PAR M. LISFRANC

NOMS. NOTES EXPLICATIVES

Mesdames

i° Carpentier , rue 'Saint- j — Double emploi. — Cette Honoré . 098 , grossesse double j malade est la même que la sedepuis , deux jumeaux à terme; j coude de la thèse de M. Mury,

APPRECIATION DE L AMPUTATfON DU COL. 469

NOMS

deux grossesses ordinaires à terme.

2° Lineyriat , rue Montorgueil, 17, opérée à Saint-Corne.

3° Pappert , boulevart Saint- Martin, 27 bis, opérée à la Pitié ii y a deux ans.

4° Murat , épouse du salpêtrier de Saint-Germain.

5° Claude , rue de Grenelle- Saint-IIonoré , 52.

6° Trottignon , rue de la Paix, 7.

NOTES EXPLICATIVES

déjà comptée et ainsi désignée :

Madame C.... , 28 ans, opérée le 2 février 1826, en présence du docteur Georget, médecin de la malade; guérison le 10 mars. On lit en effet vers la fin de la thèse d’Avenel : Une des malades dont l’histoire est consignée dans la thèse de M. Mury, madame Carpentier , est devenue enceinte trois semaines après, etc.

Voir au n° 5.

— Opération réelle faite en i832.

— - Cette opération est inconnue à divers aides de M. Lisfranc.

— Double emploi. — Laraême que le 110 2 , le mari se nomme Claude Lineyriat , et on l’appelle indistinctement par les deux noms. Lors de l’opération, ils habitaient à cette dernière adresse ; ils sont depuis plusieurs années rue Montorgueil ,17. — Je suis maintenant leur médecin.

— Erreur. — Cette famille se composait de trois dames , la mère, qui est morte il y a trois ou quatre ans à la suite d’une fracture de jambe (abcès, résorption purulente , etc. ) , et deux demoiselles , dont la plus jeune jouit d'une très belle santé ; l’aînée , frêle , délicate , excessivement nerveuse , a ressenti il y a quelques années des symptômes inflammatoires très aigus vers le bassin , et a été

MALADIES DE l’üTERUS

NOMS

7® Moutiote, rue de la Vieille- Estrapade, 23.

86 Dcborète, quai de la Mégisserie ,22.

9° Chartier, rue Saint*Marlin, passage de la Réunion, 8.

io° Jôbert , maison de santé, rue de Valois-du-Roule,

u°Navière, même lieu.

12P Prudhomme , rue des Libns-Saint-Paul , 3.

x3° De Lavalle , maison de santé Dufrénois.

i4° Petit, même maison de santé.

1 5* Borètte. rue de Savoie, it\>

NOTES EXPLICATIVES

traitée par M. Lisfranc , mais nulle d’entre elles n’a subi Tarnputation du col.

— Succès réel.

-—Le marchand horloger, qui habite la maison depuis trente ans , a connu tous les locataires et n a jamais connu ce nom, également inconnu à d'anciens aides de M. Lislranc.

— Erreur. — Grande, belle femme , épouse d'un négociant en rouennerie. Accouchée deux fois par M. Carron du Villards , elle n’a jamais subi l’amputation du col.

— Renseignemens nuis.

— Erreur. — - Cette dame a été simplement cautérisée pour des excoriations.

— Renseignemens nuis. — Ce fait est inconnu à divers aides de M. Lisfranc.

— Erreur. — Il n’y a jamais eu que des excoriations sur le col de l’utérus , qui ont cédé aux moyens simples. M. Carron du Villards lui a donné des soins.

—N’y a-t-il pas double emploi?

— Parmi les observations trouvées dans les cartons de M. Lisfranc, il en est une intitulée Lepelit , femme d'un pharmacien; ou n en a pas eu d’autrea à la maison de santé.

— Inconnue à la rue de Savoie, n° 24, et à divers aides de

APPRÉCIATION DE LAMPUTATION Dü COL. 471

NOMS

i6° Desroches, rue de Richelieu , hôtel de Russie.

170 Quercy, rueLévêque, 11.

180 Colin, rue Ventadour, 1 1 , morte ensuite d’une phlhisiepulmonaire tuberculeuse.

190 Christophe, rue de l'Univèrsilé, 79.

20° Germain , rue Saint Hoi noré , 67.

2i° Brahy, rue Mandard, 12.

220 Roy, maison de santé Dufrénois.

23° Leblanc.

NOTES EXPLICATIVES

M. Lisfranc. Ce nom a une ressemblance fort grande avec le n° 8.

— Erreur. — Nous avons vu page 439 quelle était morte de récidive.

— Renseignemens nuis. — Inconnue à divers aides de M. Lisfranc.

— Erreur. — Nous avons vu page 439 que l’affection cancéreuse était récidivée.

— Erreur. — N’a jamais été opérée ; elle a été soignée pendant six mois par le docteur Carron du Villards. Elle demeurait alors rue du Rocher, n° 7.

— Erreur. — M. Lisfranc et moi nous l'avons opérée le lendemain des journées d’avril d'un très petit polype cellulo-vasculaire siégeant entre les lèvres du museau de tanche.

— Citée dans ma septième observation. — Il y a ici anachronisme ; madame Brahv ne peut pas venir à î appui de résultats antérieurs à elle. Les quatre-vingtquatre succès ont été établis le 2 juin i834, et cette dame n’a été opérée que le i3 sept, suivant.

— Erreur. — Nous l’avons opérée d’un petit polype fibreux siégeant au fond de l’utérus, en présence de MM. Dufrénois , Carteron , etc. — Nous en parlerons aux polypes.

— Indiquée seulement dans la thèse d’Avenel.

472 MALADIES DE l’üTÉRUS.

Vient alors la série des opérations mixtes , , c’est-à-dire des opérations où une partie seulement du carcinome aurait été enlevée par l’instrument tranchant, et le reste détruit par la cautérisation. Cette série se compose de vingt-cinq faits.

J’en appelle à tous les praticiens qui ont assisté aux opérations de M. Lisfranc ; j’en appelle à tous ses prosecteurs. Non seulement M. Lisfranc ne pratique pas d’ opérations mixtes , mais encore il s’élève fortement contre cette manière d’opérer. Du reste , trois de ces observations, la deuxième, Chauvin , Marie, âgée de aZ \ ans, etc. ; la huitième, Bajens , Jeanne , 5o ans, etc. ; et la dixième, Faucher, Virginie, 22 ans, etc., se trouvent publiées dans la thèse de M. Lemaire , sous les numéros 1 , 5 et 4 ; et l’on peut se convaincre que ces malades n’ont jamais été opérées.

Et alors meme que ces opérations mixtes auraient réellement eu lieu, on ne saurait les considérer comme des amputations de cols proprement dites.

Nous tirerons donc les conclusions suivantes :

i°Le chiffre de quatre-vingt-dix-neuf opérations, donné le 2 juin 1804 , ne nous paraît pas très rigoureux; car au 1er janvier 1 836, en additionnant tous les faits reconnus réels , en y ajoutant quelques insuccès sur lesquels on gardait le silence, nous n’arrivons qu’à une somme de c 1 n quan te-t ro is o p é rat i ons .

20 Nous sommes sans détails , ou plutôt sans

APPRÉCIATION DE l’aMPUTATION DL1 COL. 473

renseignemens positifs, sur les insuccès arrivés dans les hôpitaux.

5° Sur les dix-neuf malades opérées en ville, et que nous avons indiquées , une seule a joui jusqu’ici du bénéfice de ï opération.

4° De ces dix-neuf malades , quatre sont mortes dans les vingt-quatre heures , douze de récidive immédiate ; et sur deux autres , le carcinome laissé en partie, n’a fait que marcher avec une nouvelle activité.

5° Sur les neuf malades opérées sous mes yeux d’une manière complète , et auprès desquelles je suis resté vingt-quatre heures, six ont été en proie à des hémorrhagies foudroyantes , et sur ces six, trois ont succombé dans les vingt-quatre heures.

L’hémorrhagie n’est donc pas aussi rare qu’on le pense généralement , et c’est à tort que l’on a dit qu elle s’arrêtait presque immédiatement.

En général , quand une femme est faible , à chairs flasques, molles, décolorées; lorsqu’elle a été épuisée par des pertes antérieures, soit en blanc, soit en rouge , l’hémorrhagie demande beaucoup de soins pour être arrêtée ; le sang, presque privé de fibrine , se prête difficilement à la formation du caillot.

Et qu’on ne croie pas que le tamponnement , même le plus exact , soutenu encore par la main d’un aide, arrête instantanément l’écoulement sanguin. Avec la perte de sang, arrivent les accidens nerveux ; et à chaque effort de vomissement , le

MALADfES DE l’üTÉRUS.

tampon est repoussé avec force, et livre passage, le long des parois du vagin , à une quantité plus ou moins grande de sang. Puis, au bout d’une, deux, et même trois heures , tout annonce que l’hémorrhagie est arrêtée ; on cesse de torturer la malade, en abandonnant le tampon à lui-même , c’est-àdire en supprimant la pression de laide; il suffit parfois d’un nouvel effort de vomissement ou de toux pour la ramener et obliger à comprimer de nouveau. C’est ainsi qu’à plusieurs reprises nous avons vu apparaître l’hémorrhagie chez madame Varanne. Cependant la malade s’affaiblit de plus en plus, et quelqueiois à tel point, que la réaction n’est plus possible.

De plus , le tamponnement forcé est horriblement douloureux et jette les pauvres malades dans un état d angoisse inexprimable. En second lieu, il n est pas toujours sans danger pour les joursde l’opérée; soutenu par une pression plus ou moins forte, et continué souvent durant deux ou trois heures, il refoule l’utérus , comprime la plaie, distend le \agin» bien que de prime-abord on bourre exactement de charpie tout ce canal , la pression ne taïue pas a le distendre en même temps qu’elle tasse cette même cnarpie , de telle sorte que le tampon ne remplissant plus le vagin , le sang coule le long des parois, et nécessite à plusieurs reprises la réintroduction de nouveaux bourdonnets. Enfin, on peut arriver à déterminer ladéchiiure dune partie de la circonférence du canal,

APPRÉCIATION BE l’aMPUTATION DU COL. 475

et cela d’autant plus facilement, que , par suite de l’opération , il ne reste plus, à sou insertion sur l’utérus, qu’une épaisseur souvent fort mince et peu capable de résister. La nommée Guerre en est un exemple.

Il serait donc de la dernière importance de prévenir l’hémorrhagie, si faire se peut. Le moyen le plus innocent est assurément la torsion ou la ligature des vaisseaux artériels , à mesure qu’ils sont ouverts. Cette manœuvre ne devient possible qu’autant que l’utérus peut descendre jusqu’à la vulve. J’ai pu sans peine l’exécuter plusieurs fois, en servant d’aide à M. Lisfranc. Dans un cas, la torsion portant sur des tissus assez ramollis, les déchira constamment; la ligature réussit mieux (1).

(1) Ces détails sont consignés dans ma thèse inaugurale, Paris, 27 août i835. C’est sans doute par erreur que la Gazette médicale du 27 février i856 (séance de l’Académie du 23 février), dit que celle opération ( torsion des artères utérines) vient d'être pratiquée pour la première fois par M. Amussat, Ce praticien 11’a pas pu tomber lui-même dans cette erreur, attendu que l’avant-veille de la séance il me demanda ma thèse pour consulter ces détails et en faire mention, me dit-il, à l’Académie. Il est vrai que le rédacteur met en note qu’il a vu pratiquer plusieurs fuis ( la torsion) par M. Lisfranc. M. le rédacteur, ayant assisté à la plupart de nos opérations, sait fort bien que ces torsions ont été faites par moi, et que durant tout le temps que j’ai été attaché comme premier aide à M. Lisfranc, ce praticien n’a pas touché à un seul vaisseau artériel , que j’étais chargé de cette partie de l'opération; que non seulement, à notre connaissance . il n’a jamais fait par lui-même rie torsion d’artère, procédé que pendant long-temps il avait rejeté

Dans les autres cas, la torsion n’a pas toujours prévenu l’hémorrhagie; mais cet échec n’infirme pas le procédé d’une manière absolue, et s’explique très bien par le mode opératoire de M. Lisfranc. Ce praticien, en effet, coupe assez lentement et avec beaucoup d’attention la partie droite; et s’il survient un jet artériel, il suspend l’opération, pour le laisser réprimer par son aide; mais, arrivé au milieu du col, il coupe le reste d’un seul trait et l’utérus remonte; de telle sorte, que s’il survient une hémorrhagie à gauche, il n’y a plus possibilité d’y opposer n’y torsion ni ligature.

Il serait donc plus convenable de commencer l’opération par une dissection circulaire, et de terminer par le centre. Ce dernier point, maintenant 1 utérus abaissé, laisserait toute liberté d’agir, attendu surtout que les artères, susceptibles de fournir beaucoup de sang, sont situées assez près de la surface externe de l’organe. Cette dissection circulaire serait encore un excellent moyen de prévenir la perforation du péritoine , accident qui n’est pas très rare.

Du reste , dans le cas cité à l’académie par M. Amussat, l’hémorrhagie reparut malgré la tor-

à priori ; mais que c’est lui , M. le rédacteur, qui est venu lui en démontrer le mécanisme , lorsque ce praticien soutint à la Faculté de médecine une thèse sur L’oblitération des artères dans le con-

couisde pathologie externe, dont le résultat fut la nomination de M. Velpeau.

appréciation de l amputation du col. 47? sion des artères, et ce praticien fut obligé de tamponner par-dessus un énorme caillot, avec de la charpie trempée clansdu vinaigre, et qu’on maintint en place à l’aide d’une assez forle compression.

Si la torsion est insuffisante, comme dans cette dernière circonstance, et si, à fortiori , la dureté ou la mollesse des tissus l’a rendue impraticable, l’hémorrhagie est parfaitement réprimée à l’aide de bourdonnets de charpie imbibés d’une forte solution d’alun. Plusieurs praticiens en ont retiré des résultats fort avantageux. Dernièrement je fus appelé à seize lieues de Paris pour faire l’ablation d’une tumeur fibreuse dégénérée, à base large, et développée sur la partie inférieure et postérieure de la cavité utérine et la partie correspondante de la cavité du col. L’opération ne fut pas très facile; je fus obligé d’opérer sans déplacer l’utérus, et à l’aide de petits couteaux dont la lame étroite, longue et courbée sur le plat, se terminait par une' pointe mousse. L’indicateur gauche guidait l’instrument. La section à peine achevée , une hémorrhagie se déclara ; la malade, affaiblie par des accidens antérieurs, n’aurait pu supporter une perte un peu considérable; j’introduisis à l’instant, jusque dans la cavité utérine, des bourdonnets imbibés de la solution indiquée; le sang fut arrêté, et la malade n’en a pas éprouvé le plus léger accident. Cette opération a eu lieu en présence du docteur Millet, médecin de la malade, et de M. Bergue, ancien aide de M. Lisfranc, et que j’avais emmené avec moi

478 MALADIES DE L’iJTEÏttlS.

Que si, maintenant, chaque opérée, qui n’est plus, pouvait venir nous dire quel exemple de guérison on lui a fait connaître ,, les réponses réunies ne désigneraient peut-être pas beaucoup de personnes différentes.

Il est un nom que tous les habitués de la Pitié connaissent, car il y est journellement répété depuis 1828, c’est celui de madame Carpentier. C’est elle qui est la gloire vivante de l’amputation du col de l’utérus, c’est elle qui, depuis son opération, a eu quatre enfans, dont deux jumeaux.

Voulez-vous savoir quelle était la nature et l’étendue de son affection ? ouvrez la thèse de M. Mury, alors prosecteur de M. Lisfranc. « L’état, du col , dit cet auteur, était alors celui-ci : tuméfaction assez considérable autour de l’ouverture utérine ; ulcère occupant les lèvres dans l’étendue de quelques lignes, végétations autour de cet ulcère. » En vérité, il faut ui\ peu de complaisance pour voir là matière à amputation du col. Et quels moyens thérapeutiques ont été tentés pour éviter l’opération ? Laissons encore parler M. Mury: « A cette époque ( déc. 1828 ); le col est tuméfié, lesdèvres sont rouges, saignantes. On emploie les cataplasmes , les antiphlogistiques. Malgré ces moyens , la maladie fait des progrès , et bientôt on propose l’opération, ce qui est accepté par la malade. » N’est-ce pas encore ici un fait de plus en faveur des réflexions établies dans la note, pa Se 3S9 ?

Pour mon compte, je ne vois là qu’une affection

peu grave, limitée à l’extrémité du museau de tanche; et je suis convaincu que les tissus malades ont pu être réséqués sans empiéter à peine sur le col lui- même , c’est-à-dire sur son corps, sa partie constituante; et il serait rationnel de penser que la majeure partie de cet organe est resiée chez madame Carpentier, pour servir à la gestation des nombreux enfans qu’elle devait mettre au jour.

Ainsi d y aurait eu, à mon sens, simple résection du museau de tanche pour une affection, dont la nature ne pouvait être plus favorable à l’opération.

Nepourrait-on pas révoquer en doute la possibilité delà gestation apres l’ablation de la majeure partie du col utérin ? Dans les cas où elle a eu lieu, probablement que la section n’a pas beaucoup dépassé le museau de tanche. En effet, on sait d’une part que chez beaucoup de femmes enceintes, le museau de tanche reste mou, dilaté, et conséquemment joue un rôle très secondaire dans la gestation; de 1 autre, il est reconnu que le museau de tanche peut dégénérer en une masse énorme de végétations, sans que le corps du col y participe à peine. En enlevant une semblable tumeur, l’opérateur peut parfaitement croire à l’ablation de la majeure partie du col , tandis qu’à son insu il a eu le bonheur de le laisser à sa malade.

t Le Acteur Carron du Yillards a eu occasion d’accoucher une femme qu’on avait amputée du col ; il m’a assuré que pendant la grossesse et l’accouchement, il a pu suivre la dilatation

4gO MALADIES Dî? l’utÉRUS.

de cet organe comme dans un cas ordinaire; il ne manquait à ce col que l’extrémité inferieure constituée par le museau de tanche.

Si je suis entré dans tous ces détails surl’appréciation de l’amputation du col utérin, je Fai fait dans l’unique but d’éclairer à mes confrères non à portée de connaître les faits par eux-mêmes, et peut-être ne leur serai-je pas sans utilité. Il n’est pas entré dans mon esprit de convaincre M. Lisfranc : « Car il est difficile, dit Cabanis, de ne pas

s’entêter pour des opinions qu’on a débitées tant de fois avec applaudissement. »

Toutefois, quand on songe que depuis le ier janvier i835, ce praticien n’a fait à la Pitié que quatre tentatives d’amputations du col, on est en droit de penser qu’il est devenu pour cette opération d’une réserve extrême. M. Lisfranc nous dit à cela que les malades viennent plus tôt, et qu’il les guérit sans opération. Pour mon compte, je puis affirmer que pendant mon internat à la Pitié, je n’ai jamais vu diminuer le nombre de celles que nous renvoyions comme incurables.

Que M. Lisfranc n’ait pas eu dans cette opération des résultats autres que ses prédécesseurs et ses contemporains, c’est un malheur, sans doute; mais en cela il n’a fait que payer sa dette à l’humanité en cherchant à lui être utile, et aujourd’hui il la sert en réalité , puisque c’est sa vaste pratique qui nous a enrichis de tous les laits qui précèdent.

Mais ce qui est un peu moins raisonnable, c’est

que ce praticien persiste encore , à la clinique de la Pitié, à proclamer son chiffre invariable de succès . Cepenuant M« Lisfranc n ignore pas qu’une foule studieuse se presse autour de lui pour s’insti un e a ses savantes leçons, et non pour y puiser l’erreur.

Que si l’oubli des faits porte seul M. Lisfranc a préconiser son opération comme aux temps passés , espérons que désormais, ramené au niveau de sa propre science , il modifiera ses préceptes et au moins imitera son ancien maître , Dupuytren. Ce grand chirurgien n’avait eu que des revers dans l’amputation . du col ; il ne le disait pas à ses élèves, mais il la proscrivait, et leur laissait le soin de tirer la conséquence.

Maintenant faut-il a tout jamais proscrire l’amputation du col ? Je ne préjuge rien pour l’avenir ; je voulais établir ou nous en étions arrivé sur ce point; j’avais des matériaux, je les devais à la science, et je me suis empressé de les livrer.

Toutefois, s’il m’est permis demettre une opinion dans cette question grave, je dirai que je ne crois l’amputation avantageuse que dans les cas où l’affection n’a pas dépassé le museau de tanche; une fois le corps du col envahi , la récidive m’a paru presque certaine, quand la femme avait eu déjà le bonheur d’échapper au premier danger de l’opération.

MALADIES DE düTÉRÜS,

2° EXTIRPATION DE t/uTÉRUS.

(( Si l’amputation du col de l’utérus ne réussit pas dâiisun certain nombre de cas, si les succès de cette opération sont contestables dans le plus grand nombre des autres, du moins n’a-t-elle rien de bien effrayant pour le chirurgien qui la pratique,

ni de bien douloureux pour la malade qui la su-

bit. On n’en peut pas dire autant de l’extirpation dé l'utérus. A part les cas dans lesquels la nature a fait plus de la moitié des frais de l’opération, en précipitant cet organe hors de la vulve, en l’isolant ainsi des parties importantes avec lesquelles il est en rapport dans l’état ordinaire, en ayant aussi préparé, par là, de longue main, à l’habitude du vide que l’absence de la matrice occasionne dans la cavité pelvienne; à part ces cas, dis— je, dans lesquels l’ablation facile, peu douloureuse, compte des succès incontestables, l’extirpation de la matrice constitue une des opérations les plus effrayantes, même pour le chirurgien le plus téméraire, et des plus dangereuses pour les malades.

» Il est encore bien plus difficile, dans les cas pour lesquels on a proposé l’extirpation de l’utérus, de reconnaître les limites du mai; il est meme impossible de savoir s’il est borné à l’utérus, ou si l’altération ne s’étend pas jusqu’à ses annexes ou aux parties circonvoisines ; on ne peut pas plus prévoir si l’organe est libre ou s’il a contracté des

EXTIRPATION DE î/ülTERUS. 483

adhérences, qui rendent 1 opération incomplète si 1 on ménage les organes adhérens, ou éminèmment dangereuse si on les intéresse, comme cela est arrivé aux opérateurs les plus consommés dans leur art* Le professeur Roux n’a pu éviter d’ouvrir la vessie* et, avant lui, le même accident est arrivé à Sauter. » (Duparcque. )

Les matériaux que nous avons puisés à la clinique de M. Lisfranc, sur l’extirpation de f Utérus, sont peu considérables et d’un très faible intérêt ; il na jamais, que je sache, pratiqué cette opération, et il s’est borné à nous dire qu’il avait fait Voir sur le cadavre, qu’en incisant ttn peu le périnée, la matrice descendait assez pour mettre à nu la partie interne des îigamens larges, et faciliter Ta ligature immédiate de l’artère qui marche dans leur épaisseur; cette manœuvre servirait à éviter la ligature en masse des îigamens larges , une des

causes de péritonite des plus puissantes après l’opération.

Ces idées n offrent rien de nouveau; nous les verrons déjà proposées par d autres chirurgiens.

Pour l’extirpation de 1 utérus, les méthodes opératoires varient suivant que l’organe dégénéré se trouve précipité hors de la vulve, ou que la Fax i té de ses Iigamens permet de l’amener à ce point par des tractions lentes et ménagées, suivant enfin que la matrice est invariablement fixée dans le bassin.

i° Extirpation de l’utérus descendu hors du vagin ou attiré dans cette position.

484 MALADIES DE L’UTERUS.

On a employé i° l’arrachement; 2° la ligature simple et multiple ; 3° la ligature et la section ; 4° l’excision pure et simple.

Extirpation par arrachement. — Je passe rapidement sur ce procédé employé par ignorance. Bien que quelques malades aient survécu , au dire de Siebold et de Vrisberg, on ne saurait conseiller une semblable manœuvre opératoire.

Extirpation par la ligature . — On embrasse le pédicule vaginal avec une ligature circulaire , ou, comme M. Récamier, on l’étreint par une double ligature dont on a traversé le centre du pédicule d’avant en arrière. La ligature multiple est moins douloureuse, par cela même qu’elle produit moins de tractions et de plissemens sur les tissus qu’elle embrasse. Elle n’est pas sujette à glisser quand on pratique en même temps l’excision , et chaque branche du pédicule est coupée plus vite que le pédicule en totalité, étranglé par un seul lien.

Ligature et section. — La ligature appliquée, le plus grand nombre des opérateurs ont abandonné à elle-même la chute de l’organe ; mais les accidens qu’entraîne la putréfaction des parties étreintes, ont engagé MM. Windsor, en Angleterre, et Récamier, en France, à faire l’ablation des parties situées au-dessous de la ligature.

Extirpation par excision pure et simple. — Ce mode opératoire est très simple; il consiste dans une section transversale de l’espèce de pédicule formé au-dessus de l’utérus. La possibilité de faire

EXTIRPATION DE l/uTERUS. 485

la ligature ou la torsion des vaisseaux artériels ouverts par la section peut bien mettre en garde contre 1 liémorrhagie; mais la large ouverture faite par l’ablation de la matrice donne accès à l’air dans la cavité abdominale, et une péritonite mortelle en a été le résultat. Wolff, chirurgien de Hanovre, chercha vainement à prévenir cet accident en fermant la plaie par un point de suture; son opérée succomba, au bout de quarante-huit heures,

à une double inflammation du péritoine et de la plèvre.

La ligature, suivie de la section des parties étranglées, est assurément préférable, bien qu’elle-même

puisse entraîner des accidens inflammatoires fort graves.

Qu’on emploie l’une ou l’autre des deux méthoi des, on s’assurera tout d’abord que ni la vessie, ni I 1 intestin ne sont descendus dans la cavité du pédicule formé par le vagin renversé, pour éviter qu’ils ne soient compris soit dans la section, ainsi que ' Vanheer en rapporte un exemple, soit dans la ligature, comme chez la femme citée par le docteur Rheineclv.

a0 Extirpation de l’utérus sur place.

Nous allons exposer les différentes méthodes proposées; elles se réduisent à trois: i° méthode hypogastrique; 2° méthode vaginale; 3° méthode de M. Dubled.

I. Méthode hypogastrique. Proposée en îSi/f, par Gutberlat , elle fut mise en usage, en 1 8a5, par

Langenbeck. A l’aide d’une sorte d’anneau porté sur un long manche, Gutberlat embrasse le col utérin, et fixe l’organe entier vers l’abdomen ; puis, incisant la ligne blanche au-dessus du pubis, dans une suffisante étendue , il va saisir l’utérus avec les doigts de la main gauche introduits dans l’abdomen , et avec des ciseaux conduits de la ■'main droite, il détache les ligamens larges et l’insertion supérieure du vagin ; la matrice est alors retirée sans peine. La ligne blanche incisée, Langenb eck veut qu’on s’assure d’abord , et du do igt et de l’œil, de l’état des annexes de Futérus , afin d’en faire l’ablation sileur condition pathologique le réclame; en outre, au lieu de se servir de Fanneau de Gutberlat, il croit pouvoir mieux éviter le bas-fond de la vessie en ouvrant le péritoine par le vagin.

Gette méthode a été tentée en France par Delpech. Ge chirurgien veut aussi qu’on emploie la voie du vagin pour détacher la matrice en avant ; mais pour la retirer par Fhypogastre, il conseille de pratiquer, à côté de la ligne médiane, une incision semi-lunaire à convexité externe , afin que ce lambeau arrondi, renversé en dehors , en forme de couvercle, laisse une ouverture large et béante qui permette au chirurgien de manœuvrer librement au fond dn bassin,

A part son anneau , d’un usage entièrement inutile, de procédé de Gutberlat est assurément le plus court et le plus simple. Du reste, deux malades ainsi opérées ont succombé en peu de temps;

EXTIRPATION DE ^UTERUS. 4§7

la première ( Langenheck ) au bout de trente-deux heures; la seconde ( Delpech ), le troisième jour.

II. Méthode vaginate. Sauter, le premier, l’a mise en usage en 1822. Comme sqn procédé a été généralement suivi, à quelques modifications près, et qu’il nous paraît le plus simple et le plus facile , nous rapporterons son observation tout entière. Nous ne saurions mieux montrer les difficultés souvent extrêmes d’une semblable opération, qu’en donnant tous les détails de cette observation intéressante.

Extirpation de T utérus, pratiquée en 1822 par M. Sauter , médecin à Constance. ( Mélanges de chirurgie étrangère , 1824, Genève, pag. 246.)

Geneviève Woldrof eut six couches heureuses, la dernière en 1 8 1 ! . En 1 8 1 7, cessation des règles ; quatre ans après, survint une perte abondante, accompagnée de douleurs poignantes aux aines, au pubis et aux lombes. En octobre 1821 , M. Sauter trouva le col et l’orifice de l’utérus garnis, surtout à la partie postérieure, de grosses excroissances dures, rugueuses, très douloureuses, et saignant au moindre attouchement ; état général d épuisement. Par l’usage de la sabine, la perte s’arrêta, les douleurs se dissipèrent, et les forces revinrent; en même temps les indurations de l’utérus semblèrent s’amollir, diminuer de yolume et de sensibilité. Le mois suivant, retour des accidens, écoulement sanieux et fétide; l’état squirrheux dégénérait en vrai cancer utérin , et la sa-

488 MALADIES DE L’UTERUS.

bine, l’acide hydrocyanique, la ciguë, restèrent sans résultat. Les excroissances prennent de l’accroissement , remplissent le vagin , et compriment le rectum. Le 16 janvier 1822, diarrhée, faiblesse extrême , douleurs atroces : l’opération est décidée. La malade avait alors cinquante ans.

Le carcinome , en dehors, semblait se borner à la totalité du col utérin jusqu’à la naissance de l’insertion vaginale ; un très petit espace séparait l’utérus du rectum ; le doigt pouvait arriver dans la cavité utérine, à travers des ulcérations fongueuses.

Le 28 janvier 1822, à deux heures après midi , la malade, placée horizontalement en travers du lit, les genoux maintenus écartés , on vide le rectum et la vessie. « Je tentai, dit l’opérateur, d’abaisser l’utérus avec mon doigt, agissant comme un crochet; mais les fongosités se déchirèrent et saignèrent sans que la matrice s’abaissât. J’introduisis alors l’index et le médius gauche sous le pubis , jusqu’au cul-de-sac du vagin ; je glissai entre les deux doigts un couteau convexe, arrondi par le bout, à manche long et fixe, avec lequel je coupai le vagin sur l’utérus, faisant immédiatement pénétrer mon doigt dans l’ouverture , que j’achevai tout autour du vagin, ce que je fis sans interruption et sans accident. Pour détruire lés attaches latérales, j’introduisis un doigt dans la matrice et la tirai en bas, tandis qu’avec le manche du couteau ou avec l’index droit je déchirai le tissu

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cellulaire; mais l’adhérence était si forte, que le moyen ne réussit pas. Une masse de fongosités se détacha en partie et vint faire saillie à la vulve. J’employai alors une pince avec laquelle je saisis la paroi antérieure du coi et la tirai, tandis que, avec le manche du couteau et une spatule en baleine, je cherchai à détacher l’utérus de la vessie. Mais plusieurs tentatives douloureuses furent vaines; la pince échappa, emportant avec elle une portion de la tumeur.

& L’opération durait depuis une demi-heure ; je renonçai à toute espèce d’abaissement et de séparation, et je me décidai à couper net au-dessus du fond de la matrice. Pour cela, j’introduisis deux doigts de la main gauche dans le vagin , entre la vessie et la matrice ; je conduisis entre eux le scalpel ; je saisis , avec l’index recourbé , une portion du tissu cellulaire que je coupai près de l’utérus, jusqu’à ce que mes doigts parvinssent dans l’abdomen ; ensuite , peu à peu, je coupai le péritoine en avant, en haut, et jusqu’aux attaches latérales les plus élevées. J’introduisis alors toute la main gauche dans le vagin, et je pénétrai ainsi clans l’ouverture du péritoine, où je détruisis de chaque côté les attaches latérales et détachai les ovaires , les ligamens , etc; je saisis ensuite la matrice au-dessous de son fond, et je cherchai à la renverser. Pendant cette tentative, la malade, irritée par ma main et par les douleurs , poussa très fort. Je sentis alors les intestins se presser sur

ma main et se précipiter dans le vagin; je fus obligé de les repousser dans l’abdomen ; je ressaisis la matrice, la malade se raidit de nouveau, et la meme chute des intestins s’opéra. Je revins à la charge une troisième fois, tandis qu’un aide refoulait en haut les intestins et comprimait l’abdomen au-dessus des pubis ; je réussis alors à renverser la matrice, et à amener son fond jusqu’au bord des grandes lèvres ; les intestins la suivirent et remplirent le bassin ; un aide les retint au moyen de trois doigts introduits par la vulve. Pendant ce temps, je détachai avec l’instrument tranchant la paroi postérieure et les attaches latérales , ce qui se fit aisément et sûrement. Je replaçai les intestins dans leur situation naturelle, et les y maintins avec un gateau de charpie sèche, destiné à les garantir de 1 air et des styptiques (alun). La femme fut mise dans une position horizontale qu’elle garda; la malade ne perdit qu’environ une livre et demie de sang. »

Après l’opération , douleurs d’estomac, sueurs froides, ( Vin , éther , teinture dé opium. ) Sensation brûlante dans le vagin.

29. — Faiblesse , pouls petit, écoulement d’un liquide séreux par la vulve; trois vomissemens ; sommeil, soif ardente , transpiration, chaleur.

30. — Vomissemens ; abdomen douloureux , tympanisé; urines involontaires; vagin en contact avec lalun , sec et rude au toucher. ( Potion composée de teinture d'opium , liqueur d'Hoffmann ,

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liqueur de corne de cerf succinée , eau de menthe et mucilage dégommé arabique. )

5 1 . — Nourriture, décoction de quinquina avec éther acétique ; injection avec une décoction de saule et la teinture de galbanum.

6 mars. — La malade s’assied sur son lit , sans se plaindre de la moindre sensation ; le péritoine paraissait consolidé en forme d’entonnoir; urines volontaires.

io. — La malade se lève ; la peau et les lèvres se colorent.

i3. — OEdème qui, des pieds, gagne tout le corps ; des escarres se détachent de différens points du vagin ; le 2 i , l’oedème disparaît pendant une sueur abondante,

î6. — La plaie était parfaitement guérie.

22. — Vomissemens , diarrhée traitée par le quinquina, l’éther et l’opium.

26 mai. — Violente indigestion occasionnée par de la choucroûte; mort le icr juin.

Quelques modifications ont été apportées à ce procédé. Dans un cas , M. Siébold fut obligé d’inciser le vagin latéralement pour faciliter l’introduction de ses mains. Ce praticien a eu l'heureuse idée de porter une sonde dans la vessie , pour avertir l’opérateur de la position de cet organe , et prévenir sa lésion. Le vagin a été incisé postérieurement , pour renverser l’utérus en arrière, par VM. Langenbeck et Blundell. Toutefois, ce dernier commençait par une incision longitudinale \

la partie postérieure du vagin. Pour se ménager plus d’espace , M. Langenbeck a fait au périnée une incision que M. Lizars a prolongée jusque dans le rectum. Ce dernier divisa ensuite le vagin sur les deux faces de l’utérus , avant de le renverser. M. Baincer, après avoir détaché l’organe en avant , en arrière et sur un côté , le renversa sur le côté opposé , et termina son opération par la section du ligament large correspondant. M. Récamier conseillerait d’abaisser l’utérus à l’aide d’instrumens attracteurs , ce qui est rarement possible, vu l’état pathologique de l’organe, et nous avons vu que Sauter avait été obligé d’y renoncer. Comme ce dernier, M. Récamier incise le vagin en avant, écarte ensuite le tissu cellulaire avec les doigts , jusqu’au péritoine, qu’il ouvre en prolongeant son incision à droite et à gauche ; la face antérieure de l’utérus est ainsi détachée du bas-fond delà vessie, et la racine des ligamens larges mise à découvert. L’indicateur, porté au-dessus de la trompe, passe facilement sur la face postérieure, et aide à couper de haut en bas le repli péritonéal jusqu’à son tiers inférieur, qu’il embrasse dans une forte ligature passée à l’aide d’une aiguille courbe. Ce praticien n’étreint de ligatures que le tiers inférieur des ligâmens larges , parce que c’est là que se trouvent les principales branches artérielles. M. Récamier croit même qu’on pourrait commencer l’opération par la ligature de ces mêmes artères , dont on pourrait reconnaître la situation ,

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en cherchant à percevoir les pulsations entre l’indicateur introduit dans le rectum et le pouce , porté dans le vagin sui la face anterieure des ligamens larges. M. Tarai veut que la ligature embrasse la totalité des ligamens larges. Enfin , M. Gendrin attaque d’abord les parties latérales , pour se rendre maître de l’hémorrhagie; il conseille ensuite de détacher successivementla circonférence del’utérus, et de terminer l’opération en tournant cet organe sur son axe, plutôt qu’en le renversant.

III. Méthode de M. Dubled. Extirpation sans ouvrir le péritoine . Entrevue par Sauter , qui ne put en faire l’application sur le vivant ; exécutée par Langenbeck dans un cas de prolapsus de l’utérus , cette opération diffère à peine de l’excision de Bellini, par laquelle il fit, en 1828, l’ablation de la moitié inférieure de cet organe. Voici comment procède M. Dubîed :

^ Le col utérin saisi et abaissé le plus possible à 1 aide des pinces de Museux, avec le bistouri et les doigts , on sépare le vagin de l’utérus en avant puis en arrière; on étreint dune ligature le tiers inferieur des ligamens larges , qu’on coupe alors près de l’utérus. Celui-ci ne tenant plus que par son fond adhérent au péritoine , il est facile de

anta^e ; puis , on excise avec le bistouri tout ce qui est malade, en respectant les parties saines. ( Sa malade na survécu que vin<ndeux heures ).

Maintenant, que se propose-t-on dans une opé-

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ration aussi grave? de sauver ou tout au moins de prolonger la vie des malades. Ce résultat a-t-il été obtenu? Trois opérées seulement ( Sauter , Blundell y Récamier ) sont arrivées à une guérison telle quelle et même contestable. » Vingt-une extirpations de matrice, bien authentiques, bien incontestables, ont été pratiquées depuis vingt ans, et sur ce nombre pas une guérison permanente. Y a-t-il rien en chirurgie de plus effrayant? Et la conséquence d’un aussi triste résultat n’est-eîle pas qu’on doit décidément bannir cette opération de la pratique ? Toutefois , le mal auquel il conviendrait de l’appliquer est si commun, si constamment mortel, conduit à la mort à travers tant d’angoisses et de douleurs, qu’on n’abandonnera pas sans peine une dernière ressource , qui avait paru pouvoir lui être quelquefois opposée avec succès, que quelques personnes y reviendront probablement encore , et que les faits précédées ne suffiront pas aux yeux de tout le monde pour en justifier la proscription définitive. » ( Velpeau , Méd. opér .)

Des vingt-une opérées, dix-huit ont succombé immédiatement à une péritonite ou à des accidens hémorrhagiques ; les malades qui ont échappé à ce premier danger , sont restées languissantes et ont fini par succomber. Quelques chirurgiens pensent qu’elles ont dû leur mort à la privation de matrice; mais des malades, auxquelles l’utérus précipité avait été enlevé , ont pu survivre douze

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ou quinze ans; cette opinion n’est donc fondée en rien.

Alors même qüeles malades sont vouées â unemort inévitable, et que cette mort doit arriver à travers des angoisses , est-ce une raison pour les immoler d une manière presque certaine par une opération meurtrière? Ce serait certes un raisonnement bien singulier, a Et d’ailleurs , Fart est-il impuissant pour calmer et rendre supportables les accidens qui font du cancer de la matrice une affection si cruelle? Si dans quelques cas extrêmes, ie traitement palliatif est sans effets marqués, dans le plus grand nombre on en obtient des résultats avantageux. Par lui, on prolonge l’existence des malades, et Ion peut encore leur rendre supportable i le temps qui leur reste à vivre. Le tout est de bien choisir, combiner, et diriger les moyens hygiéniques et médicaux, selon les circonstances. » ( Dup arc que.')

« li doit être bien évident que l’extirpation de l’ütérus est une des opérations les plus graves et les plus douloureuses de la chirurgie, puisqu’elle est le plus souvent mortelle. Elle ne doit être entreprise qu’avec une grande prudence, et elle ne doit jamais 1 etre qu il ne soit très probable que le niai n’a pas dépassé les limites de l’utérus , et que cet organe conserve toute sa mobilité à l’égard des parties voisines. Les signes de cette limitation du (mal et de cette mobilité s’acquièrent par tous les moyens d’exploration de l’utérus , et maiheureu-

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sement ces moyens sont fort infidèles. Des hommes très habiles (MM. Sauter et Roux) ont méconnu l’extension ou mal aux trompes et aux ovaires , qui sont si souvent atteints , quand le corps de l’utérus est affecté. Il faut en conclure quil sera le plus souvent très sage de s’abstenir de toute opération. » ( Gendrm .)