CHAPITRE IL

DE L’AMPUTATION DU COL DE L’UTERUS ; DE l’eXTIR- PATION DE CET ORGANE EN TOTALITE.

Nous traiterons ici de l’amputation du col de l’utérus et de l’extirpation de cet organe en totalité. Afin de mettre plus de clarté, nous allons d’abord établir l’amputation du col d’après les principes du professeur de la Pitié ; puis abondonnant ces idees théoriques, nous reviendrons a 1 historique de cette opération en examinant sa valeur réelle sur des faits positifs et malheureusement peu connus.

1° AMPUTATION DU COL DE l’uTEIîUS.

Depuis ? selon M. Lisfranc , qu’un très grand nombre de femmes sont sorties guéries de l’hôpital de la Pitié, sans avoir été opérées , les malades viennent plus tôt réclamer ses soins, et au lieu de pratiquer, comme il y a quatre ou cinq ans, quinze amputations du col de l’utérus chaque année , à peine s’offre-t-il maintenant un ou deux cas où cette opération est indiquée; et cependant le nombre des malades a toujours été croissant. D’après cette expérience , il est probable que l’amputation sera d autant plus rare , que les femmes réclameront plus tôt les soins d’un homme de l’art.

Le cancer bien confirme, la première condition nécessaire à la possibilité de l’opération , c’est que

AMPUTATION DU COL DE l’üTÉRUS. 391

le carcinome n’ait pas envahi des tissus situés au- [ delà des limites que l’instrument tranchant ne saurait dépasser sans les dangers les plus graves. Ces limites sont la partie supérieure de l’insertion du v vagin sur le col de l’utérus. La terminaison de cette insertion se reconnaît avec facilité par le procédé ; suivant. En remontant le long du col , lè doigt arrive à une pe ite élévation circulaire, formée par les tissus du vagin qui s’unissent à ceux du col ; parvenu sur cet anneau, on remonte encore, et bientôt une petite chute avertit le doigt de sa terminaison. On a ainsi parcouru cet anneau en largeur, et cette largeur n’est autre que l’étendue de l’insertion du vagin ; à l’anatomie chirurgicale, nous en avons donné avec détails les dimensions.

L’opérateur juge alors quelle quantité de tissus il peut retrancher du col , sans pénétrer dans le péritoine , ce qui arriverait infailliblement en allant au-delà de l’anneau ci-dessus indiqué; cette quan- ; tité est encore bien plus grande par suite de l’état pathologique , car le col, ordinairement hypertrophié alors , a augmenté de volume en tout sens et : conséquemment d’étendue. C’est au point que quelquefois, dans des cancers exubérans, le col est B sain à son origine , tandis que les deux lèvres du museau de tanche sont dégénérées en une masse de végétations qui descendent jusqu a la partie inférieure du vagin.

Pour mieux préciser l’étendue du mal, il faut ians le toucher une grande habitude. A l’aide du doigt indicateur, et en changeant de main pour

bien juger dans toute la circonférence, on cherchera à isoler les tissus carcinomateux de la naissance du vagin ; on verra si la partie supérieure de? ce canal ne participe pas à l’engorgement squirrheux , et si les ulcérations ne Font pas envahi danss quelques points. C’est surtout à l’examen de la région postérieure qu’il faut redoubler de soins; le? cancer, assez généralement, fait plus de progrès; dans ce sens, et alors la surface ulcérée est coupée; en biseau aux dépens de sa partie postérieure., Dans d’autres cas, on n a pas de champignon à circonscrire; le col est seulement plus ou moins hypertrophié , plus ou moins dur, et la face externe; de sa partie libre dans le vagin est exempte d’ulcé-rations; mais au centre on trouve des ulcérations et des végétations qui, filant a des hauteurs variables, tapissent parfois tout 1 intérieur de l’organe utérin. Dans ces cas, le col est d’ordinaire assez dilaté pour permettre au doigt de poursuivre son investigation jusqu au centre de l’utérus. Lors même que la surface ulceree dépasserait alors le niveau de 1 insertion du vagin , pourvu que l’intérieur du corps de l’organe n’ait pas été envahi , l’opération est encore praticable. Nous verrons, en détaillant le procédé opératoire , qu’en creusant dans l’intériem du col une espèce de cône à base inférieure, il est possible de dépasser sans danger les limites de cette même insertion du vagin; l’écorce du col ^ tenn , quon me passe cette expression, reste là

AMPUTATION DU COL DE l’üTÉRUS. 393

comme un anneau pour recevoir et soutenir ce canal.

Ces recherches seront minutieuses, et pour se garantir d’erreur, plusieurs examens sont indispensables; souvent même on doit exiger l’avis d’un second praticien. Il s’agit, en effet , d’arrêter une opération où un diagnostic erroné ne serait pas toujours sans résultat fâcheux.

Actuellement, l’étendue du carcinome est bien connue ; ses limites sont parfaitement dessinées , et , sous ce point de vue , l’indication d’opérer est positive.

Mais ici, comme dans toutes les opérations, on doit prendre en considération l’état général des organes. On y verra plus d’une fois des contr’indications formelles. Nous allons* en les interrogeant tour à tour, examiner les indications qu’on peut en tirer. Pour procéder avec méthode , parlons d’abord de letat général du corps de l’utérus ; nous passerons ensuite aux organes du bassin , pour terminer par les viscères thoraciques.

i°On conseille généralement de ne point opérer toutes les fois qu’il existe de l’engorgement sur le corps de la matrice. Cetîe opinion est trop exclusive, selon M. Lisfranc, et voici pourquoi : les accoucheurs ont démontré que dans les cas mêmes de grossesse extra-utérine, la matrice doublait généralement de volume. M. Lisfranc a observé des résultats analogues chaque fois qu’une inflammation profonde avait existé pendant quelque temps vers

394 MALADIES DE l’utÉRUS.

le bassin. Le col de l’utérus étant assez malade pour nécessiter une opération, le corps de la matrice doit donc augmenter en volume ; nous en avons eu la preuve sur quelques femmes mortes peu de temps après l’opération. M. Lisfranc s’est assuré qu’alors que la matrice n’avait fait que doubler de volume, il ne s’agissait que d’une hypertrophie simple , insuffisante pour arrêter le praticien.

2° L’utérus est-il plus volumineux que dans les circonstances ci-dessus indiquées? M. Lisfranc est d’avis que si la maladie existe presque sans douleur, il n est rien moins que certain qu’on ait à combattre un cancer; et par cela même qu’une femme , de 1 avis de tous les médecins, est vouée a une mort certaine , l’ablation du col utérin doit être centee. Il dit 1 avoir fait* L’augmentation de volume oe 1 organe, constituée par un engorgement blanc, simple, se dissipa après l’opération. Mais avant de recourir à ce moyen extrême , si la marche de la maladie en laisse le temps , on essaiera de ramener le corps de la matrice à un moindre volume, par les moyens que nous avons dit convenir aux engorgemens. M. Lisfranc aurait réussi plusieurs lois à réduire cet organe presque à son volume normal,

5° Indépendamment du volume du corps de 1 organe , le carcinome peut paraître reposer sur une base beaucoup plus étendue qu’elle ne l’est réellement; de telle sorte qu’au premier abord on dirait que l’altération des tissus s’étend au-delà