ÉVOLUTION EN DEUX PHASES

Enfin on pourrait encore soutenir que la pleurésie a été la cause déterminante de la phtisie, soit par une action directe, en provoquant la fluxion pulmonaire, soit par une influence indirecte en abaissant le niveau des forces.

Et sachez, messieurs, que toutes ces hypothèses ont été proposées, caries médecins ont remarqué depuis longtemps que le phtisique d'aujourd'hui est le pleurétique d'hier. Ce qu'ils ont méconnu, c'est la relation des deux processus. L'évolution isolée de la pleurésie et de la phtisie a masqué leur association primordiale.

Il faut donc savoir reconnaître dès l'origine, "c'est-à-dire en pleine phase pleurétique, l'état vrai du poumon. Quand on aura constaté que la pleurésie s'accompagne de lésions pulmonaires ; quand on aura vu que la pleurésie peut guérir et le malade revenir à une santé apparente, sans que les lésions du poumon disparaissent; quand on aura vu enfin ces lésions évoluer à leur tour et la phtisie s'affirmer, on comprendra la filiation des accidents, leur origine contemporaine et leur évolution successive.

Avant d'aller plus loin, je dois dire qu'il s'agit, dans tous intégrité les cas, d'une tuberculisation pulmonaire unilatérale. Par côté opposé. exemple, une pleurésie droite se développe simultanément avec des tubercules au poumon droit; la plèvre et le poumon gauches restent parfaitement sains. Sans doute, il est possible que le côté gauche soit déjà malade, et que la pleurésie se développe à droite dans le cours d'une tuberculisation reconnue. Mais ici le diagnostic n'est pas en question et ces faits sont classiques ; ils sont autres que les miens et n'ont rien de commun avec eux. Je parle uniquement de malades qui accomplissent le premier acte de tuberculisation pulmonaire sous l'apparence d'une pleurésie, et je suppose à priori le poumon du côté opposé tout à fait sain.

Cela dit, pour écarter toute ambiguïté et toute équivoque

306 TUBERCULOSE PLEURO-PELMONATRE.

sur les faits, et en conséquence toute discussion à côté, j'aborde l'étude delà phase pleurétiquc.

phase Elle est très simple et contenue tout entière dans la pre-

pleurétique.

mière moitié des deux observations que je vous ai citées.

Tantôt le malade est pris en pleine santé; tantôt, et plus souvent, il souffre depuis quelques jours ou quelques semaines de malaise et de toux. Les frissons et le point de côté surviennent et tous les signes d'une pleurésie avec épanchement se réunissent : matité, souffle doux et égbphonie, abolition des vibrations thoraciques et du murmure vésiculaire. L'épanchement ne dépasse guère le mamelon en avant, et l'épine de l'omoplate eii arrière, de sorte que le poumon, dans le creux sous-claviculaire et la fosse susépineuse, est en contact direct avec la paroi thoracique. schèmeii. C'est là qu'il faut l'étudier. C'est là, et particulièrement sous la clavicule que se rencontre le schème n° II sur lequel repose principalement le diagnostic.

La présence et la signification diagnostique du tympanisme sous-claviculaire dans les pleurésies exsudatives sont connues depuis Williams et Skoda. L'augmentation des vibrations vocales dans les parties du poumon qui surnagent est de même un fait aujourd'hui classique (Laboulbône).Les modifications du murmure respiratoire, au contraire, ne semblent pas avoir été étudiées parallèlement.

Or, tantôt la respiration est supplémentaire et douce en même temps, comme il convient au lobe supérieur sain chargé de suppléer le lobe inférieur comprimé; tantôt le murmure vésiculaire est affaibli, presque supprimé aux deux temps ; c'est le cas le plus commun. D'autres fois, la respiration est rude, ronflante et faible en même temps; ou bien la rudesse l'emporte et devient le caractère principal. Ces anomalies respiratoires, quand elles sont très prononcées et persistantes, prennent toute la valeur d'un signe décisif. Elles indiquent une altération propre du poumon qui, clans l'espèce, est le plus souvent de nature tuberculeuse.

PHASE PLEURÉTIQUE. 301

Mais la respiration faible, à elle seule, ne saurait avoir pareille signification, comme le prouve le schème III que nous étudierons ailleurs; il y faut encore les deux autres signes : le tympanisme, qui indique le refoulement du lobe supérieur ; l'augmentation du frémissement vocal, qui témoigne du voisinage immédiat du poumon, de sa condensation mécanique et pathologique.

Voilà pourquoi le schème II doit être fidèlement et complètement réalisé, si l'on veut en déduire l'état du poumon.

Il faut aussi, pour que ce schème ait toute sa valeur, que l'épanchement ne dépasse pas le troisième espace intercostal ou la deuxième côte, sinon, le lobe supérieur ayant été directement comprimé ou même recouvert de néomembranes, comme il arrive dans les grandes pleurésies, les respirations anormales peuvent être la conséquence de la compression subie, ou des exsudats déposés à la surface de la plèvre.

De même encore, il faut que le malade n'ait pas souffert antérieurement d'une maladie de la plèvre ou du poumon dont les reliquats suffiraient à vicier toute interprétation des phénomènes physiques.

Remarquez encore une fois, messieurs, qu'en regard de cette pleurésie symptomatique d'une tuberculose pulmonaire commençante, la plèvre et le poumon du côté opposé sont absolument sains, et que cette intégrité fait partie constituante du type morbide que je vous décris. Dans ce poumon sain, la respiration est normale, supplémentaire, rarement mélangée de quelques bulles de râles humides.

Je ne vous parle ni de la fièvre, ni du point de côté, ni phénomènes des phénomènes généraux et fonctionnels ; ils sont ceux de ° et

fonctionnels.

toute pleurésie. La toux est quelquefois plus fréquente et les crachats plus abondants, mais la chose n'est pas constante et j'ai vu des malades qui ne toussaient pas du tout. La dyspnée varie beaucoup; il est dérègle, en revanche,

Intermède.

308 Tl'RERCULOSE PLEURO-PULMONAIRE

qu'aucun bruit adventice ne se fasse entendre à l'inspiration

ou à l'expiration.

Telle est, messieurs, la symptomatologie de cette première phase de la maladie.

Ajoutez aux signes dune pleurésie franche, classique ou lente et subaiguë, avec épanchement moyen, le schème II, et vous la possédez tout entière.

L'épanchement pleurétique augmente dans les douze ou quinze premiers jours, sans atteindre le sommet du poumon, puis il reste stationnaire, décroît et disparaît, laissant derrière lui une traînée de frottements et une respiration lointaine qui se rapproche chaque jour de l'oreille, à mesure que les exsudats se résorbent et que la matité disparaît.

Bientôt, il ne reste plus à la base du poumon que des traces de l'inflammation pleurale qui disparaissent lentement. En revanche, les signes du sommet s'accentuent, ou, pour mieux dire, ils rentrent dans l'ordre des signes classiques de l'induration pulmonaire. Le seul signe qui les en éloignait, le tympanisme, disparaît en effet, à mesure que l'épanchement se résorbe et fait place à la submatité qui constitue, avec la respiration faible ou rude et l'exagération vibratoire, le trio des signes physiques de la tuberculose du sommet.

Il a fallu six semaines ou deux mois pour cette mutation de signes et quand les choses en sont à ce point, la phase pulmonaire est commencée.

Chez Fouq... et chez Valentin, le malade de M. Piobin, les tubercules se sont développés sans arrêt, et les deux phases se sont suivies sans interruption, la phtisie apparaissant dès que l'épanchement se fut résorbé.

11 n'en est pas toujours ainsi ; le plus souvent même, il se produit une amélioration notable dans l'état du malade, chez lequel les tubercules sommeillent pendant la convalescence de la pleurésie. La fièvre tombe, l'appétit renaît,