TRANSFORMATION DE L'ULCÈRE EN CANCER

De toutes les complications de Tulcère de Testomac, celle que nous allons étudier est la plus redoutable ; non pas qu'elle mette, en peu d'instants, la vie du malade en danger comme le fait Thémorragie foudroyante ou la péritonite généralisée par perforation, mais parce qu'une fois déclarée, son évolution se fait fatalement et rapidement vers la mort.

Quant à sa fréquence, les opinions sont» bien différentes, et sur ce point les chiffres varient de i p. loo à 3o p. loo et mêipe, pourrait-on dire, à loo p. loo, puisque Zenker a pu soutenir que tous les cancers étaient secondaires à des ulcères.

Tout en considérant cette dernière opinion comme très exagérée, nous dirons que, à notre avis, le cancer se développe fréquemment aux dépens d'une ulcération gastrique antérieure : sur 60 malades atteints de cancer de l'estomac que nous avons examinés à ce point de vue spécial, 12 nous ont semblé avoir eu antérieurement des symptômes très nets d'ulcère, et une vingtaine d'autres avaient présenté, bien longtemps avant révolution de leur cancer, des signes manifestes d'affection gastrique probablement ulcéreuse. Mais il s'agit là d'une statistique purement clinique et dont la valeur n'est par conséquent pas très grande, au point de vue scientifique pur ; au point de vue pratique, en revanche, ces constatations sont suffisantes pour nous montrer que cette complication de l'ulcère mérite d'être retenue comme importante, puisqu'elle est si grave, et somme toute si fréquente.

Une fois la réalité de cette complication admise, deux questions surtout nous intéressent, au point de vue

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thérapeutique : tout d'abord peut-on reconnaître cliniquement qu'un ulcère s'est transformé en cancer ; de plus, au moment de Topération, peut- on dire qu'un ulcère est cancérisé.

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC

Symptômes qui permettent de soupçonner la transformation de l'ulcère en cancer. — Les douleurs qui, dans une première période, ont les caractères qu'on observe habituellement dans l'ulcère de l'estomac, acquièrent une intensité particulière qui peut annoncer la cancérisation, et malgré que le traitement classique de l'ulcus soit mis en œuvre, elles persistent avec ténacité jusqu'au dernier jour de la vie, tenaillant continuellement le malade, à qui elles arrachent des cris de douleur.

V inappétence ^ qui n'existe pas dans l'ulcère simple, semble également bien spéciale à l'ulcéro-cancer, au cours duquel elle n'est pas élective comme dans le cancer de l'estomac : le malade a un dégoût pour tous les aliments, et de plus il n'ose pas manger parce qu'il a peur de souffrir et de vomir.

Les vomissements^ en effet, sont constants ; et s'ils ne sont pas considérables, ils se répètent fréquemment et sont constitués par les quelques rares aliments que le malade a pu ingérer, mélangés à du suc gastrique plus ou moins abondant.

Les hématémèses ne sont pas rares, mais comme elles sont dues non à l'ulcération progressive, mais à la congestion péri-cancéreuse, ce sont de petites gastrorragies donnant lieu à des vomissements noirâtres et à du melœna, ce dernier existant parfois comme seul symptôme révélateur de l'hémorragie.

Les signes physiques ont certainement moins d'importance; quoique la lésion ait son siège de prédilection

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dans la région prépylorique, il est rare que Testomac soit très dilaté et qu'il présente des ondulations péristaltiques, ce qui tient à ce que Thyperesthésie dont il est le siège provoque des vomissements incessants et empêche la distension de se produire.

La palpation est rendue difficile par la douleur ; mais alors même qu'elle peut être pratiquée, on ne trouve que rarement de tumeur ou même d'induration, à moins qu'il n'existe des noyaux secondaires dans le foie ou le péritoine, ce qui alors entraînerait le diagnostic d'une façon certaine.

V examen du suc gastrique est rendu souvent impossible par les douleurs du nialade et d'ailleurs, quand on peut le pratiquer, il permet rarement d'affirmer le diagnostic. Sans doute, quand chez un malade, qui présente tous les signes d'un cancer, l'examen du suc gastrique fait constater de l'hyperchlorhydrie, on peut penser que le cancer est secondaire à un ulcère. Mais ici tel n'est pas le problème qui se pose : on veut savoir si un ulcère n'est pas en voie de cancérisation. Ce qui, dans un pareil cas, pourrait avoir delà valeur, ce serait la constatation d'une hypochlorhydrie ; n^ais ces cas sont rares, et il est plus habituel de constater que ces malades conservent de l'hyperchlorhydrie jusqu'à leur dernier jour.

Les symptômes généraux sont toujours très marqués, et ce n'est pas une des particularités les moins importantes de l'ulcéro-cancer que l'amaigrissement extrême des malades, joint à leur anémie et à leur émaciation profonde.

En somme, on peut dire, avec Œttinger, que « si, en présence d'un malade qui a offert les symptômes classiques de l'ulcère, on voit les douleurs persister, tenaces, violentes ; si l'amaigrissement, l'anémie surtout se prononcent et s'accusent davantage ; si l'on voit survenir des vomissements incessants, des gastrorragies noirâtres, du

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melacna, on devra songer à la possibilité d'une cancérisation ».

Traitement qui s'impose dès que ce diagnostic est posé. — C'est l'intervention chirurgicale : Mais Testomac une fois ouvert, peut-on reconnaître que Tulcère est en voie de transformation cancéreuse ? Dans un certain nombre de cas, Tétat des ganglions qui sont atteints de néoplasmes secondaires, ou bien encore l'existence de noyaux cancéreux dans le foie ou le péritoine, lèveront tous les doutes ; parfois aussi, l'existence de végétations néoplasiques sur un point des bords de Tulcère, ou Tinfiltralion nettement cancéreuse du bourrelet et des parties voisines, ou l'envahissement du fond, permettront de reconnaître la transformation qui s'est opérée. Mais, dans bien des cas, l'ulcère semble simplement calleux, et ce n'est que l'examen histologique,fait après gastrectomie, qui permet d'affirmer que la transformation cancéreuse s'était déjà produite.

A cette période du début du cancer, si le diagnostic est possible, la pylorectomie doit être conseillée, car, selon l'expression d'Audistère, « avec une mortalité opératoire égale, elle permet des survies plus longues ».

Nous ajouterons que, même dans les cas où l'on opère un malade atteint d'ulcus qui cliniquement ne semblait pas en voie de transformation cancéreuse, si l'on trouve un ulcère chronique facile à enlever, on devra faire la gastrectomie, pour éviter une cancérisation toujours possible. Ce sont, en réalité, les seuls cas dans lesquels on pourra faire une opération radicale, car le plus souvent, quand on intervient pour un cas de cancer secondaire à un ulcère, il est déjà trop tard pour faire une gastrectomie, et l'on est obligé de se contenter d'une gastro-cntérostomic qui, si elle ne guérit

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pas, calmera au moins pour quelque temps les principaux symptômes dont souffre le malade.

Bien souvent il sera trop tard pour intervenir et alors on devra instituer le traitement du cancer de Testomac.