CHAPITRE II

Tout malade qui digère difficilement est un dyspeptique, c'est dire que l'étude de la dyspepsie englobe, en pratique, de très nombreux cas et qu'il s'agit là d'un syndrome et non d'une maladie.

On a, sur ce sujet, accumulé tellement.de discussions théoriques que, selon la phrase très judicieuse du .professeur Albert Robin, « rien ne parait plus confus et plus difficile que le diagnostic et le traitement des dyspepsies : elles semblent au médecin une sorte d'inextricable chaos, où seuls les spécialistes rompus à la pratique sont capables de trouver quelques sentiers encore bien indécis ; leur connaissance apparaît comme dominée par une chimie compliquée dont il faut savoir manœuvrer l'ar-

senal, lire les formules et interpréter les résultats : et quand on a traversé cette première ligne de difScultés, n'est-on pas arrêté par les incertitudes et les contradictions des meilleurs auteurs, le nombre sinon Tincohérence des classifications et enfin par la multiplicité d'une thérapeutique qui, ne procédant en rien de ces classifications établies avec tant d'art, finit devant ses insuccès par sacrifier à la mode du moment ou par sombrer tantôt dans l'abstentionnisme, tantôtdans l'anarchie médicamenteuse ».

Que si, au contraire, on s'abstrait de toutes ces discussions théoriques et si Ton veut simplement se laisser diriger par la clinique, on reconnaîtra, comme le dit encore fort justement Albert Robin, que les maladies de Testomac sont beaucoup plus faciles à diagnostiquer et à traiter qu'on se l'imagine : elles ne constituent nullement une spécialité difficile et tout médecin doit être capable de les reconnaître et de les traiter avec succès, pourvu qu'il s'inspire de quelques notions générales qui lui serviront de fil directeur.

Ce sont ces notions générales que nous chercherons à établir, dans les paragraphes consacrés aux dyspepsies, où nous voulons piontrer que, mis en présence d'un malade qui souflre de l'estomac, le oiédecin doit — après avoir éliminé le diagnostic d'ulcère ou de cancer — classer la dyspepsie dans un groupe clinique bien défini, dont le diagnostic implique à lui seul une indication thérapeutique.

DYSPEPSIE HTPERSTH£NIQUE HTPERFONGTIONNELLE, HTPERGHLORHYDRIQUE

Sous ce nom, on décrit deux formes morbides selon qu'il y a ou non hypersécrétion gastrique à jeun : dans

LES DYSPEPSIES 'ÀO^

le cas où cette hypersécrétion existe, on dit qu'il s'agit de gastro-succorrhée, appelée encore maladie de Reichmann ; dans le cas contraire, c'est la dyspepsie hypersthénique simple, seule envisagée ici.

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC

1"^ Symptômes fonctionnels et généraux. — ^4) La douleur est le symptôme capital qui doit orienter le diagnostic, aussi est-il nécessaire que le médecin en connaisse soigneusement tous les caractères.

a) Variations aux dijjférents moments de la journée : le matin, au réveil, le malade éprouve une sensation pénible au creux épigastrique, qui cesse momentanément après le petit déjeuner ; mais la douleur reparaît deux heures après et persiste, en augmentant, jusqu^au déjeuner de midi.

De nouveau les douleurs sont calmées, mais elles reparaissent très pénibles pour être calmées par le diner.

En somme, il s'agit de douleurs apparaissant 2 ou 3 heures après le repas et qui sont calmées par F ingestion des aliments.

Elles sont atténuées encore par le repos dans le décubitus dorsal et par l'ingestion d'alcalins.

En revanche, elles sont exacerbées par un repas abondant et par l'ingestion d'aliments acides (vinaigre, citron, vin) ou irritants (tomate, moutarde, etc.).

b) V intensité de la douleur est variable selon les cas : alors que certains malades, peu sensibles, se plaignent simplement d'une lourdeur d'estomac, le plus grand nombre accusent des douleurs violentes de chaleur gastrique, ou même la douleur en broche qui est loin d'être toujours symptomatique de F ulcère.

B) Les vomisseme^its sont rarement spontanés chez les hypersthéniques, mais en revanche souvent les malades

ÀOd MALADIES DE LESTOMAG ET DE L OESOPHAGE

provoquent eux-mêmes un vomissement, parce qu'ils savent, par expérience, qu'ils soulageront ainsi leur douleur.

Les matières vomies ont une saveur acide toute particulière, qui provoque une sensation de brûlure le long de l'œsophage et dans la bouche.

C) La sialorrhée est très fréquente et apparaît-environ une heure après le repas : elle est due, comme l'a montré le professeur Roger, àFirritation de la muqueuse gastrique par l'acide chlorhydrique ; comme la salive est alcaline, si le malade déglutit la grande quantité qu'il en sécrète, il lutte ainsi un peu contre son hyperchlorhydrie.

D) Le pyrosis est constanta près le repas et semble lié à la régurgitation involontaire d'un peu de chyme.

E) Les éructations sont fréquentes : les gaz éliminés ne sont pas odorants et, en' recherchant les signes de l'aérophagie, il est facile de se rendre compte qu'il s'agit d'air dégluti que le malade expulse.

F) La sensation de chaleur à la tête est constante après le repas : les malades ont tout ou partie du visage très rouge et ils sont somnolents pendant une heure ou deux. Ils accusent parfois un mal à la tête plus ou moins violent et d'autres fois présentent une sensation d'enchifrènement et de gêne de la respiration, due à de la congestion de la muqueuse nasale.

G) L'appétit est conservé et même parfois notablement augmenté, mais les malades s'abstiennent souvent de manger à leur faim, car ils savent que les repas abondants amènent, deux heures après leur ingestion, de violentes douleurs.

H) Les troubles intestinaux sont fréquents et se traduisent par des alternatives de constipation et de diarrhée, avec symptômes d'entérite muco-membraneuse.

7) L'état général peut rester longtemps bon ; néan-

LES DYSPEPSIES tàO^

moins les malades ont tendance à maigrir, ce qui est attribuable à Texcès d'acide qui passe dans rintestîn. Or on sait que l'apport d'acide dans le duodénum commande la sécrétion proportionnée de sécrétine qui active les fonctions du pancréas, dont Faction sur la désassimilation est bien connue actuellement. En somme Timprégnation de l'organisme par la sécrétine provoque directement ou indirectement une désintégration des tissus, et la quantité de tissus détruits est directement proportionnelle à la quantité de sécrétine mise en liberté. Et comme cette quantité est proportionnelle à ce taux d'acidité du chyme, on conçoit que Thyperchlorhydrie, aussi bien que Tingestion directe d'acides (de vinaigre, par exemple), puisse provoquer Tamaigrissement. On comprend aussi que, chez les hyperchlorhydriques, la thérapeutique alcaline puisse suffire à faire engraisser les malades.

2° Examen physique deVeatomac, — ^4) Douleur PROVOQUÉE. — En dehors de la douleur spontanée accusée par le malade, on constate que l'estomac est douloureux à la pression dans presque toute son étendue, mais plus particulièrement dans la région du pylore, c'est-à-dire un peu à droite de la ligne médiane de l'abdomen et peu au-dessus de l'ombilic.

B) La percussion et la succussion gastrique montrent fréquemment que Testomac est distendu ou ptosé. C'est en réalité la radioscopie qui renseignera le mieux à ce sujet.

C) La radioscopie montrera fréquemment, en effet, que le fond de l'estomac descend plus bas qu'à l'état normal. Mais cette ptôse n'est pas due à l'hyperchlorhydrie, elle est bien plutôt l'expression d'un trouble de la tonicité générale.

La constatation, un peu spéciale aux hyperchlorhydriques, révélée parla radioscopie, est une mobilité par-

2o8 MALADIES DE LESTOMAG ET DE l'oESOPHAGE

ticulière de Testomac qui est exagérée par rapport à ce que Ton constate chez un sujet normal. Les mouvements qu'on observe au niveau des deux courbures (et surtout à la région pylorique) sont très vifs. L'estomac se contracte parfois si violemment que Ton pourrait croire à une biloculation de Testomac. Mais il suffira de répéter plusieurs examens radioscopiques, à quelques minutes d'intervalle, pour se rendre compte qu'il s agit là d'effets momentanés d'un péris taltisme exagéré.

Il ne faut pas croire, d ailleurs, que cette exagération des mouvements gastriques, ainsi constatée, aille de pair avec une évacuation plus rapide de Testomac : il suffit, en effet, d'examiner l'estomac deux heures après l'ingestion du bismuth pour se rendre compte que, bien au contraire, l'estomac s'évacue lentement.

D) Examen du suc gastrique. — a) Tubage à jeun : Le tubage fait à jeun, qui ne ramène pas de débris alimentaires, permet d'éliminer l'hypothèse d'une sténose. S'il y a une hypersécrétion, sans débris alimentaires, on fera le diagnostic de gastro-succorrhée.

Chez rhyperchlorhydrique simple que nous envisageons ici, on trouve, par le tubage à jeun, très peu ou pas de liquide.

b) Tubage après repas d'épreuve : le liquide retiré est plus acide et plus abondant qu'à l'état normal. L^acidité constatée est due entièrement à l'acide chlorhydrique : il est constant, en effet, que, dans un milieu riche en acide chlorhydrique, les fermentations secondaires (lactique, butyrique, acétique, etc.) ne se développent pas.

Ce qui est caractéristique, au point de vue du diagnostic deThyperchlorhydrie, c'est donc de constater que le suc gastrique ne contient pas d'acides de fermentations.» alor> que cependant son acidité totale est très augmentée. Ajoutons que si Ton veut apprécier celle acidité totale^

il est bon non seulement de doser cette acidité dans une quantité donnée de chyme, mais encore de savoir le volume exact du chyme.

Grâce à ces notions, il est facile de se rendre compte que si, chez un sujet normal, la quantité d'acide chlorhydrique retirée une heure après le repas d'Ewald est environ deo''''*,3o, chezrhypersthénique elle peut atteindre o^%65, o^'^Ho et même davantage.

On peut se passer (nous Tavons dit déjà) du cathétérisme, pour dépister Thyperchlorhydrie. Par le procédé de Sahli, on reconnaîtra s'il y a deTacide chlorhydrique dans Testomac, mais il sera néanmoins difficile de dire s'il s'y trouve en excès.

Fuld est parti d'une conception difierente et néanmoins très ingénieuse, pour apprécier l'hyperchlorhydrie ; il a remarqué que si Ton fait ingérer du bicarbonate de soude, et qu'en même temps on ausculte l'estomac à l'aide d'un stéthoscope, celui-ci fait entendre un crépitement gazeux, que ce crépitement est d'autant plus fort et persiste d'autant plus longtemps qu'on a affaire à une chlorhydrie plus exagérée; en outre, la percussion, faite à ce moment, révèle un certain son tympanique, et le tympanisme est d'autant plus aigu qu'il y a plus d'acide chlorhydrique ; il faut seulement veiller à ce que le malade tienne la bouche fermée. D'après l'auteur, ces deux ordres de renseignements permettent déjuger assez exactement du degré de l'acidité gastrique. Il pense même qu'on pourrait s'assurer, d'une façon plus sûre, de l'hyperacidité : il suffirait pour cela de faire d'abord ingérer la dose juste nécessaire pour saturer l'acide chlorhydrique libre ; si l'ingestion d'une nouvelle dose fait entendre un nouveau crépitement gazeux, c'est qu'il y avait un excès d'acide à saturer, mais le calcul des doses est assez délicat, car il faut tenir compte non seulement du taux d'acide chlorhydrique par litre, mais de la quantité du suc gastrique présent

!ilO MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE

dans Festomac ; en outre, et c'est là un point à retenir, les acides de fermentation interviennent, eux aussi, pour dissocier le bicarbonate. Tel qu'il est, le procédé de Fuld; qui n'a jamais eu le moindre inconvénient entre les mains de son auteur, car il suffit d'administrer de petites doses, est un moyen un peu approximatif, mais facile, ingénieux, et capable de renseigner au moins sur rhyperacidité générale (acide chlorhydrique et acides de fermentation).

D'ailleurs, toutes ces constatations ne sont pas indispensables pour porter le diagnostic d'hypers thénie gastrique, qui se déduit de Tensemble des symptômes cliniques que nous avons énumérés.

30 Évolution. — Dans une première période, l'hypersthénie gastrique survient seulement par crises : elle est alors facile à guérir, mais si on ne la soigne pas, elle s'installe d'une façon permanente. A ce moment, elle s'accompagne de l'ensemble des symptômes dont nous venons de parler et si le malade n'est pas suffisamment traité, une série de complications deviennent menaçantes : le spasme du pylore qui retarde de plus en plus l'évacuation de l'estomac après les repas et rend possibles les fermentations secondaires. Enfin la persistance de l'hypersthénie et du spasme du pylore commandent bien souvent deux complications qui très fréquemment sont associées : Vulcère gastrique et la gastro'succorrhée.

On voit, par conséquent, que l'hypersthénie gastrique non soignée est susceptible de se compliquer d'accidents graves qui peuvent devenir menaçants pour le malade et l'on comprend qu'il soit important d'instituer, dès le début de l'évolution de la maladie, un traitement rationnel, car il est plus facile d'éviter les complications avant qu'elles existent que de les guérir lorsqu'elles sont constituées.