DES PERTES UTÉRINES

les symptômes sont bien intenses, pour remplacer le point d’irritation qui existait au bassin, et mieux encore pour le faire renaître.

Une femme de la rue Saint-Louis , âgée de vingthuit ans, n’ayant jamais eu d’enfant, éprouvait depuis douze ansune perte utérine, paraissant régulièrement avant les règles. La première fois que M. Lisfranc voulut supprimer l'hémorrhagie, il survint une péritonite; au second essai , malgré les saignées préparatoires, une péripneumonie se déclara; la troisième fois ce fut une méningite. Tous ces accidens cédèrent comme par enchantement à l'application de sangsues à la vulve.

Une dame de la rue Saint-Martin souffrait depuis finit ans o une perte semblable, entretenue par un engorgement de la matrice. Une saignée révulsive du bras arrêtait 1 écoulement; mais il survenait de ia céphalalgie, ou quelque autre affection, qui ne *e dissipait bien qu’au retour de la perte.

Une jeune personne de la rue Guillou, portant Jes tubercules dans les poumons, avait des pertes .fès abondantes. Je me gardais bien, dit le processeur, de les supprimer entièrement; seulement je m’efforcais de les modérer, et aussitôt que la poitrine menaçait de se prendre davantage, j’avais grand soin de rappeler le sang vers la matrice. Par cette conduite simple, mais rationnelle, j’avais prolongé 1 existence de la jeune malade durant trois années, pendant lesquelles la phthisie semblait Être lestée stationnaire. Elle partit pour ia cam-

pagne; le médecin nouveau qui fut chargé de lui donner des soins n’eut rien de plus pressé que de supprimer l’hémorrhagie utérine, à laquelle il attribuait la faible santé de sa cliente : en peu de?|f£

mois elle fut conduite au tombeau.

Les causes des pertes utérines varient. Tantôti o elles sont dues à la présence d un polype, nous eiii parlerons plus tard; d autres fois a une inflammation légère ou grave du corps ou du col utérin , oui à des érosions légères de cette partie, qui échappent au doigt explorateur, et ne sont bien reconnues qu’à l’aide du spéculum ; elles sont quelque-! fois le résultat d’une vaginite inflammatoire, oui f* enfin de toute autre cause d’irritation, siégeantt dans le bassin, et appelant le sang vers les viscèress de cette cavité. On peut bien, en l’attaquant isolément, réprimer momentanément une perte utérine; mais pour la dissiper sans retour, c’est à lai cause qui l’entretient qu’il faut s’attacher; c’est elles qu’il faut reconnaître et détruire.

Or, d’après ce qui a été dit, il se présente a praticien trois cas bien distincts, qui modifient le^ traitement des pertes utérines. Ou bien l’affection principale est curable, et la perte peut être, supprimée sans danger; ou bien la perte est liéee à une affection grave de quelque autre viscère, que sa suppression aggraverait inévitablement; ou :< enfin elle dépend d’une affection utérine incurable elle-même. Plaçons-nous successivement à ces trois

points de vue.

DES PERTES UTERINES. 209

iô Encore que la femme ne présente aucune altération des viscères, nous avons vu que la suppression subite d’une métrorrhagie peut amener d’assez graves inconvéniens. Il faut donc, avant tout, y préparer l’économie, meme quand ia perte serait peu ancienne. Ainsi on commencera par pratiquer au bras une saignée d’une ou deux palettes au plus. Bosquillon n’y manquait jamais, lors même que la malade, avec les lèvres pâles et le pouls petit, aurait paru exsangue. Il n’est pas rare de voir par son influence les forces renaître au lieu cîe diminuer. La femme gardera en même temps le repos, et sera soumise à un régime diététique en rapport avec ses forces. Sa boisson se composera de décoction de grande consolide édulcorée avec le sirop du même nom.

Le lendemain, si la malade est un peu forte, nouvelle saignée, toujours révulsive, et très rarement spoliative, à moins de signes bien évidens de pléthore. Après ces deux saignées, on peut passer aux moyens locaux , tels que les applications réfrigérantes ou astringentes; on mettra le bassin dans une position élevée; et en dernière analyse, si la perte est considérable, on recourra au tamponnement, l’un des moyens répressifs les plus certains. La perte une fois arrêtée, on traite la maladie cpii lui avait donné naissance ; la guérison de celle-ci prévient à coup sûr le retour de ceîîe-là.

Ees principes sont les mêmes, quand la perte

210 maladies de l’utérus.

utérine est de vieille date et a pris , pour ainsi dire, droit de domicile dans l’économie. Mais alors lesspl précautions préparatoires doivent être dirigées dee I longue main , afin de disposer peu à peu l’organisme à se passer de cette sorte d’exutoire. Il fautt agir durant des mois entiers pour modifier la constitution de la malade, mettre en œuvre toutes lesM! ressources hygiéniques : l’exercice, le régime tan— \\ tôt tonique et substantiel, tantôt végétal et peuih abondant, selon i état de la malade j les boissons;jc tantôt émollientes, tantôt astringentes, et surtout, de temps en temps, les petites saignées révulsives.,: À laide de ces moyens généraux, la constitution i est modifiée insensiblement j peu à peu les pertes \i diminuent d’intensité d’abord, et bientôt de fréquence , et 1 on arrivera sans danger à la possibilité de les supprimer tout-à-fait.

2 Si, en même temps que la perte, il existe une affection viscérale , une maladie de poitrine, comme | chez la jeune femme de la rueGaillon, déjà citée, , le rôle du médecin est tout tracé : modérer l’abon- ■ dance de 1 écoulement par les moyens généraux Ij indiqués, mais s’abstenir scrupuleusement des i moyens locaux qui le supprimeraient totalement. Dans ces cas , entre les mains d’un praticien exercé, j cette perte est souvent le moyen le plus puissant I

pour entretenir et prolonger l’existence de sa ma- ■ iade.

3 Reste le cas où la perte est liée à une maladie ! de 1 utérus incurable. En arrêtant l’hémorrhagie,

DES PERTES UTERINES. 211

on ferait souvent beaucoup de mal, on verrait les accidens s’aggraver d’une manière presque instantanée. Alors, le plus souvent, les pertes, pourvu quelles ne soient point excessives, sont un bienfait pour la malade. C’est un moyen dont semble user la nature pour diminuer l’engorgement de l’organe affecté et des parties environnantes, et très souvent des femmes dont les douleurs étaient atroces avant ces hémorrhagies ne souffrent presque plus du moment qu’elles paraissent. S’arrêtent -elles spontanément ou par des soins imprudens, les désordres s’aggravent, la désorganisation , lente auparavant, marche dès lors avec une rapidité effrayante ; les douleurs reviennent plus vives, pour se dissiper de nouveau, si la perte reparaît. Évidemment dans ces cas il faut la respecter.

Plus rarement la perte accroît les douleurs et détermine tous les accidens, que nous avons dit à l’instant résulter de sa suppression; elle est alors le signe d’un engorgement nouveau, qu’il faut combattre par les moyens généraux , et principalement par les saignées révulsives.

Jusqu’à présent nous n’avons voulu parler que des pertes dont l’abondance, même considérable, ne va cependant pas jusqu’à menacer immédiatement la vie des malades. Si l’hémorrhagie se déclarait foudroyante, toute considération devrait cesser devant l’urgence de parer au danger présent. Outre la saignée révulsive, on doit alors mettre en usage les moyens locaux les plus prompts à agir, les

212 MALADIES T YÉ l’üTÉRÜS.

injections froides et astringentes, ou même reçois rir au tamponnement sans défai. Sans décrire ici avec détail la manière*de le pratiquer, nous dirons seulement que si le vagin est libre, il faut le tamponner à un pouce seulement de profondeur; s il est rempli par des excroissances morbides, on établira seulement à plat sur la vulve une compression maintenue avec la main ou avec un bandage approprié. Le but de ces précautions est de ne point irriter, par le contact de l’appareil, soit les tissus altérés, soit le col utérin, qui, comme on sait, acquiert une sensibilité plus grande dans l'état de maladie. On sait aussi quelle est l’influence des corps étrangers en contact avec l’utérus dans la production des hémorrhagies. Le caillot qui se formera entre l’appareil et le col utérin servira bientôt de tampon moins irritant. Au bout d’une heure ou deux, il faudra enlever l’appareil et le caillot , lorsque le cas requerra que la perte soit bien modérée, mais non subitement et entièrement supprimée*.

Après avoir exposé dans toute leur extension les idées de M. Lisfranc sur les phénomènes de la menstruation et des méîrorrhagies, nous reviendrons, avec quelques détails , sur la chlorose et la rétention des règles par obstacle physique; ces deux derniers états sont d’observation trop fréquente pour s’en tenir à une simple indication.

§ 1. De la chlorose , ou vulgairement des pâles couleurs. — On désigne sous le nom de chlorose,

DU LA CHLOROSE. ' 213

une réunion de symptômes, dont les principaux sont : la pâleur avec bouffissure de la face la décoloration et la sécheresse de la peau, coïncidant avec une faiblesse habituelle et un dérangement des fonctions digestives, et ordinairement liées à un état anormal de l’utérus ou de ses fonctions.

Parmi les causes prédisposantes, on peut ranger en première ligne une constitution faible, lymphatique, une habitation froide et humide, une nourriture peu réparatrice et indigeste, lusage des boissons aqueuses , des bains, et de toutes les causes débilitantes, comme le sommeil ou la veille trop prolongés , une vie trop sédentaire ; ces causes agissent surtout à l’époque de la puberté, lorsque la menstruation ne s’établit pas , ou se montre irrégulière et insuffisante. Sur vingtsix observations de chlorose citées dans le Mémoire de M. Blaud de Beaucaire (Revue mêd . 1 83a, t. 1, p. 087), il y avait vingt-quatre filles âgées de 1 1 à 02 ans, et, sur ce nombre, sept de 1 1 à 17 ans non encore menstruées, et huit de 17 ans. Quinze d entre elles continuaient, il est vrai, d’avoir leurs règles , mais le sang était séreux et presque décoloré.

Les causes occasionelles, qui ont paru les plus fréquentes, sont en général les affections morales tristes et la privation des jouissances physiques de l’amour chez une fille ardente et une femme qui les a déjà goûtées. Enfin, la chlorose peut être déterminée par des règles d’une abondance exces-

sive , comme aussi par leur suppression accidentelle , long-temps prolongée.

Les symptômes de la chlorose ne'se développent pas toujours dans un ordre constant; le plus ordinairement , toutefois, la maladie débute par tous les symptômes locaux de rengorgeaient de l’utérus. La menstruation est supprimée, ou n’apparaît pas à Fépoque de la puberté, ou bien encore se montre irrégulièrement et avec beaucoup de difficulté. Dans les cas, non très rares, où la menstruation continue d’avoir lieu , il survient dans cette évacuation un dérangement complet; ses périodes s’éloignent ou deviennent plus courtes, irrégulières, le sang diminue en quantité et devient pâle et séreux. Il s’opère bientôt une réaction vers l’estomac, et les fonctions digestives se trouvent totalement dérangées; l’appétit se perd plus ou moins complètement; la malade recherche les aiimens acides, âcres, ou des matières tout-àfait impropres à la nutrition , telle que la craie , le charbon, etc. Souvent il survient des nausées , des vomissemens; la constipation est assez habituelle. Cette dépravation de la digestion est bientôt suivie de tous les signes d’une faiblesse plus ou moins grande: pâleur jaunâtre, quelquefois verdâtre, avec bouffissure de la face; lèvres décolorées; paupières livides et tuméfiées après le sommeil ; regard triste, pâleur de la conjonctive; lassitudes spontanées; tout exercice est une fatigue , les malades recherchent le repos; elles sont tristes, abattues, aiment la

DE LA CHLOROSE

solitude et souvent laissent échapper des larmes involontaires; la respiration est gênée, surtout si la malade monte un escalier ; le soir œdème des extrémités inférieures ; palpitations continues ou intermittentes et simulant une maladie du cœur ; battemens plus forts dans les artères cervicales, faisant entendre diverses résonnances; quelquefois c’est un bruit de soufflet, diffus, plus ou moins marqué, ou une sorte de roucoulement, de vibration musicale ( Bouillaud ); enfin c’est parfois un bruit particulier, qu’on a nornipé bruit du diable , par analogie au ronflement produit par le jouet d’enfant qui porte le même nom. Ces divers bruits se passent dans les artères carotides, plus rarement dans les sous-clavières; habituellement plus fort d’un côté que de l’autre, il est continu sans aucune intermittence. ïl est facile d’apprécier parfaitement tous ces bruits en appliquant un stéthoscope audessus de l’extrémité interne de la clavicule, dans le point correspondant aux artères. En pressant sur ces vaisseaux avec l'instrument, sans toutefois intercepter la circulation , on entend une sorte de grondement pénible à l’oreille. Le bruit diminue ou disparaît complètement si Ton éloigne un peu le larynx de l’artere où il se fait entendre. Les battemens du cœur sont étendus, à sou clair, mais n’offrent rien d’analogue aux résonnances fournies par les artères cervicales ( Bouillaud, ).

A chaque période menstruelle , les accidens s’exaspèrent , et si rien n’enraye le cours de la

MA LA. DI ES DE l’üTÉRUS.

maladie, il survient une céphalalgie habituelle siégeant d’ordinaire à l’occiput ; l’œdème des extrémités fait des progrès, le ventre se tend et devient douloureux; quelque affection organique se déclare, et il n’est pas rare de voir la fin de la malade amenée par les accidens de la fièvre hectique.

La durée de la chlorose est très variable depuis un mois jusqu’à des années : sur vingt-huit malades traitées par M. Blaud, un tiers a guéri en vingt jours environ, et un seul cas s’est prolongé jusqu’au trente-deuxième.

Cette affection peut se terminer à bien par les seuls changemens que iage amène dans la constitution, ou lorsqu’on la combat à l’aide d’un traitement convenable, ou enfin en éloignant les causes sous l’influence desquelles la chlorose s’est développée; ainsi pour rétablir la santé, un changement de climat, des voyages, dans quelques cas, ont été suffisans. La mort peut en être le résultat, soit par la persistance des causes, soit par un traitement mal entendu ou appliqué trop tard, lorsque quelque altération organique s’est développée et est devenue incurable.

La chlorose simple et récente, celle surtout qui se déclare à la puberté , offre en général peu de danger ; la guérison en est assez facile, pour peu que la constitution ne soit pas encore très affaiblie; il n’en est pas ainsi quand elle est ancienne et compliquée de quelque altération organique; alors elle est fort grave, souvent sans ressource; la gra-

DE LA CHLOROSE

vite dépend assez ordinairement de l’altération organique concomitante. On a donné la chlorose comme une cause de stérilité, et dans quelques cas rares de grossesse, les enfans, dit-on, sont faibles et maladifs. N’est-ce pas à l’engorgement de l’utérus qu’il faut attribuer en somme cette difficulté de la conception ?

On a beaucoup discuté sur la cause prochaine de la chlorose, et suivant que les phénomènes les plus saiilans se passaient vers tel ou tel point de l’économie, on y voyait le point de départ de cet état maladif.

La chlorose arrivant le plus souvent à la suite de l'aménorrhée, c’est à cette dernière qu’on la attribuée le plus généralement. Quelques praticiens, au contraire, par cela meme que l’état chlorotique était bien dessiné, sans qu’il y eût cessation complète de menstruation , en ont accusé les lésions des organes digestifs, qui les avaient frappés tout d’abord. D’autres n’y ont vu qu’un état anémique du sang, devenu plus séreux et moins stimulant. Enfin Cabanis, gardant un juste milieu, a cru approcher davantage de la vérité en réunissant, en quelque sorte, ces diverses opinions; il assigne donc pour cause prochaine la langueur, l’inertie des organes génitaux, et le défaut d’action, ou Faction irrégulière de ces organes sur ceux de la nutrition et de la sanguification. Ainsi se trouvent réunies les opinions antécédentes pour concourir au meme but.

218 MALADIES DE l’üTÉRUS.

M. Lisfranc , dans la plupart des cas, ne voit dans les symptômes chlorotiques qu’une réaction sur les diverses fonctions de l’économie produite par un engorgement de l’utérus. Si cette opinion ne doit pas être exclusive , on ne peut se refuser à l’admettre dans bien des circonstances , quand on songe qu’un engorgement de la matrice, bien caractérisé, finit à la longue par jeter les femmes, jadis d’une bonne santé, dans un état qui a quelque chose de chlorotique. L’observation citée par M. Blaud d’une jeune femme de 23 ans, chez laquelle la chlorose débuta le jour qui suivit la première nuit de ses noces , persista pendant la grossesse, et ne céda que plusieurs mois après l’accouchement, vient encore à l’appui de cette opinion. Toutefois, pour tomber dans un état vraiment chlorotique , il faut de la part de la malade une prédisposition, une constitution toute spéciale.

Il semblerait que l’anatomie pathologique aurait dû lever toute incertitude sur le siège de la chlorose ; malheureusement, dans les ouvertures de chlorotiques , on n’a pas tenu compte d’une foule de modifications que l’utérus pouvait présenter dans sa forme, son volume, sa pesanteur, la coloration, la consistance de son tissu , l’état de ses annexes, etc. Les auteurs ont signalé avec soin les lésions qui sont propres aux affections organiques concomitantes, et aucune qu’on puisse attribuer uniquement à la chlorose. L’état exsangue des cadavres (Lieutaud) , le ramollissement

DE LA CHLOROSE

de la fibre musculaire ne nous indique rien sur la cause qui a pu déterminer cette anémie.

Traitement. — Les indications de la thérapeutique doivent se tirer en générai de la cause probable de l’affection. M. Lisfranc veut qu’avant toutes choses on s’assure de l’état de l’utérus en touchant par le vagin, ou si l’état de virginité y mettait obstacle, en procédant par le rectum. S’il existe un engorgement de cet organe, on doit l’attaquer par tous les moyens que nous indiquerons en traitant plus tard de cette affection.

Nul doute que, dans bien des cas, c’est à l’engorgement de l’utérus qu’il faut rapporter le point de départ des accidens chlorotiques. Mais ici le caractère de la maladie a un cachet tout particulier; sa nature est essentiellement chronique , et le traitement de M. Lisfranc ne donnerait que des résultats excessivement longs à obtenir, pour ne rien dire de plus, tandis que le praticien peut faire usage d’un traitement et beaucoup plus prompt et surtout plus certain.

Le but qu’on doit se proposer est d’accroître la vitalité de la malade, si je puis m’exprimer ainsi , en imprimant plus d’énergie à la nutrition, et, par là même, à la sanguification. Les moyens les plus propres à obtenir ce résultat sont ceux dont le praticien retire le plus d avantage , et cela est tellement vrai , que souvent il suffit d’un changement de climat pour arrêter la marche d’une affection

chlorotique à son début , et même la dissiper avec plus ou moins de promptitude.

La première condition serait de soustraire la femme aux influences hygiéniques qu’on peut souvent regarder comme causes prédisposantes et occasionelles de la maladie. Les moyens thérapeutiques modifieront l’économie d’autant plus promptement, qu’ils ne seront pas contrebalancés par les causes incessamment agissantes.

Quelle que soit l’aversion que l’exercice inspire aux malades, il faut insister sur son usage, en le proportionnant à letat des forces. La promenade à pied, ou mieux à cheval, dans des lieux ouverts, convient spécialement. Une habitation sèche, bien aérée, un air sec et vif sont très avantageux quand la position sociale de la malade permet de la mettre dans ces conditions. Du reste, l’habitude a bientôt émoussé l’influence de l’air atmosphérique sur l’économie j de là la nécessité de changer de lieu de temps à autre, afin d’obtenir une stimulation continue. Les voyages réunissent les avantages de l’exercice et du changement de lieu; aussi leur utilité a-t-elle paru incontestable à la presque totalité des praticiens; sous ce rapport, l’usage des eaux minérales, prises sur les lieux, est déjà avantageux, indépendamment de l’utilité que peuvent offrir ces eaux par les substances quelles tiennent en dissolution.

Toutefois, l’emploi de l’exercice mérite quelque considération. En le prescrivant, on a principale-

r>E LA CttLOROSF. 221

ment pour but cîe modifier îa constitution de îa femme, de la fortifier surtout. Mais indépendamment de son action sur l’économie en général , l’exercice agit spécialement sur le système utérin par suite de son mode d’union avec les organes environnans; il le stimule en lui imprimant quelques mouvemens , et cette stimulation locale ne saurait être également avantageuse dans tous les cas. Nous avons dit qu’il était d’observation frérquente,que les accidens chlorotiques semblaient être le résultat de l’engorgement de l’utérus ; si 1 engorgement est peu considérable * l’exercice concourt puissamment à sa résolution; mais si l’engorgement est très volumineux, si l’utérus a doublé, triplé de volume, toute excitation locale non limitée pourrait contribuer à l’accroître, ou tout au moins à l’entretenir. L’exercice sera très modéré , pns à pied, et sans aller jusqu a fatiguer les forces de la malade.

Quelques médecins ont préconisé le mariage comme le meilleur remède de la chlorose. Il s’agit encore ici dune excitation locale, et nous y appliquerons les réflexions précédentes. Si l’affection fetait peu ancienne, si la privation des plaisirs de i amour étaient la cause probable de l’affection, si en un mot l’engorgement de l’utérus est nul ou à peine sensible, il est clair que le coït peut être utile en stimulant les organes génitaux ; mais il peut être suivi d’effets contraires lorsque la maladie est

dans des conditions opposées, et que les malades sont très affaiblies.

L’alimentation se composera de substances de facile digestion , mais contenant beaucoup de matière nutritive et légèrement excitante. Dans * les cas où l’anorexie s’oppose à leur usage, loin de j persister et de charger i estomac d alimens qu il : i repousse instinctivement, mieux vaut attendre -i qu’il soit modifié par une médication interne, au laquelle on doit recourir tout d abord. I

Les rnédicamens qui jusqu’alors ont donné des, résultats plus certains, et que semble réclamer l’ensemble des symptômes de cette affection, sont; les toniques, tels que les amers et surtout les ferrugineux, seuls ou associes au quinquina, au sa-’ fran , à la cannelle , etc. De toutes les préparations; ferrugineuses, les plus fréquemment employées; et avec le plus de succès, sont le sous-carbonate de fer (safran de mars apéritif) et l’oxide noir (éthiops; martial) , administres depuis la dose de six a huitt grains jusqua un demi gros ou un gros d’une ài trois fois par jour. M. le docteur Biaud a proposée la préparation suivante comme remplissant mieux, le but qu’on se propose : prenez sulfate de fer ett sous-carbonate de potasse, de chaque une demionce; réduisez séparément ces deux substances em poudre très fine, puis meiez peu a peu, ajouteZj mucilage de gomme adragant, quantité sniiis^me, pilez fortement et faites une niasse, que vous divisez en quarante- huit bols. Voici son mode dad-*

de la. chlorose.

ministration : les premier, deuxième, troisième jours, une pilule le matin à jeun et une le soir: les quatrième, cinquième, sixième jours , une de plus l’après-midi; les septième, huitième, neuvième jours, deux pilules le matin et deux le soir; i les dixième, onzième, douzième jours, deux de plus i dans l’après-midi; les treizième, quatorzième, quinzième jours, trois pilules le matin , trois le soir; le seizième jour et les suivans , quatre le i matin et autant l’après-midi et le soir.

« A peine, dit M. Blaud, le médicament est-il introduit dans I économie , quelles que soient la durée et l’intensité de la maladie , un mieux sensible se manifeste; il apparaît quelquefois le deuxième jour , le premier jour même du traitement après des années de souffrances, et, chose remarquable , sans le secours d’aucun auxiliaire. On n a plus qu a noter une amelioration progressive, ordinairement rapide, dont rien ne suspend le cours, même chez les individus atteints de cardiaigie , de dianh.ee , etc., symptômes qui sembleraient contr indiquer tout médicament tonique. D abord une legei e teinte rosee se répand sur le système cutané, principalement à la face, et les ' jeux reprennent l’éclat qu’ils avaient perdu. En même temps, ou peu après, les symptômes de réaction nerveuse, cette gastralgie que rien ne peut calmer, cette insomnie , ces bourdonnemens , cette céphalalgie, qui se montrent rebelles à tous les ; moyens , diminuent d’une manière sensible et ne

224 maladies de l’ütérus.

tardent pas à se dissiper. La respiration devient aussi plus libre, le pouls moins fréquent, les palpitations moins intenses et plus rares, l’infiltration i : des membres se dissipe, les forces musculaires se rétablissent, l’appétit revient, la morosité s’évanouit, un sentiment de bien-être général succède? à ce malaise rongeant qui rendait si déplorable; l’existence des malades, et bientôt toutes les fonctions organiques rentrent, comme par miracle,, dans leur état normal. »

Il est important de ne pas abandonner la médication au moment que le retour à la santé paraît! imminent. M. Blaud recommande de prolonger:' l’emploi du remède autant de temps qu’il en ai fallu pour dissiper les symptômes de la maladie,,! et de revenir graduellement aux doses primitives.. |

Les résultats de M. Blaud, appuyés d’un grand nombre d’observations , ont été confirmés par plusieurs praticiens, entre autres par M. Deîens, quii quelquefois a substitué au sous-carbonate de potasse le bicarbonate de soude ou de potasse, sans*, modification dans l’efficacité du remède.

La saignée, recommandée par quelques auteurs, est rejetée comme nuisible par le plus grand, nombre. Quand il existe un engorgement de 1 u— térus , en y appliquant son traitement habituel J M. Lisfranc prescrit de temps en temps , et aux époques indiquées, sa petite saignée révulsive. De très petites saignées, faites avec beaucoup de réserve , ont été parfois avantageuses pendant le

DE LAMÉNORRHÉE PAR NON EXCRETION. 225

cours du traitement. C’est principalement dans les cas où la chlorose est due à un engorgement utérin | avec hémorrhagies ou pertes blanches très abondantes. Le traitement, en diminuant ces évacuations

plus ou moins promptement, détermine souvent dans l'économie un état, pour ainsi dire, de plénitude; une très légère saignée le fait cesser presque instantanément et permet de continuer le traitement antérieur.

La constipation sera combattue par des clystères. Frappé de ce symptôme ordinaire de la chlorose, le docteur Hamilton a cru y voir la cause principale de la maladie, et c’est aux purgatifs qu’il donne la préférence pour la combattre avec succès. Il recommande surtout les pilules d’aloès et de gomme gutte , la poudre et la teinture de jalap. Le canal suffisamment évacué, les toniques, dit-il , peuvent hâter le rétablissement ; mais s’ils diminuent l’appétit ou causent du malaise , leur efficacité sera douteuse. La malade doit alors user seulement d'une nourriture facile à digérer et de promenades fréquentes. ( Obs. sur les Purgatifs , p. ; i . ) Enfin , on a conseillé l’usage des vomitifs dans le but de débarrasser les premières voies ou d’imprimer une secousse à l’économie.

§ 2. De V aménorrhée par défaut cV excrétion ou mieux des obstacles physiques qui peuvent s’ opposer à b écoulement des menstrues . — L’exhalation du sang menstruel ne suffit pas pour l’accomplissement de la menstruation, il faut encore que le

226 MALADIES DE l’üTÉRUS.

canal utéro-vulvaire transmette au dehors le produit de cette sécrétion. Tout empêchement à cette dernière fonction est une cause de phénomènes morbides dont nous allons esquisser les principaux traits.

Le défaut d’excrétion du sang menstruel n’offre, avec l’aménorrhée proprement dite, qu’un seul point de rapport, la non-apparition du sang au dehors; dans tout le reste, ces deux affections sont essentiellement dissemblables. L’aménorrhée détermine un trouble général dans l’économie, lui porte, dans la majorité des cas, une atteinte profonde; l’autre, au contraire, n’est suivie d’abord que de symptômes locaux tout-à-fait spéciaux , et s’ils réagissent ensuite sur l'économie, cette réaction diffère en tout de celle de l’aménorrhée.

Le défaut d’excrétion ne peut dépendre que d’une oblitération du canal vulvo-utérin. Cette oblitération peut être complète ou seulement partielle, congénitale ou accidentelle, et résulte alors de désordres produits par des accouchemens laborieux, des plaies ou des brûlures des parties génitales, etc.

L’obstacle qui s’oppose à la sortie du sang existe le plus souvent vers les parties génitales externes ; il peut encore avoir son siège sur un point plus ou moins élevé du vagin et d’une étendue variable; enfin il dépend quelquefois de l’oblitération de l’orifice externe de l’utérus.

Quand l’oblitération n’est que partielle, le sang

DE i/AMÉNORRHEE PAR NON EXCRETION. 227 des règles peut encore s’écouler au dehors, mais avec lenteur et difficulté; il en résulte souvent de la tension, de la sensibilité, des douleurs à l’hypogastre, des pesanteurs sur le siège, de la distension vers les parties externes de la génération. Peu à peu le^sang s’écoule, et les accidens se dissipent ordinairement d eux-mêmes. Mais lorsque l’oblitération est entière, la rétention est complète. Le sang sécrété chaque mois s’accumule et distend les parties situées immédiatement au-dessus de l’obstacle. Ainsi, dans les cas où l’obstacle siège vers les parties génitales externes, la distension commence par la partie inférieure du vagin, s’étend graduellement jusqu’à l’utérus , qui se trouve enfin distendu en dernier; on conçoit, au contraire, que les parois utérines sont seules distendues, si le sans- est

retenu par l’oblitération de l’orifice utérin lui-

même. Quel que soit le siège de l’obstacle, le sang remplit d’abord le bassin, et ce n’est qif ensuite par une accumulation successive, qu a défaut cfespace, il s’élève avec l'utérus, où il est contenu, dans la cavité abdominale, dont il fait proéminer la paroi antérieure en formant derrière elle une tumeur plus ou moins considérable. Cette distension de l’hypogastre suit une marche exactement analogue à celle causée par la grossesse. Toutefois il est à noter que la région hypogastrique se gonfle comme par saccades et par accès correspondans aux époques successives des règles, annoncées, du

228 MALADIES DE l’uTERUS.

reste, par tous les symptômes que détermine ordinairement le molimen menstruel.

Chaque mois venant ainsi apporter un nouveau tribut à la collection préexistante, on conçoit qu avec le temps l’accumulation du sang peut devenir énorme. En même temps que le sang menstruel distend la partie supérieure, il déprime le point le plus déclive, le plancher de la cavité qui le renferme; si c’est l’hymen imperforé, il fait entre la vulve une saillie ovoïde facile a reconnaît! e, si c’est le col de l’utérus £1 plonge davantage dans le vagin.

Avec la distension forcée de l’utérus, arrivent des douleurs inguinales, des coliques, des tranchées utérines, une sensibilité plus ou moins vive à l’hypogastre; en même temps le sang, par son accumulation, comprime graduellement les organes contenus dans le bassin, le rectum, la vessie, les plexus sacrés et les nerfs sciatiques; de là, des difficultés pour l’émission des urines et l’expulsion des matières fécales; c’est encore à la même cause qu’il faut rapporter l’engourdissement, les crampes des membres abdominaux, le sentiment de pesanteur au périnée, sur le rectum, surtout lorsque les malades restent un instant debout.

Toutefois, i’im perforation du vagin n’entraîne pas toujours les accidens que nous venons de signaler. Dans quelques circonstances, la puberté se passe sans en présenter aucun, bien que l’écoulement menstruel n’ait pas lieu. Cette différence tient

DE LAMÉNORRHÉE PAR NON EXCRETION. 229

à la manière d’ètre des parties intérieures de la génération. Les phénomènes que nous avons décrits supposent au-dessus de l’obstacle un utérus pour verser le sang menstruel; tandis que parmi les femmes qui ont une imperforation congénitale du vagin, il en est qui sont privées de matrice, ou, si elle existe, elle est petite, mal conformée et impropre à la menstruation. On doit présumer que la jeune fille est dans cette dernière condition, si l’âge où s’établit le flux menstruel se pa^se sans accident. Nombre d’observations analogues se rencontrent dans les auteurs.

Dans le cas d’une oblitération accidentelle du canal vulvo-utérin, la matrice peut encore ne plus fournir de sécrétion menstruelle; il en résulte une nouvelle série d’accidens, comme on peut en juger dans les deux observations qui suivent.

L’armée dernière, nous vîmes dans la salle Saint- Augustin, une femme de trente-deux ans offrant une im perforation du vagin à trois pouces environ de profondeur. Cette oblitération ne datait que de deux ans, et était le résultat d’un accouchement laborieux. Cette femme resta deux mois à la Pitié, et nous pûmes l’observer à deux époques menstruelles; Les deux fois, il se fit par la vulve un écoulement sanguin peu abondant et accompagné de tous les accidens d’une métro-péritonite; des saignées révulsives, des applications de sangsues au-dessus du pubis, des bains, des cataplasmes, des lavemens et une diète sévère, dissipèrent tous

les accidens en huit à dix jours. Dans l’intervalle des règles , la santé se rétablissait assez bien. En examinant au spéculum, pendant la menstruation, il fut facile de voir le sans: suinter de toute l’étendue du cul-de-sac offert par le vagin, sans qu’il fût possible de découvrir le plus léger pertuis, soit à la vue, soit à l’aide d’un stylet. Du reste, cette époque passée, rien ri annonçait une collection sanguine du coté de la matrice.

Enfin nous citerons l’observation d’une femme chez laquelle l’amputation du col de l’utérus fut suivie d’une oblitération complété de cet organe. La menstruation diminua en quantité, à mesure que la cicatrice devint plus ancienne, et bientôt tout écoulement sanguin disparut, au détriment de la constitution de la malade. Cependant, malgré les soins les mieux dirigés, rien ne put modérer le molimen menstruel, qui reparaissait d’une manière périodique, comme d’ordinaire; et cette congestion mensuelle du bassin hâta singulièrement la marche d’une altération survenue dans la fosse illiaqne, si meme elle ne fut point la cause première de ce dernier accident. A 1 article de l’amputation du col utérin, nous rappellerons ce fait, qui, du reste, est très particulièrement connu de M. Lisfranc.

Madame Zélie Tréj... , demeurant à Paris , rue Labourdonnaie , n° 9 , âgée de 3o ans , avait beaucoup souffert dans le travail de la première menstruation. Mariée à quinze ans et demx^

DE LAMÉNORRHÉE PAR NON EXCRETION. 231

elle devint presque immédiatement enceinte; nul accident ne vint troubler sa grossesse, qui se termina très heureusement. Cependant, à dater de son accouchement, desaccidens se manifestent vers l’utérus , et se révèlent par des douleurs au col de cet organe, par une menstruation irrégulière et des pertes blanches, parfois très abondantes; l’approche sexuelle est pénible et meme suivie de souffrances. Quelques années se passèrent ainsi sans plus de gravité dans les accidens; puis tout-à-coup des douleurs plus vives sont suivies de pertes blanches, âcres , et de métrorrhagies. La malade consulte alors un des praticiens qui se sont le plus occupés des maladies de l’utérus.

Au premier examen, il trouva le col gros, tuméfié , et renfermant, à sa partie supérieure, une tumeur du volume d’un œuf de pigeon. L’ablation du col, jugée indispensable, fut pratiquée quelques jours après, en présence de MM. Lisfranc et Avenel, de Rouen. L’opérateur, se bornant à saisir la tumeur à l’aide de pinces de Museux , sans chercher à abaisser l’utérus, en fit l’ablation au fond du vagin , avec des ciseaux courbes sur le plat.

L’opération fut longue et difficile ; la tumeur ne fut enlevée que fragment par fragment. Tout se passa bien, à quelques accidens près, qui nécessitèrent le tamponnement. La cicatrisation se fitavec rapidité, et quarante jours après l’opération les règles 3© rétablirent. Mais il fut dès lors im-

MALADIES DE l’uTERU5.

possible de découvrir l’orifice utérin, quel que fût le moyen d’exploration mis en usage.

Cependant, l’embonpoint et ia fraîcheur de la

malade reparurent ; pendant deux ans et demi la menstruation fut régulière, seulement un peu moindre qu’avant l’opération. La troisième année, elle diminua notablement en quantité, et devint difficile et fort douloureuse. Au mois de septembre de la quatrième année, la malade eut un retard et fut en proie, peu de temps après, à une péritonite très vive, accompagnée d’un engorgement inflammatoire dans la fosse iliaque droite. Malgré la gravité de cesaccidens, en trois semaines ils cédèrent à des évacuations sanguines générales et locales, abondantes, à des bains et des cataplasmes. Dès ce moment, les règles ne reparurent plus, quelques moyens qu’on employât peur favoriser leur retour. Les mois de novembre et de décembre se passèrent assez bien ; l’état de la santé, sans être parfait, fut supportable. Mais en janvier iS3i, les douleurs péritoniales reparurent sourdes et profondes. En palpant avec précaution la fosse iliaque droite , on trouvait un engorgement très marqué. Les digestions s’altérèrent au point de ne permettre que quelques tasses de bouillon de poulet. A chaque époque menstruelle, des douleurs très vives i enaissaient dans le ventre, et maigre tous les soins, les règles nereparaissaient pas. Cet état maladif resta stationnaire jusqu’au mois d’avril ; à cette époque, les symptômes prirent «ne marche beaucoup plus

DE L’AMÉNORRHÉE PAR NON EXCRETION. 233

grave; l’engorgement iliaque devint plus douloureux, et l’inflammation s’étendit à la totalité du tube intestinal. La malade , tourmentée par une fièvre lente et continue, ne put plus rien digérer et tomba dans un état de marasme bien prononcé; une diarrhée colliquative vint bientôt achever d’anéantir ses forces ; enfin elle succomba vers les premiers jours de juin, dans un état effrayant de maigreur.

A utopsie faite par MM. Carron du Villards et Duperret. Nous n'examinâmes point le cerveau, dit M. Carron du Villards , mais nous lîmes avec le plus grand soin l’examen de la poitrine, du basventre et des intestins. Au moyen de deux traits de scie, un à droite, l’autre à gauche, sur les branches horizontales et ascendentes du pubis , nous isolâmes entièrement l’appareil génito-urinaire; la vessie séparée du vagin, nous ouvrîmes ce canal avec précaution dans toute sa longueur. Nous fumes très étonnes de le voir se terminer supérieurement par un cul-de-sac homogène, solide et formé par une substance fibreuse propre aux cicatrices , et que M. Del pèche désigne sous le nom d’inodulaire. Les recherches les plus minutieuses ne parvinrent pas à nous faire découvrir l’orifice utérin; il était entièrement oblitéré. La fosse iliaque droite était occupée par une tumeur, contenant au centre de la matière tuberculeuse ramollie. Les poumons étaient sains, ainsi que tous les organes thoraciques ; mais le tube intestinal offrait

234 MALADIES- DE l’üTÉIUDS.

des traces non équivoques d’inflammation. La muqueuse de l’estomac ramollie présentait çà et là de petites ulcérations conoïdes. Les intestins grêles étaient également ulcérés en plusieurs endroits. Il existait dans divers points du mésentère des traînées de petits ganglions engorgés et prêts à suppurer.

Le diagnostic de ces affections est en général assez facile; il ne demande qu’un examen attentif des voies génitales. Lorsque la rétention des règles a lieu par l’imperforation de l’hymen, rien n’est plus facile à reconnaître; une simple investigation suffit. Toutefois, la difficulté augmente si l’obstacle existe vers un point élevé du vagin et surtout à l’orifice de l’utérus. Plus d’une fois, dans cette dernière circonstance, l’aménorrhée, jointe au développement de l'utérus, a fait croire à un état de grossesse. A défaut de signes du côté de la vulve ou du vagin, on peut alors recourir utilement à l’emploi du stéthoscope; toute incertitude pourrait être dissipée par l’absence du souffle utérin et des doubles battemens du cœur du fœtus.

Le pronostic dépend entièrement des conditions de l’obstacle qui s’oppose à l’écoulement menstruel. Peu grave quand la disposition vicieuse peut être facilement corrigée , il le devient beaucoup, au contraire , s’il s’agit d’une absence du vagin ou même d’une oblitération assez étendue de ce canal ; le sang accumulé dans la matrice ne peut trouver d’issue ? et la mort est le résultat iuévi-

DE l’aMENORRHÉE PAR NON EXCRÉTION. 23S

table de cette accumulation, si, par une opération fort grave par elle-même, on ne parvient à se frayer une voie jusqu’à l’intérieur de la matrice. On a même vu (De Haen ) le sang s’épancher dans la cavité abdominale, par une rupture des trompes, et la mort être la suite de cet accident. Dans des cas analogues à ceux relatés pages 229 et 23o, le •[pronostic est généralement fâcheux ; on ne saurait prévoir le résultat desaccidens, souvent impossibles ià prévenir ou à arrêter dans leur cours. Il est :encore facile de voir que, indépendamment des danstgers que nous venons de signaler, l’imperforation • est un obstacle à la reproduction de l’espèce, et mérite sous ce rapport de fixer spécialement l’attention du praticien.

Le traitement consiste à rétablir, par des moyens [chirurgicaux, la perméabilité des voies génitales. (Pour les diverses opérations dont nous allons ! parler , la malade sera placée comme pour l’amliputation du col de l’utérus. Nous allons d’abord examiner les diiférens cas d’oblitération incomplète j ici la voie est toute faite, mais insuffisante, et demande à être agrandie.

On remédie à l’occlusion de la vulve , après s’être assuré toutefois de la présence du vagin , en séparant les grandes et les petites lèvres , si besoin est, à l’aide de l’instrument tranchant, et en [ayant soin de s’oppose^ à une nouvelle agglutination.

236 MALADIES DE l’utÉRUS.

Le vagin peut être rétréci , im perfore , ou meme i manquer complètement.

L'étroitesse du vagin peut n en occuper qu unee j portion, se borner à son orifice, ou s étendre ài toute la longueur de ce canal. Quel que soit le?! point où siège le rétrécissement, le praticien doitî d’abord s’assurer de son étendue; pour cela, il in-;i troduit dans l’ouverture l’extrémité d’une sondeei qu’il essaie à faire basculer en tous sens; si les^; mouvemens sont possibles, et, à plus forte raison^ s’ils s’exécutent avec facilité, il juge qu’il n’a af--E faire qu’à une cloison transversale, une sorte do: diaphragme , dont il peut, jusqu’à un certain» point, apprécier l’épaisseur, et que le vagin exista au-dessus sans rétrécissement. Il procède immé-ss diatement à une seconde opération, qui est dteji s’assurer si ce diaphragme n’est pas formé aux dé é pens des cloisons recto ou vésico-vaginales , au*n quel cas, on s’exposerait en l’incisant à pénétrem dans le rectum ou la vessie. À cet effet, on intro- ;) duit une sonde dans la vessie, le bec tourné verra le vagin; on explore toute la vessie dans cette di : rection , tandis qu’avec l’indicateur gauche pal pan ::i le point correspondant de la cloison vaginale , M| praticien s’assure si la sonde vient heurter soi a doigt et déceler un cul-de-sac de la vessie; puis» i sans sortir du vagin , il procède immédiatement ( à l’aide de l’indicateur de la main libre , à l’explo | ration du coté du rectum. Outre que cet exa : men offre l’avantage de prévenir une opéra i

DE L’AMÉNORRHÉE PAR NON EXCRETION. 237

îion fâcheuse, si l’oblitération partielle était formée parla cloison recto ou vésico-vaginale, il peut encore faire connaître, à peu de chose près, la situation relative de l’ouverture du diaphragme

!avec les organes à éviter, et par là meme guider le praticien dans le sens qu’il doit surtout porter ses incisions; enfin, suivant que la sonde, passée dans le rétrécissement, bascule plus facilement

Idans un sens que dans l’autre, on juge encore que les parois du vagin ne sont pas à distance égale. Ces

!~| précautions prises, on porte sur l’indicateur gau- i che un bistouri droit , à lame étroite et boutonnée ,

et l’on incise l’entrée du conduit en divers sens , ii dans une étendue et une direction convenables. • On place ensuite une mèche de charpie qu’on renouvelle plusieurs fois dans la journée, et dont on continue l’emploi jusqu’à l’entière cicatrisation des plaies.

On doit penser que le rétrécissement occupe toute la longueur du vagin, lorsqu’une sonde in- •r troduite y est gênée, et que son extrémité ne peut J être déviee dans aucun sens. S’il est facile de remédier à un rétrécissement partiel, il est d’une extrême difficulté de faire cesser celui qui s’étend à toute la longueur du canal. Une opération serait très laborieuse et fort incertaine dans ses résultats; on s’exposerait, comme il est arrivé, à pénétrer dans le rectum ou la vessie. On doit surtout soupçonner le voisinage de ces organes dans les cas où ce vice de conformation est congénital , et

538 MALADÎES DE L^TTTÉRDS*

ce sont les plus communs. Enfin , lors même qu om 3 serait parvenu à obtenir une dilatation à 1 aidee J de Finstrument tranchant, il serait très difficile dee rJ la maintenir et de s opposer au retrait des cica-- \i trices, qui marche pendant un temps fort long. Less ^ moyens dilatans sont bien préférables , d’autantU* plus qu’ici rien ne presse d’agir. Si leur succèssi nest pas toujours durable, on peut y revenir sanss^; danger; et plus d’une fois on a obtenu par leurri emploi sagement dirigé le but qu’on se proposait.. \l Ce rétrécissement partiel n’exclut pas la gros-i sesse ;les exemples où la conception a eu lieu sanssif intromission du pénis sont trop nombreux pour: ï qu’on puisse élever le moindre doute. « On trouve?! même, dit Boyer, dans les Mémoires de V Académie* 1 des Sciences , année 1771, une observation de ré-| trécissement du vagin qui a disparu ( dans la gros-* sesse ) sans aucun secours de l’art. Une femme, mariée à lage de seize ans , avait le vagin si étroit, 4 qu’un tuyau de plume d’oie ne pouvait y entrer;; ! il n était fermé par aucune membrane. A chaque1 » époque menstruelle, on sentait dans la région de J l’utérus une tension douloureuse , due sans doute?! à la difficulté avec laquelle le sang traversait le va— a gin, qui, au sentiment du chirurgien qui la traitait, t semblait être plus étroit du côté de la matrice!! que vers la vulve. Indépendamment des souffrances ' qu’elle éprouvait pendant l’écoulement des règles, U cette femme était tourmentée par un mari jeune et vigoureux, qui espérait toujours se faire un passage *

DE ^AMENORRHEE PAR KON EXCRETION. 239

et qui ne réussissait pas. Enfin, au bout de onze ans elle devint grosse, sans que le mari cependant ' fût plus avancé que le premier jour. Son chirurgien était persuadé quelle ne pourrait pas accoucher par les voies naturelles. Néanmoins, vers le cinquième mois , le vagin commença à se dilater, et continua toujours depuis, de sorte qu’il prit à la fin une largeur ordinaire, et que la femme ac- ) coucha fort heureusement. Le même Recueil, ani née 1748, contient une seconde observation ana- : logue. Une dame de Brest avait le vagin si étroit, I 9U a peine pouvait-il admettre un tuyau de plume. r] Toutefois elle devint enceinte, et accoucha, après ï trois heures de douleurs, d’un enfant gros et fort. n Seulement ici la dilatation ne survint que dans le ï plus fort des douleurs. »

L’occlusion du vagin peut être complète ou in- ) complète. L’occlusion incomplète et accidentelle g est assez rare, selon Boyer. Ce praticien en cite un &} exemple ou 1 on ouvrit 1 entree du vagin par une r incision cruciale qui donna issue à trois pintes de | sang. L occlusion incomplète et congénitale est j au contraire assez fréquente, et dépend ordinaire- 1 ment d’une disposition particulière de l’hymen III est facile d’y remédier par l’incision de cette 1 membrane, en se guidant, pour plus de certitude, ï sur une sonde canelée, dirigée préalablement dans le sens qu’on veut donner à son instrument.

Indépendamment des adhérences établies entre r quelques unes des parties du pudendum, l’occlu-

240 MALADIES DE l’utÉRUS.

sion complète du vagin peut être formée par une membrane plus ou moins épaisse, qui n est autre chose que 1 hymen sans ouverture. Il peut airiver que cette occlusion se prolonge plus ou moins haut dans le bassin, même jusqu a 1 utérus ; enfin le vagin peut manquer en totalité.

Si l'hymen seul ferme l’ouverture, à la suite de l’accumulation des règles, on le trouve bombé, molasse , bleuâtre. Pour détruire l’obstacle , il suffit de plonger au centre la pointe d’un bistouri droit, d’inciser d’avant en arriéré et sur les côtés; enfin on termine en enlevant les petits lambeaux à l’aide de pinces et de ciseaux courbes sur ie plat. On maintient ensuite l’ouverture suffisamment dilatée à l’aide de mèches; nous en avons dit les raisons à l’Anatomie chirurgicale. Immédiatement après l’incision de la membrane qui retenait le sang, ce liquide s’échappe au dehors; ordinairement visqueux et noirâtre, il est parfois séreux et comme dans un état de dissolution. Après être sorti avec impétuosité au moment de la ponction , il s’écoule ensuite goutte à goutte. L’impossibilité où se trouve l’utérus et le vagin, préalablement distendus, de revenir immédiatement sur euxmêmes, expose ces organes a une inflammation assez grave par suite de 1 introduction de 1 air et de l’étendue de la surface sur laquelle peuvent réagir toutesles causes d’irritation. Aussi , en pareille occurrence, tout en faisant d’abondantes lotions émollientes pour déblayer ces organes et entraîner

DE L? AMENORRHEE PAR NON EXCRETION. 241

les parties du sang qui, par leur séjour long-temps prolongé, peuvent s’étre transformées en concrétions membraneuses, et dont la décomposition serait une cause nouvelle d’inflammation , je n’hésiterais pas à donner le seigle ergoté à une dose assez élevée, clans le but de réveiller vers la matrice des contractions propres à ramener cet organe à de plus petites dimensions. Pour peu qu’il survienne de fièvre,, de chaleur, de douleur, dans le bassin, on prescrirait sur-le-champ le régime le plus sévère, et un traitement antiphlogistique basé sur la violence et la nature des symptômes. Du reste, s’il y avait plus tard indication , les injections émollientes pourraient être remplacées par des injections détersives, antiseptiques même, suivant la marche des accidens.

Si le vagin est oblitéré à une certaine distance de son orifice externe , l’opération devient naturellement plus difficile à exécuter, et beaucoup plus incertaine dans ses résultats. D’abord, on ne peut savoir positivement la longueur ou du moins la disposition anatomique de la portion oblitérée; en second lieu , il faut agir entre des organes importans, le rectum et la vessie.

Cette oblitération du vagin peut, il est vrai, n’être constituée que par un diaphragme , une cloison perpendiculaire plus ou moins épaisse, et le canal peut , au-dessus de cet obstacle, conserver ses dimensions ordinaires. Mais alors le sang menstruel vient bientôt, par son accumulation, déprimer

cette cloison du côté de rentrée du vagin , comme nous l’avons vu pour l’hymen imperforé, et déceler au praticien la simplicité du cas. Après s’être assuré, avec une sonde, de la disposition de la vessie et avoir exploré le rectum par le toucher, on plonge sans crainte au centre de la cloison la pointe d’un bistouri droit, dont la lame, portée sur l’indicateur gauche, est garnie de linge jusqu’à six lignes de son extrémité. Cette ponction faite , on achève de débrider, comme nous l’avons dit en parlant de l’occlusion incomplète du vagin.

Dans le cas où rien n’annonce une semblable disposition anatomique, la question se complique gravement. Mais que l’oblitération du vagin soit bornée à sa partie supérieure , ou qu’elle occupe toute son étendue , qu’il y ait meme absence complète du vagin, comme pour le mode opératoire; les considérations sont les mêmes, nous n’allons parler que de ces derniers cas: seulement, dans la première condition , l’opération est d’autant moins grave, qu’il y a moins détendue de tissu à diviser, et la ponction , au lieu de partir du périnée, commence vers le cul-de-sac du vagin.

Avant de se jeter en aveugle dans une opération fort aventureuse , il faut interroger l’état de la malade. Si ses jours étaient menacés par l’accumulation successive des menstrues , et qu’il y eût le moindre espoir d’arriver à l’utérus en se frayant un passage entre le rectum et la vessie, on est au-

DE L’AMÉNORRHÉE PAR NON EXCRETION. 243

torisé à tenter cette grave opération par les observations consignées clans divers recueils scientifiques et dont quelques unes ont réussi. Cependant, indépendamment du danger d’ouvrir le rectum ou la vessie , l’opération peut être suivie d’accidens redoutables et promptement funestes. ( Boyer, Dupujtren .)

Cette opération, toutefois, n’est praticable que lorsqu’à la place du vagin il existe, entre le rectum et la vessie, une épaisseur de tissu assez considérable pour que l’instrument puisse passer au travers, i sans blesser ni 1 un ni 1 autre de ces deux organes j i on reconnaît que cette substance compacte existe,

: en introduisant une sonde dans la vessie et l’indicateur dans le rectum ; on doit s’assurer en second lieu que l’utérus occupe sa place naturelle. L’opération décidée, tandis qu’un aide est chargé de t maintenir une sonde dans la vessie, en ayant soin d’en tourner le bec vers l’hypogastre , l’opérateur plonge, dans la direction présumée du vagin et à plat, un bistouri à lame longue et étroite, dont il guide la marche avec son doigt indicateur gauche,

F resté dans le rectum. Le défaut de résistance, la

(sortie de quelques gouttes d’un liquide noirâtre et visqueux, lui indiquent qu’il estarrivé dans la poche utérine. Il ne lui reste plus qu’à agrandir latéralement son ouverture en retirant le bistouri, i puis, si besoin était, en reportant le tranchant dans le sens opposé, se servant alors d’une sonde canelée pour aller avec plus de sûreté dans cette réin-

244 MALADIES DE l’utÉRUS.

troduction de l’instrument. Quant aux incisions en avant et en arrière , on ne devrait les faire qu’avec une réserve extrême, et, en thèse générale, il est prudent de ne point y recourir. Le troisquarts peut être substitué au bistouri pour la ponction. Le praticien peut ensuite, avec un bistouri étroit et une sonde canelée, agrandir son canal artificiel , s’il le juge convenable. On maintient la plaie suffisamment dilatée, soit à 1 aide d’une mèche, soit au moyen d’un tube en gomme élastique , dont le volume serait graduellement augmenté, afin d’obtenir une voie assez large pour mettre la femme à l’abri de nouveaux ac-

cidens.

Cette opération n’est plus possible, lorsque la vessie et le rectum sont séparés par une cloison fort mince; la seule ressource du praticien est de tenter la ponction de l’utérus par le rectum au moyen d’un trois-quarts courbe. Des accidens fort graves en sont généralement la suite; Boyer n en cite qu’un cas, qui eut un résultat funeste.

Le vagin peut être parfaitement libre et 1 oblitération siéger au col même de la matrice. Cette disposition peut encore être congénitale ou avoir été déterminée par des ulcérations , un accouchement laborieux, l’amputation de cet organe. L occlusion peut enfin exister à l’intérieur du col ou à son entrée, paraissant être alors la continuation de la membrane interne du vagin. {Boyer.) L’utérus étant distendu par un liquide, après s’être bien assuré

DE l’aMENORRHEE PAR NON EXCRÉTION. 245

par les antécédens et une exploration minutieuse qu’il ne s’agit point de grossesse, on cherche le col de la matrice, et portant dans la direction présumée de son ouverture, et meme dans son entrée, si elle est libre, l’extrémité d’une sonde ordinaire, on cherche à vaincre l’obstacle, s’il est possible; dans le cas contraire , on en fait la ponction, soit avec un bistouri garni de linge jusqu’à quelques lignes de sa pointe, soit à l’aide d’un trois-quarts. En pareille circonstance M. Hervez de Chégoin eut recours à ce dernier instrument, dont la canule lui servit à passer dans la plaie une bougie qui devint alors le conducteur d’un bout de sonde de gomme élastique, qu’il laissa quelque temps dans l’ouverture, pour le remplacer ensuite par une algalie de femme.

Les accidens inflammatoires, après ces opérations, réclament les mêmes soins qu’après la simple incision de l’hymen ; nous n’y reviendrons pas.

Nous avons dit qu’avant d’opérer il fallait surtout prendre en considération l’état de la malade.

I En effet, si rien ne fait redouter un danger proi chain, si les accidens se bornent à quelques symp- I tomes de métro-péritonite, sans aucun signe d’une accumulation sanguine au-dessus de l’obstacle, comme chez les femmes déjà citées, il serait peut-être imprudent de faire subir à la malade les chances d’une opération grave en elle-même, et dont les résultats, relativement aux règles, seraient pour le moins fort douteux. Le praticien

246 MALADIES DE l’utÉRUS.

doit se borner chaque mois à prévenir les accidens que peut déterminer le molimen menstruel , à l’aide de saignées du bras propres à faire révulsion; et dans les cas où des phénomènes inflammatoires se décident, les attaquer par les antiphlogistiques, dont l’énergie sera basée sur la violence des accidens. Telle est la conduite qu’a tenue M. Lisfranc envers la malade qui offrait une oblitération complète et accidentelle du vagin. La seule impossibilité de l’introduction du pénis ne serait pas encore, selon ce praticien, une raison suffisante d’agir. 11 dit avoir été consulté pour une jeune dame, récemment mariée, chez laquelle son mari ne pouvait arriver par défaut de profondeur du vagin; nul autre accident n’indiquant l’urgence de recourir à l’instrument tranchant, il crut ne pas devoir tenter d’opération. Quelques années après, ayant eu occasion de revoir la meme personne , il put se convaincre que le vagin, refoulé sans cesse par les efforts du mari, avait fini par offrir assez de capacité pour loger le pénis en son entier.