CHAPITRE PREMIER

Des exubérances de l’utérus.

À cette classe se rapportent les polypes fibreux, les excroissances qui se distinguent en excroissances polypiformes , en excroissances vésiculeuses , en végétations cellulo-vasculaires , et en excroissances carcinomateuses.

Art. Ier. Polypes fibreux.

Les polypes fibreux consistent en une expansion ou extrophie du parenchyme même de Eutérus ; d’abord plus ou moins superficiels ou cachés dans l’épaisseur des parois de ce viscère, ces corps tendent en se développant à venir faire saillie, les uns à la surface péritonéale, d’autres à la surface interne, ou à la surface apparente de l’utérus, c’est-à-dire au col. Il en est qui restent emprisonnés dans le parenchyme utérin , au milieu duquel cependant ils sont comme isolés, leur tissu ne se confondant pas avec le tissu ambiant dans l’écartement duquel ils se trouvent comme

POLYPES FIBREUX

enkystés, disposition qui les distingue des engorgemens fibreux ou hypertrophiques partiels. L’examen anatomique peut seul indiquer cette différence qui se cache sur le vivant dans une communauté de symptômes diagnostics. 11 sera plus particulièrement question de ces corps et de ces engorgemens fibreux à l’occasion de l’hypertrophie.

Les corps fibreux qui font saillie à la surface externe de l’utérus , et qui ont le péritoine pour enveloppe, peuvent présenter les memes caractères de développement que ceux qui naissent delà surface interne ou du col , ou qui viennent y faire saillie. C’est à ceux-ci que s’applique spécialement le nom de polypes.

Leur forme globulaire, tant qu’ils sont encore enfermés dans la cavité utérine, prend ordinairement, en franchissant le col , celle ovoïde à grosse extrémité inférieure : on a parfois observé une disposition inverse (Dupuytren); on en a trouvé d’entièrement globuleux, d’autres qui étaient anguleux ou bosselés, ou subdivisés en lobes. Le plus ordinairement pleins, quelques uns présentent des cavités, circonstance qui, jointe à la forme, leur donne une ressemblance avec la matrice chutée ou précipitée. Aussi a-t-on pu croire, dans certains cas de chute ou d’ablation de simples corps polypeux, que l’on avait extirpé ce viscère lui-même ou qu’il s’était détaché spontanément. On trouve dans l’ouvrage de M. Dugès un exemple rapporté et figuré de polype creux , rempli de matières liquides; d’autres sont sillonnés par des sinus parsemés de cavités ordinairement remplies de sang noir et caillé.

Les polypes se manifestent le plus ordinairement à l’age de q u ar a n t e à c i n qu an t e a n s . D u p u y t r e n a r e m a r cpi é , c o n t r a i r e m e n t à Bayle, que le célibat et la stérilité étaient loin d’être des conditions favorables à leur développement , puisque sur cinquante-huit femmes affectées de polypes utérins, il a constaté que cinquante -quatre avaient eu des rapports vénériens, et que quarante-deux avaient été mères (i). Ces corps peuvent acquérir un volume énorme. M. Marjolin en a vu du volume de la tête d’un enfant, et Gauthier de Claubri a rapporté l’histoire

(i) Leçons orales de clinique chirurgicale.

EXUBÉRANCES de la matrice.

d’une tumeur polypeuse pesant quatre - vingt - neuf livres.

Le diagnostic des polypes utérins est extrêmement obscur, tant quils sont entièrement cachés dans la cavité utérine. Les symptômes ne sont autres d’abord que ceux résultant de l’auginentationdu poids et du volume de l’organe, joints aux troubles fonctionnels analogues aussi à ceux résultant d’engorgemens quelconques, ou de développement de corps étrangers physiologiques ou anormaux dans la cavité utérine. Plus tard se manifestent des hémorragies répétées ou persistantes, et parfois comme foudroyantes. C’est là le phénomène le plus remarquable

et le seul qui rende ce genre d'affection éminemment grave, dangereux , et contribue à lui prêter les caractères propres au cancer sanguin dont il sera fait mention plus tard. Enfin, à une époque plus avancée , l’écoulement des produits de l’inflammation catarrhale ou ulcéreuse , que la présence de ces corps fait naître à la surface interne de futé: us, ou dont ils sont eux-mêmes frappés, joint aux autres symptômes résultant et delà présence des polypes et de ces phlegmasies suh-aiguè's ou chroniques,représententVensemble des signes les plus caractéristiques désaffections cancéreuses confirmées. 11 est vrai que ces corps fibreux sont eux-mêmes susceptibles d'éprouver, entre autres dégénérescences, celle cancéreuse elle-même. (PL Blandin. Dict. demécl. et chir.prat ., t. XIII, art. Polype.') On a remarqué que ceux dont la texture était plus celluleuse que fibreuse offraient principalement cette tendance à la dégénérescence cancéreuse; souvent on a trouvé de la matière encéphaloïde épanchée ou infiltrée dans leur trame.

Tant que le corps fibreux n'est pas accessible au toucher ou à la vue à travers le col utérin , le diagnostic est des plus difficiles, et peut exposer les praticiens les plus consommés à des erreurs plus ou moins graves. Aux exemples répandus dans les fastes delà chirurgie j'ajouterai le suivant.

35e OBS. — La femme Dupont , demeurant impasse Pec* quet , n° 7, avait eu deux en fa ns , dont le dernier était âgé de dix ans, lorsque , parvenue à l’âge de trente-huit ans, ses règles , qui jusque-là ne s’étaient jamais dérangées, commencèrent à présenter quelques troubles. Elles étaient plus proion-

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gées que cîe coutume et reparaissaient dans l’intervalle des époques. En même temps la malade ressentait de la pesanteur qui augmenta insensiblement , et finit par déterminer des tiraillemens dans les reins , les aines , des engourdissemens dans les cuisses, exciter le besoin fréquent d’uriner, etc. Cette gêne, la faiblesse dans laquelle .la jetaient ses pertes sanguines, obligèrent la malade à demander conseil. M. Marjolin reconnut une descente de matrice sans engorgement notable, et recommanda seulement un pessaire. La présence de ce corps calma les symptômes , si ce n’est la métrorrhagie qui devint de plus en plus fréquente et abondante. Plus tard, d’après l’avis du professeur Dubois, le pessaire fut supprimé, la malade soumise à un repos absolu, à de petites saignées du bras , et à l’usage de médicamens astringens. Sa consultation portait en tête: congestion de V utérus , hémorragies , préludes de 1 époque critique. Ce nouveau traitement sembla prévenir pour quelques semaines le retour des hémorragies. Mais tout à coup elles reparurent, et bientôt dans leur intervalle s’établit un écoulement puriforme sanguinolent qui finit par acquérir une odeur fétide. La malade fut alors vue et visitée par Dupuytren. Il crut devoir avertir le mari qu'il existait un cancer utérin, désormais au-dessus des ressources de Part et contre lequel on ne pouvait apporter que des palliatifs. Trois mois s’écoulèrent encore , mais la malade, désespérée de l’insuccès des divers moyens jusque-là employés, et tombée dans une situation qui ne lui permettait plus d’en faire les dépenses, résolut d’attendre sans plus rien faire le terme fatal qu’elle pensait nôtre pas éloigné.

Le 27 mai 1826, je fus appelé en toute baie à mon lever. Je trouvai cette femme comme anème, d’une faiblesse extrême3 il existait une perte abondante d’un sang séreux et violacé. Je fis faire de suite des applications réfrigérantes et tamponnai la vulve. Bouillon froid par cuillerées.

Le lendemain, la malade avait repris un peu de force. On me rendit compte des antéeédensj je détamponnai et touchai. Je constatai un polype du volume d’un œuf d’oie, dont le pédicule pénétrait dans le col que je trouvai assez souple pour

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permettre l’introduction du doigt jusqu’à une certaine profondeur. Je me hâtai d’aller chercher l’appareil convenable et fis la ligature de ce polype. Il tomba le quatrième jour* il avait le volume d’un œuf d’oie ; sa surface était érodée, connue macérée. La femme ne tarda pas à se rétablir. L’écoulement puriforme ne fut complètement tari qu’au bout de trois mois. Le déplacement ne s’est pas reproduit.

Il est probable que ce polype, long-temps caché dans la profondeur de la matrice, n’est devenu accessible et n’a franchi le col que peu de temps avant 1 époque où je l’observai , c’està-dire six mois environ après la dernière exploration faite par Dupuytren, deux ans après la manifestation des premiers accidens. A cette première époque, la descente de matrice était évidemment le résultat de l'augmentation du poids et du volume de l’utérus , produite par le développement du polype et l’engorgement congestif que sa présence entretenait, puisqu’après sa chute , l’organe reprit sa place ordinaire et s’y maintint.

Quoique le polype soit ou devienne extra-utérin, son diagnostic n’est pas toujours exempt d’erreur. S’il est volumineux et qu’on n’ait été appelé que quand il remplit le vagin , on peu t être dans l’incertitude si la tumeur est formée par ce genre d’affection, ou si elle résulte d’un engorgement hémorragique simple ou cancéreux , ou d’une inversion de la matrice , ou si elle ne consiste pas en une exubérance. Toutes ces affections diverses ont en effet pour signes communs la présence d’une tumeur descendue plus ou moins bas dans le vagin , la densité moyenne de son tissu , la coexistence d’hémorragie. Mais il existe aussi quelques signes différentiels, négatifs ou directs , propres à lever les doutes et à éclairer le diagnostic. Si on ne trouve à la surface vaginale de la tumeur aucune ouverture ^indice de l’orifice delà matrice, ce ne peut être un engorgement morbide de ce viscère. Si, par le toucher rectal, on sent le corps de cet organe au-dessus de la tunique vaginale, il n’y a pas renversement , qui d’ailleurs a besoin d’anlécédens qui mettent sur la voie de son existence 3 ainsi la manifestation des accidens qui daterait d’un accouchement. Mais il est besoin de ces deux signes réunis , c’est-à-dire de l’apparition d’une tu-

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meur avec hémorragie après un accouchement, et du maintien du corps utérin dans ses dispositions anatomiques normales , pour fixer l'opinion.. Car il se peut qu’un polype qui n'aurait pas empêché la gestation vînt immédiatement apres la délivrance faire saillie à travers le col et représenter un renversement incomplet. C’est ce qui eut lieu chez une boulangère de la rue des Blancs-Manteaux , chez laquelle j’avais été obligé d’opérer la version de l'enfant à cause de la précipitation du cordon ombilical. Pendant la manœuvre, je sentis au côté droit de la cavité utérine, un peu au-dessus du col, une tumeur ronde du volume d’une pomme d'api. Aussitôt après la délivrance , une perte inquiétante ayant fait irruption , je touchai , pour m'assurer dans quel état était l'utérus ; je rencontrai , un peu au-dessus de l’orifice utérin, une surface demisphérique cédant sous la pression du doigt. Je crus d’abord à un renversement incomplet , et, pour le réduire , j’introduisis la main entière dans la cavité utérine. Alors je pus mieux me convaincre que ce prétendu renversement était produit par la présence de la tumeur fibreuse adhérant à l’utérus sur une large base. J’employai les moyens ordinaires pour faire cesser l’hémorragie. La matrice revint sur elle-même , et renferma complètement dans sa cavité ce corps qui ne vint s’allonger à travers le col et se prêter à l’application de la ligature que deux ans plus tard.

Outre la facilité de refouler la convexité que présente l’utérus renversé, ce qui ne peut avoir lieu pour le polype, la tumeur, dans le premier cas, présente en général une surface lisse ou inégale et bosselée , mais toujours dure et insensible, tandis que la surface de l’utérus, au contraire, est molle, tomenteuse, comme veloutée et sensible à la pression. On peut encore, pour éclairer le diagnostic, porter, comme fa conseillé M. Malgaigne, une sonde d’homme recourbée dans la vessie; on la retourne en l’inclinant, de manière à en diriger le bec en arrière et en bas sur le fond de l’utérus, à travers le bas-fond de la vessie. S’il y a renversement, le doigt appuyé contre la tumeur utérine sent, à travers ses parois, le choc de l’instrument.

Tl peut exister simultanément un renversement et un po-

EXUBÉRANCES DE LA MATRICE

îype qui en a été la cause déterminante. La tumeur représente alors comme un double polype. Le plus externe est reconnu facilement ; la nature du second , ou plutôt de la saillie utérine, sera reconnue par le toucher rectal et le vésical.

L’erreur relative à l’exubérance serait à peu près indifférente pour la thérapeutique. Qu’importe qu’on ait affaire à un polype fibreux ou à un champignon carcinomateux? Dans les deux cas , l’ablation est également indiquée. Les résultats pourront n’ètre pas les memes. La guérison pourra être radicale en cas de polype. Elle sera palliative , du moins seulement préparatoire, s'il y a excroissance carcinomateuse, cas dans lequel il faudra compléter la destruction de l'altération avec le caustique.

J’ai omis à dessein, dans la relation des signes différentiels , l’étranglement de la base de la tumeur. Le renversement complet de l’utérus, l’engorgement sanguin borné au col , et cà plus forte raison l’exubérance extrophîque de cette partie , présentent un étranglement analogue au pédicule des polypes. Lorsque le polype s’échappe à travers la vulve et pénètre entre les cuisses, le diagnostic est plus facile, bien que ces cas aient quelquefois provoqué d’assez notables er-

reurs.

Causes. On a indiqué comme causes prédisposantes des polypes le tempérament lymphatique, les professions sédentaires, la préexistence de vices dartreux, scrofuleux , syphilitiques, la leucorrhée, les avortemens, etc., et comme cause déterminante, toute irritation locale, comme celles qui résultent du coït, d’accouchemens laborieux , de violences ou lésions physiques directes. On a attribué la fréquence des polypes, dans quelques contrées de l’Orient, à Fhabitude qu’ont les femmes d’exciter les désirs vénériens par l’usage de pessaires composés ou enduits de substances irritantes. Il est le plus souvent difficile de déterminer sous quelle influence ces corps se sont développés.

Signes. — Aux signes rationnels résultant de la présence d'une tumeur appréciable à travers l’orifice utérin, ou plongeant dans le vagin, et embrassée à sa base par le col utérin

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on y prenant naissance, à forme pédicuïée , et avec écoulement sanguin plus ou moins abondant , s'adjoignent des symptômes locaux et generaux qni n'ont pas de caractères spèciaux. Les premiers résultent de l'augmentation de poids et de volume que les polypes donnent à l'utérus. De là des sensations de pesanteur , de tiraillement dans les reins, les aines , etc., la gêne des fonctions de la vessie et du rectum • les symptômes généraux ou sympathiques dépendent du trouble, de l’innervation, tels que les vomissemens , etc., ou des dérangemens de la circulation, suite des pertes sanguines, compagnes ordinaires des polypes utérins: ainsi la décoloration générale, et l’œdème ou la bouffissure, états qui, présentant quelques analogies avec la teinte cancéreuse, peuvent contribuer à tromper le diagnostic.

Traitement des polypes utérins. — Tant que les polypes sont renfermés dans la cavité utérine , et leur existence douteuse , le praticien en est réduit aux traitemens symptomatiques. C’est surtout contre les hémorragies, le plus constant et le plus redoutable des accidens attachés à ce genre d'affection, qu'il est appelé à diriger ses soins 5 les prévenir et les arrêter, c’est là l'indication la plus pressante. Le seigle ergoté tient le premier rang parmi les moyens propres à la remplir. Outre une action hémostatique , cette substance possède la propriété d’animer les contractions utérines , et par conséquent de provoquer l’expulsion du polype hors de l’utérus , et de le mettre ainsi dans les conditions avantageuses pour le diagnostic, et surtout pour le traitement curatif. Cet effet a été constaté en Angleterre ( The Lancett , t. I. 1828). Je dois dire cependant que dans deux cas où j’ai employai le seigle ergoté pour provoquer la sortie de polypes utérins qui commençaient à dilater le col et se présentaient à son orifice , ]’ai obtenu un effet tout contraire.

36e OBS. — L’une des malades, femme d’un maître couvreur, demeurant passage Saintc-Ci oix-de-la-Bs etonnerie . n° 1, était

à ! époque critique. Elles se manifestèrent un jour avec une violence inquiétante. Appelé, je trouvai le col utérin dilaté par

EXUBÉRANCES de la matrice.

un polype qui paraissait en remplir la cavité, avoir le volume d’une grosse noix, mais qui ne dépassait pas l’orifice externe. Le sang coulait encore en abondance, la malade était décolorée et très-faible. Je fis faire des applications froides acidulées, et je prescrivis le seigle ergoté par quatre grains toutes les heures. La malade en avait consommé un gros quand je la revis le lendemain. Elle dit avoir ressenti quelques coliques dans le bas-ventre. Mais quel ne fut pas mon étonnement de trouver le col utérin revenu sur lui-même , son orifice exactement fermé, sans aucune apparence de polype! On avait conservé le peu de sang qui avait été perdu depuis la veille; il y avait des caillots d’un petit volume, mais rien qui pût l’aire penser que le polype se fût détaché. L’écoulement de sang revint par intervalles irréguliers, comme auparavant. Deux ans plus tard, je fus demandé par cette même personne que depuis j’avais perdue de vue. Les pertes étaient redevenues inquiétantes et avaient jeté la malade dans un état d'épuisement et d'anémie extrême. Cette fois je trouvai le polype du volume d’un œuf de poule qui avait franchi l’utérus; il ne présentait qu’un pédicule du volume d une plume à écrire. J’en fis la ligature immédiatement.

La seconde fois , c’était pour une femme affectée de pertes, et chez laquelle j’avais bien certainement reconnu , à travers le col aminci et assez souple pour permettre l’introduction du doigt, deux tumeurs placées à peu près sur le même niveau , et dont l’une paraissait de la grosseur d’une petite noix, l’autre ne présentait que le volume d’une noisette. Le seigle ergoté fut administré par quatre grains répétés toutes les deux heures. A ma visite du lendemain , il n’y avait plus qu’un suintement séro-sanguin peu abondant. Mais je ne pus retrouver mes deux polypes; le col utérin était revenu sur lui-même; il était proéminent, et son orifice impénétrable.

La présence de polypes, même volumineux, n’empêche pas toujours la fécondation ni la gestation. J’en ai cité précédemment un exemple remarquable observé chez une boulangère. Malheureusement son polype très-volumineux ne devint accessible que quand les forces étaient entièrement épui-

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sées. La mort suivit de quelques jours l’opération qui fut faite par Dupuytren , en présence de Désormeaux.

Il se forme dans la cavité utérine d'autres espèces de corps organiques, qui paraissent en général être le résultat d’une aberration du produit de la conception , du développement ou de l'altération du placenta; ce sont de faux germes , des moles bydatiques ou charnues. Les symptômes cpai manifestent leur présence sont semblables à ceux qui produisent les polypes; ils provoquent des accidens analogues et exposent aux mêmes erreurs de diagnostic. J’ai publié en 1816, dans la Nouvelle Bibliothèque médicale , l’observation recueillie à l’hôpital Saint-Antoine pendant mon internat, d’une masse fibreuse , mollasse, parsemée d’un grand nombre de granulations comme tuberculeuses. La malade avait cinquante-deux ans, et d’après les symptômes qu'elle avait présentés , long-temps on avait cru à un squirre volumineux de l’utérus. Cette masse vint enfin flotter hors de la vulve; on en fit l’ablation le plus haut possible, pour prévenir les accidens consécutifs à la putréfaction qui s’en emparait. La malade en rendit encore de volumineux lambeaux, avant de succomber à des symptômes adynamiques. A l’ouverture, on trouva la matrice remplie par une masse de cette production encore assez considérable pour lui donner un volume semblable à celui que cet organe a à quatre mois de grossesse.

Traitement des polypes fibreux . — 11 est arrivé que des polypes, dont le développement, après leur sortie de la cavité utérine, semble se faire aux dépens de leur pédicule qui s’amincit en s’allongeant, se sont séparés et ont tombé spontanément. L’art s’est emparé de cette indication , la seule rationnelle , la seule efficace. On a proposé dans ce but, i° la cautérisation par le fer rougi au feu ^Hippocrate) , ou par les caustiques (Celse, Musa, Scribonius-Largus, Aetius, Alexandre de Tralles). Mais ce moyen, qui peut être avantageux pour les polypes des fosses nasales, a été rejeté du traitement des polypes fibreux utérins , comme insuffisant et dangereux; 2° la torsion et l’arrachement; 5° le broiement ; 4° ta ligature; 5° l’excision. Pour opérer la des-

EXUBÉRANCES DE IA MATRICE

traction dit polype utérin , on donne à la femme la même position ejue pour l’examen au spéculum.

i ° La torsion et V arrachement employés pour la première fois, d’après Levret par Baudin, pour un polype gros comme une balle a jouer, implanté au fond de l’utérus, et sur lequel on n’avait pu appliquer de ligature , ont été répétés par MM. Récamier et Lisfranc, et ne conviennent point aux polypes fibreux.

20 Le broiement a été mis en usage par M. Récamier, d’abord dans un cas où il ne put ni lier ni exciser le polype. Il 3e décliira avec des pinces aiguës et le broya avec ses doigts. Dans un autre cas, il divisa la tumeur en y faisant pénétrer le doigt indicateur, et il la malaxa jusqu’à ce que, réduite en pulpe, elle pût être facilement arrachée. Dans un troisième cas, cet habile praticien, de concert avec Dupuytren, combina avec autant de succès le broiement et l’arrachement.

5° Ligature. Présentée par quelques anciens, la ligature a été appliquée au traitement des polypes utérins par Levret. On a diversement modifié et sa méthode et les instrumens qu’il avait proposés jusques et depuis les simplifications et perfections que Dessault leura données. C’est la méthode de ce grand chirurgien qui est maintenant généralement adoptée. Les instrumens se composent d’une pince porte-nœud, d’une canule porte-nœud et d’un serre-nœud. M. Colombat, dans l’intention de simplifier encore l’opération et de la rendre plus facile, a substitué aux deux sondes porte-nœud une seule pince à laquelle il a donné le nom de polypodéon \ il remplace le serre-nœud par un constricteur brisé. Je pense que ce procédé nouveau, s’il a des avantages présens, a aussi des inconvéniens qui les compensent, et je me déciderais difficilement à abandonner pour lui le procédé de Dessault, dont je n’ai eu qu’à me louer jusqu’à ce jour.

Pour exécuter ce procédé, on lixe une des extrémités d’un fil tiré de chanvre ou de soie très-fort à un des anneaux de la pince à gaine, et on l’engage lui-même dans les mois de cette pince; on passe l’autre chef du fil dans la canule simple, de manière que le fil puisse former anse entre ces instrumens : on les rapproche en tendant le fil le plus possible ; puis, à l’aide

POLYPES FIBREUX

del’index gauche placé sur les côtés de la tumeur, on dirige les deux instrutnens réunis sur le pédicule de celle-ci etleplus haut possible. On confie la pince à gaine à un élève qui la fixe inamoviblement, pendant qu’on fait parcourir au bec de la canule le contour de la tumeur, en le poussant avec l’index gauche. Lorsqu’on est parvenu au point de départ, près de la pince laissée en place , on pousse la canule en dehors de cette pince et onia reporte au-dessous ou au-dessus d’elle , de sorte que les chefs du fil se trouvent croisés près de la tumeur. Alors on retire la canule simple, en la faisant glisser le long du fil quelle porte, on délie de l'anneau le fil qui y étaitfixé, on engage les deux chefs du fil devenus libres dans le serrenœud, que l’on pousse jusqu’au pédicule du polype j avant de serrer, on ordonne à l’aide qui tenait la pince à gaine de l’ouvrir et de la retirer doucement. Alors on serre fortement la ligature, et on l’arrête sur l’échancrure delà plaque du serre -nœud.

4° Excision. Elle a été préférée par Dupuytren à la ligature, pour abréger l’opération et éviter les accidens nerveux qui résultent souvent de la constriction. Parla ligature, la chute du polype peut se faire attendre long-temps * les produits de la putréfaction qui s’en empare déterminent parleur résorption des symptômes graves de fièvre ataxo-adynamique. Leblanc a vu la séparation de la tumeur se faire attendre trois mois.

L’exécution de l’opération par excision est des plus faciles. Mettre le polype à découvert au moyen du spéculum brisé (il serait utile que les branches pussent être introduites séparément) , saisir la tumeur avec des pinces de Muzeux , l’abaisser par des tractions légères et ménagées, et la pression simultanée de la région hypogastrique* puis, dès que le pédicule est devenu accessible , en faire la section avec des ciseaux courbes sur leur plat ou un long bistouri courbé sur son tranchant et boutonné, voilà en quoi consiste cette opération. On a aussi ap~ po rté quelques modifications à quelques parties de cette méthode. Le forceps a été préconisé dans ce cas par Herbiniaux, et employé par M. Deneux, etc., et M. Coîombata proposé une quadruple airigne en place de la pince de Muzeux.

Dans les cas ou le polype serait encore contenu en partie dans

EXUBERANCES.

la cavité utérine , ou que l’étroitesse et la rigidité du col ne permettraient pas d atteindre son pédicule, il faudrait, à l’exemple de Dupuytren et de M. Hervez de Chegoing, débrider cette ouverture avec l’instrument tranchant. Si, comme dans le fait cité par M. Bérard ( Dissert, sur plusieurs points cT anat, . pathol. , i Zf février 1826) , le polype avait contracté des adhérences avec le vagin , on les détruirait avant de V abaisser pour en opérer l’excision ou la ligature. Enfin, si la tumeur était trop volumineuse pour franchir ia vulve, on agrandirait celle-ci au moyen d’une incision pratiquée sur la fourchette, ou, comméra fait Béclard , on fendrait le polype en deux pour en opérer séparément les deux moitiés.

L’opération terminée, on surveille l'hémorragie cpii, quoique très-rare, meme à la suite de l’excision, peut néanmoins avoir lieu. Les injections astringentes, et, à la rigueur, le tamponnement, en rendraient maître. Dans les jours suivans, 011 soumet la malade à des injections détersives et émollientes, pour entraîner les produits delà suppuration de la racine du polype, ou de la putréfaction de ce qui en est resté, dans les cas de ligature. On se tient prêt à arrêter les progrès de l’inflammation si elle devient imminente, et on la combat activement lorsqu’on n’a pu éviter son développement.

Quels que soient la méthode et ie procédé que l’on emploie, 011 doit enlever le polype le plus près possible de son attache. Les vestiges de pédicule qui restent sont ordinairement détruits par la suppuration. M. Récamier, dans l'intention d’en laisser le moins de traces possibles, divise par une incision longitudinale la couche du tissu musculaire qui enveloppe ordinairement ie polype, puis il détache celui-ci avec les doigts ou le manche cl’un scalpel. Les lambeaux de l’enveloppe se rétractent et secicatrisent. Cependant on a vu ces vestiges, quelques précautions qu’on ait prises, devenir la cause de répullulation et exiger qu’on les détruise. Herbiniaux, MM. Récamier et Lisfrane en ont rapporté des exemples.

Art. II. Excroissances ,

11 n'est pas rare de trouver le col de la matrice parsemé de

EXCROISSANCES POLYPIFORMES .

végétations, de forme , de volume et de consistance variables , qui quelquefois le couvrent et le masquent entièrement 9 comme j’en ai vu un exemple remarquable chez une dame accouchée depuis plusieurs mois. Le plus ordinairement leur développement est lent, et leur présence n’occasionne aucun phénomène particulier. Portai en a trouvé sur le cadavre d’un grand nombre de femmes chez lesquelles rien n’avait pu en faire soupçonner l’existence.

Les excroissances qui naissent de la surface du col utérin ou surgissent de son orifice sont de trois espèces , distinguées par les noms d’excroissances polypiformes , d’excroissances vésiculeuses ou en grappes, et de végétations ou excroissances muqueuses ou celluleuses.

A. Excroissances polypiformes (^granulations dures , squirre ou cancer granulé de quelques auteurs ). — Elles sont remarquables par leur fermeté, leur couleur blanchâtre ou légèrement rosée , et par la forme pédiculée qu’elles présentent, mais qu’elles ne prennent ordinairement qu’après qu’elles ont acquis un certain développement. Au début , elles forment une petite élévation ressemblant à une granulation demi-sphérique du volume d’un grain de millet, et enfin elles s allongent en grossissant et prennent la forme pédiculée j elles acquièrent rarement plus de deux à trois lignes de long, et représentent assez bien la figure d’un pépin de poire • quelquefois il n’en existe qu’une seule. Le plus ordinairement elles sont multiples et forment des masses plus ou moins considérables, représentant, par leur réunion serrée, un engorgement dur, inégal, comme anfractueux, etdonnantlieuà un écoulement séro-mucoso-sanguinolent abondant ; à ce point elles troublent les fonctions utérines, excitent l’aménorrhée et plus souvent encore des métrorrhagies. Elles peuvent alors être prises pour un ulcère carcinomateux, un squirre à ulcère anfractueux , un champignon carcinomateux, méprise quia déjà été commise, au dire de M. Breschet ( Dict. de mêdecé). Ces excroissances paraissent provenir d’une extrophie de la trame cellulo-fibreuse sous-muqueuse j aussi tendent-elles à répulluler, si on se borne à en opérer la section ou la division par arrachement , opération des plus faciles, vu

EXUBERANCES,

l'exiguïté des pédicules. Il est donc indispensable, pour prévenir les récidives , de cautériser le pédicule ou la racine. Dans les cas où ces excroissances sont multiples , recouvrent et masquent tout le museau de tanche , comme beaucoup ne sont pas encore pédieulées, on doit recourir de prime abord à la cautérisation , cjui doit être large et profonde pour atteindre les dernières limites du tissu morbide.

37e OBS. — M*1® Pot, âgée de vingt-huit ans, fabricànte de bijoux , d’une petite stature , eut trois enfans , le dernier à vingt-deux ans. Elle s’effraie sur la cause et les conséquences que pouvaient avoir des flueurs blanches qu/elle avait depuis longues années, mais qui depuis quelques mois étaient devenues plus abondantes. M. L. , consulté, annonce l’existence d’un ulcère avec hypertrophie du col utérin, et l'urgence d’un traitement actif. Repos absolu, des saignées répétées, des injections, etc., puis enfin des cautérisations avec le nitrate acide de mercure. Après quatre inois de ce traitement, il déclare la malade guérie. Cependant 1 écoulement continue j il est parfois sanguinolent j il s’y joint, à quelque temps de là , de la pesanteur, un sentiment de gene et de brûlure des douleurs sourdes dans le bassin, les règles deviennent difficiles et rares. Je suis consulté ( i856), et je trouve le col utérin tuméfié et dur. Son orifice et sa surface sont garnies d’excroissances pol y pi formés , inégalement saillantes, placées les unes contre les antres, de manière à représenter, dans leur ensemble, la forme d’un champignon. Il existait en outre une gastrite sub- aiguë. La malade , qui autrefois était très-grasse, avait maigri et présentait un teint entièrement décoloré et comme cancéreux. Je la soumis pendant un mois à un régime antiphlogistique j j’arrachai les polypes pédicules les plus saillans: les plus gros ne dépassaient pas le volume d’un noyau du fruit du cornouiller ou de pépins de melon dont ils avaient à peu près la forme. J’essayai de cautériser le reste avec le nitrate acide de mercure j mais à mesure que je détruisais d’un côté, il y avait répullulation d’un autre. Je résolus d’attaquer le mal plus vigoureusement j je promenai un crayon de nitrate

EXCROISSANCES VESICULEUSE5.

d’argent sur toute la surface, et le fis pénétrer jusque dans les anfractures et îes sillons qui séparaient les excroissances. L’opération fut douloureuse. ( Injections immédiates et répétées déeau froide , demi-lave mens d’eau froide , bains de siêgefroids et prolongés) . Je répétai les cautérisations jusqu'à ce que je fusse parvenu au tissu propre du col, ce que je reconnus à la couleur de la surface, qui était d’un rouge vif, égale, lisse. Il y eutqueîquës menaces de répullulation : je les réprimai. Enfin, après trois mois de traitement, le col était revenu à son état naturel et ne présentait d’autres traces, et de l’affection dont il avait été le siège, et dessuites de la cautérisation, qu’unesurface violacée, marque de la cicatrice qui paraissait bien conditionnée. Quatre mois après, cette dame ayant éprouvé quelques douleurs dans les reins à la suite d’un voyage d’assez long cours, conçut des inquiétudes et désira que je la visitasse ; je retrouvai tout en très-bon état.

Ce fait, auquel j’aurais pu en joindre d’autres analogues, prouve que c’est à tort que quelques auteurs considèrent ces sortes d’excroissances comme étant toujours , ou le résultat d’une altération profonde de l’utérus, ou des signes d’affections cancéreuses imminentes et qui seraient inévitables. S’il en était ainsi, il deviendrait à peu près inutile de les détruire* mais je suis convaincu que cette origine n’est rien moins que constante, ou que le développement du cancer, quand il a lieu, ne survient que consécutivement et pourrait être prévenu si l’on détruisait à temps et bien complètement ces excroissances prédisposantes.

B. Excroissances vésiculeuses , fongus en grappes. — - Il paraît sur le museau de tanche clés espèces d’excroissances composées d’un groupe de globules lisses, égaux et mollasses, d’apparence vésiculaire, ayant la forme et l’aspect de groseilles blanches. Elles peuvent s’ulcérer à leur superficie (Réeamier, Revue médicale, 1825, t. IV), se détruire et laisser à leur place un ulcère rongeant dont les ravages sont promptement funestes. On peut en rapprocher ce que Ilooper appelle polype médullaire ou eneéphalomateux , et qui , dit-il, est composé d’un tissu mou , formé de lobuleç granulés blanchâtres., et suspendus par des fibres délicates. Je n’ai pas encore observé ce

EXUBÉRANCES

genre cl’ altérations. L'arrachement et la cautérisation, d'après les règles préalablement énoncées, leur sont aussi applicables.

C. Excroissances fongueuses ; synonymies, excroissances cellulaires, excroissances muqueuses > végétations , dégénérescences v as euleuses , fongosités vivaces , fongus hématoide> chou fleur , polype hématoïde . — De toutes les excroissances qui peuvent naître de l’utérus, et surtout de son col, cellesci sont les plus communes. Elles se montrent spontanément ou sont précédées d’érosions superficielles , ou s’élèvent de la surface d’ulcères simples ou des excavations des ulcères cancéreux. Les excroissances idiopathiques ou essentielles paraissent formées par une sorte d’expansion hypertrophique de la couche muqueuse; elles proviennent, dans les érosions, de l’épanouissement du corps réticulaire 3 elles appartiennent, dans les ulcères , à l’expansion du tissu cellulo-vasculaire. Les unes sont pédiculées , surtout les premières , ou représentent de petits mamelons demi-sphériques, ou bien elles sont à large base, et semblent résulter d’une sorte de boursouflement de la couche muqueuse. Toutes sont d’un rouge plus ou moins vif, tirant souvent sur le brun quand elles sont symptomatiques d’altérations subjacentes; toutes sont mollasses, offrent une surface granulée ou comme chagrinée, et saignent à la plus légère pression. Le coït, le toucher, les collisions du spéculum, excitent le suintement sanguin. Elles exsudent en outre une matière muqueuse ou albumineuse blanche, jaunâtre oupuriforme, qui en couvre la surface. Elles sont isolées ou se présentant en masses.

Quand ces excroissances naissent de la cavité utérine ou de celle du col, elles forcent son orifice, en repoussent les bords distendus, les renversent en dehors. On peut facilement confondre avec cet état le simple boursouflement congestif delà surface interne du col qui dilate delà meme manière l’orifice utérin, en refoule les bords et représente un bourrelet plus ou moins rouge et saignant. M. Dugès a observé cette affection chez une fille. Cette dernière affection pourrait en outre, selon M. Dugès , en imposer à un praticien peu exercé pour un carcinome ou un ulcère cancéreux. On distinguera ce simple boursouflement des excroissances , à la surface lisse et unie du