AMPUTATION DU COL DE L UTERUS

l’Hospice de Perfectionnement, M. Lisfranc trouva dans ce même service une malade sur laquelle sou prédécesseur venait d’enlever un cancer du sein; dans l’aisselle existaient des ganglions nombreux, traversés de douleurs lancinantes. M. Lisfranc prescrivit des sangsues pour en modérer et combattre 1 inflammation. Malgré sa recommandation expresse de les placer à deux pouces de l’engorgement, elles le furent immédiatement dessus. Irrités par ces morsures, les ganglions s’abcédèrent et fournirent un pus onctueux, homogène, bien lié; preuve évidente que leur inflammation, déterminée

par le voisinage du cancer, ne participait nullement de sa nature.

Quinze jours suffirent pour la guérison de cet abcès, pansé simplement; quelques sangsues furent encore employées pour combattre un reste d’inflammation ; un peu d’induration céda aux frictions d hydriodate de potasse, et la malade, parfaitement rétablie, fut présentée à l’Académie.

Dans la majorité des cas , ne doit-on pas admettre que la dégénérescence de ces ganglions 11 est cIue consécutive à leur inflammation, déterminée par une cause d’irritation si puissante, telle que le cancer? Les considérations que nous avons établies au troisième paragraphe sur l’anatomie

pathologique du carcinome viennent encore à l’appui de cette idée. 1

Au reste, le carcinome de l’utérus, relativement

à la question qui nous occupe, se trouve dans les

circonstances les plus favorables. L’importancen clu fa|t , que nous allons établir, doit fixer trèss spécialement l’attention du chirurgien : de tous less cancers, celui de l’utérus produit le moins souventti des engorgemens sur les organes qui l’avoisinent,,; conséquemment sur les ganglions lymphatiques dut bassin.

Depuis long-temps Bayle a signalé cette circonstance, que M. Lisfranc dit avoir vérifiée souvent;; cet engorgement est rare , et dans sa longue pratique ce dernier chirurgien n’en aurait rencontré que deux exemples , et cela tout récemment. Dirons-nous, avec Bayle, que cette particularité tient à ce que les vaisseaux lymphati-> ques de l’utérus se chargent peu de la résorption i de la matière ichoreuse, fournie par l’ulcération? Nous pourrions également en tirer la conclusion : que les maladies de l’utérus sont moins souvent carcinomateuses qu’on ne le croit généralement. Quoi qu’il en soit de la cause , ce beau fait d’anatomie pathologique n’en existe pas moins , et il nous explique, selon M. Lisfranc, pourquoi, dans l’opération du cancer du col de l’utérus, en enlevant une certaine quantité de tissus sains qui l’environnent , on obtient des succès beaucoup plus nombreux que lorsque l’ablation du carcinome est pratiquée dans d’autres localités.

6° Le col est largement ulcéré, mais le caractère carcinomateux de l’ulcération n’est pas bien constaté, l’opération est-elle nécessaire? Si les

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moyens thérapeutiques, indiqués dans le cours de cet ouvrage, non seulement ne guérissent pas la ma* ; ladie, mais encore ne donnent pas d’amendement; s’ils ne l’empêchent pas de faire des progrès qui menacent par leur étendue d’enlever tout espoir de guérison, M. Lisfranc ne balance pas à opérer. De l’avis de tous les médecins, dit-il, la femme est alors vouée à une mort certaine, c’est donc l’unique chance d’éviter ce malheur. Ne sait-on pas d’ailleurs qu’il est des ulcères non carcinomateux de la jambe qui, par leur influence extrêmement délétère sur l’économie, exigent le sacrifice de ce membre? Pourquoi des ulcères simples de la matrice n’auraient-iîs pas cette même influence sur la constitution de la femme ? L’utérus exerce des sympathies beaucoup plus grandes sur l’ensemble de l’économie.

Etant bien établies toutes ces indications, fournies par l’état de l’utérus et de ses annexes, passons à l’examen des différens organes de l’économie.

i° Un point capital est de s’assurer, autant que possible, s’il n’existe pas de péritonite chronique : ou latente. En ramenant cette affection à état aigu, l’amputation du col utérin pourrait mettre en danger les jours de la malade. On sait avec quelle rapidité une affection chronique de cette nature , passant à l’état aigu , marche vers une ; terminaison funeste. Deux malades opérées par M. Lisfranc ont dû leur perte à cet accident. Elles succombèrent en quarante-huit heures, et Eautop-

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sie fit voir dans le péritoine des fausses membrane! ■% bien organisées. A en juger par le temps nécesssaire à la formation de ces produits accidentels elles remontaient à une date plus ancienne queejj quarante-huit heures. L’existence de cette péri-itonite latente n’est pas toujours facile à constater;.! Sans nous arrêter à tous les symptômes donnés pan k les pathologistes comme propres à reconnaîtreej cette maladie, nous allons donner un signe quiit peut être très important pour le diagnostic, et dontt M.Lisfranc s’est servi avec avantage dans plusieurss cas. En pratiquant le toucher, arrivé au niveaui du coi, le doigt écarte la paroi vaginale à un pouce? environ, puis la refoule en haut sans chercher ai toucher l’utérus; dans cette manœuvre, qu’on peutt exécuter pour plus de sûreté sur les différens ; points de la circonférence, si le doigt détermine: de la douleur, M. Lisfranc croit à une péritonite: 1 chronique. Ce fait n’est pas appuyé de preuves i assez nombreuses pour être donné comme constant; nous le jetons seulement en avant pour engager les praticiens à le soumettre à de nouveaux essais.

2° On sait la facilité avec laquelle le système utérin réagit sur le tube intestinal ; voyez ce qui se passe du côté de l’estomac chez la plupart des femmes dans les premiers temps de leur grossesse.

Le cancer de la matrice, dans bien des cas, détermine de l’irritation sur les organes digestifs; “une gastro-entérite sympathique se déclare, et que

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l’irritation soit bornée a l’estomac on se fixe seulement aux intestins, avant de tenter l’opération le ] praticien songera à ramener le tube intestinal à i son état normal. En agissant autrement, il s*expo- ; serait à aggraver les accidens qui l’inquiéteraient souvent ensuite.

3 Nous avons dit, en parlant des maladies utérines en général, la sympathie étroite qui existe entre les organes contenus dans la cavité thoracique et ceux de la génération. Nous avons vu les affections utérines et pulmonaires se modifier en ‘.sens inverse d’une manière réciproque. La guéri- (son de 1 utérus peut donc compromettre les origanes pulmonaires, et conséquemment l’existence •de la malade.

4° Nous avons dit que les malades étaient fréquemment tourmentées par de violentes palpitations de cœur. 8 agit-il d’un état nerveux de ce vis-

xere ou dune alteration de son tissu? Question très [importante, puisque, dans lepremier cas,l’opération [ferait taire les accidens, qu’elle aggraverait au contraire s’il y avait anévrisme ; et cette question est i loin d etre toujours facile a décider. Qu’on en juge par le fait suivant, où restèrent dans le doute les praticiens qui s’étaient le plus occupés des affections thoraciques.

A l’hôpital Saint-Côme, il y a huit ans, la nommée Joséphine était affectée d’une ulcération au col de lia matrice et l’opération était urgente ; mais en même temps elle était en proie à des palpitations si vio-

lentes , que la couverture de son lit en était son levée. MM. les professeurs Landré-Beauveais tel Laënnec , que M. Lisfranc avait priés de veniij l’aider de leurs conseils, crurent y reconnaître uiif anévrisme actif du ventricule gauche, et l’opéraal tion alors, en faisant marcher la maladie du cœurrj devenait inutile et dangereuse. Cependant commit les jours de la malade étaient menacés et que l’a i pération restait seule comme chance de salut, ell fut décidée. Quatre jours après l’amputation , tou les accidens du centre de la circulation avaient dka paru, on aurait dit que cette malade n’avait plu de cœur. Cette femme, peu avancée en âge, joinil encore d’une bonne santé, et a depuis été mèr :i très heureusement.

JNous avons passé en revue les organes sur less ; quels l’utérus exerce une influence plus ou moinii grande. Resterait à interroger l’état du foie, de 11 |

rate, etc. Mais comme nous n’avons point remanl que de sympathie directe entre ces organes et ce lui dont nous nous occupons spécialement, qmii leur état pathologique ne semble pas se modifie réciproquement d’une manière particulière , il n’offrent pas ici d’indications autres que pour toutes les opérations en général.

Il est encore deux circonstances qui pourraierv embarrasser le praticien, la diathèse et l’hérédité? Dans le cas de diathèse, M. Lisfranc veut qu’ori opère encore si la malade n’est pas très affaiblie et! dans un état de marasme. L’hérédité n’exclut pass

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davantage l’opération; ce praticien a remarqué que dans cette circonstance, les affections utérines cédaient tout aussi bien aux moyens de traitement dirigés contre elles.

Examinons maintenant les différées procédés opératoires.

j Procédé d' O simuler. — La malade maintenue en

I position convenable , tandis qu’un aide écarte les 1 grandes lèvres, le professeur de Gœttingue traverse 1 le col dans deux points opposés de sa circonfé- \ rence, avec des aiguilles courbes garnies de fils | doubles ; il l’amène ensuite à la vulve par des tractions ménagées. Si des adhérences unissent le col et le vagin , il les détruit d’abord , puis à l’aide I ^ tm couteau il fait la section de l’organe malade.

Procédé de Dupuytren. — Aux fils d’Ositmder il substitue avec avantage la pince de Museux. « Le chirurgien introduit dans le vagin le spéculum, qu’il a eu l’attention d’oindre d’huile, et le donne \ à maintenir à un aide. Cela fait, il saisit et attire légèrement à lui, avec la pince de Museux, tenue de la main gauche, toute la portion du col de l’utérus qui est affectee de dégénérescence carcinomateuse, et il la retranche avec un couteau à deux tranchans , courbé sur son plat, ou mieux avec de très longs et très forts ciseaux, également courbés sur leur plat et parfaitement tranchans, tenus de la main droite, et qu’il porte alternativement en haut, en bas, et sur les cotés, en tournant en dedans leur concavité , et en les faisant agir autant

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que possible sur les parties saines, au-delà des limites du mal. » ( Méd. opér. de Sabatier . )

« M. -May or , de Lausanne, a proposé de pratiquera ligature du col de la matrice à l’aide d’un forceps érigne, d’un porte-nœud, et d’un tourniquet de son invention. Je ne cite ce procédé que comme un fait historique; car, parmi les graves et nombreux inconvéniens qui lui sont attachés,, il suffit de rappeler les malheurs qui arrivent, lorsqu’en liant un polype, la ligature embrasse malheureusement une portion de l’utérus. » ( Mèm . de M. Lisfranc , Gaz . méd., \ 834 ; P* 387. )

MM. Hatin et Colombat ont imaginé des instrumens mécaniques à l’aide desquels ils pra-~ tiquant 1 amputation du col : voici comment ils agissent.

Procède de M. /. Hatin. — - Premier temps. Introduction d un speculum-uteri à trois branches, mues par une vis de rappel , pour découvrir le col utérin et 1 isoler des parties environnantes.

Deuxième temps . Introduction de l’instrument qui sert à maintenir le corps et le col de l’utérus. Il se compose de trois tiges creuses, se recevant mutuellement, et se mouvant l’une sur l’autre. La plus intérieure offre à son extrémité utérine deux petites branches parallèles l’une a l’autre lorsque 1 instrument est fermé, s’écartant au moyen de deux autres plus petites, qui deviennent transversales lorsqu’on meut lavis qui sert à l’ouvrir. A trois lignes environ au-dessous de leur articulation,

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existe une virole en bois, destinée à empêcher le tranchant de l’utérotome de porter sur le fer. La seconde tige emboîte exactement la précédente, et se meut sur elle avec facilité. À son extrémité uté-

Irine , elle présente trois crochets ouverts , qui , par leur rapprochement , fixent le col de la matrice en le tendant. À son extrémité opposée, cette seconde tige présente un anneau pour la mouvoir et un ressort pour la fixer au degré de tension désiré. La troisième tige , ou la plus extérieure , n’a d’autre usage que de serrer les crochets de la seconde. Un ressort sert à la maintenir en position. Enfin l’utérotome se compose de deux branches séparées, qui se réunissent par une articulation à peu près semblable à celle du forceps, au milieu de laquelle existe une ouverture destinée à livrer passage à l’instrument décrit, plus haut. Ces deux branches portent à leur extrémité utérine deux croissans placés vis-à-vis 1 un de l’autre , et dont le rapprochement opère a section clu col en sciant. Ces deux lames peuvent être , changées à volonté selon le volume de l’organe. j| Le manche de l’utérotome porte deux petites lames, dont le but est de faire connaître l’instant où l’opération est achevée, \ oici comment cet instrument doit être appliqué. La malade étant placée : comme dans les autres méthodes , le spéculum, : enduit d’un corps gras, est introduit dans le vagin, l’instrument, qui doit fixer le col, est introduit par son extrémité interne ctansl intérieur delà matrice.

MALADIES DE l’üTÉRUS.

Arrive à son fond , ie chirurgien presse sur la vis ; qui développe ses branches dans l'intérieur de l’organe. Cela fait, il dirige les crochets de la seconde tige sur l’extrémité du museau de tanche et opère leur rapprochement en faisant glisser la troisième. Il exerce une traction légère qui place le col dans un degré de tension convenable. Un aide est chargé alors de maintenir en place l’instrument, sur lequel l’opérateur fixe les deux croissans , en commençant par celui qui s’articule en dessous. Enfin, tout étant ainsi disposé, il s’assure des limites du mal, puis, pressant sur le manche, et lui imprimant un mouvement de rotation sur son axe, l’opération est achevée en beaucoup moins de temps que je n’ai mis à la décrire. ( Extrait du Bulletin du cercle médical de Paris )

Procédé de M. Colomb at. — M. Coîombat a imaginé un utérotome d’une simplicité remarquable. Il se compose d’un tube d’acier de trois lignes de diamètre et de six pouces de longueur , terminé a son extrémité supérieure par une double érigne semblable à celle de Museux , dont les branches , longues de cinq pouces, se rapprochent de manière à saisir fortement le col de l’utérus, au moyen d’une tige extérieure destinée à pousser devant elle la coulisse, qui doit les serrer ou les rapprocher. La tige traverse aussi un manche d’ivoire terminé par un bouton qui la fait mouvoir. Au milieu de l’instrument est un cvlindre en cuivre présentant un renflement considérable en forme

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de poulie, qui sert de point d’appui au levier, à l’extrémité duquel est placé un couteau serai- elliptique. En pressant sur 1 extrémité inférieure du levier, que l’on fixe à l’aide d’un crochet, ce couteau tombe avec force sur le coi de l’utérus à l’instant où l’on appuie sur une détente. Alors en imprimant au tranchant de l’instrument un mouvement de rotation sur son axe, le col est coupé complètement , et reste fixé aux crochets des érignes. L’application du spéculum est du reste indispensable, comme dans les méthodes précédentes.

( Revue mèd mai 1828. )

Procédé de M. Lisfranc . Ce procédé est basé sur deux points essentiels d’anatomie chirurgicale, i° la largeur de l’insertion du vagin sur le col, que nous avons signalée , d’après ce praticien , à Fanatomie chirurgicale, circonstance qui mettrait à même d’emporter avec le mal une plus grande quantité de tissus sains ; 20 la mobilité dont jouit l’utérus, et qui permet d’en attirer le col àla vulve sans aucun danger, comme le faisait Osiander.

( Y. V Anat. chirurgicale. )

Ici le spéculum est bivalve ; cet instrument brisé a l’avantage de mieux embrasser la tumeur, de tendre parfaitement la partie supérieure du vagin , et d’effacer ainsi les plicatures qu’il peut former au-devant du col de 1 utérus ; enfin une pince de Museux étant fixée sur le col , sans la déplacer , la disposition bivalve du spéculum permet de le retirer avec facilité. M. Lisfranc

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se sert ensuite , pour saisir le col utérin , de pinces de Museux , plus longues, plus fortes, et ayant des crochets moins recourbés que celles qu'on emploie ordinairement; par cette dernière modification, elles embrassent très bien l’organe , sans qu’on soit obligé de porter fort loin leur écartement, et leur longueur éloigne d’autant la main de l’aide auquel on les confie. Deux bistouris boutonnés, un droit et un courbe sur le tranchant, un bistouri ordinaire, de forts ciseaux courbes sur le plat, de la charpie, des compresses, un bandage en T complètent les pièces d’appareil.

La malade étant couchée comme pour l’opération de la taille, c’est-à-dire sur le dos, de manière que les tubérosités ischiatiques correspondent au bord d’un lit solide, et que ses cuisses, relevées par des aides, soient écartées le plus possible de la ligne médiane, sans toutefois faire éprouver de tiraillemens douloureux aux articulations, l’opérateur, après s’ètre assuré de la position du col pour l’embrasser plus facilement avec le spéculum, introduit cet instrument; le museau de tanche essuyé, s’il en est besoin, afin de bien s’assurer de l’état des parties , et de se garantir de quelque plicature du vagin, l’érigne de Museux est portée fermée immédiatement au-dessous de l’organe; au moment où ses mors sont suffisamment ouverts et engagés entre le col et les parois du spéculum pour saisir, s’il est possible, deux points diamétralement opposés de ce même col, l’opérateur

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pousse légèrement sur eux à mesure qu’ils s’implantent dans le tissu de la matrice. Cette manœuvre est indispensable pour suivre le mouvement d’ascension de l’organe, mouvement qui exposerait à le saisir trop bas, ou même à le manquer. On extrait le spéculum très aisément, puisque l’érigne peut passer dans l’écartement de ses deux cuillers. On exerce alors sur l’utérus des tractions légères, lentes et graduées, destinées à l’abaisser sans tirailler trop brusquement les ligamens qui l’assujettissent, et à faire saillir son coi au-dessous de la partie inférieure du vagin. Il est clair que, pour faciliter l’abaissement, les tractions auront lieu dans le sens des détroits du bassin. Dans quelques cas particuliers ou le ramollissement de 1 organe fait craindre la déchirure des tissus par les mors de l’instrument, l’opérateur doit exercer les tractions de la main droite , tandis que les deux premiers doigts de la gauche, glissés dans le vagin sur chaque branche de l’instrument , dirigent le^ inouvemens d’abaissement , en maintenant les mors appliqués sur les parties , et reconnaissant leur déchirure, s’il y a lieu, garantissent le vagin des lésions qui pourraient s’ensuivre. Mais pour que la matrice soit mieux saisie, et que tous les points de la surface de son col fassent à 1 extérieur une égale saillie, les aides, chargés de maintenir les cuisses , écartant la vulve de chaque côté à l’aide du doigt indicateur placé en forme de crochet dans le vagin, l’opérateur applique les mors

d une seconde érigne sur les extrémités du diamètre transversal ou antéro-postérieur de l’organe, suivant la direction dans laquelle la première a été appliquée; ainsi, quelleque soit la tendance de 1 utérus, pendant la section, à remonter dans la cavité abdominale, les tissus maintenus en place pourront être coupés, soit à la même hauteur, soit à des hauteurs inégales , suivant les circonstances pathologiques , sans qu’on ait à redouter leur déchirure. Les érignes sont confiées alors à un aide intelligent, qui doit continuer les tractions afin d’abaisser l’utérus le plus possible. Dans les cas où l’abaissement est difficile à obtenir, ce qui arrive surtout chez les femmes qui ont eu peu ou point d enfans, et chez celles d’une haute stature , il est utile, lorsqu’on a exercé quelques tractions, de les suspendre en maintenant la matrice au point où on la amenée, et d’attendre ainsi de cinq à dix minutes, et même un quart d’heure; on est ensuite étonné de la facilité avec laquelle les ligamens larges cèdent alors , d’autant plus qu’on peut encore favoriser le mouvement de descente de l’utérus en faisant une douce et large pression sur 1 hypogastre. Le chirurgien peut faciliter le passage du coî à travers la vulve en écartant avec les deux premiers doigts de chaque main les grandes et petites lèvres. Si la surface du coi est baignée de sang, on l’essuie avec une compresse ; on examine ensuite l’étendue de la maladie, et on s’assure avec soin de la limite supérieure de l’inser-