SCHÈME PHYSIQUE N° IL

pendant dix ans, puis marchand de quatre saisons au panier; dans ces deux professions, il avait pris l'habitude d'excès alcooliques, et notamment depuis cinq à six ans, il était arrivé à boire, sans jamais s'enivrer, un litre d'eau-de-vie par jour. Ses antécédents héréditaires n'indiquent rien dans le sens d'une prédisposition à la tuberculose ; seule, la mère aurait succombé à une prétendue fluxion de poitrine qui aurait duré neuf mois; mais elle avait soixante et onze ans et, en l'absence d'autres renseignements, il est permis d'élever des doutes sur la nature tuberculeuse de cette affection.

Fouq... n'a jamais toussé et il a joui d'une santé parfaite jusqu'au mois de juillet 1880; à cette époque, il s'aperçut qu'il se fatiguait plus facilement qu'autrefois ; il perdit l'appétit et maigrit notablement.

Six semaines avant d'entrer à l'hôpital, il eut des frissons, des maux de tête, des étourdissements, et fut pris d'une petite toux persistante sans expectoration ; quelques jours après, il ressentit un léger point de côté au-dessous du sein droit et, à partir de ce moment, la toux fut suivie de l'expectoration d'une très petite quantité de mucosités blanches et aérées. Le jour de son entrée dans mon service, je constatai, dans le côté droit de la poitrine, l'existence d'un épanchement de moyenne abondance, caractérisée par l'abolition complète, à la base, du son, des vibrations et de la respiration, tandis que l'exploration de la région sous-claviculaire du même côté donnait le schème :

Son H- à tonalité élevée.

Vibrations -+- Respiration —

Le poumon gauche était en état de suppléance parfaite ; le son, les vibrations et la respiration y étaient parallèlement exagérés dans toutes les régions.

Fort de ces constatations, j'affirmai une congestion tuberculeuse du poumon droit et une pleurésie concomitante,

300 TUBERCULOSE PLEIUO-PULMONAIRE.

au grand étonnement de mon interne, M. Germont, qui, séduit par la complexion vigoureuse du malade et par l'intégrité de ses forces, avait diagnostiqué une pleurésie simple.

Les choses restèrent en cet état pendant quelques semaines. Dans le cours du mois de novembre, rôpanchement se résorba ; mais tandis que les signes de la base tendaient à s'effacer, on constatait dans la région sous-claviculaireque le tympanisme disparaissait et était remplacé par de la submatité accompagnée d'une augmentation persistante des vibrations avec affaiblissement du murmure vésiculaire. Ces signes classiques de la condensation du tissu pulmonaire suffisaient à mes yeux pour confirmer mon diagnostic ; mais bientôt un nouvel incident vint m'apporter un surcroît de preuves. Vers la fin du mois de décembre, des douleurs intercostales apparurent au niveau des fausses côtes gauches ; je constatai alors l'existence dans cet endroit d'un frottement large, indice d'une pleurésie sèche qui, les semaines suivantes, produisit des adhérences pleuro-pulmonaires très étendues.

Sur ces entrefaites, je quittai l'hôpital Tenon, et le malade me suivit à Necker où je continuai à l'observer. Son état général déclinait visiblement ; quant aux signes physiques, ils indiquaient de plus en plus une lésion tuberculeuse du sommet. Le 7 mars 1881, c'est-à-dire cinq mois environ après le début de la pleurésie, on trouvait encore, sous la clavicule, tous les signes classiques d'une induration pulmonaire : la submatité, l'augmentation des vibrations et la faiblesse du murmure respiratoire.

A partir de ce moment, des bruits adventices (craquements, râles muqueux, etc.) vinrent se mêler aux troubles respiratoires qu'on avait seuls observés jusque-là, et le malade entra dans la catégorie des phtisiques vulgaires dont le diagnostic n'offre plus de difficultés pour personne ; aux

lésions du poumon droit succédèrent celles du poumon gauche, puis la tuberculose se généralisa, et le malade mourut le 9 octobre 1881 avec de la fièvre hectique et dans un état d'émaciation extrême.

L'autopsie fit voir que les deux poumons étaient le siège d'une symphyse pleuro-pulmonaire totale, plus ancienne et plus serrée du côté droit que du côté gauche ; leur tissu était presque complètement infiltré de masses caséeuses et le sommet droit contenait de petites cavernes; enfin il existait des tubercules dans le rein droit, dans les deux testicules et dans quelques os. La démonstration était aussi complète que possible ; nous avions bien affaire à une tuberculose que nous avions surprise à son début, et dont nous avions suivi les progrès de jour en jour jusqu'à la terminaison fatale.

Voici maintenant la seconde observation que je vous donne telle que M. Albert Robin me l'a communiquée, et avec les réflexions qui lui sont personnelles. Pour bien les comprendre, il faut savoir que j'avais déjà donné les premiers résultats de mes recherches à la Société médicale des hôpitaux et que M. Robin cherchait à vérifier la valeur diagnostique du schème n° IL

« R..., Valentin, âgé de vingt-deux ans, 'terrassier, entre à l'Hôtel-Dieu annexe, salle Saint-Pierre, n° il, service de M. Alb. Robin, le 29 mai 1882.

« Cet homme robuste, bien musclé, n'a jamais été malade, ne présente dans ses antécédents héréditaires aucune manifestation tuberculeuse. Il a été pris, le 22 mai, de frissons répétés, de malaise, de points de côté et de fièvre.

« A son entrée à l'hôpital, on constate les signes d'une pleurésie droite avec un épanchement d'abondance moyenne.

« Légère voussure du thorax visible surtout à la région postérieure du côté droit ; matité remontant jusqu'à l'épine de l'omoplate; vibrations abolies, respiration nulle dans toute la partie mate, voilée dans la partie supérieure du poumon.

302 TUBERCULOSE PLEERO-PUI.MONAIRE.

« En avant et à droite, au sommet du poumon, tympanisme sous-claviculaire des plus nets, augmentation des vibrations de la voix, coïncidant avec une respiration faible et voilée.

« Du côté gauche, quelques râles isolés sibilants à la partie moyenne de la poitrine, respiration absolument normale au sommet.

« Rien au cœur.

« Urine légèrement hémaphéique, renfermant des traces d'albumine.

« L'aspect extérieur du malade, ses antécédents héréditaires parfaits, l'intégrité absolue de sa santé avant la pleurésie actuelle, la façon dont celle-ci est survenue après un refroidissement nettement constaté, fait porter le diagnostic « pleurésie franche »; mais devant la constatation du schème II du docteur Grancher, nous faisons devant les élèves du service des réserves sur l'avenir du malade.

« Jusqu'au 7 juin, l'épanchement diminue peu à peu, sans que se modifient les signes observés au sommet du poumon droit. Le traitement suivi a été l'infusion à 4 grammes de jaborandi tous les deux jours.

« Le 8 juin, l'épanchement a presque disparu, mais le malade n'éprouve aucune amélioration ; il commence à tousser par quintes beaucoup plus que pendant sa pleurésie. L'appétit ne revient pas.

« Le sommet de la poitrine maigrit ; les creux claviculaires apparaissent ; la percussion du sommet droit est un peu sensible ; le tympanisme y est moins net, peut-être même perçoit-on un peu de résistance au doigt. Les vibrations thoraciques sont peu augmentées ; les battements du cœur retentissent beaucoup plus nettement sous l'oreille que du côté opposé.

« La respiration est obscure, mais l'expiration est prolongée et saccadée, et ce caractère de saccade se retrouve aussi parfois à l'inspiration.

« On trouve, en arrière, un peu d'emphysème au-dessous de l'épine de l'omoplate, mais dans une région peu étendue.

« Le 13, l'épanchement a tout à fait disparu ; il reste encore un peu de matité, mais les vibrations thoraciques sont assez nettes, et la respiration s'entend dans toute la hauteur du poumon. Mais, au sommet, les lésions se sont plutôt accentuées ; la respiration est sèche, le tympanisme a fait place à de la submatité; l'expiration est très saccadée. Mais ce qui frappe le plus, c'est l'état général du malade, la manière rapide dont ses forces et sa musculature décroissent ; il a maintenant l'air amaigri, ses bras ont diminué de moitié, ses joues se sont creusées. Il se réveille, la nuit, couvert de sueurs (1), n'a pas d'appétit, tousse d'une toux sèche, et émet plusieurs fois dans la journée des crachats striés de sang.

« Vers la fin du mois de juin, le malade sort de l'hôpital, sur sa demande, pour aller à la campagne. 11 ne persiste plus qu'un peu de submatité à la base du poumon droit ; le poumon gauche paraît sain à ses deux tiers inférieurs ; mais, au sommet, on perçoit nettement un peu de rudesse respiratoire avec expiration saccadée et prolongée.

«Au sommet droit, submatité, mêmes caractères d'auscultation que le 13 juin, mais quand le malade tousse, on entend des bouffées de petits craquements secs sous la clavicule. L'aspect extérieur est celui d'un tuberculeux; le malade a maigri de 20 livres; il est pâle, défait, méconnaissable. Chaque soir, il éprouve un léger mouvement fébrile, il sue pendant la nuit, et la veille de sa sortie, il a encore craché un peu de sang. Le diagnostic : « phtisie pulmonaire au « début » ne fait aucun doute.

« J'insiste encore sur ce point qu'à l'entrée du malade, en dehors du schème de M. Grancher, il était impossible de

(1) Le jaborandi a été cessé le 6 juin.

304 TUBERCULOSE PLKURO-PULMONAIRE.

ne pas prendre ce cas pour une pleurésie absolument

franche. » succession Ces deux observations suffisent à la démonstration que je mTesia ' veux faire. L'une et l'autre se rapportent à une forme de

deux phases . . .

pieurêtique phtisie qu on peut appeler pleuro-pulmonaire parce que la pulmonaire, lésion du poumon est cachée à l'origine sous un épanchcment d'apparence franchement inflammatoire.

Dans les deux observations précédentes, ces deux phases pieurêtique et pulmonaire se sont succédé sans interruption ; mais souvent elles sont plus nettement séparées lorsque, ainsi qu'il arrive communément, la pleurésie étant guérie, le malade reprend ses forces, sa mine et son appétit. Alors, des semaines et des mois s'écoulent avant que la marche en avant du processus se trahisse par les signes ordinaires de la phtisie, la toux, l'amaigrissement, l'expectoration, et aussi la submatité et les craquements.

Il arrive môme qu'une période plus longue encore de bonne santé apparente (elle peut durer des années) sépare les deux étapes de la maladie.

Ces deux observations où les deux phases pieurêtique et pulmonaire se succèdent sans interruption sont précieuses, et je les ai choisies à dessein parce que la marche rapide de la phtisie pulmonaire, diagnostiquée dès l'origine, prouve la coexistence des deux lésions pleurale et pulmonaire. Au contraire, on pourrait, dans les cas où les deux phases sont séparées par une longue période de bonne santé apparente, discuter sur leurs rapports réciproques.

Ces rapports existent -ils? Ou bien le même malade a-t-il soufïert successivement d'une pleurésie et, deux ans après, d'une phtisie pulmonaire qui n'ont de commun que le malade qui les porte? Voilà une première hypothèse.

La pleurésie et la phtisie ne sont que deux actes séparés d'un même état pathologique. La pleurésie était tuberculeuse ; elle a guéri, et plus tard les lésions pulmonaires sont venues à leur tour. Seconde hypothèse.