SPLÉNO-PNEUMONIE ET HÉMOPTYSIES

tance des phénomènes physiques après l'amélioration de la fonction pulmonaire.

Par cet ensemble de caractères, Jour... rentre dans le cadre de cette leçon.

Vous trouverez, dans l'observation suivante, les mêmes sPiénolignes générales dans l'esquisse des symptômes ; mais les pX™ènsie accès de suffocation furent bientôt accompagnés d'hémopty- suffocation. sies qui persistèrent quand ces accès furent guéris.

Leg. .., Eugène, cinquante ans, ajusteur-mécanicien ; entré observation. le 7 avril 1880, salle Andral, n° H, hôpital Tenon.

Les antécédents héréditaires et personnels de cet homme sont complètement insignifiants.

Vers la fin du mois de février 1880, deux ans après une première bronchite, il se remit à tousser et à cracher une grande quantité de « glaires ». Il perdit l'appétit et s'affaiblit très rapidement au point d'être obligé de suspendre son travail.

Leg... se trouvait dans cet état depuis une quinzaine de jours, quand un après-midi, sans aucune cause appréciable, il fut pris d'un violent accès d'étouffement qui dura quatre ou cinq heures et qui disparut après quelques inhalations d'éther.

Le lendemain, nouvel accès semblable à celui de la veille. Les jours suivants se passèrent sans accident notable ; le malade était très abattu et s'affaiblissait de plus en plus.

Le 27 mars 1880, à la suite d'un violent orage, il eut un nouvel accès de suffocation beaucoup plus intense que les deux premiers et qui dura depuis le matin jusqu'au soir. Dans la nuit qui suivit cet accès, le malade toussa et cracha beaucoup et il fut très surpris de constater, le lendemain matin, que son expectoration de la nuit était composée en grande partie de sang pur.

Depuis ce temps, les hémoptysies se sont reproduites tous les jours, amenant à leur suite une faiblesse de plus en plus marquée. Le 7 avril, Leg... entra à l'hôpital.

284 SPLÉNO-PNKUMONIE TUBERCULEUSE.

État actuel. Le malade aune figure amaigrie, fatiguée. Il tousse toujours beaucoup et continue à cracher du sang. Il ressent dans toute la poitrine des douleurs aiguës, des sensations de déchirement qu'il ne peut localiser exactement, et qui s'exaspèrent à chaque quinte de toux. Il n'a que très peu de dyspnée, sauf quand il reste longtemps couché sur le côté gauche.

Ceux de ses crachats qui ne sont pas sanglants, sont épais, collants, jaunâtres et muco-purulents.

Il n'existe de fièvre à aucun moment de la journée ; pas de sueurs nocturnes.

L'appétit est presque nul ; les digestions sont assez bonnes.

L'examen complet du malade fait constater dans les poumons les signes suivants :

Côté gauche. Intégrité parfaite dans tous les points.

Côté droit, en avant et en arrière :

Son — Vibrations +

Respiration très affaiblie. Crépitations humides et grosses occupant surtout l'inspiration.

Quelques semaines après son entrée, cet homme quitta l'hôpital, sans aucun changement dans les signes physiques, mais amélioré eu égard aux symptômes fonctionnels et aux forces.

Il me semble tout à fait inutile, messieurs, d'entourer cette observation de longs commentaires. Il s'agit, comme vous le voyez, d'une tuberculisation unilatérale, ayant débuté par une bronchite et caractérisée essentiellement par la présence d'une congestion pulmonaire spécifique, étendue à tout un poumon, le poumon du côté opposé restant sain. Leg... eut des hémoptysies, et, par ce fait, il se rapproche de l'observation suivante. Mais, chez le malade dont je vais vous entretenir, le symptôme hémorragie fut si marqué qu'il prima tous les autres.

Jules R..., âgé de vingt-sept ans, plâtrier, a perdu son

et hémoptysies.

SPLENO-PNEUMONÏE ET HEMOPTYSIES. 285

père et son frère de phtisie ; il paraît de constitution assez spiéno-

■*• *■ pneumonie

robuste, malgré des excès alcooliques et vénériens qu'il fit dans le cours de l'année 1878.

Vers la fin de novembre 1881, il travaillait en plein air et reçut une ondée. Le soir même, il eut des frissons et commença à tousser et à cracher. Le 25 décembre, une violente hémoptysie survint et, le 26, il entrait dans mon service à l'hôpital Necker.

Depuis ce moment jusqu'au 30 janvier, c'est-à-dire pendant plus d'un mois, cet homme a vomi du sang presque chaque jour à plein crachoir ; je ne me souviens pas avoir jamais vu une hémorragie pulmonaire aussi abondante et aussi continue. Nous essayâmes naturellement toutes les ressources de l'arsenal thérapeutique, sans obtenir autre chose que des répits de courte durée, jusqu'au jour où l'hémoptysie s'arrêta d'elle-même, assez brusquement.

Il est inutile de vous dire, je pense, que cet homme était extrêmement affaibli, à la fin de cet orage. Cependant, peu à peu, une alimentation réconfortante le remit sinon en bon état, du moins en situation de pouvoir se lever et, bientôt, de nous quitter ; il sortit au commencement de mars.

La brusquerie et la violence de ces symptômes survenus en pleine santé sont remarquables. Eh bien, sauf dans les premiers jours où les signes d'une bronchite diffuse et généralisée furent notés, dans tout le cours de cette longue hémoptysie, et aussi quand elle' eut cessé, les signes se localisèrent dans le côté gauche et l'occupèrent tout entier de haut en bas. Le 21 janvier, au milieu de la crise, je vous fis remarquer l'état des symptômes locaux : tout le côté droit était sain en avant et en arrière, et, sauf un peu de ronflement à l'expiration, reste de la bronchite des premiers jours, la respiration, le son, les vibrations étaient physiologiques.

Au contraire, le côté gauche donnait partout les signes suivants :

286 SPLÉNO-PNEUMOME TUBERCULEUSE.

Sou — Vibrations 4- Respiration faible.

Et je conclus qu'il existait une splénisation tuberculeuse étendue à tout le poumon gauche.

Les mêmes signes existaient, quoique atténués, quand le malade nous quitta.

J'ai soigné, il y a quatre ans, un valet de chambre, homme très vigoureux et très actif, qui succomba, malgré mes efforts, à cette même forme de tuberculisation pulmonaire, localisée à tout un poumon et caractérisée par les signes d'une spléno-pneumonie diffuse, avec hémoptysies incoercibles. Chez cethomme,le poumon opposé resta sain pendant les deux mois que dura la maladie, qui se termina par une hémoptysie foudroyante.

Voilà donc, avec le même fait anatomique, avec les mêmes signes physiques, la même topographie générale des lésions, une variété morbide bien spéciale véritablement hémoptoïque.

La lecture attentive des observations qui précèdent, et des réflexions qui les suivent, vous a déjà fait pressentir comment j'entends grouper tous ces faits en relevant leurs caractères communs, et comment, d'autre part, il convient de ne pas les assimiler complètement.

caractères Dans tous ces cas, les tubercules évoluent dans un paren-

généraux , 1 . , . . , .

propres chyme en état de splénisation a égale distance de la pneucette forme

de monie pseudo-lobaire tuberculeuse et de la congestion

tuberculi- x °

sation. passive. La diffusion à tout un poumon, ainsi que la circonscription du processus à ce même poumon, donnent à cette forme de phtisie pulmonaire un caractère spécial qui la rapproche du type précédent, la pneumonie tuberculeuse. D'autre part, l'identité des signes physiques fondamentaux, dans tous les faits que je viens de vous citer, complète leur analogie et leur constitue un fonds commun. Mais si la qualité du processus pulmonaire., si sa topo-

graphie, si ses signes sont sensiblement les mêmes dans les trois groupes d'observations, vous avez vu cependant que la bronchite d'une part, et les hémorragies d'autre part, exigentpour deux de ces groupes une mention spéciale, tant la physionomie symptomatique est modifiée parla présence de ces épiphénomènes.

Le diagnostic de la spléno-pneumonie tuberculeuse re- Diagnostic. pose sur la connaissance des rapports des tubercules avec l'inflammation subaiguë du parenchyme pulmonaire.

Déjà, au commencement de cette leçon, je vous ai dit comment ces rapports pouvaient être conçus, en vous rappelant que, dans certaines formes de phtisie pulmonaire, l'élément accessoire : inflammation, hémorragie, congestion, devenait prépondérant.

Il arrive, quoique rarement, que les tubercules se développent dans un organe, sans provoquer autour d'eux aucune réaction, sans être accompagnés ni précédés d'aucune modification pathologique des tissus. J'entends parler de modifications grossières, car, même dans la granulie la plus pure, on trouve toujours autour du tubercule une légère altération du tissu voisin ; toutefois, dans certains cas, on peut dire que la tuberculose évolue isolément.

D'ordinaire, dans la tuberculose commune, par exemple, les choses ne se passent pas ainsi. Sans doute, pendant toute la période de germination, les tubercules peuvent naître et grandir comme un corps étranger logé au hasard dans un organe ; mais tôt ou tard, dans les deux ou trois ans nécessaires à leur complète évolution, les processus adventices se développent. Ce sont la bronchite, la pleurésie sèche ou exsudative, la broncho-pneumonie, l'hémoptysie qui viennent ensemble, ou tour à tour, faire cortège à la tuberculisation.

Mais si l'épiphénomène ne manque pas, presque toujours il reste à Tanière-plan ; la pleurésie est sèche et circonscrite ; la bronchite, intermittente ou modérée ; l'inflammation, les hémoptysies même ne sont que des orages passagers ; les

Diagnostic.

avec

la spléDO-

pneumonie

simple.

288 SPLÉNO-PNEUMONIE TUBERCULEUSE.

signes propres des tubercules conglomérés, ramollis et ulcérés, formant toujours le fond même de la symptomatologïe.

Au contraire, les deux formes que nous venons d'étudier sont remarquables par l'étendue et l'importance du processus adventice. Cliniquement, c'est lui, élément accessoire au fond, qui devient principal. Et la chose est si vraie, qu'on a tenté pour ce motif de créer la pneumonie caséeuse non tuberculeuse, qu'on a méconnu souvent la tuberculose derrière la congestion pulmonaire, et qu'il est souvent permis d'hésiter entre une spléno-pneumonie simple et une splénisation tuberculeuse.

D'une part, en effet, il existe des inflammations subaiguës du poumon, sans tubercules, qui se comportent à peu près comme quelques-unes de celles que je viens de vous décrire ; d'autre part, cette forme de tuberculisation pulmonaire est relativement bénigne (sauf la variété hémoptoïque), et le malade peut résister et guérir, malgré la présence des tubercules. Voilà, je pense, deux raisons bien capables de faire hésiter le diagnostic.

Ainsi, quand vous constaterez les symptômes d'une condensation pulmonaire diffuse et unilatérale, n'allez pas vous hâter d'affirmer la tuberculisation. Sachez seulement que vous êtes en présence d'une maladie suspecte et agissez en conséquence. Surveillez avec soin le sommet, et s'il arrive que, dès l'origine ou dans la suite, ses lésions l'emportent sur celles des autres régions, vous pourrez en conclure légitimement que la maladie est probablement spécifique, même s'il existe un second foyer à la base. Il va sans dire qu'à la période où les bacilles apparaissent dans les crachats, toute incertitude cesse.

Mais cette apparition se fait quelquefois attendre; en outre, les lésions commencent souvent par les régions inféro-postérieures et ne gagnent le sommet que lentement. Enfin, quand la convalescence commence, quand les forces et l'appétit renaissent, il arrive que peu à peu les signes physiques

disparaissent à leur tour, sans laisser presque aucune trace. Ce n'est pas toujours la preuve irréfragable de l'absence des tubercules ; c'est au moins la guérison relative.

Il va de soi que l'étude de toutes les circonstances qui entourent le développement de cette maladie sera soigneusement faite, et tiendra dans votre jugement la place légitimement due aux commémoratifs, au mode de début, à l'état des forces.

Mais je suppose que vous ayez toutes sortes de raisons pour affirmer la tuberculose, les antécédents personnels et héréditaires, le surmenage, la prépondérance des lésions au sommet, et même la présence des bacilles dans les crachats; vous risquez de commettre une erreur d'un autre genre en attribuant au néoplasme tous les signes de condensation du tissu pulmonaire, quand, en réalité, la splénisation y occupe la plus grande place.

Je ne connais, pour éviter cette faute, d'autre moyen que l'attente ; il faut surseoir à votre jugement définitif, jusqu'à ce que les deux ou trois semaines nécessaires à la résorption partielle des exsudats et des desquamations cellulaires soient écoulées. Vous assisterez alors à la circonscription plus ou moins parfaite, et en un ou deux foyers, des processus adventices.

La marche de la maladie et les signes généraux, tels que la fièvre, vous viendront en aide.

Dans toutes les observations que j'ai citées plus haut, j'ai passé sous silence la fièvre et le pouls, car l'un et l'autre sont, dans l'espèce, des valeurs négatives. Après un mouvement fébrile modéré, la température revient à la normale, lentement, en huit ou dix jours d'oscillations entre 37 et 38 degrés. Le pouls suit la colonne mercurielle. Désormais, la fièvre n'apparaîtra que sous l'influence d'une poussée nouvelle.

Tel fut le cas de Saint-Et..., Charles, et malheureusement je n'ai pu, ni chez lui, ni chez les autres, recueillir la tem-

290 SPLÉNO-PNEUMOME TUBERCULEUSE.

pérature des premiers jours. Il est probable, à en juger par les frissons du début, que, pendant les quarante-huit ou soixante premières heures, le thermomètre monta plus haut qu'à aucune autre période de la maladie.

Quoique l'étude de la courbe thermométrique, dans la plupart des cas, soit secondaire, vous pourrez en tirer grand parti, lorsque, par hasard, après les deux premiers septénaires, la maladie prend une allure plus rapide. La fièvre sera toujours un des premiers signes indicateurs d'une marche en avant, car, si les tubercules occupent une grande étendue du parenchyme pulmonaire, s'ils sont la raison principale des signes physiques, ils ne tarderont pas à se ramollir, et le thermomètre vous le dira sans délai. La persistance de la fièvre et son maintien à de hautes températures, autour de 39 degrés par exemple, aurait une signification encore plus importante, puisque, dans la règle, la forme de tuberculisation pulmonaire dont je parle a une marche subaiguë, lente et presque apyrétique, procédant par poussées successives plus ou moins éloignées, avec de longs intervalles de calme relatif.

Diagnostic Quant à confondre la splénisation avec une pleurésie, à ia piOTrésie. cause de la diminution des vibrations et du souffle doux que l'on entend quelquefois, je reconnais que souvent la chose est facile, d'autant plus qu'on peut en même temps rencontrer sous la clavicule le schème n° II dont je vous parlerai dans la prochaine leçon. Quelques jours d'examen suivi permettront de redresser l'erreur, si elle a été commise. Du reste, si l'examen du sommet a été bien fait, l'erreur sera sans conséquence.

pronostic. Le pronosticde cette forme de tuberculisation pulmonaire est relativement bon, et quand tout se réduit à une attaque isolée et sans retour, la circonscription des lésions deux ou trois mois après le début des accidents étonne fresque autant que leur étendue dans les premiers jours. Aiais il faut toujours, ou du moins pendant longtemps, redouter la re-

prise. Et souvent celle-ci se fait en silence quelques mois après la première atteinte. Alors les phénomènes rationnels, la toux et les crachats reparaissent, et les signes physiques qui n'avaient jamais complètement disparu reprennent leur marche en avant.

Si vous laissez passer le moment favorable pour la thérapeutique efficace, c'est-à-dire l'heure qui suit la première attaque, et qui est marquée par le relèvement des forces et le retour de l'appétit, malgré la persistance des signes physiques, vous aurez à le regretter. Bientôt une seconde, une troisième atteinte surviennent, d'autant plus graves qu'elles s'accumulent, et le malade succombe enfin à une phtisie qui tend à perdre chaque jour son originalité de forme et à rentrer dans le cadre commun, par le développement des lésions symétriques du côté opposé, par le ramollissement et l'excavation.