EFFETS OBTENUS PAR LA GASTRO-ENTËROSTOMIE

Ils peuvent être étudiés très scientifiquement, car le nombre des malades atteints d'ulcère auxquels on a pratiqué la gastro-entérostomie est, à Theure actuelle, très considérable. Les travaux déjà anciens de Debove et Soupault, de Hayem ; ceux plus récents de Hartmann et Soupault, de Monprofit, de Leroy ; enfin, les constatations de Katzenstein et les travaux si intéressants de Parmentier et de Denéchau, constituent des documents de tout premier ordre, qui nous permettront de préciser la valeur de cette opération, au cours de Tulcèrc rond et de ses diflerentes complications.

Nous étudierons d'abord l'évolution des symptômesi fonctionnels et généraux à la suite de la gastro-entérostomie, puis nous verrons ensuite ce que deviennent les fonctions mécaniques et chimiques de Testomac après l'opération.

l"* Effets produits par la gastro-entérostomie y sur les complications fonctionnelles et générales

de V ulcère. — A) LADOtLEURsubsisto assez ircquemmcnt après Ja gaslro-ciilérosloniif. La tloiilciir classique, survenant de a à 4 heures après le repas, et durant dequeUpies niiruiles à une deiniheiire, subsiste parfois a|>rès la gastro-entérostomie ; Denéchau l'a trouvée 3 fois sur les 76 cas qu'il a personnellement examinés, c'est-à-dire dans 3,94 p. 100 des cas. (^es douhrurs ne réapparaissent pas en général immédiatement après l'opération, c'est habiluellemcnf au bout de quelques mois, souvent même plus tardivement, (pie le malade les ressent (10 mois dans un cas «le Quénu) ; c'est qu'alors il s'est «léveloppé un nouvel ulcère, ou (pi'il \ a eu reprise de l'évolution i\v l'ulcèr»? primitif (pi(î l'opération avait cnravé pendant (piel(pi(^ tenqts.

Les douleurs en broche s(? retrou\ent très sou\ent après l'intervention (5i fois sur76). Il est juste dt? constater (pi'elles sont alors beaucoup moins \i\es et re^ir-nnent moins souvent. Néarnnoins,

l6'2 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE

dans plus de la moitié des cas, elles ne sont qu'améliorées et non guéries par l'opération.

B) Vomissements. — La gastro-entérostomie agit, d'une façon variable, sur le symptôme vomissement.

-Ceux qui persistent, après l'opération, peuvent être distingués en précoces et tardifs. Les premiers sont dus à l'intervention, parfois à une faute de technique (circulus viciosus), parfois à un léger degré d'infection, ou encore à l'atonie des parois stomacales. Le lavage de l'estomac guérit, en général, fort bien les vomissements dus à cette dernière cause.

Plus intéressants sont les vomissements tardifs, c'est-à-dire ceux qui existent après cicatrisation complète des plaies opératoires. Il faut ici distinguer plusieurs variétés de vomissements : les vomissements d'aliments ingérés depuis plusieurs jours ne s'observent pour ainsi dire jamais après la gastro-entérostomie ; en revanche, les vomissements alimentaires, quelquefois électifs, surviennent fréquemment à l'occasion d'un écart de régime.

Le vomissement d'eau acide est plus fréquent ; dans certains cas, la régurgitation est incomplète, on note simplement du pyrosis.

En somme, pour le vomissement comme pour la douleur, l'opération n'a fait qu'améliorer le symptôme, elle ne guérit pas radicalement.

C) Hémorragies. — Les cas d'hémorragies après gastro-entérostomie ne sont pas rares.

La date de l'hémorragie est très variable : tantôt c'est le jour même, ou le lendemain de l'opération ; tantôt c'est plusieurs jours, plusieurs mois ou même plusieurs années après l'intervention. Si certaines de ces hémorragies peuvent être attribuées à une mauvaise hémostase au cours de l'intervention (et encore nous n'avons pu en trouver d'observation probante), la plupart sont dues à l'ouverture d'un vaisseau au niveau de l'ulcère : dans les cas précoces, les manœuvres opératoires peuvent être incriminées en 'partie ; dans les autres, c'est l'ulcère qui aura continué à évoluer malgré l'opération, ou un nouvel ulcère qui se sera constitué en dépit de la communication gastro-intestinale .

Quoi qu'il en soit, la gastro-entérostomie n'agit pas d'une manière radicale sur les hémorragies de l'ulcère. Peut-on dire qu'au moins les hémorragies qui surviennent après l'opération sont bénignes, et peu abondantes ? Non, puisque sur les 3 a cas de Denéchau elle fut 3 fois mortelle et a fois abondante.

D) Fonctions intestinales. — La gastro-entérostomie régularise, en général, les fonctions intestinales ; elle guérit le plus souvent la constipation, symptôme très fréquent de l'ulcère ; malheureuse-

LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE l63

ment cette amélioration est parfois passagère et la constipation revient, accompagnée en général de quelque trouble gastrique.

Dans certains cas, le malade présente de la diarrhée après son opération ; ce symptôme est en général bénin et passager, il peut exceptionnellement s'aggraver jusqu'à la lientérie.

E) Signes G^NéRAux. — Le plus souvent, l'état général se rétablit très rapidement après la gastro-entérostomie, et tous les chirurgiens peuvent citer des cas de véritable résurrection , surtout chez des malades atteints depuis longtemps de sténoses du pylore.

Le poids augmente très rapidement de plusieurs kilogrammes et cela se comprend facilement.

Néanmoins, il faut remarquer qu'il est assez rare de voir les op«»rés regagner le poids qu'ils avaient avant leur ulcère ; ce dernier a suffisamment toucha l'organisme pour qu'il ne puisse se produire une restitutio ad integrum. De plus, nouvelle preuve de fragilité relative de ces malades, leur poids est éminemment instable, le moindre écart produit une brusque diminution, et si l'on trace une courbe des pesées, on lui voit décrire en général des crochets tout fait anormaux.

Nous retrouvons cette même instabilité, si nous étudions l'état du sang et des urines, ou les troubles nerveux. L'opération remonte brusquement l'état général ; mais l'opéré conserve sa lésion ; sans doute elle peut se cicatriser, mais à la première occasion le malade est guetté par une rechute plus ou moins grave.

2^ Action de la gastro-entérostomie sur les « complications mécaniques » de l'ulcère de Tes-

tomac — Les résultats apportés par la gastro-entérostomie, dans les fonctions mécaniques de l'estomac, sont des plus nets, et l'étude d'un malade opéré pour sténose du pylore consécutive à un ulcère est très instructive à ce point de vue.

A) La DILATATION d' ESTOMAC, qui existait avant l'opération, s'améliore rapidement : Marcel Baudoin, dès 189a, avait bien mis en relief l'importance de cette donnée qui est à l'heure actuelle classique, et que l'on peut très facilement vérifier d'une façon très exact e par la radioscopie.

Il semble que la dilatation s'amende dès les premiers jours qui suivent l'opération et que l'amélioration est progressive, mais à la condition que les malades soient soumis à une bonne hygiène gastrique, faute de quoi la dilatation stomacale peut reparaître.

B) La STASE GASTRIQUE cst aussi très améliorée par l'opération, mais il ne faudrait pas croire cependant qu'en raison de la nouvelle bouche faite à l'estomac, « cet organe soit, comme on l'a dit, transformé en une sorte d'entonnoir, la nourriture ingérée passant direc-

l64 MALADIES DE LESTOMAC ET DE LOESOPHAGE

tement dans l'intestin ». En réalité, la stase diminue considérablement, mais le fonctionnement de l'estomac reste — malgré la nouvelle bouche — toujours un peu plus lent qu'à l'état normal.

Les recherches de Parmcntier et de Denéchau, qui ont porté sur des malades opérés depuis longtemps, ont montré que l'amélioration de la stase persiste, mais que l'estomac .n'arrive pas à se vider aussi rapidement que s'il était normal. Trois heures et plus après la prise d'un repas d'épreuve, chez la plupart des gastro-entéroslomisés d'ancienne date, on constate des aliments plus ou moins nets dans le liquide extrait.

De même, l'exploration de l'estomac à jeun permet de retrouver des aliments ingérés la veille, mais en très petite quantité. C'est une stase très atténuée : il ne reste plus que quelques débris alimentaires, et l'on est obligé, pour la rendre plus évidente, d'utiliser pour les repas des substances reconnaissables (carottes, pruneaux, raisins secs). C'est parfois l'examen microscopique qui permettra seulement de reconnaître qu'il y a une légère rétention alimentaire.

En somme, sur un estomac dilaté qui se vide mal, les effets mécaniques produits par la gastro-entérostomie sont toujours très marqués et durables. Mais 1» nouvelle bouche ne supprime pas le temps gastrique de la digestion, comme on l'avait supposé lors des premières opérations ; le séjour des aliments, dans l'estomac gastrocntérostomisé, est même un peu plus long qu'à l'état normal.

Cette notion est utile à retenir, car certains chirurgiens avaient admis que la gastro-entérostomie facilite la guérison d'un ulcère gastrique, quel que soit son siège, en réduisant la durée du séjour des aliments dans l'estomac. Ce n'était là qu'une vue de l'esprit qui n'a pas été confirmée par les faits : si bien qu'en se plaçant exclusivement au point de vue des résultats mécaniques, on peut dire que la gastro-entérostomie, très utile en cas de stase, ne produirait absolument aucun effet sur un estomac atteint d'ulcère, mais dont les fonctions pyloriques seraient indemnes.

30 Effets de la gastro-entérostomie sur le processus chimique de la digestion. — Les malades que l'on opère pour im ulcère de l'estomac présentent, en général, de l'hyperpepsie et de l'hypersécrétion ; voyons ce que deviennent ces deux symptômes anormaux après l'opération.

A) L'hyperskcrétion diminue d'une façon constante, après gastro-entérostomie ; c'est un fait sur lequel tous les auteurs sont d'accord. Parmentier et Denéchau font néanmoins remarquer qu'il existe de nombreuses exceptions à cette règle et que l'hypersécrétion peut persister, dans des cas rares, il est vrai, ou revenir sous forme de crises à l'occasion d'écarts de régime.

LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE l65

B) L'hyperpepsie est également très modifiée par la gastro-entorostomic.

Pour le chlore totalf l'opération en détermine une chute subite, qui l'amène fréquemment à un taux au-dessous de la normale.

Le chlore utile (c'est-à-dire chlore libre plus chlore combiné organique) accuse une diminution encore plus notable, si bien que dans 2/3 il y avait véritablement hypopepsie, alors que l'hyperpepsie ne persistait que dans i/3 des observations et encore d'une façon très atténuée.

h'acidité totale subit une modification semblable, et tout à fait parallèle à celle du chlore utile.

La gastro-entérostomie provoque donc une guérison de l'hyperpepsie qui, peut-on dire, dépasse même, dans quelques cas, le but que l'on se proposait, puisque les diverses valeuis chimiques dû repas d'épreuve peuvent tomber au-dessous de la moyenne.