OU DÉVELOPPÉS DANS SON VOISINAGE

Les tumeurs développées dans le voisinage de Putérus ont leurs indications spéciales et etran gères à notre sujet. Elles n’ont de rapport avec les affections qui nous occupent, qu en ce qu elles peuvent, par leur volume , altérer plus ou moins la forme de l’utérus , et le dévier de sa position normale. En second lieu, l’irritation plus ou moins long— temps entretenue dans le bassin par ces corps étrangers, fait ordinairement augmenter la matrice de volume , ainsi qu’on l’observe dans les grossesses extra-utérines; aussi, apiès 1 ablation de ces tumeurs , lorsqu elle est possible, et meme pendant leur séjour dans 1 économie, M. Lisfianc conseille-t-il de ne point perdie de vue 1 engorgement probable de 1 utérus. ;

INous allons passer à quelques considérations sur une tumeur particulière de l’utérus et sur les polypes utérins.

1° d’une tumeur particulière de l’utérus.

Il se développe quelquefois, dans l’épaisseur des parois de l’utérus, une tumeur dont la nature est généralement peu connue, et qui mérite de fixer l’attention du praticien. Le siège le plus ordinaire de cette tumeur es! à la partie inférieure de la paroi utérine postérieure. Si à travers le col, alors habituellement dilaté, on porie le doigt dans l’interieur de l’utérus, on sent, sur un point dont 1 étendue varie du diamètre d'une pièce de vingt sous à celui dune pièce de cinq francs, une tumeur en relief, arrondie, plus ou moins bien circonscrite, incrustée dans la paroi utérine comme une de ces billes dont s’amusent lesenfans, et dont la moitié seule ferait saillie. Au toucher, elle n’a ni la mollesse du polype vésiculaire, ni la dureté du polype fibreux; tantôt on la trouve indolore, tantôt elle est le siège d’une' sensibilité plus ou moins vive. Elle varie peu déformé; chez une seule femme, M. Lisfranc l’a trouvée en forme

d ergot de coq. En général , le reste de l’organe est à l’état sain.

Quelle est la nature de cette tumeur? Il est assez difficile de la préciser sur le vivant. En effet; serait-elle carcinomateuse ; ou le résultat

498 MALADIES DE l’üTERüS.

d’une inflammation partielle de l’utérus , ou encore un point blanc induré et squirrheux , un polype, un kyste, une concrétion cartilagineuse ou tophacée ? L’anatomie pathologique , dit M. Lisfranc , a démontré tour à tour l’existence de ces divers produits dans l’utérus; il serait donc impossible, par le toucher, de les différencier d’une manière positive.

Ici, comme d'habitude, notre professeur établit sa grande division pour en tirer ses indications thérapeutiques : ou il existe de la subinflammation, et alors il faut la combattre par les moyens que nous avons longuement exposés \ si elle n’existait pas ou quand on l’a fait disparaître , c’est aux fondans que le praticien doit recourir. La nature de la tumeur fût-elle tuberculeuse, elle ne réclamerait pas d’abord d’autres soins ; plus tard, si sa marche ne laissait plus de doute , on se conduirait comme il; a été dit en parlant de ce genre d’affection.

On a regardé ces tumeurs comme nécessairement mortelles, je ne suis pas de cet avis, dit M. Lisfranc ; j’ai traité un grand nombre de femmes portant de semblables tumeurs, et souvent, en arrêtant l’inflammation, on empêche leur dégénérescence. Quelquefois elles disparaissent tout-à-fait ; dans d’autres cas , elles deviennent petites, indolentes, et n’exercent plus aucune influence sur la santé générale. Seulement , pendant long-temps encore , elles conservent la faculté de s’irriter de nouveau.

des corps Étrangers, etc.

2° des POLYPES UTERINS.

L histoire des polypes utérins a été mieux étu-

dJee que celle des autres affections utérines. Aussi

notre professeur se borne-t-il à parcourir certains

points moins connus, ou même complètement nouveaux.

Les deux variétés les plus fréquentes de ces

po ypes sont les polypes cellulo-vasculaires et Jes polypes fibreux .

1° Des P°lJPes cellulo-vasculaires. — Les polypes cellulo - vasculaires siègent ordinairement à la partie inférieure du col utérin, entre ses eux lèvres et à la partie inférieure de la cavue utérine. Habituellement peu volumineux, simples ou multiples, ils sont quelquefois immobiles, a base large, et ressemblent à des granulations ; le plus souvent ils pendent au bout d’un pecicu e plus ou moins allongé. Dans ce dernier cas, si le pédicule est implanté au-dessus du col , il est assez difficile de le reconnaître au toucher car il fuit devant le doigt dans l’intérieur de la matrice ; mais le col ayant ordinairement alors une dilatation suffisante pour permettre l’introduction du doigt explorateur, on doit porter ses recherches jusque dans la cavité utérine.

Lorsque le polype, siégeant vers le museau de tanche est peu volumineux , très mou et non pédicule, d s’aplatit sous le doigt porté perpendiculairement sur lui, s’accole au tissu utérin et

500 MALADIES DE l’üTERUS.

échappe à l’exploration ; il faut alors promener le doigt sur le col dans une direction transversale; on rencontre une petite saillie , un petit corps plus ou moins saillant , qu’on soulève et qu on

peut déjeter d’un côté et d autre.

« Les polypes celluleux et vasculaires qui offrent des symptômes analogues a ceux du cancer du col de l’utérus, échappent , par leur petitesse, aux plus attentives investigations; ils font le dés- # espoir des médecins non moins que des malades. Des écoulemens blancs ou rouges , communément accompagnés d’un sentiment de fatigue dans les reins, de tiraillemens dans les aines, de pesanteurs au fondement ; un épuisement physique et moral promptement amené par la perte du sang et les douleurs; cette perte de sang, mais surtout l’écoulement en blanc, aura lieu par le moindre contact, par le coït, par 1 approche des règles, et enfin le toucher et la vue aidee du spéculum les font aisément reconnaître. Que Ion porte le doigt jusqu’au museau de tanche et dans le cercle forme par cette partie , on rencontre un , deux , trois ou un plus grand nombre de petits corps allonges, pédicules et implantés à l’extrémité inférieure de la cavité du col. Ces petits corps ont un volume qui varie depuis la grosseur d’un pois jusqu à celle d une fève de haricot. Le moindre contact les lait saigner. Si, au lieu du doigt, on se sert de la vue, aidée du spéculum , on trouve le col et le museau de tanche rouges, dilatés et remplis par de petits

corps rougeâtres, allongés, pédicules et implantés au col. Ii ny a pas de maladie avec laquelle cette affection n’ait été confondue. » ( Bulletin des sciences médicales . Octobre 1827).

Abandonnés sans traitement, ces polypes peuvent entraîner de très graves conséquences; souvent aussi, à mesure qu’ils augmentent de volume, ils deviennent moins vasculaires et passent insensiblement à l’état fibreux. Plusieurs fois l’examen de la pièce pathologique m’a convaincu de cette circonstance anatomique. C’est surtout sur les petits polypes à pédicule allongé qu’on peut s’en assurer; encore celluleux et vasculaires à leur naissance , on voit leur tissu blanchir à mesure qu’on s’en éloigne et se terminer par une petite tète fibreuse.

L'arrachement combiné avec la torsion est le procédé que M. Lisfranc met en pratique pour les enlever. Le vagin dilaté à l’aide du spéculum , on absterge les parties avec un petit pinceau, et saisissant le polype avec de longues pinces, on le tord plusieurs fois sur lui-mème et on finit par l’arracher ; bien entendu que l’utérus reste en place, et qu’on agit à travers le spéculum. La seule précaution à prendre est de glisser les mors entr’ouverts de la pince jusqu’à la naissance du pédicule, afin d’ètre plus certain d’en compléter l’extirpation; cette extirpation est complète si, en portant le doigt sur le point d’où naissait le pédicule, on ÿ sent

une légère dépression.

502 MALADIES DE L’UTERUS.

Tout n’est pas achevé par cette simple opération. Très souvent ces polypes s’accompagnent d’hypertrophie , d’œdème du col utérin , et meme de l’engorgement de l’organe en totalité. Le praticien doit s’attachera dissiper cet état pathologique et nous avons dit comment* l’engorgement ou l’œdème cédera avec d’autant plus de facilité qu’on a détruit leur cause.

En second lieu, la plaie résultant de l’extirpation est une nouvelle cause d’irritation pour l’organe déjà affecte. Abandonnée à elle-même, sa cicatrisation n’est pas certaine, elle peut se convertir en ulcération. Une femme de Sens avait été opérée par M. Récamier, et dès le troisième jour, se croyant guérie, elle avait cessé de réclamer les soins de ce praticien. Quelques incommodités vers le bassin, un écoulement assez abondant, reparurent peu de temps après , et leur marche progressive engagea la malade à venir auprès de M. Lisfranc. Il existait au colune ulcération simple, isolée, creusée à son centre , et qui semblait avoir succédé à l’ablation du polype. M. Lisfranc la cautérisa deux fois à huit jours de distance. La malade vint ensuite chez moi, où j’achevai la cure en quatre cautérisations. Depuis quinze mois la guérison s’est parfaitement maintenue; j’ai pu m’en assurer tout récemment, cette dame revenue à Paris étant venue me voir.

Huit ou dix jours après l’opération , il convient d examiner où en est la cicatrice, qu’on doit aine-

ner à guérison comme après l’amputation du col.

2° Des polypes fibreux . Lorsque le pédicule de ces tumeurs est très grêle, M. Lisfranc admet encore la torsion ; à part ces cas, assez rares, c’est à l’excision qu’il donne la préférence.

Pour pratiquer l’excision , il faut abaisser Futérus le plus près possible de la vulve , afin d’agir avec plus de sûreté ; pour cela, on saisit le polype, soit avec des érignes simples , soit avec des pinces de Museux , suivant les circonstances pathologiques de la tumeur, en ayant soin de placer ces instrumens attracteurs sur des tissus capables de résister. Alors, s’il est nécessaire, on porte le doigt jusqu’à la naissance du pédicule , et , sur ce doigt, on glisse des ciseaux courbes sur le plat qui suffisent ordinairement pour la section. Si le polype était hors du vagin , l’utérus est ordinairement assez descendu; une légère traction suffirait au besoin.

Quand le pédicule remonte fort haut dans l’utérus, si le col, peu dilaté, ne permet pas à l’opérateur de l’atteindre à son origine, on peut tenter* par des tractions, le demi-renversement de l’organe, et si l’on ne peut y parvenir, comme Dupuytren , on incise le col lui-même* soit de dehors en dedans, par un coup de pointe, soit de dedans en dehors , par l’orifice , au moyen d’utt bistouri droit boutonné.

Si le volume du polype s’opposait à son pas- " sage à la vulve, l’incision de la fourchette en fa-

504 MALADIES DE L’uTERtTS.

ciliterait 1 issue , ou mieux on diminuerait îe diamètre de la tumeur par sa compression en masse , en la broyant avec des érignes ou à l’aide du bistouri , en en réséquant des portions. Il y a peu de temps, M. Chaissaignac eut l’heureuse idée d’enlever un large fragment du polype en forme de coin ; ce moyen ingénieux réussit parfaitement.

Toutefois, quand on songe à quel point la vulve est susceptible de dilatation, il faut à la tumeur un volume vraiment extraordinaire pour ne pas pouvoir la franchir. Seulement on emploiera des tractions lentes, graduées, et pendant dix et même quinze minutes. C’est ainsi qu’à la Pitié nous pûmes extraire un polype fibreux occupant le vagin et s’implantant à l’intérieur du col, d’un diamètre presque égal à celui d’une tête d’enfant à terme. J’exerçais moi-même les tractions, tandis qu à l’aide de deux doigts introduits dans le rectum, M. Lisfranc fournissait à la tumeur un plan incliné et en facilitait beaucoup la sortie. Aussitôt que le grand diamètre du polype arrive à la vulve, il faut presque cesser les tractions ; le polype sort avec rapidité, et les tractions pourraient déchirer un pédicule peu résistant ou entraîner l utérus lui-même.

Mais quelquefois le polype est trop mou ; il se déchire sous les pinces destinées à l’attirer au dehors, ou bien son pédicule ne semble pas offrir assez de résistance. Dans ce cas, ce n’est plus le polype que saisit le professeur de la Pitié , c’est

le col uiérin lui-méme. C’est à tort, dit-il j qu’on s’effrayerait de quelques piqûres faites par les pinces de Museux à cet organe. On sait que l’application dès sangsues s y fait sans douleur, et que la section même du col utérin est à peine sentie. La pression seule paraît en possession d’y développer une vive sensibilité.

À la page Si, j ai déjà cité un fait où ce procédé fut suivi Peu de temps après, en i£>33, j aidai M. Lisfranc à opérer la sœur d’un commandant de ia garnison de Paris. Elle portait deux polypes insérés l’un à côté de l’autre dans l’intérieur de la matrice, à un demi-pouce audessus du museau de tanche; l’un du volume

d’une grosse noix, l’autre allongé, rubané en quelque sorte, et attaché à un pédicule très grêle, qui glissait le long du premier. L’opérateur saisit avec les pinces de Museux le plus gros et l’amena à la vulve ; il glissa ensuite des ciseaux courbes

sur le plat jusqu aux pédicules, qu’il crut couper d un seul coup. Il n en fut rien; le premier polvpe fut seul coupe; 1 autre remonta en même temps que la matrice. On ne pouvait songer à le saisir, attendu la gracilité de son pédicule (1) ; ce fut donc sur le col que les pinces furent alors implantes. La matrice fut ramenée à la vulve, le second

(1) Attendu la gracilité de son pédicule, il eût été pour le moins ussi rationnel d’en faire la torsion ; on aurait évité un second bassement de l’utérus et l'implantation des pinces dans son tissu.

polype excisé, et trois jours après la malade put se promener.

Lorsque la tumeur est amenée à la vulve avant d’en faire l’ablation, il est essentiel de bien rechercher ie lieu de son implantation, de le différencier avec soin de l’organe utérin lui-même. On ne saurait mettre trop de prudence et d’exactitude dans cette exploration. Le point capital du diagnostic, celui sur lequel insistait avec raison M. Dubois, c’est de s’assurer de la position et de l’état du culde-sac circulaire qui sépare le col du vagin; de là, on descend sur le col lui-même. On reconnaît son orifice central et la position respective des lèvres du museau de tanche, soit qu’elles se trouvent libres et donnent seulement passage au pédicule du polype, soit qu’une portion plus ou moins étendue de leur contour fasse corps avec ce même pédicule. Cela fait, par excès de précaution, on s’assure encore de l’existence de l’utérus au-dessus du corps étranger, en palpant au-dessus du col, et, si besoin est, en touchant par le rectum.

C’est sans doute pour avoir négligé quelques unes de ces circonstances que Paletta et Monteggia ont extirpé la matrice, en croyant n’agir que sur un polype; que MM. Cloquet et Richerand ont, au contraire, enlevé un polype qu’ils ont pris pour l’utérus lui-même.

Dupuytren touche une femme, reconnaît un polype implanté sur la lèvre antérieure du col par un pédicule large et court; il attire la tumeur au

dehors pour en faire l’excision; mais à la vue, la tumeur avait tellement l’aspect de la matrice, que l’opérateur crut devoir s’éclairer par une incision exploratrice sur îe centre de ce corps.

Et cependant ia lèvre postérieure du museau de tanche devait être libre; en second lieu, la certitude de la présence du corps de l’utérus au-dessus du polype ne devait-elle pas le dispenser de cette incision préalable, qui probablement n’aurait pas

été sans danger, si elle eût porté réellement sur la matrice.

Quand des hommes aussi célébrés ont pu rester dans le doute sur la nature de la tumeur, il est donc à présumer que l’erreur n’est pas toujours facile à éviter; en conséquence trop de précipitation peut conduire à des accidens déplorables, on en jugera par le fait suivant.

Madame Audy, rue de Pontieu,n° 36, épouse deM. Audyainé, carrossier, fut opérée dans les premiers jours de juillet i83o par M. Lisfranc , en présence de MM. les docteurs Salmade , médecin ordinaire de la malade, Boulu, Serres, professeur à Montpellier, Carron du Villards, Bover et Forget.

La malade portait un polype fibreux, provenant de l’intérieur de la matrice et fortement étranglé par le col qui se perdait sur son pédicule comme un anneau aplati. Des érignes fixées sur cette tumeur, l’opérateur non seulement l’abaissa avec facilité, mais encore sans tractions violentes, obtint une chute complète de 1 utérus, de telle sorte qu§

508 MALADIES DE l’uTÉRUS.

le polype et cet organe, au premier coup d’oeil, ne semblaient être qu’une seule et même tumeur, un peu étranglée à son centre.

Par une fatalité inconcevable, M.Lisfranc croit à l’existence d’un polype calebasse et s’en tient à cette première idée.

Et cependant où était le col ? Le corps de l’utérus existait-il au-dessus de ce prétendu polype calebasse ? Il fallait s’en assurer tout d’abord, et si lepaisseur du pédicule, formé par le vagin renversé, avait laissé quelque incertitude , le toucher par le rectum l’eût complètement dissipée.

Quoi qu’il en soit, l’opérateur se mit en mesure de détacher le fond de son polype calebassè , dont l’insertion fut dès-lors jugée fort large. Pour éviter de blesser l’utérus, qu’on croyait au- dessus, et énucléer en quelque sorte le polype à son insertion, une incision à concavité inférieure est faite un peu audessus de la dilatation supérieure de la tumeur bilobée. Après l’incision de l’enveloppe, qui n’était autre que le vagin renversé, l’opérateur la repousse en haut avec les doigts, et ne trouvant plus d’obstacle sur le centre , il croit à l’énucléation ; arrivé sur la partie latérale, il rencontre le ligament large qu’il prend pour le pédicule ; il allait en faire l’incision lorsque M. Boyer reconnaît l’erreur et avertit M. Lisfranc de sa méprise. L’attention de l’opérateur éveillée, il cesse ses manœuvres; il examine avec soin la tumeur à son étranglement, et s’aperçoit, mais trop tard, que là commençait le véritable

polype. Il en fit aussitôt la section et repoussa dans le bassin l’utérus en partie détaché. Quinze heures après, l’opérée succomba aux accidens d’une péritonite par épanchement, entre les mains du docteur Carron du Villards, laissé près de lamalade.

Alors même que la tumeur est encore dans le bassin, si son volume permet au doigt d’arriver au col, il faut l’explorer avec le soin que nous avons indiqué , chercher encore la rainure vaginale pour ne pas s exposer à prendre pour un polype un développement carcinomateux d’une des lèvres du museau de tanche.

Dans le courant de mai 1804, M. Lisfranc opéra madame veuve Delaroue, chez son gendre M. Vincent, marchand de vins , rue de Grammont, n° 26 , en présence de MM. Vigny, médecin de la malade, Barthe et moi. La malade, agee de Zj.5 ans environ, était affaiblie par des pertes et des douleurs lancinantes fort vives. Au toucher, on trouvait au fond du vagin une tumeur mamelonnée, dure, cassante, de la grosseur d’nne petite noix, faisant corps avec la lèvre antérieure, paraissant attenante à la cloison vésico-vaginale également indurée, et rétrécie vers 1 cette cloison. Gette tumeur, inclinée en avant et en bas, masquait l’entrée de l’utérus. M. Lisfranc crut avoir affaire à un polype. Cependant, comme s’il eût conservé quelque doute, il décida d’en faire la ligature sur place, sans songer ni à l’abaissement , ni à la section.

La malade en position, comme l’opérateur cher-

MALADIES DE l’üTÉRUS*

chait à circonscrire le polype avec le doigt pour préciser le point où devait porter la ligature, la tumeur cède, est arrachée, et entraîne avec elle la partie correspondante de la cloison vésico-vaginale dégénérée. La tumeur enlevée, il a été facile de s’assurer que le reste du col était détruit, et offrait à l’entrée de l’utérus des rugosités carcinomateuses.

Comme bien on pense, lesaccidens ont continué avec une fistule en plus jusqu’à la mort de la malade, qui a eu lieu quelque temps après.

Habituellement ces polypes , descendue dans le vagin, ne manifestent pas leur présence par des symptômes autres que ceux décrits aux généralités; seulement les accidens les plus fréquens sont des pertes très abondantes soit en blanc, soit en rouge. Il en est de même pour les polypes contenus dans 1 intérieur de l’utérus, tant qu’ils sont encore peu volumineux ; mais quand , par leur volume , ils dilatent les parois de la matrice , il n’est pas rare de voir survenir des douleurs comme pour accoucher, et, quand elles persistent, elles constituent même un signe presque certain de l'existence d’un corps étranger développé dans ce même organe. Lorsque ces douleurs , après avoir existé pendant un temps plus ou moins long , viennent à cesser pour ne plus reparaître, on a quelques raisons de penser que le corps du polype a été chassé de la cavité utérine , où il n’arriverait alors que par son pédicule.

Lors même que le polype est encore renfermé

düns là cavité uterine , la section est préférable , quand elle est possible, manuellement parlant, c est-à-dire lorsque le col est entrouvert, ce qui a lieu habituellement, et quand le polype, par un développement énorme, ne met point dans l’impossibdité de porter l’instrument tranchant jusqu’à son pédicule.

L hémorrhagie qui, dans le principe, avait fait rejeter la section, est si rarement survenue, qu’elle ne saurait être une contre-indication. M.Lisfranc ne l’a jamais observée. Seulement une dame de la rue Saint-Nicolas éprouva quelques heures après 1 opération une perte assez abondante que réprima le tamponnement simple. Mais il est vrai de dire qu’on ne pouvait attribuer cette hémorrhagie à la section du pédicule; il n’offrait nulle trace de vaisseaux capables de fournir du sang. Du reste, le cas échéant, il est généralement facile de parer à ce danger ; on est alors dans une condition toute ïautre qu’après l’amputation du col.

Toutefois , si la femme était exsangue au point qu’on ait à redouter le moindre écoulement sanguin , si 1 utérus était très dilaté, ou susceptible d’une grande dilatation , comme après l’accouchement, M. Lisfranc conseille avec raison de recourir à la ligature. C’est ainsi que nous l’avons vu à la Rage Si attaquer un reste de placenta, qui, par ses adhérences , réclamait les mêmes soins qu’une tumeur polypeuse.

La préférence donnée à la section , pour les cas

512 MAXÀDIES DE l’üTERUS.

ordinaires, est pleinement justifiée par les circon- ** stances d’organisation de ce genre de tumeur. En général, le pédicule de ces polypes est formé aux dépens d’une couche plus ou moins épaisse du tissu de la paroi interne de l’utérus, couche de tissu qui s’épanouit sur le corps fibreux et l’enveloppe comme d’une coque. On conçoit alors que la ligature, portant sur le tissu de l’utérus luimême , doit entraîner des accidens inflammatoires plus graves. En second lieu, la section prévient ces écoulemens fétides, qu’occasionne au contraire la ligature jusqu’à la chute des parties étreintes, et qui souvent sont funestes a la constitution de la malade.

C’est encore cette circonstance d’organisation du polype qui fait que, lors meme que la section ou la ligature ne peuvent pas être portées jusqu à la naissance du pédicule , on ne aoit pas pour ceia renoncer à l’operation. On enlève le plus possible de la tumeur, le reste se détache ou tombe en suppuration ; les lambeaux de la membrane d’enveloppe se rétractent ou sont aussi entraînés par la suppuration. Toutefois, quand le corps fibreux a contracté des adhérences avec la membi ane deson pédicule , s’il y a communication de vaisseaux, la partie restant peut continuer de vivre et nécessite une nouvelle opération , MM. Récamiei et Heibiniaux ont rapporté des faits à 1 appui de cette dei** nière assertion.

Dans deux cas où j’ai aidé M. Lisfranc , le lien

n’avait embrassé que les deux tiers du polype utérin ; les malades ont guéri comme si la ligature avait porté sur le pédicule , et jusqu’aux moindres traces du corps étranger ont disparu par la suppuration.

Voici un troisième fait très intéressant par ses détails, et que j’ai publié dans la Gazette médicale, i854, page 553. Le polype siégeant au fond de 1 utérus ne put être excisé qu’en partie, la guérison n’en fut pas moins obtenue.

Madame Klet , âgée de /jo ans , accouchée pour la seconde fois il y a six ans, commença , il y a dix-huit mois , à ressentir de la pesanteur dans le bassin avec des tiraillemens aux lombes ; les règles, sans se déranger d’abord , ne revenaient qu’avec des douleurs inaccoutumées, et enfin des écoulemens blancs prirent issue par le vagin. Ces symptômes allèrent peu à peu en croissant ; enfin il y a quatre mois , des douleurs assez vives survinrent dans le bassin et se propagèrent aux membres inférieurs ; des pertes rouges et presque continuelles se manifestèrent: les douleurs ulérines prirent le caractère de celles qui ont lieu dans l’enfantement ; bientôt les forces se perdirent ; la face prit une teinte jaunâtre, et l’inappétence et finsomnie achevaient de ruiner la malade. Ce fut dans cet état qu’elle se confia à 3\I. le docteur Cosson , qui , ayant reconnu le genre d’affection auquel il avait affaire, s’adjoignit M, Lisfranc.

514 MALADIES DE l’üTÉRUS.

Il était facile de s’assurer, au toucher, de la présence d’un polype ayant à peu près le volume d’un œuf de poule, siégeant encore dans l’utérus y à un pouce environ au - dessus du museau de tanche ; le col utérin, gonflé et dilaté, permettait facilement l’introduction d’un et de deux doigts.

Le polype était dur au toucher; on arrivait facilement à son pédicule à droite et en avant ; à gauche et: en arrière , il était impossible de l’atteindre.

L’état de la malade rendait l’ablation du polype nécessaire; mais avant d’en venir à l’opération , M. Lisfranc jugea à propos de lui faire subir un traitement préparatoire consistant en injections , bains entiers, et lavemens émolliens, favorisés par le repos et un régime composé surtout de viandes blanches et de facile digestion. L’effet en fut si favorable que, durant les quinze jours qui s’écoulèrent avant l’opération 9 les pertes s arrêtèrent , les douleurs diminuèrent , et la femme reprit un peu de forces.

Le 11 août i834, l’opération fut pratiquée en présence de M. Cosson. Le siège et la hauteur du polype étant bien reconnus , on décida que la matrice serait attirée vers la vulve à l’aide d’érignes implantées dans son col, et qu’on tenterait d’abord

la ligature.

La malade, couchée sur une commode garnie d’un matelas, et disposée comme pour l’opération de la taille , le spéculum à deux branches intro-

duit , mit le col à découvert et permit de saisir la lèvre antérieure avec une pince de Museux ; âpres quoi le spéculum fut retire. La malade manifesta a peine quelques douleurs. La pince fut ensuite attirée lentement vers la vulve , tandis qu’un aide pressait sur Fhypogastre. En moins de deux minutes, la lèvre saisie fut amenée jusqu au bord du vagin ; elle paraissait pâle, épaisse et très résistante. La lèvre postérieure n’ayant pas suivi ce mouvement , M. Lisfranc y implanta une érigne simple , à l’aide de laquelle elle fut attirée aussi bas que l’autre.

Le doigt fut alors introduit dans la matrice; mais nous reconnûmes que la traction exercée sur le col avait à peine agi sur le reste de l’organe, et le polype demeurait situé presque aussi profondément qu auparavant. M. Lisfranc essaya de porter une ligature en argent sur son pédicule à l’aide de l’instrument de Levret ; mais ce fut en vain. Il fit saisir le polype même avec une érigne pour le rapprocher de la vulve; le polype s’allongea, et la ligature n’en fut pas plus aisée à placer. Deux fois cependant on put croire que l’anse était fixée, mais lorsqu’on tirait sur les bouts du lien , ou bien il ne se trouvait pas convenablement: placé, ou bien le fil métallique cassait. Un autre essai avec les instrumens deDesault ne fut pas plus heureux.

Dans ces circonstances , M. Lisfranc regarda la ligature comme impraticable, et résolut de tenter l’excision. A force de tractions, l’extrémité du poly pe

MALADIES DE i/üTÈRüS.

apparaissait à la vulve, mais le côté unique de son pédicule, que le doigt pouvait atteindre, était à plus de deux pouces de profondeur. A l’aide de l’indicateur gauche, le chirurgien guida vers ce point de longs ciseaux courbes sur le plat, les ouvrit, et entama le pédicule qui résistait prodigieusement et criait sous le tranchant de l’instrument. Le pédicule étant ainsi en partie détaché, le chirurgien porta ses ciseaux de l’autre côté, tailla dans le corps du polype, quitta les ciseaux pour se servir du bistouri, tantôt du bistouri boutonné, tantôt du bistouri à tranchant convexe; et enfin il parvint à détacher une partie du polype égale à sa moitié présumée, c’est-à-dire un peu plus grosse que la moitié d’un œuf. Quelques coups de ciseaux en emportèrent d’autres fragmens plus petits ; mais comme le doigt porté à gauche ne pouvait parvenir de ce côté au pédicule du polype, l’opérateur s’arrêta, pensant que la suppuration entraînerait les restes de la tumeur. La malade avait supporté avec le plus grand courage toute 1 opération , qui, à partir de lintroduction du spéculum, n’avait pas duré moins d’une heure. Un peu de sang séreux avait suinté durant ce temps ; mais il n’y avait eu ni hémorrhagie, ni même aucun caillot de formé. Les plus vives douleurs qu’elle avait ressenties avaient été causées par le tiraillement de l’utérus.

La malade fut reportée à son lit. Après quelques instans de repos on examina l’abdomen ; il

€tnit sensible a lu pression ; hors cle là , la femme ■H y ressentait cju une douleur sourde vers l’hypo— gasti e , et cjui s etendait en haut vers les reins. On lui fit pratiquer a 1 instant une saignee d’une palette et demie, et je fus laissé à demeure auprès de la malade, alternativement avec un second aide, afin de pourvoir à l’instant meme à tout accident ultei ieur. Eau de gomme , edulcorèe civec le sirop de gomme ; potion calmante; cataplasme de riz laudanisé sur Vhypogastre , renouvelé toutes

les trois heures ; demi-lavemens émolliens ; diète absolue.

Six heures après la première saignée on en fit une seconde dune palette seulement. Le ventre était douloureux et gonflé de gaz; ceux-ci ayant été rendus par lanus, la douleur s’apaisa manifestement. Par le vagin s’écoulait de la sérosité sanguinolente; la malade urina deux fois, et rendit à chaque fois un petit caillot formé dans le vagin. Le soir, le pouls était à i 10 pulsations.

La nuit fut assez bonne , la malade dormit environ deux heures. Le lendemain matin, le pouls ne dépassait pas 86; le ventre était indolent. On continua le meme traitement pendant trois jours; au bout de ce temps, la malade sentit des tiraillemens d’estomac; on permit du bouillon de poulet, et par degrés on revint à l’alimentation ordinaire. Dès le second jour, l’écoulement vaginal, devenu fétide , commençait à entraîner des lambeaux de polype; on prévint cette fétidité en fai-

sant pratiquer des injections émollientes toutes les deux heures , à température seulement dégourdie. Le 17, sixième jour après l’opération, la fétidité de l’écoulement avait disparu; la malade put se lever sans douleurs ni perte. Le 1 S , la matrice était revenue presque à son volume ordinaire ; le col engorgé , et encore béant, laissait pénétrer le doigt qui ne rencontra rien d’anormal dans la cavité utérine. L’écoulement blanc continuait, mais peu abondant et ne contenant plus que quelques parcelles de détritus. La malade a pu se promener le lendemain ; elle ne ressentait aucune douleur , mais seulement encore un peu de pesanteur dans le bassin.

Nous venons de voir M. Lisfranc saisir d’abord le col pour abaisser l’utérus, puis saisir le polype lui-même pour rapprocher son pédicule à la portée du doigt. Ce dernier temps de l’opération devient inutile quand l’utérus ne renferme qu’une tumeur peu volumineuse. C’est ainsi que sur une nommée madame Roy, opérée à la maison de santé Dufrénois, l’utérus abaissé et le col tenu entr’ouvert à l’aide de deux érignes , l’opérateur, armé de ciseaux courbes sur le plat , put détacher avec facilité un petit polype siégeant au fond de Tutérus.

Si le col, trop rétréci, gênait les manœuvres du chirurgien , il pourrait en agrandir l’ouverture comme nous l’avons déjà dit.

Quand le col dilaté laisse à nu un polype dur et

« dès corps Etrangers , etc. 519

résistant, c’est sur ce dernier que les tractions doivent être exercées de préférence. Mais comme ces tractions sur le corps étranger peuvent entraîner un renversement plus ou moins prononcé de la paroi de la matrice , pour peu que l’opérateur éprouve de la difficulté à distinguer le pédicule du tissu utérin , il doit prudemment se borner à inciser la membrane d’enveloppe à quelque distance du pédicule, et, avec les doigts, énucléer le corps fibreux.

Si, au lieu de l’excision, on recourait à la ligature, on tenterait d'abaisser l’utérus, comme nous l’avons dit. Le point où l’on doit placer le serrenœud n’est pas indifférent ; il est variable suivant la disposition du pédicule. M. Lisfranc veut opérer, par la ligature, un polype à base large et implanté dans le fond de la matrice ; il place son serrenœud en arrière, et l’anse de la ligature glisse constamment sur la face supérieure de la tumeur, disposée en plan incliné. Il fait alors l’inverse, il porte son serre-nœud en avant, et maintient ainsi sa ligature, dont fanse passée en arrière tend au contraire à remonter et à mieux embrasser le pédicule. La manœuvre ainsi modifiée s’exécuta immédiatement.

D’autres considérations avaient déjà, engagé quelques praticiens à conseiller de placer le serrenœud en avant. Là, en effet, le pédicule est moins distant de la vulve , et la tumeur ne presse pas sur l’instrument.

520 MALADIES DE L’UTERUS.

Maintenant qu’on emploie la section ou la ligature, avant d’opérer, et à priori avant de se prononcer sur l’existence d’un polype, il faut bien s’assurer de l’état des parties. Ici, comme précédemment, on explorera le col avec soin ; habituellement il est entr’ouvert, assez au moins pour admettre l’index ; si l’on découvre dans la cavité utérine un corps en relief plus ou moins volumineux , on cherchera à l’isoler à l’aide du doigt des parois utérines, sur quelques points de sa circonférence, et sur sa circonférence entière, dans le cas où le pédicule est à sa partie supérieure. Le passage du doigt entre la tumeur et la paroi utérine est le signe le pliîs infaillible de diagnostic.

Un renversement incomplet de l’utérus pourrait donner le change; mais alors la saillie qu’on rencontre dans le centre de l’utérus peut habituellement s’elfacer par une douce pression; par un semi-renversement, la tumeur serait demi-globuleuse et non pédiculée; enfin la rainure circulaire, formée dans le plus grand diamètre par le renversement des parois , le toucher par l’hypogastre et le rectum , l’introduction conseillée dans la vessie d’une sonde courbe, dont le bec est dirigé en bas et en avant vers le cul-de-sac de l’utérus, laisseraient peu de chance à l’erreur.

Le polype peut se présenter dans l’utérus comme un tissu mollasse, granulé , et faire croire à une dégénérescence du fond de cet organe, comme dans le fait suivant :

M. Lisfranc présente à l’Academie de médecine ( séance du 2 décembre 1 835 ) les débris cl’un polype fibreux en partie dégénéré , qu’il a extrait de l’utérus d’une dame opérée en ville en présence du docteur Masson , et donne les détails suivans :

« La malade souffrait depuis plusieurs années cl’une perie séreuse, séro-sanguine ; elle maigrissait; son teint était jaune, mais elle n’éprouvait presque aucune douleur. Touchée par beaucoup de chirurgieas distingués, tous pensèrent qu’il s’agissait d’un cancer de l’utérus. La dernière phalange du doigt indicateur pénétrant dans la matrice par son orifice inférieur, entrait dans une capacité assez large, dont les parois épaisses étaient tapisses par un tissu mollasse, granulé, facile à déchirer et saignant avec la plus grande facilité. On croyait à un cancer qui , procédant de l’intérieur à l’extérieur, creusait et évidait la matrice. Les uns voulaient faire l’amputation du col de l’organe; d’autres s’y opposaient (1). M. Lisfranc était de cette

(1) En vérité, c’est par trop présumer de l'ignorance de ses confrères que de leur faire proposer l’amputation du col, quand ils croyaient à un cancer qui, procédant de C intérieur à l'extérieur, creusait et évidait la matrice. C’est pousser un peu loin le désir de faire ressortir la valeur de son diagnostic, lui-même erroné , que d’immoler ainsi le sens commun de ses collègues, et nous mettrions volontiers ce contre-sens sur le compte de la rédaction précipitée du journal, si nous ne savions, par nous-même, que toutes çcs notes 4e la Gazette sont envoyées rédigées par leur auteur.

dernière opinion; mais il proposa les cautérisations légères, dans l’intention de retarder les progrès du mal et peut-être de guérir, attendu qu’il n’y avait pas de douleur. Le cautère ne pouvait pas être nuisible; ii n’était pas sûr que la maladie fût essentiellement carcinomateuse , et M. Lisfranc avait observé des cas , bien que extrêmement rares ^ de guérison.

» Cinq ou six cautérisations furent pratiquées avec le proto-nitrate acide liquide de mercure; il se détacha un morceau de la tumeur du volume d’un œuf. M. Lisfranc , appelé de nouveau, trouva le col de l’utérus assez largement ouvert pour pouvoir y introduire les doigts indicateur et médius; il sentit un corps mou au-dessus de ces doigts , et, grattant la face interne de la localité où ils étaient logés , il en détacha des débris et arriva sur la paroi molle, amincie et saine de la matrice; dès lors il annonça l’existence d’un polype et en proposa l’ablation.

» Le col de l’utérus, saisi par des érignes, ce que M. Lisfranc a toujours fait jusques aujourd’hui sans le moindre accident , fut amené et maintenu à l’orifice inférieur du vagin ; le doigt indicateur seul , et quelquefois en même temps le doigt médius, pénétrèrent dans la matrice ; le polype fut déchiré, broyé, tordu et enlevé presque en totalité; quelques morceaux plus adhérens furent saisis et extraits avec des pinces à polype ; l’organe fut entièrement vidé ; les assistans s’en assurèrent pomme l’opérateur. Le polype était au moins du

des corps Étrangers , etc. 523

volume du poing; il adhérait à toute letendue de

la face interne de la matrice. » (Gazette médicale ,

1 835 7 page 782. )

Vingt-quatre jours après, l’opérateur annonce à la même société qu'il n’est survenu ni inflammation , ni aucun autre accident , et que la malade se livre à ses occupations ordinaires. (Même journal.)

Cette observation montre assez que tous les praticiens consultés, et M. Lisfranc tout le premier, se méprirent d’abord sur la nature de l’affection. À tout hasard , on tenta de cautériser, et il fallut que la chute d’un morceau de la tumeur vînt éveiller leur attention sur la possibilité de l’existence d’un polype. Il fut dès lors assez facile de le détacher en partie des parois utérines. Probable^ ment qu’à la première exploration , si l’on avait également tenté de bien s’assurer si ce tissu mollasse pouvait être séparé de la face interne du col et de la cavité de la matrice , on serait arrivé aux mêmes résultats , et on aurait évité des cautérisations dont l’heureux résultat ne pouvait être prévu.

Les soins généraux à donner après l’opération d’un polype ne sont pas autres qu’après l’opération du col. Du reste, les détails de l ’observation de madame Klet nous tracent la marche que le praticien doit suivre.

Mais ici , comme pour les polypes du col , tout n’est pas terminé avec l’opération. Une irritation entretenue depuis des mois, et quelquefois des am*

524 MALADIES DE l’üTÉRDS.

nées entières, subsiste par sa propre énergie, et s’aggrave sous l’influence d’une opération un peu grave; et peut-être est-ce là l’unique cause de ces inflammations abdominales, de ces métrites parenchymateuses ou veineuses qui ont emporté si rapidement quelques malades , après la ligature d’un polype; car en pathologie, l’effet ne se dissipe pas toujours aussi vite que la cause. Le plus souvent, la présence du corps étranger a déterminé dans l’utérus une hypertrophie simple ou œdémateuse, dont il faut tenir compte, la tumeur enlevée. Enfin, on ne doit pas oublier de surveiller avec soin . la cicatrisation du pédicule.

11 nous reste à poser une question qu’aucun auteur ne s’est bute. Le polype reconnu, l’urgence de l’opération constatée , l’époque menstruelle doit-elle la faire différer? M. Lisfranc répond par l’observation suivante :

« Une jeune femme du Midi vint à Paris se faire traiter d’une affection de matrice. Pendant trois mois , on la soigna sans aucun succès pour un engorgement utérin ; quand enfin M. Latapie , qui la voyait avec deux autres médecins, me fit appeler. On me dit que tous les huit jours , cette femme éprouvait des douleurs expulsives; symptôme remarquable, et qui doit toujours faire présumer la présence d’une tumeur enfermée dans la matrice. Je la touchai ; je trouvai le col utérin dilaté, presque effacé, et en pénétrant dans l’intérieur de l’utérus, et décrivant avec le doigt des arcs de cercle,

DÉVIATIONS ET PESSAIRES. 525

comme il a été dit en parlant du toucher, je parvins à un corps arrondi, faisant un relief d’une ligne et demie environ. Je touchai plusieurs fois pour éviter toute erreur. Enfin , ayant pu glisser le doigt entre la tumeur et les parois utérines , j’annonçai avec certitude qu’il y avait un polype. La malade dépérissait à vue d’œil,* l’opération était urgente. Mais les règles devaient venir le lendemain , et par ce motif nous crûmes devoir différer. Malheureusement il survint une hémorrhagie qui fut suivie d’une péritonite , et la malade fut emportée en deux jours. L’autopsie confirma mon diagnostic.

« J’ai vu depuis, dans la salle Saint-Augustin , périr une autre femme d’une métro-péritonite survenue pendant l’écoulement menstruel; aussi ma résolution bien arrêtée pour l’avenir est de ne point me laisser distraire par la présence ou l’imminence des règles, d’une opération dont j’aurais reconnu l’urgente nécessité. »