TOPOGRAPHIE DES LÉSIONS

peu minutieux et un peu longs de cette observation, mais l'enseignement qu'elle nous donne est plein d'intérêt.

Nous voyons alterner, à deux reprises différentes, les signes classiques de la pleurésie et de la congestion pulmonaire, qui se succèdent du jour au lendemain dans de telles conditions qu'il est impossible d'admettre une apparition ou une disparition aussi subite d'un épanchement pleural. Mais une circonstance coïncide avec le retour de la congestion, c'est-à-dire, dans l'espèce, avec le retour des vibrations vocales qui, diminuées ou augmentées, font penser à une pleurésie ou à une induration pulmonaire. Quand le malade a craché abondamment la veille, les vibrations sont accrues le lendemain ; quand, au contraire, il cesse d'expectorer, les vibrations tombent au-dessous de la normale. Et rappelezvous que, dans certaines formes de spléno-pneumonie, deux signes sont fixes : la submatité et la faiblesse du murmure respiratoire avec ou sans souffle, et que le troisième est mobile : les vibrations vocales.

N'allez donc pas, sur la seule diminution du fremitus, penser qu'il existe une pleurésie avec épanchement. Il n'en est rien. Le souffle doux pleur 'étique n'est pas un signe plus sûr. Mais nous retrouverons ces faits un peu plus tard.

Je vous soumets une autre remarque : A l'origine, les phénomènes physiques se sont localisés à la base du poumon droit, si bien que le tympanisme sous-claviculaire venait s'ajouter aux autres signes, notamment à la diminution du fremitus vocal, en faveur de la pleurésie. Mais peu à peu la lésion pulmonaire a gagné le sommet et s'y est fixée, de sorte que, à la sortie de l'hôpital, aussi bien qu'à la seconde entrée de Sain t-Et..., nous avons constaté la présence, sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse, de tous les signes physiques d'une condensation du poumon.

Il est intéressant de voir la splénisation, occupant d'abord les parties inférieures, gagner peu à peu les parties supérieures. En pareil cas, on observe souvent, comme chez

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notre malade, deux ou trois mois après le début, deux sièges principaux de lésions, l'un à la base, l'autre au sommet; le premier tendant à disparaître peu à peu, le second, au contraire, à se développer et à rentrer dans la symptomatologie commune de la tuberculose : ramollissement, etc.

Nous avons vu les mêmes mouvements de signes dans beaucoup d'autres cas analogues, et je vous donne le fait de Saint-Et... comme assez commun. Cependant, il arrive aussi que, dès l'origine, le sommet du poumon participe au processus ; il peut môme, tout à fait au début, l'emporter sur toute autre région. De même, le foyer de la base peut excep tionnellement subir le premier la caséifîcation.

Remarquez enfin, messieurs, que le 24 juin, malgré la présence d'une induration manifeste du sommet, l'état général s'était si bien amélioré que Saint-Et... nous a quittés malgré nous. Les choses se passent presque toujours ainsi, et cette amélioration passagère et trompeuse est un véritable danger. Je vous l'ai signalée déjà, et je vous la signale de nouveau pour que vous ne tombiez pas dans l'erreur de croire à une guérison, alors qu'il ne s'agit que d'une trêve, et aussi pour que vous appreniez à profiter de ce répit pour assurer la guérison du malade.

Un peu avant que Saint-Et... quittât l'hôpital, une jeune femme, Cad..., Eugénie, couturière, en sortait dans les mêmes conditions. Elle était entrée salle Sainte-Geneviève, n° 8, le 27 avril 1882, présentant les mêmes lésions que Saint-Et... et du même côté. Je ne vous donne pas son observation détaillée, qui ferait avec la précédente double emploi, les deux cas étant tout à fait semblables.

Cependant Cad... était une femme maigre, pâle et surmenée, c'est-à-dire dans des conditions encore plus favorables à la tuberculose que Saint-Et.... Prise brusquement par de la fièvre et de la toux, elle vit ses forces baisser rapidement; mais, au bout d'un mois de séjour dans nos salles, elle voulut partir malgré nos conseils, car elle allait déjà

beaucoup mieux. Je ne parle, bien entendu, que des signes rationnels et de l'état des forces, car les signes physiques étendus à tout le poumon droit étaient ceux d'une splénopneumonie.

Dans les deux observations qui précèdent, il s'agit, comme vous le voyez, de tuberculeux qui entrent dans leur maladie par une spléno-pneumonie ; il me paraît intéressant d'en rapprocher une troisième observation, dans laquelle nous avons vu, à la phase terminale de la phtisie, ce même processus que l'examen clinique nous avait fait diagnostiquer, et dont l'autopsie nous a permis bientôt de constater la réalité.

Meg..., chapelier, cinquante-cinq ans, entre à l'hôpital Tenon le 9 avril 1879, salle Andral, n° 2. Antécédents héréditaires nuls. Antécédents personnels assez mauvais. Cet homme, d'apparence chétive, tousse depuis 1873 (sept ans). 11 n'avait fait auparavant aucune maladie, et sa toux est venue peu à peu, d'abord sèche, puis humide ; mais ses forces se maintenaient bonnes, et il a pu continuer sa profession jusqu'à ces jours derniers.

A cette époque, il y a trois mois, la toux augmenta beaucoup, la fièvre survint brusquement et l'amaigrissement fit des progrès rapides. Il se plaignait en même temps de crampes dans les reins et les mollets et de suffocation.

A son entrée à l'hôpital, Meg... est très affaibli, il peut à peine se tenir sur ses jambes ; il est en pleine cachexie, et ses urines contiennent un peu d'albumine.

Nous constatons à l'examen une lésion pulmonaire étendue à tout le côté gauche, avec maximum au sommet. Là, se rencontrait du gargouillement, sans souffle.

En arrière, au-dessous du hile du poumon, vers l'épine de l'omoplate, on trouve le schème suivant :

Son — matité.

Vibrations +

Respiration soufflante. Souffle pleurétique aux deux temps avec broncho-égophonie.

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Plus bas, la respiration est affaiblie, mêlée de râles fins ; le son est diminué et les vibrations augmentées.

Dans tout le côté droit, la respiration est supplémentaire, sauf à l'extrême sommet où elle est à la fois haute et rude.

Le malade mourait le lendemain de son entrée à l'hôpital, et l'autopsie donnait les résultats suivants :

Tout le poumon gauche est malade. Le lobe supérieur est creusé d'une excavation entourée de sclérose pulmonaire. La partie moyenne, où se montrait le souffle doux et la broncho-égophonie, est en état de spléno-pneumonie lisse, ronge et friable. 11 existe à ce niveau d'anciennes adhérences pleurales.

La base du poumon est encore un peu crépitante, lisse, congestionnée, envoie de splénisation.

Le poumon droit est sain, sauf le sommet qui contient un tubercule gros comme un petit œuf de poule .

Meg... est donc un phtisique vulgaire atteint depuis trois mois dans tout le poumon gauche de spléno-pneumonie tuberculeuse. L'examen histologique fit voir les alvéoles pleins d'exsudat albumineux et de cellules épithéliales avec épaississement du tissu conjonctif et tubercules disséminés.

J'ai fait avec mon interne, M. Germont, l'autopsie d'une jeune fille nommée Sour..., entrée salle Sainte-Geneviève, n° 25, pour une spléno-pneumonie tuberculeuse.

L'examen histologique fit voir que les tubercules évoluaient au milieu d'alvéoles remplis de cellules desquamées et proliférées. La zone embryonnaire de chaque tubercule était très développée, signe d'une grande tendance à la sclérose. Autour du lobule, le tissu périlobulaire était très épaissi et les lymphatiques remplis d'exsudats fibrineux.

Les coupes de ce poumon montraient à merveille que les tubercules nés au milieu d'une spléno-pneumonie mixte et subaiguë se développent avec la même tendance scléreuse que le terrain qui les porte.

Si vous êtes convaincus comme moi, messieurs, qu'il con-