EXPLORATION ? TOUCHER

ou relatives des divers phénomènes par lesquels ces maladies se manifestent. Ces phénomènes ou symptômes proviennent de modifications, i° dans les qualités physiques ou anatomiques de l’organe malade : position, direction, rapports, forme, figure, volume, consistance, poids, couleur ( chan gemens anatomiques) ; 20 dans ses propriétés vitales : température, sensibilité, contractilité ( lésions vitales ); 5° dans ses fonctions , comme troubles de la menstruation, des sécrétions utérines, écoulement divers, stérilité (^troubles fonctionnels). A ces phénomènes locaux il faut joindre les phénomènes pathologiques généraux, savoir : l’hystérie, la chlorose et la cachexie cancéreuse. La plupart de ces phénomènes peuvent se montrer isolément et constituer autant d’états pathologiques simples élémentaires. Le plus ordinairement, symptômes de maladie complexe , ils doivent parfois être considérés comme cause, chautres fois comsne résultats ou effets de ces maladies. Il y a aussi des phénomènes sympathiques , mais qui ne présentent pas de caractères particuliers ni de constance.

L’exposé succinct de ces divers élémens de diagnostic, en éclairant celui-ci , nous fournira l’occasion de tracer le tableau à peu près complet de toutes les maladies dont l’utérus peut être le siège.

Auparavant il importe de savoir par quels moyens 011 parvient à connaître les changemens symptomatiques que les maladies de l’utérus amènent dans cet organe.

Art. Ier. Moyens dy exploration de l’utérus.

La matrice, quoique cachée au milieu du bassin et dans les profondeurs des voies génératrices, n’est pas inaccessible. On peut la toucher directement par la vulve (toucher vaginal), et médiatement, soit à travers l’anus (toucher rectal), soit à travers les parois abdominales au-dessus des pubis (toucher hypogastrique). N

Toucher vaginal. — On touche la matrice avec le doigt indicateur seul ou réuni au médius, ou avec la main tout entière; il indique spécialement l’état du col , et jusqu’à un certain point celui du corps de l’organe à travers îc cul-de-

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sac vaginal. Là, en effet, le canal grandement élargi permet à ses parois de se laisser refouler jusqu’à près de la moitié de la hauteur de l’utérus , dont il est ainsi facile de reconnaître tout le segment inférieur. En se servant de deux doigts, on juge par leur écartement, comme avec un compas, du volume de T engorgement. Le toucher vaginal exercé seul peut tromper sur la consistance des parties malades; car, par suite de la mobilité de l’utérus, son déplacement sous la pression du doigt explorateur est facilement confondu avec l’affaissement de son tissu.

On touche la femme debout, assise ou couchée, etc. Si la femme est debout, elle doit être adossée, ou prendre un point d'appui sur l’épaule de l’explorateur; celui-ci, placé devant la malade, met en terre le genou opposé à la main destinée à l’opération ; il place son bras entre la prosaction et la supination, le pouce dirigé en avant. Il est quelquefois nécessaire de se placer derrière la femme pour bien examiner la partie antérieure de la matrice ou du vagin.

Dans la position assise , intermédiaire entre celle debout et celle couchée , la femme se met sur le bord d’une chaise ou d’un fauteuil , et de manière que la vulve soit bien détachée, et elle se renverse en arrière.

Pour la position couchée, la malade est, comme pour l’opération de la taille, en supination, la tête soulevée par des oreillers, les jambes demi-fléchies et les cuisses écartées, le bassin soulevé, afin que rien ne s’oppose à l’introduction du doigt et aux mouvemens que la main et le bras peuvent être obligés de faire pour une exploration exacte. On peut aussi mettre la femme sur le coté , ou la faire tenir sur les genoux et les mains. Lorsque la matrice est très-haute et inaccessible, on provoque son rapprochement de la vulve, ou en pesant sur la région hypogastrique , ou en engageant la femme à pousser comme pour aller cà la selle, ou en lui faisant prendre une position accroupie. Le siège de l’affection , quand elle est bornée à un point de l’organe ou qu’elle détermine des déviations , indique à laquelle de ces positions on doit accorder la préférence. Il peut être nécessaire, dans des

TOUCHER. Cîl

cas obscurs ou difficiles , de recourir successivement à toutes chez la même femme.

Quelle que soit la position que l'on donne à la femme, on doit exercer le toucher à couvert , c’est-à-dire par-dessous scs vêtemens ou les couvertures du lit. Le doigt, enduit soit d'un corps mucilagineux , comme d’une décoction concentrée de graine de lin ou de racine de guimauve, soit d’un corps gras, comme de l’huile , du beurre, du cérat , du saindoux, est dirigé en arrière, entre l’anus et le périnée, dont le sillon lui sert de guide pour arriver à la vulve sans tâtonnemens. Il écarte avec précaution les grandes lèvres et pénètre dans le vagin en appuyant contre la commissure postérieure, et suivant la paroi postérieure de ce canal. Dans cette manœuvre et pendant l’exploration, le pouce sera tenu replié dans la paume de la main.

Toutes ces précautions sont un devoir indispensable pour épargner de nouvelles alarmes à la décence, ou éviter des impressions que la pudeur réprouve.

Les renseignemens fournis par ce toucher sont précieux. Cependant il ne faut pas en abuser et ne le répéter que quand la nécessité y oblige. Tout en prenant le temps de faire une exacte investigation, on doit éviter de la prolonger, et tenir compte de l’impressionnabilité des parties que l’on explore. Mais je ne crois pas que cette exploration , faite convenablement et lorsqu’il n’existe pas quelqu’une des contre-indications que nous aurons occasion de faire connaître, soit capable de provoquer des métro- péritonites aussi facilement qu’on l’a prétendu, à moins qu’on n’exerce des violences et qu’on n’y mette de la brusquerie.

Toucher rectal. — Quand quelque circonstance s’oppose au toucher vaginal, celui-ci le remplace; ainsi,, dans les cas d’étroitesse , d’imperforation , d’obstruction de la vulve ou du vagin, de sensibilité trop vive de ces conduits, etc., ou quand le col fortement engorgé ou exuhéré les remplit. Il permet aussi d’atteindre plus facilement la paroi postérieure de l’utérus, de reconnaître certains états pathologiques du corps, ou l’étendue de ceux qui affectent le col. Par lui on peut mieux

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distinguer certains déplacemens. Il est à observer que , malgré le peu d’épaisseur des parois rectales, le toucher fait paraître la matrice beaucoup plus grande qu’elle ne l’est réellement.

Pour exercer le toucher rectal , on donne à la femme les mêmes positions couchées que pour le toucher vaginal.

Palpation hypogastrique. — Errenait reconnaître les changemens de volume et de formes qu’a subis le corps de l’utérus. Dans l’état ordinaire, le fond de l’utérus n’est accessible à travers les parois abdominales que chez les femmes maigres, ou dont les parois abdominales sont assez souples pour se laisser refouler jusqu’à l’entrée de l’excavation du bassin. La mobilité de l’organe qui se déplace et s’affaisse empêche aussi de le saisir , à moins qu’on ne le fixe au moyen d’un doigt introduit par le vagin ou le rectum.

Cette opération se fait tantôt avec une main seule, appliquée à plat et en travers au-dessus des pubis -, on refoule avec les doigts réunis ou la paume de la main les parois hypogastriques d’avant en arrière et de haut en bas ; puis, quand on sent le globe utérin , on l’embrasse avec la voûte de la main • ou bien on se sert des deux mains que l’on applique vers les régions iliaques, et l’on les rapproche en refoulant l’hypogastre, jusqu’à ce que l’on sente l’utérus entre les doigts de chacune , et qu’on l’ait saisi latéralement entre elles deux.

En réunissant le toucher vaginal à la palpation hypogastrique, on juge du développement en hauteur et de la consistance positive de la matrice; on reconnaît si la tumeur globuleuse ou irrégulière sentie au-dessus des pubis appartient à cet organe ou en est plus ou moins indépendante , ou lorsque le col , étant malade , est en même temps rapproché de la vulve, si cette affection coïncide avec une chute de matrice, ou si celle-ci n'est qu’apparente, etc.

Les mêmes notions sont fournies pour la combinaison du toucher rectal avec l’exploration hypogastrique , qui de plus indique plus exactement ie développement antério-postérieur.

Le toucher n’éclaire pas toujours aussi facilement qu’on pourrait le penser sur le véritable siège des engorgemens

TOUCHE a.

qui, etrangers à la matrice, paraissent lui appartenir, et réciproquement, il est nécessaire d’apporter dans son exercice de l’attention, de la patience, et de mettre les parties dans les conditions les plus favorables pour éviter les erreurs de diagnostic. Parmi ces conditions, une des plus essentielles est de vider d’abord la vessie qui , étant pleine , peut ou en imposer pour un engorgement utérin dans la palpation souspubienne, ou empêcher qu’on ne retire de celle-ci tout le fruit possible. Il n’est pas moins nécessaire de s’assurer si le rectum est libre. On a vu par l’observation 14e les effets d’une constipation opiniâtre sur l’engorgement de l’utérus et les difficultés quelle a apportées au diagnostic. Je ne puis m’empêcher d’en rapporter encore un exemple récent et plus notable.

19e QBS. — Mme Dav. mère, d’une taille et d’une force remarquables , parvenue à l’âge de quarante-quatre ans, voit ses règles diminuer; elle éprouve des symptômes de pléthore que la saignée dissipe. Un sentiment de pesanteur incommode dans le bassin, des douleurs lombaires, des envies d’uriner, avec difficulté pour l’émission , lui inspirent la crainte d’une affection utérine, parce que ces symptômes ressemblaient à ceux dont se plaignait le plus une de ses amies long-temps traitée pour un cancer utérin. Elle se soumet à mon examen. Le palper sous-pubien me fait reconnaître une résistance insolite vers la région iliaque gauche et plongeant dans le bassin , mais dont je ne puis bien préciser le siège ni l’étendue, à cause de l’épaisseur et du développement des parois abdominales. Parle toucher je rencontre presque immédiatement au-dessus de l’isthme vulvaire une tumeur lisse et arrondie, que je reconnais bientôt pour l’utérus anteversé. Le col était dirigé et appliqué contre le coccyx. Des tentatives de réduction restant infructueuses , je dus d’abord croire à l’existence d’une tumeur étrangère ou non à l’utérus , mais cause de son refoulement. Pour m’éclairer, je pratiquai le toucher rectal; l’intestin était à son entrée vide et paraissait large jusqu’à deux pouces de profondeur; je signalai l’utérus à travers ses parois dépressibles; mon doigt l’ayant refoulé, je sentis au-dessus une tumeur globuleuse du volume du poing, pesant de tout son

EXPLORATION DE LA MATRICE

poids sur l’utérus et refoulant le rectum qui formait cul-de-sac à sa partie supérieure. Là cette tumeur faisait une saillie arrondie, au centre de laquelle existait une ouverture de huit à dix lignes de diamètre. Je constatai un engorgement stercoral dépendant d’un rétrécissement du rectum , à deux pouces et demi de profondeur. Je sus alors que la constipation dont se plaignait la malade était devenue opiniâtre depuis plus de huit jours, malgré des besoins fréquens, des efforts répétés, et l’administration de lavemens dont l’eau ressortait à mesure qu’on la poussait. Il me fallut une grande patience pour dilater l’anus , d’abord cle manière à permettre l’introduction de deux doigts et du manche d’une cuillère, parvenir au rétrécissement, dont heureusement les bords conservaient encore assez de souplesse, le dilater à son tour, diviser les matières durcies et les entraîner en dehors. Cette opération fut longue et fatigante pour l’opérateur, et très-pénible pour la malade. Je finis de débarrasser l’intestin par l’administration de l’huile de ricin. La malade prit le soir meme un bain de deux heures. Le lendemain, elle ne se plaignait que des douleurs de l’anus. Je la soumis à l’usage de lavemens quotidiens, à un régime relâchant , me proposant, si les accidens récidivaient, de détruire le rétrécissement. Il y a quatre mois et demi que ces choses se passèrent; depuis, rien de particulier ne s’est manifesté. La matrice a repris sa place ordinaire , et ne présente aucun signe de maladie.

Les praticiens ne sauraient trop se pénétrer de l’importance du toucher pour reconnaître les causes des troubles si variés des fonctions de la matrice, et établir le diagnostic des maladies si nombreuses» auxquelles elle est exposée. Ces maladies , en effet, quelque différentes qu’elles soient par leur nature, ont tant de phénomènes communs et si peu de spéciaux , que le toucher peut seul, dans un grand nombre de cas , prévenir les erreurs et dissiper les doutes et les incertitudes. Si nous avons obtenu quelques succès dans le traitement des maladies des femmes, et notamment dans celles de la matrice, c’est en grande partie au toucher que nous le devons. En nous éclairant sur l’existence, le point de départ et la nature de ces

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maladies , il nous a mis sur la voie des indications thérapeutiques ] la pratique et l’expérience nous ont ensuite éclairé sur le choix des meilleurs moyens propres à les remplir.

Spéculum. — La vue ne fournit pas de lumières moins précieuses au diagnostic des maladies de la matrice. Par elle , on apprécie rigoureusement le volume , la forme et surtout la couleur, l’aspect des altérations de cet organe. Elle seule permet de bien juger de la source variée des écoulemens vulvaires, et par conséquent des affections dont ils ne sont que les résultats. Lorsque la matrice est rapprochée de la vulve , on peut voir directement son col en écartant les lèvres et les nymphes 3 mais ce cas est bien rare.

Les anciens n’ignoraient pas les avantages de l’exploration di recte pour le diagnostic des maladies de la matrice. Des in» strumens avaient été inventés pour mettre cet organe à portée de la vue. Il paraît qu’ils étaient assez généralement employés du temps de Dionis, puisqu’il en parle et les décrit sous les noms de dilatatoires et de spéculum matricis , dans son cours d’opérations de chirurgie , recueilli et publié par Delafaye. Les planches qui accompagnent cette description représentent trois spéculum différens : l’un, formé par une tige métallique recourbée sur elle-même à la façon de nos pincettes à feu, était introduit les branches rapprochées, puis parvenues dans le vagin, on les abandonnait a leur élasticité, elles s’écartaient et dilataient ainsi ce canal d’une manière fort incomplète. Des deux autres spéculum, bun est à deux et l’autre à trois branches. Le premier a pu servir en tout point de modèle aux spéculum brisés et articulés à la manière des ciseaux non croisés, nouvellement réinventés ( Mnîe Lachapelle). Le tribranche , agissant au moyen d’une vis, pèche par sa complication et l’étroitesse de ses gouttières.

Long-temps abandonnés, ces instmmens précieux ont été heureusement tirés de l’oubli par M. le professeur Récamier qui en a modifié la forme, étendu l’application et popularisé l’usage. Ce nouveau spéculum consiste en un tube d’étain , légèrement conique, coupé en biseau à une de ses extrémités. Il a l’avantage de remplir complètement le vagin, de ne laisser que le

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col de l’utérus à découvert, et de l'embrasser exactement, de manière à limiter les applications topiques que Ton veut faire sur cette partie. Il serait trop long de dire toutes les modifications plus ou moins heureuses qu’on a fait subir depuis à cet instrument , soit pour parer à quelques inconvéniens qu’il présente, soit pour y ajouter quelques perfectionnemens et le rendre plus propre à certaines exigences locales Ainsi les uns lui ont adapté un manche favorable à son maniement et utile pour le fixer ou le faire manœuvrer dans le vagin. On Fa garni cFun embout qui en rend l’introduction beaucoup plus facile, en ce qu’il écarte et déplisse les parois du vagin sans violence. Comme ce canal est étroit à son entrée, et s’élargit beaucoup dans son fond, on est revenu au spéculum brisé des anciens, qui offre le précieux avantage de pouvoir être introduit sons un petit volume, et par conséquent de convenir à presque tous les cas , quelle que soit l’étroitesse de la vulve et de l’isthme vaginal ; une fois introduit, on peut, par l’écartement de ses branches, dilater à volonté le fond du vagin sans la participation de son entrée, partie où correspond la portion de 1 instrument centre du mouvement, et dont le volume ne change conséquemment pas ou que très-peu. D’autres ont voulu réunir aux avantages du spéculum plein ceux du spéculum brisé. Les uns, étant composés d’une lame flexible, tournée en spirale , peuvent se dérouler ou s^enrouler au moyen d’une vis, et ainsi agrandir ou rétrécir le diamètre de l’instrument j d’autres sont composés de plusieurs lames articulées à charnière , glissant ou se dépliant les unes sur les autres, également au moyen d’une vis.

11 arrive assez fréquemment que l’on ne peut rencontrer le col de l’utérus, ni mettre son orifice à découvert, parce que ces parties sont dirigées en arrière et appliquées contre la paroi postérieure du vagin , à cause de l’atlteversion de la matrice. Dans ces cas, l’ouverture circulaire continue ou interrompue du spéculum est arrêtée par le plancher plus ou moins transversal que représente le fond du vagin, cpii semble alors se terminer en cul-de-sac sans issue. Tout au plus parvient-on à engager la lèvre antérieure du col , dont on n’a-

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perçoit que la surface correspondante. On a proposé, pour remédier à cet inconvénient, de ramener le col dévié avec une espèce d’anneau emmanché, au moyen duquel on l’accroche ( Mme Lachapelle ), ou de refouler le corps de l’utérus au moyen du manche d’une cuillère par exemple. Frappé des difficultés souvent très grandes, parfois insurmontables que j’avais éprouvées dans ces cas avec tous les spéculum connus , j’eus l’idée d’une nouvelle modification propre à les vaincre.

Mon spéculum est composé de deux gouttières inégales, formant par leur rapprochement un tube taillé en biseau ; la supérieure , plus courte, est dépassée par l’inférieure de six à huit lignes. Celle-ci, en glissant contre la paroi postérieure du vagin, s’engage sous le col renversé. Alors, par le jeu d’une vis, la gouttière supérieure s’écarte à la manière des spéculum brisés ordinaires , mais en même temps glisse de manière à venir dépasser l'autre. Il en résulte que, pressant contre la paroi inclinée de l’utérus , elle la refoule , imprime à ce viscère un mouvement de bascule qui ramène le col dans l’axe et au centre de l’instrument. L’écartement des gouttières est opéré au moyen de deux lames interposées et articulées à pivot entre elles dans des rapports tels que le glissement 11e peut se faire sans que d’horizontales elles ne deviennent verticales, position qu’elles ne peuvent prendre à leur tour sans écarter la gouttière supérieure de l’inférieure. Ces lames , remplissant en grande partie l’écartement des gouttières , empêchent les parois du vagin de venir s’y interposer et de masquer les parties que l’on veut examiner, inconvénient attaché aux spéculum brisés ordinaires. La gouttière inférieure restant immobile , l’instrument peut être maintenu fixe au moyen d’un lien passé dans l’anneau qui lui sert de manche , et que l’on attache à une ceinture préalablement passée autour du bassin. Cet anneau peut être armé d’une bougie avec un réflecteur, comme le spéculum de M. le docteur Méfier. Ces modifications laissent au praticien la liberté de ses mains , elles lui permettent d’agir seul pour l’introduction du spéculum , sa fixation et l’application des moyens thérapeutiques locaux, et de ménager ainsi la pudeur des patientes.

EXPLORATION DE LA MATRICE

Inapplication du spéculum quel qu'il soit réclame des précautions qu’on 11e doit pas négliger. La vessie et le rectum doivent être vidés; on peut coucher la malade sur le côté, ayant le membre correspondant étendu, le supérieur fortement fléchi , le bassin près du bord du lit, et le tronc dirigé en avant. Mais la position la plus favorable est celle dans laquelle la malade est couchée en travers d’un lit sur le bord duquel portent les tubérosités ischiatiques. Les cuisses sont tenues demi-fléchies et écartées , et les pieds supportés par deux chaises. On a placé d’abord le lit dans la direction du jour, ou on y supplée par une bougie dont on dirige et concentre la lumière vers l’intérieur de l’instrument , au moyen d’un réflecteur ou de la concavité d’une cuillère en argent. Ce réflecteur garantit en même temps l'opérateur de l’éclat importun de la lumière.

On trempe le spéculum dans de l’eau chaude, afin d’éviter l’impression du froid souvent douloureuse et susceptible de provoquer une construction spasmodique du vagin qui mette obstacle à la pénétration de l’instrument. On l’enduit d’un corps gras ou mucilagineux pour favoriser son application.

L’opérateur, placé entre les jambes de la patiente, un genou en terre , écarte avec les doigts de la main gauche les grandes et les petites lèvres , les caroncules myrtiformes, refoule le bourrelet sillonné que forme souvent la paroi antérieure du vagin et qui masque ce canal; il déprime la fourchette. Auparavant il a dû s’assurer de la position de la matrice , la refouler si elle est trop basse, la redresser si elle est inclinée. Ayant ainsi reconnu la position du col utérin, il évite de pénibles latonnemens pour le trouver avec 1 instrument.

Le spéculum est tenu de la main droite par son manche, ou comme une plume à écrire, ou encore entre l'indicateur et le médius , tandis que le pouce appuie sur sa circonférence interne; on rapplique entre les grandes lèvres, et on le dirige d’abord d’avant-en arrière , puis de bas en haut , en pesant sur la fourchette pour éviter le froissement du méat urinaire; et le faisant glisser le long de la paroi postérieure du vagin , on lui fait ainsi parcourir une ligne ascensionnelle

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courbé, comparable à celle que l’on imprime au bilboquet dans le jeu de ce nom. Par ce mouvement, on parvient à engager le col utérin du premier coup , lorsque l’inclinaison de la matrice n’est pas trop considérable.

Le vagin tend, en se repliant sur lui-même, à mettre obstacle A la découverte du co! utérin; tantôt il forme un repli transversal , d’autres fois il représente au fond de l'instrument line ouverture rayonnée , une sorte de rosace cpii ne se déplisse que difficilement. Lorsque le spéculum est armé de son embout, on évite en partie ces inconvéniens. Dans tous les cas , il faut de la patience pour les écarter. On dirige l'instrument dans la direction du sillon ou de l'ouverture qui marque la place du canal , on le ramène et on le repousse alternativement , surtout si, parvenu à une certaine hauteur, on présume qu’on l’a engagé dans le cul-de-sac et qu'on a dépassé le col. On lui imprime des mouvemens latéraux ou de circumduction , afin de lui faire parcourir successivement tous les points du cul-de-sac vaginal, jusqu’à ce qu’on soit parvenu A l’endroit qu’occupe le col. Celui-ci s’engage alors graduellement et quelquefois brusquement.

Lorsqu’il est A découvert et son orifice bien en vue , on le nettoie des matières qui peuvent le masquer, par des injections tièdes , ou avec de la charpie. Je me sers comme absorbant de bourdonnets de papier de soie fin , porté à l’aide d’une pince A anneau. Si une exsudation sanguine masque ces parties, en s’en rend maître par quelques injections de solution de

chlorure de soude ( deux onces

par

ivre d eau

Après avoir débarrassé le col et son orifice de ees matières , on écarte les bords de celui-ci avec un stylet mousse, afin de pouvoir plonger la vue jusque dans la cavité du col.

L’instrument sera retiré doucement , pour que Von puisse suivre de l’œil toute l’étendue des parois vaginales. S il est brisé, on doit en rapprocher les gouttières. Celte précaution est nécessaire pour ne point exposer l’entrée du vagin A une douloureuse et inutile dilatation.

Plusieurs dispositions particulières rendent l’application du spéculum difficile ou en contre-indiquent l’emploi jusqu’à ce

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE

qu’on les ait détruites. Chez quelques femmes, soit par suite dune appréhension outrée ou d’une extrême sensibilité des organes génitaux, le vagin et la vulve se resserrent spasmodiquement, le contact de l’instrument occasionne des douleurs vives et provoque des accidens nerveux généraux. Il faut alors attendre , préparer la malade en la rassurant sur les effets locaux de cette application , et disposer les parties par des bains et des injections de substances calmantes et narcotiques.

L’étroitesse de l’isthme du vagin est facilement vaincue cbez les filles ou les femmes jeunes encore 3 la souplesse des tissus les fait obéir à une dilatation lente et graduelle. Il n’en est pas de même chez les femmes âgées. L’anneau vulvaire a alors acquis une telle rigidité qu’il se romprait plutôt que de céder. Si l’emploi du spéculum est indispensable , il convient d’assouplir les parties par les mêmes moyens que précédemment, et surtout d’opérer une dilatation progressive à laide cl’éponges préparées.

Lorsque le col utérin engorgé est bas , le vagin refoulé s’interpose entre lui et l’instrument, qu’il empêche de parvenir jusqu’à cette partie. Dans ce cas, je prends deux gouttières isolées, je les introduis séparément de chaque côté du col , à la manière des brandies du forceps, puis, en les écartant , j’arrive au but.

Ce n’est pas seulement comme moyen de diagnostic que le spéculum est utile, il sert encore à l’application immédiate d’agens thérapeutiques , ou facilite certaines opérations.

Stétoscope. — Dans des cas où il y a doute sur la nature d’un développement considérable de l’utérus , le stétoscope peut quelquefois donner de précieux indices. On sait qu’il fournit, dans les cas de grossesse, des signes positifs , tels que les battemens appréciables du cœur du fœtus et le bruit de souffle que produit la circulation placentaire. Cette exploration se fait à travers les parois abdominales , ou à travers le col et le segment inférieur de l’utérus , au moyen du stétoscope appliqué au fond du vagin.

DES ALTÉRATIONS DE LA MATRICE

Art. II. Symptomatologie comparée des affections de l’utérus ,

I. Changemens anatomiques, k. De situation, etc. -—Lorsqu’on exerce le toucher, on rencontre à deux pouces et demi à trois pouces et demi de profondeur, et formant saillie au fond du cul-de-sac vaginal, le col de l'utérus , plus ou moins proéminent, placé plus en arrière qu’en avant et incliné vers le sacrum , par suite de 1 inclinaison naturelle de l’utérus en avant. L’état de grossesse amène quelques changemens dans cette situation. L’utérus , plus bas dans les premiers trois mois , remonte ensuite, et à mesure que le col s’efface, son orifice se dirige de plus en plus en arrière , de sorte qu’au moment de l’accouchement il est parfois difficile d’y atteindre.

J’ai rencontré quelques cas dans lesquels l’abaissement extrême de l’utérus était ou congénial , ou la suite d’altérations du vagin qui avaient diminué la hauteur de ses parois; j’observai , entre autres , ce vice de conformation chez une femme que j’assistais dans un accouchement. En la touchant , je rencontrai immédiatement au - dessus de la vulve une tumeur ovoïde formée par la tête de l’enfant, que je crus d’abord à nu. Mais en promenant le doigt autour de sa circonférence , il fut arrêté par les parois du vagin , qui se réfléchissaient presque sans faire cul-dé-sac de la vulve sur le segment inférieur de l’utérus. En arrière, je sentis l'orifice utérin qui était à peine dilaté L’accouchement se termina heureusement. Il n’y eut pas de poches amniotiques , les eaux s’écoulèrent après la sortie de la tête. Après l’accouchement et plus tard , je constatai le peu de développement en hauteur du vagin, et la descente irréductible de la matrice.

Mais le plus ordinairement l’hystéroptose est accidentel. On en accuse le plus généralement le relâchement des îigamens utérins d’une part, ainsi que la laxité des parois vaginales , qui, n’offrant plus de soutien suffisant, permettent à l’utérus d’obéir à son poids et de se précipiter vers la vulve. On a donc de tout temps conseillé l’usage des astringens. Leur insuffisance a porté quelques praticiens modernes à restreindre les dimensions du canal vaginal ; ou à l’effacer plus ou moins com-

SYMPTOM ÀTOLOGÏ E COMPAREE.

plètement, soit en pratiquant des pertes de substances longitudinales, -à la suite desquelles la cicatrisation amenait le rétrécissement. soit en déterminant la cooptation des parois opposées, après les avoir avivées.

Mais on ne fait pas assez attention que dans un très-grand nombre de cas d’abaissement, de descente, de chute, de précipitation de la matrice , les déplacemens sont le résultat de l'engorgement de cet organe , dont le poids , alors augmenté, vainc la résistance que lui opposent et les ligamens et les tissus placés au-dessous de lui. La matrice restant engorgée pendant un temps plus ou moins long à la suite de l'accoucliement , acquiert nécessairement un excès de pesanteur qui tend à l’entraîner vers la vulve 3 en un mot , à produire une descente de matrice. Le relâchement du vagin ainsi que des ligamens, l’affaissement du tissu cellulaire du bassin, conséquences de la grossesse et de l'accouchement, favorisent cette précipitation. Si, n’ayant égard qu’au déplacement, sans remonter à sa cause, on applique un pessaire , ce corps étranger augmente l'irritation et l'engorgement, et provoque le développement d’altérations plus profondes. Nous avons vu très-fréquemment cette funeste méprise, commise par des médecins des plus célèbres, devenir la source de graves accidens. Dans ces cas, l’indication est de combattre l’engorgement et d’en provoquer la résolution. On en trouvera plusieurs exemples rapportés parmi les observations d’engorgemens chroniques. On doit se rappeler que l’engorgement du col de l’utérus, en augmentant ses proportions, le rapproche plus ou moins de îa vulve 3 ce qui peut induire pour un déplacement au toucher, qui sent alors cette partie à peu de profondeur du vagin.

Ce qui tend à confirmer mon opinion sur le rôle secondaire que joue le relâchement des ligamens dans la production des descentes de l'utérus, et sur lapait plus active qu’y prend l’augmentation du poids de l’organe par suite de son engorgement, quelle qu’en soit la nature , c’est : i° que la plupart des engorgemens de la matrice tendent à en provoquer à la longue la descente et meme la chute complète hors de la vulve ; ■3° que ce vice de situation a lieu meme chez les femmes qui

HYSTÉRGPTOSE.

11’ont jamais conçu , mais qui sont affectées d’engorgement de matrice 3 5° que dans les cas de coexistence d’une descente avec un engorgement de l’utérus , la guérison de celui-ci amène tout naturellement la disparition de celle-là.

Parmi quelques exemples de descente par suite de l'engorgement de l’utérus chez des femmes non encore fécondées , je choisirai le suivant :

20e OBS. — - Mademoiselle C***, d’un tempérament nerveux, et contrariée dans ses premiers penchans , éprouvait tous les symptômes indiquant un engorgement par congestion de l’utérus. Le mariage vint aggraver cette affection 3 les approches conjugales étaient une source de douleurs intolérables. Des symptômes d’hystéraîgie en furent le résultat apparent. On attribua, après un examen superficiel, tous les aceidens à la descente de la matrice qui se présentait à l’entrée de la vulve. L’introduction d’éponges fut insupportable : le repos, les saignées , un régime doux , firent disparaître et l’engorgement et la descente j mais les aceidens hystéralgiques restèrent , entretenus qu’ils étaient par la susceptibilité nerveuse de la malade , et parce qu’elle se trouvait incessamment au milieu de circonstances irritantes.

On est aussi dans l’habitude de regarder une nouvelle gros» sesse comme le meilleur moyen pour guérir définitivement les descentes de matrice, et ce préjugé est même partagé par des accoucheurs. Il est évident, que lorsque la descente est occasionnée par l’engorgement cle la matrice , ie coït 11e peut qu’être nuisible , et la grossesse impossible. Cette opinion émise sans examen est encore une de ces erreurs populaires funestes dans leur application générale. Quand la fécondation a lieu dans ces cas , c’est que l’engorgement avait disparu.

Si la d escente est parfois la conséquence d’un engorgement pathologique de l’utérus , elle peut aussi devenir à son tour la cause d’affections variées de ce viscère. Danscecas, gêné dans ses fonctions, exposé à des pressions , des frottemens et surtout à des collisions violentes pendant l’acte reproducteur, cet organe s irrite, s’engorge, s’ulcère. Il est probable que dans certains cas d’altérations organiques coïncidant avec le dépla-

SYMPTOMATOLOGIE COMPARÉE,

cernent , celui-ci a été la cause première de ces désordres profonds.

Elévation de l'utérus. La matrice est en général placée plus haut chez les femmes grandes,, ou dont le buste est très-élevé* il est parfois difficile d’en atteindre le col par le toucher. Cette élévation, qui accompagne le développement de ce viscère comme du troisième au quatrième mois de la grossesse, est aussi le résultat de son entrainement dans certaines hernies ou de son refoulement par la présence et le développement de tumeur dans la cavité pelvienne.

B. Changemens de direction, — Obliquité , renversement , inclinaison de V utérus , déviation du col . — Dans l’état le plus ordinaire, l’axe de la matrice ne correspond pas à celui de la cavité pelvienne. Cet organe est incliné en avant de manière que son col touche et appuie par sa lèvre postérieure contre la paroi correspondante du vagin. C’est le premier degré de l’antéversion, le plus fréquent des renversemens utérins 5 ces déplacemens , favorisés par 1 ampleur du bassin et le relâchement des ligamens, résultent tantôt d’effort de pressions actives, comme dans ceux de la défécation, du vomissement, etc., ou passives, comme à l’occasion de tumeurs extra-utérines telles qu’abcès , rétentions d’urines, ou de matières stercoraîes , saillie fort proéminente de l’angle sacrovertébral (Culîerier, Dugès); tantôt de vices de conformation du vagin, d’adhérences anormales , d’engorgemens inflammatoires des cordons sous-pubiens (Dugès, ob. 5e), etc. Ils sont aussi symptomatiques de l’augmentation de volume et de poids du corps de la matrice. Ainsi on a observé l’antéversion produite par la présence d’un polype (Desault). J’ai souvent constaté l’anteversion ou la rétroversion et linclinaison latérale à l’occasion de l’engorgement phlegmasique, ou fibreux, ousquirreux de la région correspondante des parois utérines, cet engorgement entraînant la matrice dans la direction qu’il occupe.

C. Incurvation ou flexion de l utérus. — M. Dugès a particulièrement décrit ce vice de conformation déjà mentionné par Levret, et d’après lequel le corps de la matrice renversé sur son col , fait avec lui un angle plus ou moins marqué.