TRAITEMENT DES ABCÈS PÉRIQASTRIQUES

En étudiant révolution anatomique des abcès périgastriques, on peut se, rendre compte que, s'ils sont abandonnés à eux-mêmes, ils ont tendance à se faire jour dans le thorax, dans le tube gastro-intestinal, dans la grande cavité péritonéale ou même à la peau. Sans doute, dans quelques cas, la fistule cutanée ou intestinale a pu être compatible avec une survie assez longue, mais d'une façon habituelle les malades succombent rapidement du fait de la septicémie ou de la cachexie causées par les abcès périgas triques qui sont abandonnés à eux-mêmes.

Le traitement médical est impuissant en pareil cas et ne doit même pas être essayé, quand on a la certitude que Tabcès est collecté. On doit immédiatement intervenir chirurgicalement, car la seule chance de salut est d'opérer rapidement, avant qne l'organisme entier soit infecté.

Traitement chirurgical. — Ce n'est pas ici le lieu d'insister, sur la technique de ce traitement. Nous dirons simplement que le chirurgien doit chercher à drainer ces abcès par la voie la plus courte et la plus favorable à l'évacuation du pus ; il doit également s'efforcer de ne laisser aucune collection inaperçue ; quant à la perforation stomacale, il ne s'en occupera pas le plus souvent, car, l'abcès une fois drainé, cette perforation se ferme d'elle-même.

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A la suite des abcès que nous venons de décrire, ou même quelquefois sans qu'il ait existé de signes prémonitoires aussi aigus, il peut s'établir des communications anormales de Festomac soit avec. l'extérieur, soit avec les organes voisins : on dit alors qu'il y a fistule gastrique cutanée ou viscérale.

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC

1^ Fistules gastro-viscèrales. — Elles peuvent faire communiquer l'estomac avec la plèvre, le péricarde ou les bronches, mais ce sont là des faits très rares.

Vouveriare de Fulcère dans le duodénum ou dans une anse de V intestin grêle peut être constatée anatomiquement, mais ce sont des complications qui ne se traduisent en clinique par aucun symptôme, et qui partant ne doivent pas nous retenir.

Les fistules gastro-coliques présentent, en revanche, un intérêt plus grand, elles sont moins rares que les autres fistules et présentent des symptômes qui permettent d'en faire le diagnostic. Leur début est généralement brusque. C'est la douleur de la perforation stomacale, suivie de réaction péritonéale, quelquefois même d'abcès. Mais, quand la fistule est constituée, trois symptômes permettent d'affirmer son existence : les vomissements de matière fécale bien formée^ la diarrhée persistante et la lientérie avec présence d'acide chlorhydrique dans les matières fécales. Dans certains cas, on a pu constater que les malades vomissent les lavements qu'on vient de leur administrer, et c'est là, on le comprend, un signe de tout premier ordre.

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Il n'est pas étonnant, dans de telles conditions qui rendent si défectueuses la digestion et l'assimilation des aliments, que Tévolulion soit rapide vers la cachexie et la mort ; néanmoins on a signalé quelques cas dans lesquels la survie fut assez longue.

2^ Fistules gastro-cutanées. — Moins rares que les précédentes, elles ont été fort bien étudiées récemment, dans un mémoire très intéressant de Patel et Leriche.

La formation de ces fistules est liée à l'existence de deux conditions indispensables : i ° Tulcére doit siéger sur la face antérieure et 2° avoir déterminé de la péri-gastrite ; alors, ou bien Testomac se perfore dans un foyer de périgastrite et il se produit une péritonite enkystée qui tend à s'ouvrir au voisinage de l'ombilic, ou bien il se fait, au milieu des adhérences, de petits abcès miliaires qui, se vidant les uns dans les autres, finissent par s'ouvrir dans l'ulcère sous-jacent, créant ainsi une fistule borgne interne qui ne tarde pas, elle aussi, à s'ouvrira la peau.

La fistule, une fois formée, présentera des symptômes difTérenls selon qu'elle est haute ou basse.

Les fistules juxta-cardiagues ne donnent issue à aucun aliment ni liquide ni solide, aussi l'état général reste bon, et même comme les causes d'irritation sont minimes, la fistule peut guérir quelquefois par un simple traitement médical.

Les fistules juxta-pyloriques ^ au contraire, laissent

• s'écouler continuellement les aliments et les produits de ^* sécrétion de Testomac ; la dénutrition est rapide, et

* r irritât ion étant entretenue, d'une façon constante, par »^ les aliments qui s'écoulent et surtout par le suc gas- ^ trique qui digère les tissus environnants, la plaie n'a pas ■• tendance à se cicatriser. Le malade mourra rapidement ^ * d'inanition, si l'on n'intervient pas chirurgicalement.

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TRAITEMENT

La thérapeutique qui doit être appliquée, dès que le diagnostic de fistule d'origine ulcéreuse est porté, variera avec le siège de la fistule.

1^ Si la ûstule est juxta-cardiaque^ le simple nettoyage de la plaie amènera parfois la cicatrisation, qui sera hâtée par de légères cautérisations et surtout par le traitement médical sévère de Tulcère.

L'intervention chirurgicale ne sera conseillée que si les soins médicaux donnés depuis plusieurs mois n'ont produit aucun eflTet.

2^ Les ûstules juxta-pyloriques doivent être opérées d^urgence, en raison de la cachexie qu'elles ont tendance à provoquer rapidement.

Dans tous les cas, le traitement chirurgical de choix est le suivant : aborder la fistule par voie intra-péritonéale, libérer les adhérences avec la paroi abdominale, régulariser les bords de la fistule stomacale, exciser l'ulcère, suturer l'estomac et refermer la paroi après drainage.

Ce n'est que dans les cas où cette opération serait reconnue comme matériellement , impossible, qu'on serait amené à pratiquer une opération indirecte telle que l'entérostomie ou la duodénoslomie : notons néanmoins que la gastro-entérostomie, qui a été pratiquée dans plusieurs cas, n'a pas donné de bons résultats et qu'on doit rejeter une semblable pratique.

PËRI6ASTRITE PLASTIQUE

Tout ulct^re de l'estomac qui dure un certain temps provoque, au niveau du péritoine, une réaction inflam-

PERFORATION DE LESTOMAC I^^

matoire qui fait adhérer rôslomac avec la paroi ou avec les viscères de voisinage.

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC

Nicaise a divisé ces lésions, suivant leur ancienneté : en adhérences récentes, fibrineuses, molles, qui peuvent se résorber; et en adhérences organisées, qui accolent Testomac aux parois voisines.

Dans ces derniers cas existent toujours des symptômes plus ou moins accentués, et anatomiquement on trouve en général une adhérence fondamentale épaisse, fortement organisée, qui correspond au fond de l'ulcère et ne dépasse guère ses limites, au delà desquelles existent des adhérences filamenteuses ou cellulaires qui peuvent s'étendre plus loin jusque sur Tintestin. Néanmoins, la périgastrite n'est pas toujours généralisée et peut, selon les cas, prédominer soit à la face postérieure, soit au niveau du pylore, soit dans la région du cardia.

1^ La périgastrite postérieure donne lieu, en général, à des symptômes très peu marqués et nous souscrivons entièrement à la description de Soupault, qui a vu, <c au cours de la laparotomie, de vastes ulcères de Testomac adhérents sur une large surface du foie et du pancréas, ne donner que des symptômes assez vagues, dus surtout à des lésions orificielles soit au niveau du pylore, soit au niveau du cardia ».

2^ La périgastrite pylorique s'accompagne d'une sténose du pylore, dont elle présente tous les signes. Il sera donc, le plus souvent, très difficile de dire si un malade est atteint de sténose cicatricielle, ou si des

brides péritonéales enserrent le pylore. Néanmoins, d'après Duplant, dans le cas de sténose cicatricielle sans adhérences, après insufflation, le pylore descend vers la paroi abdominale et on le sent par la palpa tion ; si, au

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contraire, il existe de la périgastrite, le pylore ne se mobilise pas et ne peut pas être palpé après insufflation.

3° La périgastrite antérieure précardiaque présente^ au contraire, une symptomatologie qui lui est particulière.

Les douleurs, dont se plaint le malade, sont souvent intolérables; elles irradient dans tout le côté gauche, particulièrement vers le sein et Tépaule. Elles sont augmentées par la station debout et par l'extension du tronc, si bien que les malades sont obligés de rester au lit et dans la position horizontale. La digestion est très pénible, et les douleurs commencent aussitôt après Tingestion des aliments.

L'examen physique est rendu très difficile, par les douleurs que Ton provocjue surtout au-dessous des fausses côtes gauches. On peut sentir néanmoins parfois, par la palpation, une plaque indurée qui peut simuler un cancer. Maison évitera Terreur, en se rappelant que le néoplasme de cette région est rarement accessible à la palpation, et qu'en général il s'accompagne de tous les symptômes d'un rétrécissement de Tœsophage.

4^ La symphyse généralisée présente, au plus haut degré, Tensemble des symptômes fonctionnels que nous venons de décrire.

Le malade souffre continuellement, mais d'une façon plus intense dès qu'il ingère le moindre aliment. Il ne peut se tenir debout sans de très vives douleurs, et s'il veut marcher il est obligé de se plier en deux. Son existence devient ainsi rapidement intolérable, et les troubles nerveux s'ajoutent fréquemment à la tendance qu'il a vers la cachexie.

Ces symptômes névropathiques deviennent quelquefois si intenses, que les malades ont pu être considérés comme atteints de gastropathie nerveuse. On peut,

PERFORATION DE L ESTOMAC i'M)

dans les cas où le diagnostic se pose, essayer d'insuffler Teslomac ; alors, s'il y a réellement symphyse, ou provoquera une douleur intolérable et de plus on constatera que la grande courbure de Testomac ne s'abaisse pas, ce qui, d'après Hayem, est un symptôme de grande valeur.

TRAITEMENT

1^ Le traitement médical doit être tenté, dans tous les cas où les symptômes sont peu accentués. En instituant la thérapeutique dirigée habituellement contre Tulcère de l'estomac, on pourra obtenir sa cicatrisation et, par là même, la modification des adhérences péritonéales. En même temps, le malade sera mis au repos au lit et l'on prescrira des applications chaudes, en permanence, sur la région épigas trique. Récemment, nous avons prescrit à des malades qui présentaient tous les symptômes d'une symphyse stomacale généralisée, des injections sous-cutanées de thiosinamine, et nous avons obtenu des résultats très encourageants. Enfin, il pourra être indiqué de recourir, chez de tels sujets, à des applications de la thérapeutique ionique, telle que Leduc Ta préconisée dans les cas d'adhérences fibreuses.

Mais, bien souvent, les résultats de la thérapeutique médicale seront nuls et l'on devra s'adresser à l'intervention chirurgicale, à laquelle on aura même recours d'emblée si, dès la première fois que l'on voit le malade, ses symptômes sont déjà très accentués.

â° Traitement chirurgical. — Il sera nécessaire, une fois qu'on aura fait la laparotomie, de se rendre compte de l'importance et de la situation dos adhérences. Suivant les cas, on pourra alors pratiquer soit la gastrolysCy soit la résection de lalcbrey soit la gastroentéroslomie.

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