DIAGNOSTIC DES MALADIES DE L OESOPHAGE

du rétrécissement. Il arrive parfois, chez les sujets qui ont avalé des caustiques, qu'après avoir franchi un rétrécissement on en rencontre un ou plusieurs autres, parfois déplus en plus serrés. Lorsque le rétrécissement est très serré, ou que la lumière est excentrique, on pourra essayer de le franchir avec des bougies filiformes en gomme, en tortillant la bougie, en spirale ou en baïonnette ; mais dans ces cas difficiles, plutôt que de faire une fausse route par un cathétérisniie aveugle, il vaudra mieux avoir recours à Fœsophagoscopie.

3° Radioscopie de l'œsophage. — L'oasophage, conduit musculo-membraneux, n'est pas visible directement aux rayons X, mais le devient indirectement par rintroduction d'un corps opaque (bismuth). On emploie généralement un cachet ou un lait de bismuth.

Pour examiner l'œsophage, on place le malade en position oblique antérieure droite ou postérieure gauche et Ton voit alors apparaître un espace clair allongé d'une largeur de deux travers de doigt qui tranche sur l'obscurité du rachis d'une part, et de Tombre cardioaortique d'autre part.

Un cachet de bismuth, normalement, met 4 ^ 6 secondes à parcourir le conduit, un lait de bismuth 2 à 4- Cette rapidité est aussi remarquable que l'aspect flexueux de l'œsophage qui figure une S majuscule allongée.

Le liquide dessine cette forme et montre des temps d'arrêt légers, aux points décrits comme rétrécissements normaux (Mickulicz).

Les rétrécissements normaux s'observent au début de l'œsophage, au niveau de l'aorte, •au-dessus du diaphragme. Il est intéressant de signaler la fréquence des néoplasmes et des sténoses à leur niveau.

S*il existe une sténose^ le lait de bismuth arrive en général dans une dilatation du conduit, en amont du

rétrécissement. Puis le bismuth passe et on peut juger alors du degré de la sténose et de sa longueur.

Souvent il existe des mouvements antipéristaltiques et le liquide de la poche sus-jacente est animé de mouvements d'ascension.

Il semble plus pratique d'employer le lait de bismuth que le cachet qui, lui, pourrait être arrêté par un spasme simple et faire croire à un rétrécissement.

Quand un cachet est arrêté dans l'œsophage, pour faire le diagnostic de sténose, il convient de donner secondairement un verre d'eau. L'eau dissout le cachet et on a les mêmes impressions qu'avec un lait de bismuth.

Mais l'examen de l'œsophage doit toujours être précédé de l'examen de l'aorte. Nombre de malades présentent des troubles de déglutition qui pourraient être atlfibués à une sténose, quand il s'agit, en réalité, d'une compression ou d'une déviation par l'aorte dilatée.

A côté de ces rétrécissements, il existe des dilatations de r œsophage. Celles-ci peuvent être soit congénitales, soit acquises, consécutives, par exemple, à un ulcère sténosant de la partie inférieure de l'çesophage ou du car^ dia. On voit alors, après absorption de bismuth, des poches parfois énormes qui retiennent le liquide audessus du diaphragme. Puis, petit à petit ou brusquement, le liquide passe dans l'estomac et on peut avoir l'impression de deux estomacs superposés, l'un dans le médiastin, l'autre dans l'abdomen.

Récemment, Kienbôck a insisté sur le diagnostic des diverticules de Zenkèr ; seuls les rayons X peuvent faire le diagnostic de ceux-ci, en se rappelant que l'ombre du corps thyroïde hypertrophié pourrait en imposer pour une ombre anormale.

Enfin Holzknacht a signalé la fréquence de l'atonie œsophagienne, caractérisée par ce fait que le conduit laisse passer plus facilement les aliments, les cachets de gros volume, que les liquides.

DIAGNOSTIC DES MALADIES DE L OESOPHAGE yS

4P Œsophagoscopie. — C'est actuellement, lorsqu'on peut y recourir, Ja méthode de choix d'exploration de l'œsophage. En effet, le cathétérisme nous permet de sentir l'obstacle à l'aide de la sonde ; la radioscopie nous montre le degré du rétrécissement, son siège, l'état de dilatation de l'œsophage au-dessus du point rétréci ; mais aucun de ces modes d'exploration ne nous permet, comme le fait Tœsophagoscopie, de préciser la nature d'une sténose.

L'œsophagoscopie se pratique à l'aide d'une instrumentation spéciale composée d un éclaireur frontal que porte l'opérateur, et de tubes rigides de divers calibres dans lesquels on peut enfoncer des mandrins souples ou des instruments. Elle peut se faire avec anesthésie locale par badigeonnages du pharynx puis progressivement de Tœsophage avec la cocaïne ou la novocaïne à 1/20. Souvent il faudra avoir recours à Tanesthésie générale, ce qui n'empêchera pas l'anesthésie locale concomitante. Le malade sera à jeun, à moins d'urgence ; la meilleure position à lui donner est la position couchée, la tête très renversée en arrière, celle-ci étant maintenue par un aide qui pourra en modifier la position suivant les besoins de l'exploration.

Le tube est alors introduit lentement pour combattre le spasme nauséeux ; il franchit la bouche de l'œsophage et, sous le contrôle de la vue, l'opérateur pousse son tube qui pénètre, après cocaïnisation, dans la cavité œsophagienne. Il n'y aura qu'en arrivant plus bas, à la portion cardiaque, qu'il faudra recocaïniser jusqu'à pénétration dans l'estomac. Sous la poussée du tube, on peut voir ansi se déplisser la muqueuse œsophagienne à la façon de deux lèvres transversales qui se décollent progressivement avec plis radiés latéraux.

Les parois œsophagiennes suivent les mouvements inspira toires, se dilatant au moment de l'inspiration, revenant sur elles-mêmes avec l'expiration. Elles sont

ijii MALADIES DE LESTOMAG ET DE LOESOPUAGE

animées de mouvements ondulatoires par le fait du choc aortiquc et cardiaque.

En pathologie œsophagienne, la plupart du temps il s'agit de lésions organiques de ses parois, tantôt de cancer, d'ulcère, de lésions cicatricielles ; ou bien de spasmes transitoires d'abord, puis continus; ou bien ce sont des corps étrangers, toutes choses pour lesquelles r(rsophagoscopie nous permettra de faire un diagnostic exact d'existence et de situation précise.

Mais TcL'sophagoscopie vise plus haut. Elle est non seulement un mode d'exploration merveilleux, mais encore, au point de vue thérapeutique, c'est une méthode préci<'usc qui permettra d'enlever les coq>s étrangers, de franchir les sténoses autrefois infranchissabl(*s, d'entreprendre des traitements locaux en portant des topiques sur les ulcérations mômes.

Mais c'est là une véritable intervention qui ne peut être faite que par un spécialiste, ce qui en réduit forcément les indications pratiques.

DIAGNOSTIC ÉTI0L06IQUE DES STÉNOSES

ŒSOPHAGIENNES

Lorsqu'on aura à examiner un malade venant consulter pour une sténose progressive de Toesophage, trois diagnostics se poseront en général. Est-ce un simpk spasme de Tcesophage, une sténose cicatricielle ou un cancer?

1* Le spasme peut se rencontrer au cours d'une maladie infectieuse (rage, tétanos) ou d'une intoxication générale (strychnine, belladone, arsenic). D'autre* fois, il est symptomatique d'une lésion de l'œsophage, (corps étrangers, lésions inflammatoires, rétrcicissement