PLEURÉSIE ET PHTISIE

et classé. Un second mode est celui de la spléno-pneumonie.

Il reste, dans cette voie, beaucoup de choses à apprendre, et si vous êtes pénétrés comme moi de l'intérêt qui s'attache au diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire, vous comprendrez que nous devons nous efforcer de reconnaître la phtisie sous les aspects changeants et multiples qu'elle peut affecter.

Je me propose de vous décrire aujourd'hui une forme clinique très fréquente de la tuberculisation pulmonaire, d'autant plus intéressante qu'elle est difficile à démasquer et qu'elle a été généralement confondue avec les maladies communes.

Cette forme, qu'on peut appeler la tuberculose pleur opulmonaire, est caractérisée par un double processus de la plèvre et du poumon, qui s'associent au début de la maladie pour dépister tout diagnostic.

En effet, le malade semble atteint de pleurésie simple et, dans la majorité des cas, les choses s'arrangent de telle sorte que les lésions du poumon passent inaperçues dans le cours de la pleurésie aussi bien qu'immédiatement après sa guérison apparente.

Cependant, il existait, dès l'origine, une tuberculose pulmonaire couverte et dominée par l'épanchement pleural, tuberculose qui continuera son évolution silencieuse ou bruyante, selon les cas, après la disparition de la pleurésie.

Ilrésulte, de ce groupement si particulier des symptômes, Evolution deux phases distinctes : la première, pleur étique, où le méde- deux phases. cin reconnaît facilement la pleurésie et méconnaît la tuberculisation pulmonaire; la seconde, pulmonaire, où les lésions du parenchyme deviennent évidentes, alors que la pleurésie a déjà disparu. Il arrive ainsi que deux médecins, voyant le même malade à un ou deux ans d'intervalle, portent, le premier, un diagnostic de pleurésie; le second, un diagnostic de tuberculose pulmonaire, ayant méconnu l'un et l'autre une part de la vérité.

294 TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAIRË.

Ce qu'il importe, vous le comprenez de reste, c'est de réunir ces deux phases, ou mieux de les voir, de les reconnaître dans leur association naturelle et au moment même où elles se présentent unies, c'est-à-dire dès le début de la maladie. Pour cela, il faut découvrir les symptômes pulmonaires derrière ceux de l'épanchement.

Ainsi, le diagnostic précoce sera porté, la maladie vraie reconnue et la thérapeutique scientifiquement dirigée.

Le problème est donc celui-ci : étant donnée une pleurésie en apparence simple, franche, le parenchyme pulmonaire est-il compromis en même temps ou le poumon est-il sain? En d'autres termes, existe-t-il une pleurésie simple ou une tuberculose pleuro-pulmonaire?

Avant d'aller plus loin, il importe de vider une question préjudicielle et de vous faire connaître ma manière de voir sur la pleurésie envisagée d'un point de vue général. Quelques-uns d'entre vous paraissent, surpris du souci que j'ai, toutes les fois qu'une pleurésie se présente à mon observation, de déterminer la nature de cette pleurésie, et considèrent comme un luxe inutile le soin que j'apporte à réunir tous les éléments de ce diagnostic pathogénique ; à quoi bon, dites-vous, se donner tant de peine, puisqu'il est entendu que la pleurésie est toujours tuberculeuse ? La pleurésie La pleurésie, messieurs, est le plus souvent une affection

n'est pas . . .. .,.,.,.,

toujours secondaire ; ceci estime conviction quej ai depuis bien longune affection

tuberculeuse, temps etque partage, je pense, la grande majorité des médecins. La plèvre, pas plus que les autres membranes séreuses, n'est presque jamais le siège d'une inflammation simple, primitive; c'est ce que voulait dire Lasègue quand il affirmait, au début d'une de ses leçons cliniques, que « la pleurésie n'est pas une maladie de la plèvre ». Oui, la plèvre, quand elle n'est pas atteinte par le fait d'une maladie générale et dyscrasique, comme le rhumatisme, ne peut que subir le contre-coup des lésions de voisinage, mais j'ajoute tout de suite : de quelque nature que soient ces lésions ;

LES PLEURÉSIES. 29b

or il s'en faut de beaucoup que ces lésions soient toujours tuberculeuses.

Je m'imagine d'ailleurs que ceux d'entre vous qui commettent l'erreur de croire que la pleurésie est toujours la preuve et l'effet d'une tuberculose concomitante des poumons, ne font que pousser à l'extrême certaines formules qui avaient déjà le tort d'être très exagérées; car personne, que je sache, n'a dit ou écrit que la pleurésie était toujours tuberculeuse.

M. Landouzy, un de ceux qui ont été le plus loin dans cette voie, s'est gardé cependant d'être aussi absolu : « 98 fois sur 100, dit-il (1), les épanchements pleuraux, les pleurésies dites a frigore, sont fonction de tuberculose apparente ou cachée, et de ce que l'on n'est pas toujours en mesure de le prouver, il ne s'ensuit pas que cette tuberculose primitive n'existe pas. » Je vous ferai observer, messieurs, que la formule « 98 fois sur 100 » n'a pas, dans l'esprit de M. Landouzy, la valeur absolue d'un chiffre statistique, car le même auteur dit un peu plus loin : « Sauf des cas absolument exceptionnels, l'épanchement pleurétique n'est pas la maladie véritable ; elle n'est qu'une des manifestations d'un état général primitif, lequel, neuf fois au moins sur dix, n'est autre que la tuberculose. » Remarquez que cela ne fait déjà plus que 90 fois sur 100, et que les proportions de tout à l'heure sont heureusement modifiées.

Je ne veux pas, messieurs, relever, par plaisir, une contradiction de mots et de chiffres. Autant que qui que ce soit, je suis convaincu de la très grande fréquence des pleurésies tuberculeuses ; mais je crois qu'il est bon de vous mettre en garde contre des propositions trop absolues qui sont d'autant plus dangereuses que vous avez plus de tendances à en exagérer encore l'esprit.

MM. Kelsch et Vaillardme paraissent bieninspirés quand,

(1) Landouzy, Gazette des hôpitaux , 1884.

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dans leur mémoire tendant à démontrer cette extrême fréquence de la pleurésie tuberculeuse , ils commencent par vous rappeler qu'il existe d'autres formes et d'autres variétés de pleurésies : « A l'instar de toutes les séreuses, disent ces auteurs (1), la plèvre peut s'enflammer sous l'influence de causes bien différentes. Il y a longtemps qu'on attribue à la septicémie ces pleurites secondaires qui surviennent au cours des pyrexies, fièvres typhoïdes, éruptives, pneumonie, et qui se distinguent par la rapidité de leur évolution, leur tendance à la suppuration et la gravité des symptômes dont elles s'accompagnent dans certains cas. » Kelsch et Vaillard admettent encore les pleurésies rhumatismales « qui ont, avec la maladie générale, la même relation que Tendo-péricardite », et ils ajoutent : « 11 est ensuite des pleurésies séreuses ou purulentes qui naissent sous l'influence d'une dyscrasie chronique du sang, et marquent souvent le dernier épisode des affections graves de longue durée ; les épanchements qui surviennent au cours de la maladie de Bright sont le type de cette espèce... Nous nous proposons de démontrer qu'il n'y a point de pleurésie simple ; que la plupart de celles qui ne rentrent pas dans l'une ou l'autre des catégories énumérées plus haut doivent être rapportées à la tuberculose pleurale, à laquelle s'associent des lésions phlegmasiques plus ou moins aiguës...; toute pleurésie qui n'est ni septique ni rhumatismale, qui ne relève pas d'une dyscrasie des humeurs ou d'une dégénérescence cancéreuse de la plèvre, est dans l'immense majorité des cas, tuberculeuse. »

Tout en reconnaissant que MM. Kelsch et Vaillard font une large part aux pleurésies qui présentent une autre origine que la tuberculose, je trouve cependant encore que cette part n'est pas suffisante.

Je partage leur avis au sujet des pleurésies consécutives à

(1) Kelsch et Vaillard, Archives de physiologie, 1880.