DES ÉCOULEMENS BLA.NCS

généralité des symptômes successifs qu’elle fait naître. Souvent après une cause inappréciable, un prurit incommode se fait sentir aux parties génitales; la titillation croissant d’une manière assez rapide s’étend jusqu’à l’utérus; il s’y joint un sentiment de chaleur, de pesanteur dans le bassin. L’hypogastre se tend et devient sensible au toucher, j L’utérus semble exercer sur le périnée, également tendu , une pression douloureuse. La malade i éprouve aux lombes des tiraillemens pénibles, s irradiant aux aines, aux hanches, au sacrum, à la partie interne et supérieure des cuisses. Les envies d’uriner sont fréquentes. Le pudendum participe souvent à la tuméfaction des parties profondément situées, dès lors les mouvemens de station sont insupportables; l’hypertrophie inflammatoire des grandes lèvres peut meme être assez développée pour qu’il soit impossible à la malade de rester assise.

Cet état s’accompagne ordinairement de dégoûts, de lassitudes, de malaise général , quelquefois de douleurs articulaires.

Vers le troisième ou quatrième jour, si la marche de la maladie n’est pas arrêtée au moyen d’un traitement approprié ou par toute autre cause, il s’établit par la vulve un écoulement clair, limpide, visqueux , assez semblable à une forte solution de gomme, tachant le linge comme le sperme.

Cette sécrétion muqueuse, d’abord en petite quantité, excorie les parties sur lesquelles elle

maladies de l’utérus.

coule. Insensiblement elle augmente en quantité, devient plus ténue, et se rapprochant du pus, prend une teinte jaune- verdâtre. A mesure que marche 1 inflammation , se développent les accidens mentionnes ci-dessus. La malade éprouve des tranchées; un ténesme vésical la tourmente; i’urine, blanche et sédimenteuse , par son contact sur des parties tuméfiées, produit un sentiment de cuisson assez pénible , et si l’inflammation s’est étendue à la muqueuse urétrale, son passage est accompagné d’un sentiment de brûlure tout-à-fait insupportable et vulgairement désigné sous le nom de chaude pisse. La défécation meme détermine de la douleur, qu’augmente le séjour des matières dans le rectum par la constipation. 11 n’est pas rare de voir alors les accidens de la fièvre se montrer.

Après six à huit jours de durée de cette période, dix, selon quelques auteurs, les symptômes inflammatoires diminuent graduellement; la matière de 1 écoulement devient plus épaisse, passe à une couleur blanche ouverdâtre; elle diminue progressivement ainsi que les ardeurs urinaires, qui l’accompagnaient. Enfin après des variations dans sa consistance, dans sa couleur, après des alternatives de disparition et de retours inattendus, cet écoulement finit par disparaître dans l’espace de temps indiqué, à moins toutefois qu’il ne passe à l’état chronique. On a vu dans des cas rares d’une * vive inflammation une fausse membrane m lof-

DES ÉCOULEMENS BLANCsl

mer dans l’intérieur de l’utérus, dont elle tapissait la cavité, et être expulsée par lambeaux au bout d’un temps plus ou moins long.

Ces phénomènes ne se succèdent pas constamment avec cette régularité. Il n’est pas rare de voir les accidens inflammatoires quelquefois sans cause connue, souvent par quelque imprudence de la malade, sévir avec une nouvelle intensité, après avoir plus ou moins disparu. Ce sont des indications bonnes à noter: dans le traitement nous aurons occasion d’y revenir et d’en montrer l’importance.

On sent aussi que la somme ou la gravité de ces symptômes n’est pas indispensablepour caractériser le catarrhe à l’état aigu. Ils varient du plus au moins suivant l’intensité, le siège et l’étendue de l’inflammation , le régime et le tempérament de la malade, suivant la cause qui la fait naître, et une infinité de circonstances dont le détail serait fastidieux. « Le plus souvent même , dans la blennorrhagie vaginale, accompagnée ou non d’écoulement urétral, le vagin s’est montré indolent, lorsqu’il n’était point touché ou heurté par des corps étrangers ; chez quelques femmes à l’état aigu , nous avons pu introduire le spéculun sans douleur; mais chez quelques malades le coït, le plus léger toucher étaient insupportables. » ( Ricord. )

Dans les cas d’une inflammation intense, il est

rare

se borne à la membrane interne du

252 MALADIES DE l’üT^RUS.

vagin et de l’utérus ; assez souvent elle envahit le tissu érectile du premier et le tissu propre du second plus ou moins profondément. Elle peut enfin aller jusqu’à la face péritonéale de la matrice et déterminer tous les accidensdela métro-péritonite. Plusieurs fois des abcès se sont formés aux aines dans l’épaisseur des grandes lèvres, et la cystite a, dans quelques circonstances, été la suite d’une urétrite. Mais ici le praticien, appelé à temps, doit employer tous les moyens propres à enrayer cette inflammation dans son cours; d’ordinaire il est en son pouvoir d’en borner l’extension. Appelé trop tard, au contraire, il n’a plus qu’à traiter les accidens déjà développés.

Le catarrhe ne se termine pas toujours d’une manière franche, malgré un traitement bien dirigé. Les tissus, d’abord injectés avec plus ou moins de gonflement par suite de l’inflammation, au lieu de repasser insensiblement à l’état normal, deviennent quelquefois le siège d’une infiltration comme séreuse ; les plis de la muqueuse vaginale restent développés, comme dans la période inflammatoire , seulement de rouges et meme violets, iis prennent une teinte pâle ainsi que le reste de cette membrane interne. Quelquefois aussi cette meme membrane augmente d’épaisseur et de consistance en meme temps que sa sensibilité diminue, et cet état d’induration se reconnaît en résistant sous les doigts comme un tissu presque cartilagineux. Des ulcérations plus ou moins étendues*

DES ECOULEMENTS BLANCS. 253

parfois a peine visibles à l'œil , peuvent encore se former dans le vagin et vers le col ; on a même vu des escarres gangréneuses, de grandeur variable , être la suite d’une vive inflammation. Enfin l’état aigu enté sur une inflammation chronique , préexistante, peut se dissiper sans détruire la première maladie, qu’il ne fait souvent qu’augmenter, comme on l’a vu aussi en amener la guérison.

Dans de telles circonstances , l’écoulement trouvant une source nouvelle dans l’altération des tissus , loin de cesser, devient le signe d’une affection chronique, et fournit des indications thérapeutiques toutes différentes.

Des ulcérations squirrheuses du col utérin, des tumeurs fibreuses soit du vagin , soit de l’utérus , l’engorgement de ce dernier, toutes les affections en un mot des organes génitaux peuvent compliquer le catarrhe aigu , soit de la matrice, soit du vagin et de l’urètre, isolé ou existant sur tous ces points: d’autres organes peuvent aussi être affectés en même temps. Nous verrons les considérations à tirer.

Symptômes et marche du catarrhe vagino- utérin chronique . — Que ce nouvel état succède au précédent, comme nous l’avons dit, ou qu’il soit primitif, il offre en général une grande irrégularité dans la marche des symptômes. Ici l’inflammation est presque souvent nulle ou se montre à des intervalles indéterminés; quelquefois aussi elle est périodique comme la cause qui la fait naître , par exem-

Ü54 MàLABÎES Î)E l’utérüs.

pie lorsqu’elle a lieu à chaque époque "menstruelle. Un seul phénomène est constant et pathognomonique, c’est l’écoulement; la durée de cette affection est souvent illimitée et sa tendance à la guérison presque nulle, hors les cas où, due à une légère inflammation , elle disparaît avec la cause qui Fa développée.

On observe la plupart des symptômes locaux cidessus mentionnés, mais affaiblis et souvent intermittens; assez fréquemment dans le principe, tout se borne à un sentiment vague de pesanteur dans le petit bassin , à une légère tuméfaction de l’hypogastre un peu sensible; il est rare qu’il s’y joigne les symptômes d’une irritation vive, à moins qu’elle ne soit due à quelque cause nouvelle. Borné à ce simple degré, le catarrhe peut exister assez long-temps sans altérer sensiblement l’économie. Il est meme des femmes qui n’en sont pas ou si peu incommodées , quelles y portent à peine leur attention. De ce nombre sont celles chez lesquelles les fleurs blanches ne sont pas habituelles ; ainsi quand elles n’ont lieu qu’à l’approche des règles, après Ffn gestion de certains alimens dans l’estotomac, à la suite d’irritation locale rare, ou lorsque cet écoulement est le résultat de quelque évacuation légère supprimée.

Mais si l’affection est ancienne, l’écoulement abondant et presque habituel, comme il arrive fréquemment chez les femmes faibles, lymphatiques, à chairs molles et décolorées , l’économie ne tarde pas d’or-

DES ^COULEMENS BLANCS. 255

dinaire à s’altérer profondément. L’utérus Finit par s engorger, et bientôt, par suite de ses relations intimes avec les autres viscères, se déroule I une série d’accidens sympathiques, communs, du reste, à la plupart des affections de cet organe, i Mais un des effets les plus ordinaires de cette irritation utérine , sont des tiraillemens d’estomac en rapport avec son intensité, tiraillemens souvent si pénibles , que la malade y place le siège de toutes ses souffrances ; parfois meme il y a des vomissemens.

Les accidens plus graves attribués au catarrhe vagino -utérin dépendaient probablement d’une altération de 1 utérus lui-même, et c’est probablement à 1 affection de ce dernier qu’il faut ap- ■ pliquer la sentence du père de la médecine : Si fluori super venerit convulsio , malum est . Le retour à la santé ou sa tendance vers la guérison est annoncé au contraire par la diminution graduelle de 1 écoulement et la disparition successive de tous les accidens.

Nous avons dit qu il existait des écouîemens intermittens ou périodiques comme la cause ellemême. M. Lisfranc a rencontré un fait plus singulier, et qui a peu d analogues, chez une femme affectée d’engorgement d’utérus. Cinq, dix, quinze ou vingt jours après ses règles, quelques prodromes se manifestent comme si elles voulaient reparaître, sans cause appréciable; bientôt elle est prise d’un écoulement séreux tellement abondant

qu’elle est obligée de se garnir , et tellement âcre qu’il irrite les grandes lèvres et la peau de la partiee interne et supérieure des cuisses, et y détermine! des cuissons et des élancemens douloureux. Tout disparaît au bout de deux jours; il reste seulement un peu de pesanteur dans le bassin. Est-ce là cet que les anciens ont appelé hydropisie de matrice? Pour éviter toute erreur et bien s’assurer si le li— : quide ne s’accumulait pas dans l’intérieur de Pu— | lérus, à diverses époques M. Lisfranc a exploré cet; organe par le vagin, le rectum et l’hypogastre, avecd le soin le plus minutieux; à part l’engorgement,,! le volume de l’utérus a toujours été trouvé îe^ meme. Pour mieux éviter toute erreur, à plusieurssj temps il a porté l’extrémité mousse d’une sondes de gomme élastique dans la cavité utérine, et il n’a jamais rien trouvé. Ce flux séreux est donc leel produit d’une exhalation soudaine de la surfaces interne.

Le produit de l’écoulement n’est pas toujours® d’une couleur blanche, comme le nom de per tes s\ blanches pourrait le faire supposer. Quand Aristote?! le désignait sous le nom de menstrues blanches c’était pour l’opposer aux évacuations menstruelles a ordinaires. Lors même que l’affection est trop)| récente pour avoir altère 1 organisation des tissus, les qualités physiques de cette matière varient ordinairement suivant le siège qui la fournit; pour les parties profondes, il est facile de s en assurer à l’aide du spéculum; l’introduction en est rare-

des Écoule mens blancs. 257

ment contre-indiquée par une inflammation généralement peu développée. La vulve fournit assez i abondamment un liquide incolore ou blanchâtre ' visqueux ou comme délayé, exhalant une odeur forte et assez connue. Une matière dont la cousis* tance varie du mucus bien lié a une sécrétion pU, ! riforme, est secrétée par la surface du vagin et du : col; le plus souvent elle est d’un blanc laiteux un peu jaunâtre, souvent caillebotée et moins odorante que celle fournie par la vulve. Plus loin, entre les lèvres du col utérin, on voit un flocon albumineux demi-transparent, quelquefois opaque, visqueux, adhérent, assez semblable au .corps vitré, et très souvent difficile à détacher à laide d'un pinceau.

Pour trouver des idees saines sur le siège de la leucorrhée, il faut arrivera Charieton, Bonnet, Morgagni. La voie dès lors fut tracée ; il ne s’agissait (plus que de voir, de toucher, d examiner le scalpel à lia main : cest ce qu ont fait depuis les praticiens. Privé des lumières de l’anatomie pathologique, les i anciens, depuis Hippocrate , s’étaient livrés au délire de leur imagination, relativement au siège de l’affection qui nous occupe. Croyant voir dans la matière de l’écoulement les différentes humeurs de l’économie, te) que le chyle, le lait, la sérosité du sang, la lymphe, labile, etc., ils regardaient l’utérus comme un émonctoir général ; uterum , dit Hippocrate, non modo ad conceptionem mulie - Titus indidit , verum etiam ad earumdem repur-

gationem; ita ut velutsentinam quamdam , eumdem infrà collocarit , qub totius corporis imp unicités fa ciliùs confluer e valerint .

Pour énumérer toutes les complications possibles de la leucorrhée, il faudrait passer en revue toutes les affections des organes génitaux, qui très souvent entretiennent ces pertes blanches , et deviennent l’objet essentiel à considérer.

Diagnostic. A près avoir établi, d’après les causes, des divisionset sous-divisionsdela maladiequinous occupe, tous les auteurs avouent leur impuissance à distinguer leurs espèces entre elles. Pour nous, le point important est de savoir, i° s’il existe des pertes blanches dues à un état aigu ou chronique; 2° si ces pertes sont essentielles, c’est-à-dire dépendantes d’un état catarrhal de la face interne ! des organes génitaux , ou bien symptomatiques dune autre affection plus ou moins grave; 3° si elles dépendent d’une cause syphilitique.

Si les symptômes que nous avons indiqués laissaient encore de l’incertitude sur l’existence de la maladie, l’écoulement doit prévenir toute erreur : nous verrons dans un instant comment on pourra connaître s’il est essentiel ou non. Il est vrai qu’au début d’une leucorrhée aiguë, toute sécrétion est suspendue; mais ici il nous reste d’autres signes. L’inflammation existe-t-elle vers la vulve et la partie inférieure du vagin? ces régions sont rouges, tuméfiées, chaudes et douloureuses. Pour le constater, la simple inspection suffit, en écartant dou-

DES ECOULEMENS elaivcs. 259

cernent les grandes lèvres, si besoin est. Ces traces d inflammation existant au pourtour et à î’entrée de l’urètre, les urines déterminant au passage la douleur que nous avons signalée, il y a tout lieu de croire que l’inflammation a filé plus ou moins loin dans ce canal. De plus, en introduisant l’index dans le vagin, la pulpe tournée vers sa paroi antérieure, en pressant d’arrière en avant sur ce meme canal de l’urètre , on détermine une douleur plus ou moins vive, et plus tard, lorsque la sécrétion est établie, en pressant dans le meme sens, et de haut en bas, on voit sortir la matière d’un écoulement variable par son aspect, suivant 1 état inflammatoire de la muqueuse.

L’affection débutant à la région supérieure des organes génitaux, le sens de la vue ne peut aider à en constater l’existence. L’emploi du spéculum nécessaire pour cela est sévèrement contre-indiqué; son introduction pourrait aggraver les accidens en distendant des tissus ordinairement assez douloureux. Le toucher, pratiqué dans ces circonstances, donne les notions suivantes : les tissus, où siège l’inflammation, sont tuméfiés, secs et plus chauds qu’à l’ordinaire, en général sensibles à une légère pression ; mais le toucher lui-même n’est pas sans inconvénient, et il est prudent de s’en abstenir, à moins d'une nécessité absolue de constater le siège de l’affection , et l’affection ellemême , ou que le vagin ne soit totalement indolore. Le diagnostic, en effet, n’a pour but principal

260 MALADIES DE L*UTltRUS.

que d’éclairer le praticien sur les moyens thérapeutiq ues à diriger contre la maladie; du moment qu’il observe des accidens inflammatoires, n’importe le siège, la seule indication est de les attaquer par les moyens que nous établirons. Du reste , au bout de quelques jours, à moins de disparition subite de l’inflammation , l’écoulement s’établit et dissipe toute erreur, comme nous l’avons dit.

Du pus provenant d’abcès développés dans les ovaires, dans l’abdomen, ou le tissu cellulaire du petit bassin, et s’écoulant par les parties génitales, pourrait être confondu avec un écoulement leucor» rhoïque. Mais la matière purulente a une odeur, une consistance qui lui est particulière ; on connaît l’extrême fétidité de celui qui se forme aux environs du rectum. S’il restait de l’incertitude, les phénomènes inflammatoires dissipés, à l’aide du toucher et du spéculum surtout, il serait facile, dans la plupart des cas, de distinguer le point d'cù proviendrait cette matière. Dans le cas où, la collection siégeant dans les ovaires, le pus, au moyen des trompes de Fallope, coulerait par l’ouverture inférieure de l’utérus, le diagnostic sera rendu plus ou moins facile par les symptômes antécédens existant dans le point de l’ovaire affecté.

11 est très important, surtout pour la thérapeutique, de distinguer l'écoulement blanc pur et simple du flux symptomatique d’une lésion organique de l’utérus. Ici les qualités physiques de l’écoulement ne donnent que des notions plus ou

DES ECOUtEMENS BLANCS.

moins incertaines. Toutefois, en cas de carcinome de la matrice, la matière sécrétée répand une fétidité sinon caractéristique , suffisante du moins pour éveiller l’attention. Les douleurs lancinantes, indépendamment des autres symptômes, sontassez généralement le signe d’une affection utérine. Mais toute incertitude sera dissipée à l’aide de l'exploration immédiate, soit parle toucher, soit à l’aide du spéculum.

Une question d’un grave intérêt serait de différencier l’écoulement qui tient à la contagion syphilitique de celui d’une autre nature ; d’un écoulement détcrmmé, par exemple, par une irritation locale. Sans parier des conséquences pour le traitement, on aurait éclairé un point très important de médecine légale. Mais jusqu’ici nos moyens de diagnostic sont totalement impuissans. L’écoulement syphilitique n’a rien en lui-même qui lui donne un caractère reconnaissable. Ce n’est pas qu’on n ait publié le contraire; ainsi, pour de Graaff, Charleton, Yan-Swiéten et quelques auteurs plus modernes, le siège est un moyen de diagnostic suffisant ; la leucorrhée syphilitique occuperait l’entrée de la vulve et le contour du canal de l’urètre. Fernel , Levret, Pitcarn, prononcent d’après la couleur, l’odeur, la densité de la matière de sécrétion. Mais en voilà assez sur les erremens de ces auteurs; nous répétons que, dans l’état actuel de la science, le point qui nous ocpupe est couvert de l’obscurité la plus complète.

MALADIES DE L’UTERUS,

L’incubation, qui semblerait devoir éclairer le diagnostic, est ordinairement d une valeur presque nulle. Pour bien l’apprécier, trop de circonstances seraient nécessaires, l’absence absolue de toute autre cause, d’un écoulement chronique antérieur, la non-répétition de l’acte vénérien après le coït soupçonné impur; et l’écoulement, avant de paraître à la vulve , n’a-t-il pas pu séjourner plus ou moins de temps dans les parties supérieures des organes génitaux? Qn sait, d’ailleurs, que l’écoulement ieucorrhoïque est susceptible quelquefois de déterminer chez l’homme une urétrite, lors même qu’on a tout lieu de croire qu’il n’est pas syphilitique ; pourquoi le contraire ne pourrait-il pas avoir lieu ? Enfin, l’incubation n’est que le temps qui s’écoule depuis le moment de l’infection jusqu’à l’apparition des symptômes, et ce temps est très illimité; mais les autres causes aussi ont leur temps d’incubation, si je puis m’exprimer ainsi , leur action n’est pas d’ordinaire immédiatement suivie des accidens inflammatoires; où se trouve la différence ?

La contagion, il est vrai, ne saurait être révoquée en doute; mais comment encore en reconnaître la nature ? Quand on songe que 1 homme peut contracter une urétrite dans un coït répété, sous l’influence d’une vaginite simple ; un écoulement chronique n’est pas d’ordinaire contagieux, une recrudescence d’irritation survient-elle par queîquesexcèsjle caractère contagieux s’y développe

DES ECOÜLEMENS BLANCS. 263

avec une intensité variable. * li y a plus, au dire d’un praticien, une femme ayant une blennorrhagie reconnue syphilitique, si un homme qui avait contracté la blennorrhagie avec elle se guérissait, et continuait à avoir des rapporls, il finissait par ne plus rien contracter, à V aide d’une s orte d acclimatement; un amant intercurrent arrivait-il, il contractait à son tour la blennorrhagie, guérissait et acquérait comme lui le privilège de ne plus rien attraper ; ainsi d’un troisième , d’un quatrième.

Du reste , la contagion des écoulemens blancs a été signalée dès l’antiquité la plus reculée. Nous ! lisons dans le livre du législateur des Juifs , verset 2 : Vir qui patitur fluxum seminis immun dus erit; et v. 4 : Omne stratum in quo dormierit im/nundum erit et ubicumquè sederit Hippocrate , Galien , Pline second, etc., font mention de pustules, de chancres survenus aux parties génitales post coïtum cum fœdâ muliere . ( Lisj franc , cours à la Pitié , et thèse inaug. Paris , 1 8 1 3 ).

A ce propos , M. Lisfranc professe qu’il ne croit pas que cette maladie vénérienne ait été transportée dans notre hémisphère par les soldats de Colomb. Seulement ils la communiquèrent avec les caractères qui la signalent dans les pays chauds , c’est-à-dire, la rapidité et la gravité des symptômes. La marche insolite de cette maladie éveilla l’attention des praticiens sur sa nature , méconnue alors , mais qui n’en existait

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pas moins. Et ne voit-on pas tous les jours des personnes, arrivant des climats méridionaux, communiquer des accidens syphilitiques beaucoup

plus graves que ceux qu’on observe dans nos latitudes ?

Après ie retour de Colomb , tombant dans lextrëme , les médecins ne manquèrent pas de regarder comme syphilitique tout écoulement dont la cause échappait à leurs faibles moyens d’investigation. La simple inspection de la couleur, de la densité de ces pertes, était pour eux un indice suffisant de sa nature. Et de nos jours ne voit-on pas encore ce charlatanisme se perpétuer ? Tout écoulement, dès lors, fut syphilitique, jusqu’à ce qu éveillant 1 attention , Swediaur eût ramené les médecins aux anciens principes , en démontrant qu’il dépendait très souvent de la plupart des causes que nous avons énumérées.

Enfin l’inoculation n’est pas encore suffisante pour trancher la difficulté du diagnostic différentiel entre les écoulemens virulens et ceux qui ne le sont pas. Si, d’un côté, Hunter nous dit que la matière d’une gonorrhée peut produire ou la gonorrhée, ou le chancre, ou Ja vérole; d’autre part, M. Ricord a trouvé que la matière de la blennorrhagie, prise à la surface de la muqueuse vulvaire, vaginale et utérine, lorsqu’il n’y avait pas de chancres , et inoculée à i’aide de la lancette, n’a jamais rien produit; tandis que la matière prise à la surface d’un chancre a constamment donné