TRAITEMENT DES FORMES HÉMORRAGIQUES

i" Le traitement chirurgical a été conseille contre les grandes hémorragies qui mettent directement la vie du malade en danger.

Pour juger sainement une telle question, voyons d'abord quelles opérations on a faites dans des cas semblables et quels résultats on a obtenus .

On a proposé de faire l'extirpation de l'ulcère qui saigne, quand

' il est situé à la face antérieure de l'estomac. De môme, contre les

I ulc'(>res pyloriques qui provoquent de grandes hématémèscs, on a

pratiqué la pylorectomie, enlevant largement toute la région

malade, mais cette conduite est le plus souvent impossible.

Lorsque l'ulcc're est inextirpable — ce qui est la roglo — et qu'on ■ sait quelle artère est la source de Thémorragie, on a pu, exceptionnellement, faire la ligature à distance de l'artère iVsée, sans ^ toucher à IVstomac. C'est ce que fit Roux, avec succès, pour une hémorragie de la coronaire stomachique, dans un ulcère de la petite courbure.

D'autres chirurgiens ont, après ouverture de restomac, gratté et cautérisé l'ulcère au thermo-cautère,

Tuffier, au cours d'une gastrostomie, ne put décou\Tir la cause (le l'hémorragie ; il se contenta de vider l'estomac qui était rempli de volumineux caillots et il guérit son malade.

On a encore, à la suite de Doyen, proposé la gastro-entérostomie, pour le traitement des hémorragies aiguës. La gastro-entérostomie n'a qu'une action trop indirecte sur la cause de Thémorragie, [)our pouvoir être adoptée ici. Nous rejetons également et pour la même raison, la jéjunostomie, qui permet pourtant le repos absolu de l'estomac.

Tels sont les principaux moyens mis en œuvre par les chirurgiens. Quant aux résultats .obtenus par ces méthodes, d'après la statistique de Hartmann qui réunit ces cas à ceux de Mickulicz et de Gzerny, la mortalité est de 63 p. loo; Mayo Robson donne 64 p- loo ; d'après Tuffier, l'excision avec ligature et suture a été pratiquée i4 fois avec 3 morts, soit une mortalité de ai, 4 p. lOo; la cautérisation (4 cas) s'est accompagnée de mort une fois sur deux; la pylorectomie (i6 cas, dont 4 morts); la gastiro-entérostomie simple (17 cas avec 7 morts); la gastro-entérostomie combinée à une autre intervention (excision, cautérisation, ligatures, jéjunostomie) fut faite 5 fois avec succès ; la ligature à distance I cas, I succès ; la gastrotomie (7 cas) causa 5 fois la mort.

Si nous ajoutons que l'on publie surtout les cas qui ont été suivis do succès, nous voyons que les résultats de l'intervention sont très nettement inférieurs à ceux du traitement médical. En effet, d'après les dilTércntos statistiques, la mortalité par hémorragie, dansTulcère traité médicalement, varierait de i ,28 p. 100 (Bramwellî à II p. 100 (Muller). La vérité doit être entre ces deux limites. Leubc, Brinton, Debove et Rémond, Tuffier, admettent une loctttalité de 5 à 8 p. 100.

Notre conclusion sera donc quon donne plus M chance de survie aux malades atteints de (jostrorrhagm abondantes^ en les traitant médicalement qu*en essayanil d'arrêter leurs hématémèses par une intervention chirur-l g icale. En revanche, lagasfro entérostomie devra être prt-l conisée contre les hémorragies lentes à répétition.

2° Le repos absolu du malade constitue la p^^ mière indication à remplir contre les grandes hémorj ragies. On maintiendra le malade au lit et on m

LLCKUK CIIROMQLK AVEC IIYPERCIILORHYDRIE Il3

mettra une vessie de glace sur le creux de Testomac.

On interdira au malade toute occupation physique ou nioralc, tout travail, toutes visites ou conversations.

Il faut de plus assurer le repos absolu de r estomac. Il ne faut donner au malade aucune alimentation capable de faire sécréter la muqueuse ou de provoquer des mouvements péris taltiques entravant la production de l'hémostase. Nous ne voyons cependant aucun inconvénient à ce que le malade soit autorisé à laisser fondre dans sa bouche, de temps en temps, quelques morceaux déglace, et à prendre, toutes les heures, une cuillerée à café d'eau d'Evian, pour éviter les souffrances de la soif, parfois intolérables. Pour combattre également celle-ci, Soupault faisait, à ses malades, deux injections hypodermiques quotidiennes de aSo grammes de sérum artificiel. Il donnait égalementdeux lavements de :>.5o grammes de sérum, après avoir préalablement débarrassé l'intestin par un lavage. Le professeur Tripier préconise, trois fois par jour, un lavement d'un litre d'eau chaude à 48 ou 5o degrés. C'est par un effet réflexe, partant des nerfs de l'intestin et provoquant la vaso-constriction sur l'estomac, que l'eau chaude favorise ainsi l'hémostase . On peut ajouter à l'eau du lavement chaud, une dose quotidienne de 2 grammes de chlorure de calcium. iSous faisons de plus une injection d'un demi-centigramme de morphine tous les soirs, pour assurer un repos complet aux malades durant la nuit.

3"^ Lavements alimentaires. — La cure du repos stomacal, qui doit durer de une à deux semaines, peut nécessiter, chez des malades très débilités, une alimentation qui, si elle ne peut être faite par les voies nor- "^ maies, doit être lentée soit par la voie hypodermique,

soit par la voie rectale.

* Après avoir fait prendre un lavement évacuant le malin, ^ on pourra donner 3 lavements alimentaires à 38" dans la

Il4 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE

journée, Tun immédiatement après la selle, les deux autres répartis dans Taprcs-midi.

On pourra ainsi en fixer la composition :

Eau 3oo grammes.

Œuf no I.

Dextrine lo grammes.

Phosphate de soude j .»

Bicarbonate î " ' gramme.

Laudanum de Sydenham .... IV gouttes.

Si ces lavements sont bien tolérés, on pourra les rendre plus nourrissants et formuler :

Bouillon non sale 3oo centimètres cubes.

Dextrine i5 à 5o grammes.

(*:ufs aà3

Bicarbonate de soude i gramme.

Celte cure de repos stomacal ne devra pas dépasser une à deux semaines, au plus ; souvent elle devra être moins longue : on se laissera guider par la perte de poids, rabaissement de la tension artérielle et la diminution des urines.

On pourra alors commencer Talimentation par la voie buccale. Le lait est en général bien toléré. On ne dépassera pas 3oo grammes le premier jour, et on augmentera de loo à 3oo grammes par jour jusqu'à I litre et demi. Le moindre indice de douleurs ou de malaise gastrique devra immédiatement faire réduire Falimentation, et diminuer la fréquence des prises. SI on n'arrive pas à éviter ces malaises, on pourra corriger rhypcracidité par les alcalins. Durant toute celte i période, on devra surveiller la disparition des dernièrej traces de sang dans les selles, par la réaction du gaïan ou de la bcnzidine. Alors seulement que cette disparitioD sera absolue, on pourra tenter d'augmenter ralimenlalion du malade : cela souvent après un mois et parfoN deux du régime lacté absolu. On en arrivera alors aû|