DIAGNOSTIC DES MALADIES DE L OESOPHAGE

seignera très suffisamment sur la localisation etTétendue du cancer.

Il est évident que la conduite à tenir, au point de vue thérapeutique, sera bien différente suivant le diagnostic qu'on aura porté.

io j^Q spasme doit être traité d'abord par des moyens médicaux : lorsqu'on a affaire à un spasme supérieur, on pourra appliquer des compresses chaudes sur le cou. L'air chaud a été également recommandé. On pourra tenter aussi l'application des courants de haute fréquence qui, réussissant bien dans le spasme de Tanus, par exemple, peuvent également être actifs dans celui de l'œsophage. Les bromures, la valériane, la belladone, agiront sur le système nerveux en général. Il ne faudra pas manquer non plus de faire, en ces cas, intervenir la psychothérapie et rassurer le malade sur son état.

Si ces moyens ne sont pas suffisants, il sera nécessaire d'en arriver au cathétérisme dilatateur. On aura ' soin d'éviter toute brutalité dans le cathétérisme et i d'agir avec beaucoup de patience ûi de prudence. On ^ commencera par introduire des oKves ou des bougies ►^ de calibre peu considérable, pour les augmenter pro- •! gressivement ; on augmentera de même le temps pen- '^ dant lequel on laissera les olives ou les bougies en con- •* tact avec le rétrécissement. La dilatation pour être ^ efficace doit atteindre les bougies n°' 55 à 60 de la filière.

Mais lorsque la contraction œsophagienne est an- ^ cienne, très serrée, et que Tœsophage est, au-dessus du f

rétrécissement, très dilaté en poche ou en diverticule, il sera préférable d'avoir recours à ToBSophagoscopie. En effet, dans le cathétérisme, la sonde risque de ne pas suivre la lumière exacte du rétrécissement et de venir buter dans le cul-de-sac de la dilatation. C'est ce qui arrive fréquemment dans le cardio-spasme. Dans ce cas, sous le contrôle de Toesophagoscopie, on peut faire une dilatation rapide du rétrécissement, puis mettre en place un ballon dilatateur. On voit alors très rapidement diminuer la poche œsophagienne.

2"^ Rétrécissement cicatriciel. — Si Ton soupçonne la syphilis, on pourra faire un traitement ioduré et mercuriel ou un traitement par rarsénobenzol, qui peuvent agir comme dans le rétrécissement rectal.

Si, au contraire, le rétrécissement est secondaire à une ulcération ou à Tingestion de caustique, on pourra agir par la dilatation progressive (en même temps qu on pourra tenter d'employer la thiosinamine) , ou bien par l'incision du rétrécissement. Deux cas peuvent se présenter, ou bien le rétrécissement est franchissable à la sonde ordinaire, ou bien il ne Test qu'aux bougies fines. Dans le premier cas, on peut faire une dilatation progressive du rétrécissement en laissant en place la sonde pendant quelques minutes, en s'arrêtant si le rétrécissement saigne et s'il se produit de la fièvre.

Si, au contraire, le rétrécissement n'est que trèsdifQcilement franchissable aux bougies fines, ou est absolument infranchissable, il vaut mieux avoir recours i Toesophagoscopie. On n'aura pas, avec elle, les risques dangereux que l'on peut avoir en tentant une dilatation aveugle. Quant à la gastrostomie temporaire pe^ mettant de faire un cathétérisme rétrograde qui réussit sûrement, ou une section du rétrécissement à la ficelle, ou un cathétérisme sans fin en faisant glisser sur un fl des dilatateurs progressifs, ce sont là des procédés indus-

DIAGNOSTIC DES MALADIES DE L CESÛPIIAGE lOI

trieux qui ne donnent guère de bons résultats. Dans tous ces cas, il vaut mieux recourir à Tcesophagoscopie et agir sous le contrôle de la vue.

3® Cancer de V œsophage. — Les dilatations aveugles peuvent être extrêmement dangereuses tant à cause du diverticule sus-jacent au point rétréci, qu'à cause de la friabilité de la paroi au niveau de la tumeur.

Sous le contrôle de la vue, en revanche, on pourra faire des gavages du malade et enfin tenter les applications locales du radium. Ces tendances nouvelles sont logiques, en ce sens que Tépithélioma de Tœsophage se rapproche beaucoup par sa structure de Tépilhélium cutané et on connaît les bons effets du radium sur ce dernier. On a obtenu ainsi une augmentation manifeste de la perméabilité œsophagienne et on a pu constater, grâce à ce traitement, des survies plus longues.

La gastrotomie est une opération palliative qu'on aura soin de ne pas exécuter trop tardivement, mais au moment où le poids du malade commence à diminuer.

4^^ Dilatations et diverticules de l'œsopbage. — Leur diagnostic se fait très bien par la radioscopie de l'œsophage soit au lait bismuthé, soit avec le cachet de bismuth. Leur traitement sera le traitement de la cause (spasme, rétrécissement cicatriciel ou cancer, le plus souvent du cardia).

5° Corps étrangers, — Ils sont déglutis, soit pendant Talimentation (os, arêtes), soit accidentellement (sous, billes, chez les enfants). Ces corps étrangers, lisses ou à aspérités, s'arrêtent presque toujours au niveau des points normalement rétrécis de l'œsophage, et peuvent, à la longue, produire des lésions pariétales ou se compliquer d'œsophagites et d'abcès péri-œsophagiens.

Des symptômes immédiats accompagnent l'accident.

1 ()'2 MALADtËS DE L ESTOMAC ET DE L. CESOPHAGE

dysphagie et suffocation par compression trachéale. Celte suffocation se termine souvent, soit par un accès de toux extrêmement violent qui expulse le corps étranger par un vomissement terminal, soit par la mort due à Tasphyxie brusque.

Après la disparition de la douleur et de la sensation d'étranglement, tout parait rentrer dans Tordre. Un peu plus tard, quand le corps est fixé, il existe une douleur plus ou moins vive, en général rétro-sternale, que réveillent les tentatives de la déglutition, qui est encore partiellement possible. Des compressions des organes voisins peuvent entraîner des complications graves suivant le siège du corps étranger.

Lorsqu'on a la certitude que le corps étranger est lisse (pièce de monnaie, bouton, etc.), il faut aussitôt employer le panier de de Graefe ou le crochet de Rirmisson, à la condition expresse qu'il n'y ait pas plus de 4o heures depuis sa déglutition. Car, en ce cas, il peut y avoir déjà des processus ulcératifs dangereux et on ne doit point enlever le corps étranger d'une façon aveugle. Mais avant de procéder à l'enlèvement du corps étranger, quel que soit le moyen qu'on emploie, il est toujours préférable de faire une radioscopie qui précisera le siège et la nature du corps étranger.

Lorsque des corps étrangers ne peuvent être enlevés par les voies naturelles, il reste trois possibilités, c'est l'œsophagotomie, la gastrostomie et l'œsophagoscopie. V œsophagotomie (cervicale ou transmédiastinale) esti une opération grave à laquelle il ne faudra se résoudre que lorsque tout aura échoué (20 p. 100 de mort). lÀ propulsion du corps étranger dans Vestomac et sm extraction par gastrostomie^ procédé plus bénin queW précédent, ne sera pas toujours possible. C'est à Yasn phagoscopie avec ou sans tube dilatateur qu'il faudra, toutes les fois qu'on le pourra, avoir recours et il estbifïj rare qu'on ne puisse parvenir à l'extraction du corp;|

DIAGNOSTIC D£S MALADIES DE LOESOPHAGE Io3

étranger, sans grands dégâts. Elle constitue actuellement un très grand progrès sur toutes les autres méthodes, par le fait seul que la thérapeutique qui en découle n'est plus ni aveugle ni brutale, ce qui, en l'espèce, est capital.

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rilOISIEME PARTIE

L'ULCÈRE DE LESTOMAC

Sous le nom d'ulcère de reslomac, nous comprendrons exclusivement TulctTe chronique, rulcère rond de Cruveilliier *, c'est-à-dire un type anatomo-clinique des plus nets, dont le médecin aura très souvent Foccasion de faire le diagnostic et contre lequel il devra savoir organiser une thérapeutique active.

Pour bien passer en revue toutes les éventualités qui peuvent se présenter dans la pratique, au lieu de suivre pas à pas la description de l'ulcère de Testomac et de ses complications — comme on le fait dans les traités de pathologie — nous envisagerons, dans des chapitres différents, les types cliniques que. l'on rencontre le plus souvent : dans chacun de ces chapitres, nous montrerons quels sont les éléments de diagnostic et nous décrirons, en détail, le traitement qui varie justement selon chacun de ces types morbides.

Ainsi donc, nous passerons en revue successivement: l'ulcère chronique saignant; l'ulcère perforant* te

* Les uloérations aiguës n'out rieu de commuD avec l'ulcère rond qa< les hémorragies qu'ils peuvent produire. Quant à ce que Dieulafov a proposé d'appeler exulcération simplex, nous pensons, pour notre part, qn^ s'agit le plus souvent d'un accident lié à l'hypertension jportale liée i OB' cirrhose latente ou à une autre maladie du foie. H n'y a dbnc lieu de ngpt lor qu'au diagnostic ces hématémèses liées à rexulcération simplex.

ULCÈRE CHRONIQUE AVEC HYPERCHLORHYDRIE lOJ

périgasirites ulcéreuses ;. Tulcère avec sténose pylorique ; l'ulcère avec biloculation de Testomac ; Tulcère transformé en cancer.