CHAPITRE III

STÈNOSK PYLORIQUE D'ORIGINE ULCÉREUSE

La sténose pylorique est la complication la plus commune de l'ulcère de Festomac et les raisons anatomiques ea sont faciles à saisir. On sait, en effet, que c'est. au voisinage du pylore que siègent, de préférence, les ulcères de Testomac, et cette localisation peut provoquer la sténose par plusieurs mécanismes.

Tout d'abord, du fait de leur évolution chronique, les ulcères ainsi situés entraînent la formation, au niveau du pylore, de cicatrices qui en diminuent sensiblement le calibre. D'autre part, le processus fibreux s'étend fréquemment jusqu'au péritoine et peut, de cette façon, provoquer la formation débrides, qui constituent un nouvel obstacle au fonctionnement du pylore. Enfin, à cette sténose qui est souvent progressive, viennent s'ajouter fréquemment des troubles circulatoires ou nerveux qui sont passagers et renforcent, par instants, les accidents dus à la sténose. On conçoit, en effet, que l'inflammation constante de Tulcère, jointe à l'irritation produite au niveau du pylore par les aliments qui stagnent dans Testomac, entraîne un spasme du pylore qui s'ajoute constamment à la sténose. Il en est de même pour les troubles circulatoires : Soupault et Hartmann ont fait remarquer que, au cours des gaslroentérostomies, on voit fréquemment la région pylorique congestionnée, boursouflée, œdémateuse ; il n'est pas douteux que ces troubles vaso-moteurs n'aient une répercussion sur l'évolution des accidents, et n'ajoutent leurs effets aux lésions anatomiques et aux phénomènes spasmodiques.

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ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC

La sténose du pylore pouvant être produite par plusieurs mécanismes différents, on conçoit que la symptomatologie pourra être variable, et qu'en particulier elle ne sera pas la même dans les cas où il y a un rétrécissement cicatriciel très accentué, et dans ceux où dominent soit le spasme, soit les troubles vaso-moteurs. A côté des formes typiques de sténoses du pylore^ dues ri une cicatrice d'ulcère rond, nous aurons donc à étudier des sténoses incomplètes ou atypiques. C'est à Toccasion de la description de la gastro-succorrhée que cette question des sténoses frustes a été soulevée par Reichmann, par Riegel, par Bouveret, par Hayem, par Robin, par Linossier. Les interventions chirurgicales ont montré, mieux encore que les autopsies, combien fréquemment des états dyspeptiques, en apparence mal classés, étaient dus à une sténose fruste du pylore.

1^ Forme typique de la sténose du pylore, — Il

s'agit de malades qui ont présenté naguère les signes habituels de Fulcère ou Tune des formes du syndrome ' pylorique que nous décrirons tout à l'heure. Ils viennent consulter, en général, parce qu'ils ont des vomissements tous les trois ou quatre jours ou même toutes les semaines; mais ces vomissements, pour peu fréquents qu'ils soient, présentent des caractères particuliers qui doivent toujours faire penser à un trouble de fonctionnement du pylore. Ils sont très abondants, dégagent une odeur forte et contiennent des aliments souvent très peu modifiés, dans lesquels on peut en reconnaître qui ont été ingérés depuis plusieurs jours.

Dans l'intervalle de ces grands vomissements, les malades se plaignent de régurgitation et de py rosis. Ils

ont toujours des fermentations très marquées, et des éructations très odoriférantes. Les douleurs sont, habituellement, en rapport avec la distension de Festomac, aussi sont-elles à leur maximum avant le vomissement, et disparaissent-elles souvent quand l'estomac s'est vidé. Chez de tels malades, on trouvera toujours une grande dilalation de F estomac. Non seulement on entend le bruit de succussion au-dessous de Tombilic, ce qui est loin d'être un signe de certitude, mais si Ton distend Testomac par des gaz, si Ton a recours à la gastro-diaphanie ou plus simplement à Texamen radioscopique, on constate que ses dimensions sont considérablement augmentées.

Les contraclions péristallûjues visibles, qui se propagent de gauche à droite dans la région gastrique et soulèvent iorlemenl la |)aroi alxlominalo, annoncent Texistence d'un obstacle pylorique. Elles sont intermittentes et on peut les faire apparaître par une légère percussion de l'estomac ou par sa faible distension.

Dans certains cas, il n'y a qu'une ébauche de ces mouvements : alors on voit un bombement de la paroi de l'estomac se produire sur une zone limitée où il peut persister pendant un certain temps, mais dont il peut disparaître pour se manifester immédiatement sur une autre zone : c'est la tension permanente ou intermittente de répigastre, symptôme que Bouveret a décrit, et sur la valeur duquel Gaston Lion a insisté.

Le cathétérisme de l estomac pratiqué le matin à jeun, permettra de retirer une quantité considérable de liquide et de débris alimentaires : si l'on cherche à laver l'estomac, il faut employer de très grandes quantités d'eao (20, 3o litres et plus), avant que le liquide revienne clair. Il faut même quelcpiefois pratiquer un lavage plusieurs jours de suite, pour arriver à vider absolument l'estomac des résidus alimentaires qu'il peut contenir. Dans ce liquide ainsi retiré, on ne trouve aucun débris

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de viande ni d'albumine d'œuf coagulé ; le dépôt est composé surtout de résidus d'amylacés et de débris de végétaux.

Si Ton veut étudier le chimisme gastrique^ dans de tels cas, on aura soin de vider Testomac avant de donner le repas d'épreuve. En général, on trouve de Thyperchlorhydrie ou, tout au moins, de Thyperchlorurie. Dans certains faits, on avait cru constater la diminution de l'acide chlorhydrique, mais il paraît bien démontré que, dans ces cas, il y a simplement retard de la sécré- ^ lion. Car, si après la première heure il y a hypochlo- i rhydrie, généralement il y a un excès d'acide chorhy^ j drique dès la deuxième heure. De sorte que l'existence ^ d'une anachlorhydrie vraie constituera un argument très important en faveur d'un cancer primitif ou secondaire.

h' état général se ressent profondément de tous ces troubles du fonctionnement de l'estomac. Les aliments solides et liquides ne passant qu'en petite quantité dans l'intestin, le malade maigrit et se déshydrate ; la constipation est opiniâtre, la quantité d'urine émise dans les vingt-quatre heures tombe à un demi-litre et même au-dessous, la salive elle-même diminue, la langue se dessèche, la peau perd sa souplesse, et c'est dans ces cas que l'on peut voir survenir des accès de tétanie qui peuvent n'avoir aucune gravité, mais qui, dans certains cas, amènent la mort du malade.

Du fait de la dénutrition qu'elles entraînent, les sténoses serrées de l'estomac ont un pronostic rapidement grave : le malade, pâle, amaigri, décharné, ressemble parfois à un cancéreux. Si l'on n'intervient pas, la mort du malade est fatale et survient soit du fait de la cachexie progressive, soit par suite d'une complication intercurrente (tétanie, coma dyspeptique, hémorragie^, perforations, tuberculose pulmonaire). C'est pour de tels cas, que le traitement par la gasiro-entérostomie constitue.

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comme nous le verrons, un véritable triomphe thérapeutique.

2° Sténose serrée rapidement constituée. — Dans les cas que nous venons d'étudier, Tulcère a évolué longtemps avant d'aboutir à la formation de la sténose du pylore, de telle sorte que Testomac a le temps de s'adapter, dans une certaine mesure, aux nouvelles conditions du travail mécanique.

Mais si le rétrécissement se produit en quelques semaines, les symptômes sont bien différents : les douleurs sont particulièrement vives, parce que le muscle gastrique, qui a encore toute sa force, résiste à la distension ; les vomissements sont incessants, débarrassant ainsi Testomac et soulageant pour un moment les douleurs. C'est pour cette raison que Ton ne trouve pas, dans ces cas, les symptômes de la grande dilatation, mais la contraction en. masse de Testomac traduit extérieurement les efforts de sa couche musculaire. Après chaque ingestion d'aliments, Testomac fait saillie au niveau de Tépigastre sous forme d'une poche dure, tendue, sonore et douloureuse. Si Ton fait un cathétérisme^ dans ces conditions, on constate que la bouillie alimentaire est rejetée avec une très forte pression. Soupault, qui a décrit ce symptôme, montre combien cette forte pression intra-stomacale peut être dangereuse, car elle peut provoquer très rapidement la perforation au nivcQu de Tulcère. Il y a donc nécessité à intervenir vite, dans ces cas où la perforation est menaçante et où, en tout cas, la mort survient par cachexie rapidement progressive.

3<^ Sténoses légères du pylore. — Le principal élément de ce syndrome est la douleur qui a les allures que Ton rencontre au cours de l'ulcère, mais dont le caractère essentiel réside dans le moment de son apparition. Elle débute environ trois heures après le repas.

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augmente progressivement d'intensité, et après une durée variable se termine quelquefois spontanément, mais le plus souvent après un vomissement, ou au contraire par suite de Tingestion d'un nouveau repas.

Dans d'autres cas, le malade soufire pour ainsi dire sans interruption et en particulier il est gêné dès le début de sa digestion. Mais alors que^ dans la dyspepsie simple, la douleur est d'emblée aussi forte qu'elle sera plus tard, ici, au contraire, elle va en croissant pendant trois ou quatre heures, pour atteindre son maximum à ce moment-là, et c'est ce qui constitue le caractère essentiel du syndrome pylorique.

A) Sytvdrome pylorique sans stase. — Jusqiî'aux travaux de Soupault, la rétention alimentaire était considérée comme le symptôme essentiel et constant de la sténose du pylore. On admettait que, pour affirmer cet état morbide, il fallait que la sonde introduite dans l'estomac, après une période de jeûne de douze à quinze heures, ramenât des résidus des repas antérieurs.

Soupault, dès 1901, rapportait à la Société médicale des hôpitaux neuf cas dans lesquels le rétrécissement du pylore avait été reconnu au moment de l'opération, alors qu'il n'y avait jamais eu de stase gastrique cons* tatée. Depuis lors, de nombreux faits de ce genre ont été signalés, qui permettent de décrire des cas dejlénose du j^ylQf^jans stase alimentaire.^ Ces faits sont très fréquemment méconnus ; on les range soUs des tubriques variées (gastrites, gastralgies, dyspepsies nerveuses, etc.) ; dans d'autres cas, comme les lésions gastriques se manifestent par du melœna ou des hématémèses, on porte le diagnostic d'ulcère ou de cancer de l'estomac, mais le plus souvent sans spécifier qu'il s'agit d'une lésion localisée au pylore, ce qui est pourtant le point important à préciser. En efiet, faute d'un traitement approprié, cette maladie qui étolùe petidant longtemps

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(cinq, dix ans et même plus), par acci's séparés de rémission, peut mener les malades à un état de crise continu contre lequel on est désarmé à moins que le diagnostic exactement porté n'entraîne à faire une gastroentérostomie, qui montre bien Texistencc de la sténose et fait disparaître tous les phénomènes morbides. '

Le diagnostic est difficile, parce que les différentes méthodes d'examen montrent que Testomac n'est pas dilaté ou Test à peine, n'atteignant presque jamais Tombilic, même pendant la période digestive, à plus forte raison à l'état de vacuité. De même, la sonde introduite à jeun ne ramène rien, ou simplement une petite quantité d'un liquide blanc ou légèrement bilieux, transparent, et ne laissant déposer, par le repos, aucune particule solide. C'est par suite de l'absence des signes physiques cardinaux, que l'on méconnaît habituellement ces cas de sténose ; d'après Soupault, elles doivent être reconnues cependant, en raison de l'existence du syndrome pylorique tel que nous l'avons décrit tout à l'heure, auquel peut se joindre une tension permanente ou intermittente de l'épigastre quelquefois même, mais rarement, une légère ondulation péristallique.

Tels sont les éléments qui ont permis à Soupault de porter le diagnostic de sténose du pylore, dans les cas qu'il rapporte : la gastro-entérostomie qu'il fit pratiquer, montra l'existence de lésions, et, en créant une voie de dérivation qui permît aux aliments d'éviter 1^ passage du pylore rétréci et irritable, on supprima le syndrome pylorique et, par conséquent, on débarrassa les patients des douleurs qui rendaient leur vie intolérable.

II semble donc que, dans les cas rapportés par Soupault, le diagnostic porté de sténose du pylore, sans rétention alimentaire, était exact; mais est-il permis de porter ce diagnostic^ dans tous les cas où le syndrome pylorique existe ?

pour notre part, nous ne le pensons pas, et nous

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avons pu constater que plusieurs de nos malades, qui présentaient, avec une netteté très grande, tous les signes du syndrome pylorique, n'avaient, en aucune façon, ni ulcère, ni sténose du pylore.

Notre opinion bien ferme, basée sur deux malades qui ont été traités chirurgicalement et sur une série d'autres qui ont été soignés médicalement, c'est que le s^jiidrome pylorigue^à lui seul, ne permet pas de porter le dîâgSStic de sténose. Il peut exister en particulier, comme nous Tavons vu, chez des névropathes sans lésion gastrique, et on peut le constater chez des malades qui ont des ulcérations gastriques sans sténose.

Cela ne veut pas dire que nous n'attachions aucune importance à la constatation de ce syndrome. Il doit, selon nous, faire rechercher les signes de sténose : si l'on constate d'une façon très nette soit les ondulations péristaltiques, soit la tension épigastrique continue ou intermittente, le diagnostic se précisera, mais devra toujours être contrôlé par Texamen des fonctions du pylore suivant les procédés les plus simples, en particulier celui qui a été indiqué par Strauss, puis par Bourget. Il consiste à prendre, avec le repas du soir, des pruneaux ou des raisins de Corinthe dont on ingérera les peaux ; s'il y a tant soit peu de sténose du pylore, on retrouvera les peaux le lendemain matin, en faisant le lavage de l'estomac.

Pour notre part, cette constatation nous paraît nécessaire pour affirmer le diagnostic de sténose du pylore, ■ - môme fruste, et encore nous ferons remarquer que certains névropathes peuvent le présenter quelquefois, d'une façon passagère : mais il suffît de mettre le malade au .^ repos et au lit, de lui faire prendre des douches et ingé- , rer du valérianate d'ammoniaque, pour constater que le ^fonctionnement du pylore redevient normal ; au con- *Taire, s'il s'agit d'une sténose même légère, le signe indiqué par Strauss et Bourget persistera.

Ainsi donc, nous admettons^ avec Soupault, qu'il existe des sténoses, sans rétention alimentaire le matin à jeun; mais nous croyons que la constatation du syndrome pylorique n'est pas suffisante pour affirmer ce diagnostic, qui ne doit pas être porté à la légère, si comme corollaire on propose de pratiquer une gastroentérostomie au malade qui en est atteint.

jB) Les sténoses pyloriques avec stase seront étudiées dans le chapitre d'ensemble consacré à la gastrosiiccorrhée.

TRAITEMENT

Dans toute sténose du pylore, il y a, comme nous Tavons dit, deux éléments pathogéniques qui interviennent : l'un anatomique et l'autre fonctionnel; à l'obstacle causé par Tulcère et sa cicatrice, s'ajoutent toujours des troubles circulatoires et nerveux ; «i le traitement médical ne peut guère lutter contre le rétrécissement lui-même, il est capable, en revanche, d'améliorer d'une façon très notable les troubles qui proviennent de l'œdème circulatoire et du spasme nerveux. Ces éléments surajoutés peuvent, à eux seuls, aggraver tellement les symptômes, qu'une sténose, qui paraît très serrée avant tout traitement médical, présentera des signes beaucoup moins accentués, quand on aura mis en œuvre la thérapeutique qui combat les troubles circulatoires et nerveux.

Ainsi donc, nous pensons que, dans toute sténose pylorique, il faudra d'abord mstituer un traitement médical qui parfois sera suffisant, et qui, dans tous les cas, permettra d'apprécier ce qui est dû, d'une part, au rétrécissement lui-même, d'autre part, au spasme ou aux œdèmes*

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