement, qui sont desquamées, proliférantes, et remplissent l'alvéole avec des exsudats albumineux, des gouttelettes de mucus, des leucocytes et des globules sanguins en petit nombre. En outre, les vaisseaux sont gorgés de sang, les lymphatiques distendus, le tissu conjonctif des espaces périlobulaires œdématic et hypertrophié.

SPLÉNISATION. 271

C'est donc une pneumonie mixte, épithéliale et conjonctive, qui, selon les cas, peut guérir ou passer à l'état chronique.

Elle guérit par la dissociation granuleuse des cellules qui encombrent les alvéoles et par leur résorption ; elle passe à l'état chronique par l'organisation d'un nouveau tissu conjonctif autour des lobules et jusqu'autour des alvéoles. Dans ce cas, les cellules de revêtement des parois, là où elles persistent, subissent la reviviscence cubique.

Telle est la spléno-pneumonie. Vous concevez que les trois éléments qui la constituent : la congestion, la desquamation épithéliale, la sclérose, peuvent s'associer dans des proportions diverses et donner naissance à des variétés qui ne sauraient toutefois prévaloir contre le type. Mais la connaissance de ce fait vous fera comprendre comment la spléno-pneumonie a été si longtemps confondue soit avec la congestion, soit avec diverses pneumonies, soit avec l'atélectasie.

Elle rentre, en effet, dans le groupe des pneumonies hypostatiques , consécutives à la fièvre typhoïde (Louis), dans les pneumonies secondaires des fièvres essentielles (Bazin), des maladies graves (Vulpian) ; elle est une des formes de la broncho-pneumonie (Joffroy)... elle est voisine de l'atélectasie... tout cela est vrai; mais tout cela n'empêche pas la complète indépendance du type. Car il existe chez les adultes et chez les enfants une spléno-pneumonie primitive et simple, et une autre tuberculeuse, qui nécessitent, à mon sens, une place à part dans nos cadres pathologiques.

Je reviendrai sur la spléno-pneumonie simple dans une autre leçon; nous ne nous occuperons aujourd'hui que de la spléno-pneumonie tuberculeuse.

Elle est anatomiquement caractérisée par un processus sPiénov

, . i •• pneumonie

adventice, la splénisation, et par des tubercules. Ceux-ci tuberculeuse. peuvent être plus ou moins abondants, de même que la

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splénisation peut guérir ou passer à l'état chronique, il n'importe ; le fait capital, c'est leur association dans une forme de tuberculisation pulmonaire.

Vous savez déjà que, dans la pneumonie tuberculeuse pseudo-lobaire que nous avons étudiée ensemble, la pneumonie qui entoure les tubercules est de nature épithéliale, c'est-à-dire plus voisine de la splénisation que de la pneumonie franche, caractérisée surtout par l'exsudation fibrineuse. Mais sachez que celle-ci n'est pas complètement absente dans cette forme de tuberculose ; nous n'avons pas d'autopsie avant le seizième jour, et l'on sait que la fibrine disparaît rapidement de la cavité alvéolaire. Il est donc possible que les cellules épithéliales aient remplacé, au moins pour une part, la fibrine, autour des tubercules, quand la mort survient.

Ce qui autorise cette opinion, c'est le début de la pneumonie tuberculeuse, qui rappelle tout à fait, à part l'intensité de la fièvre, par la toux et les crachats, la pneumonie franche. Il serait donc possible que, dans la première période, cette phlegmasie qui constitue le terrain anatomique des tubercules ait été beaucoup plus nettement fibrineuse. J'ai vu, du reste, sur des pièces que mon excellent confrère le docteur Ghouppe, alors interne de M. le professeur Vulpian, a bien voulu me confier, des exsudats fibrineux abondants, à l'état fibrillaire, autour de tubercules pneumoniques.

Nous serions donc conduits à considérer l'inflammation qui accompagne les tubercules géants de la jmcumonie tuberculeuse comme associée à des exsudats fibrineux ; ce qui donne à cette variété de phlegmasie un caractère mixte qui la rapproche de la pneumonie franche et l'éloigné des pneumonies secondaires.

Au contraire, la spléno-pneumonie tuberculeuse, quoique pouvant survenir brusquement et presque en pleine santé avec fièvre, toux et crachats un peu sanguinolents, est toujours, histologiquement, une pneumonie secondaire, dans