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bourrelet que forme le premier , tandis que celle des autres est inégale et comme chagrinée. Celles-ci d'ailleurs ne tardent pas à mieux se caractériser par les progrès de leur développement; dès quelles ont dépassé l'orifice utérin, elles s’élargissent, s’épanouissent et forment une espèce de champignon.

Soit que les végétations proviennent de l’intérieur de l’utérus et de la surface du museau de tanche ou du voisinage de l’orifice , elles offrent dans leurs masses en champignons une surface mamelonnée due à ce quelles proviennent de plusieurs excroissances qui , nées isolément , se réunissent en grandissant , sans cependant se confondre. D’abord , chaque mamelon est îui-mème chagriné comme granulé, disposition qui donne à ces productions l’aspect du chou-fleur ou de certains madrépores. ( Choux-fleurs des Anglais , Clarke; polype hématoïde de M. Baillie , Anatomie pathologique , p. 5oo.)

Par leur aspect, leur consistance et les pertes sanguines qui les accompagnent, ces excroissances ressemblent assez exactement à des portions de placenta. Chez une femme en travail d'enfantement, dont parle Clarke, on crut, en la touchant, à l’implantation du placenta sur le col utérin, et à la sortie d’une portion de ce corps à travers son orifice , opinion qui avait d’ailleurs pour prémices les pertes auxquelles cette femme avait été sujette durant sa grossesse. Elle périt trois jours après la délivrance , par suite de l'épuisement dans lequel les pertes l’avaient jetée, et on trouva des restes des végétations sous forme de lambeaux encore appendus au museau de tanche.

Les végétations fongueuses reconnaissent quelquefois une origine syphilitique. On les a principalement observées chez les femmes qui ont eu beaucoup cl’enfans ou qui ont abusé du coït. Souvent elles proviennent d’érosions simples ou d’ulcères bénins , paraissent dues à une sorte d’exagération du développement des bourgeons cicatrisans , quand l’impulsion réparatrice est contrariée par les conditions défavorables au milieu desquelles sont placées les parties érodées ou ulcérées, ou par la répétition et la persistance des causes qui ont déterminé ces affections primitives.

38e OBS, — Une jeune femme se plaignait de douleurs dans les

EXUBÉRANCES

parties profondes du bassin , et d’un écoulement assez abondant par la vulve. Au toucher, on sentait une tumeur molle , cédant à la pression, du volume d’une noix, qui ne présentait pas lç» fente du museau de tanche. Vue au spéculum, et nettoyée avec un pinceau du liquide purulent fétide qui la baignait, on reconnut une petite éponge. Son extraction fut douloureuse. car elle adhérait intimement au col de l’utérus. Son séjour pendant près d’un mois avait déterminé une ulcération végétante dont les ramifications innombrables s’étaient insinuées profondément dans l’éponge à travers ses porosités. (Desvouves, thèse inaug . iS56. )

Souvent aussi il faut reconnaître une prédisposition particulière de l’organe. Des végétations paraissent sans causes déterminantes, elles répullulent après leur destruction ou leur chute spontanée, ou d’autres apparaissent dans les points circonvoisins , et se multiplient à l’infini j c'est alors que, par leur développement, elles se confondent et représentent des masses plus ou moins considérables , qui finissent par couvrir et masquer complètement le col utérin.

38e OBS. — J’avais été consulté , en novembre 1802 , par la portière de la rue Beaubourg, n° 4° ? pour un écoulement continuel de sang , et j’avais trouvé quelques petites excroissances rouges, comme vésiculeuses et. saignantes , disséminées sur la lèvre postérieure de l’utérus , sans tuméfaction notable de cette partie. Etant tombé malade, je ne pus la revoir que dans les derniers jours de février suivant. Tout le col était alors couvert de végétations représentant dans leur ensemble le volume de la grosse extrémité d’un œuf de poule, l’écoulement de sang était plus abondant., et la malade offrait des signes d’anémie. D’après mon conseil , elle entra à ITIôtel-Dieu, où Dupuytren la soumit à des cautérisations répétées qui eurent un plein succès. Le col avait conservé sa forme et son. volume ordinaire, preuve que les excroissances avaient été toutes superficielles.

Traitement des excroissances idiopathiques . — Les excroissances muqueuses peuvent persister pendant un temps indéfini sans acquérir de développement notable. J'en ai vu qui , après

EXCROISSANCES FONGUEUSES.

plusieurs mois, n’avaient point augmenté sensiblement de volume. Elles peuvent aussi se flétrir, ou si elles sont pédiculées , se détacher spontanément. Cette heureuse terminaison a meme eu lieu pour des végétations formant des champignons plus, ou moins volumineux. M. Pauîy en cite un exemple présenté par une femme que plusieurs praticiens consommés avaient condamnée comme affectée d’un champignon cancéreux. La masse tomba d’elle-même , et ne récidiva pas.

Les végétations pédiculées s’enlèvent par arrachement ou par leur section, ou au moyen de la ligature. Le peu de résistance de ees productions permet, quand elles sont à large base, d’en arracher facilement une grande épaisseur avec les ongles, quand on ne peut les saisir avec les pinces • on détruit le reste par le caustique. Ce dernier moyen est seul applicable quand les excroissances n’offrent pas de prise à la division. Dans tous les cas, que l’on emploie la ligature, l’arrachement ou la section , il est utile de recourir ensuite au caustique pour détruire complètement les racines de l’altération , seul moyen de prévenir la répullulation. Lorsque ces excroissances étant détruites par le caustique, d’autres apparaissent au voisinage, il est évident qu’il existe dans toute la surface du col une prédisposition organique spéciale, qu’il faut modifier pour empêcher les récidives incessantes. C’est d’après cette idée que je passai le caustique sur toute la surface et jusque dans la cavité du col cle l’utérus , dans un cas où la destruction successive de plusieurs excroissances, les unes pédiculées, les autres clemi-sphériques, était bientôt suivie de l’apparition d’autres excroissances semblables, mais développées dans l’intervalle ou au-delà des précédentes j ce moyen réussit, car depuis il n’en revint pins d’autres.

On a voulu rattacher d’une manière trop générale un prognostic grave à ces végétations utérines , comme on l’avait déjà fait pour les excroissances polypiformesj on a prétendu qu’elles étaient souvent les indices d’une altération organique cancéreuse déjà existante, ou qui se montrerait inévitablement plus tard. M. Dugès , qui penche pour cette opinion , donne à l’appui les deux faits suivans.

i 44 exubérances.

Une femme de cinquante ans avait depuis un an des pertes de sang très-frequentes. Le toucher fit trouver implantée sur un point saillant du museau de tanche , à la lèvre postérieure, une production charnue, granulée, de trois pouces de long, et très-molle et saignante. La ligature la coupe brusquement ; alors il survint une hémorragie violente cpie le tamponnement arrêta. Quelques mois plus tard, des fungosités analogues reparaissent, diverses tumeurs se développent autour de la matrice , et bientôt se montrent les symptômes de la cachexie cancéreuse. L’autre fait a été fourni par une femme de quarantehuit ans , affectée de pertes avec douleurs utérines. Le toucher fît sentir à travers l’orifice du col utérin entrouvert , des végétations dont plusieurs fragmens granuleux, réunis par des filamens membraneux d’un brun rouge , furent expulsés à diverses reprises. Des excroissances pareilles gagnèrent le museau de tanche, et bientôt une cachexie cancéreuse se montra.

Que conclure de ces observations, sinon que si la répullulation a eu lieu, c’est qu’en se bornant dans le premier à la ligature, on a pu laisser les germes d’un nouveau développement , et que dans le second on n’a rien fait pour détruire les végétations qui existaient dans la cavité utérine , et dont la nature a fait d’inutiles efforts pour se débarrasser ? Comme il paraît, d’après la teneur deces observations, qu’il n’existait dans le principe aucune affection du tissu même de la matrice , et que ce n’est quaprès un certain temps que se sont manifestés les signes du cancer, ne peut-on pas en inférer cpie le développement de cette altération , au lieu d’avoir été la cause des végétations , n’a été au contraire qu’une suite de leur persévérance et la conséquence de l’altération quelle a déterminée dans la vitalité et les fonctions intimes de l’organe? N’est-ce pas de la même manière que cette succession a eu lieu dans le cas suivant du même auteur? Chez une dame âgée de soixante ans, épuisée par des pertes séreuses et sanguines très-abondantes , on trouva un chou-fleur sur le col utérin on y pratiqua la ligature le plus près possible de son insertion. Le septième jour, la ligature tomba avec un débris de substance pulpeuse; le mal récidiva, et au bout de trois ans exigea une

EXCROISSANCES fongueuses.

seconde ligature. La malade mourut trois mois après. On trouva une énorme tumeur au côté gauche et postérieur de l'utérus. Quoique l’auteur ne dise pas quels rapports existaient entre cette tumeur et les excroissances , on peut se demander si la répullulation n’a pas été provoquée dans ce cas par la non -destruction complète de l'excroissance lors de la première ligature. Que ces faits servent de leçon aux praticiens 3 ils démontrent la nécessité de détruire les excroissances de manière à n’en laisser aucun vestige susceptible de devenir la souche de répullulations et le principe déterminant d’altérations plus profondes et plus graves. Il importe donc ou d’enlever jusqu’aux parties saines, en anticipant même sur elles au moyen de la ligature ou de l’instrument tranchant , ou d’appliquer le caustique après ces opérations , si elles iront pas compris la totalité de l’altération. En voici un exemple.

40e OBS. — Mme B., âgée de trente-quatre ans, mariée, sans enfans, était devenue sujette à un écoulement de sang dans l’intervalle des règles , principalement dans les efforts de défécation ou de sécrétion urinaire. Elle éprouvait un sentiment obscur de gêne dans la région du sacrum. Les pertes devinrent plus abondantes et séro-sanguinolentes. MM. Dubois père jet fils reconnurent un fongus granulé , saignant , mamelonné ,, à pédicule court et gros, implanté à la lèvre antérieure du museau de tanche. Les airignes ne purent s’y implanter sans déchirement et sans amener des lambeaux , et sans un écoulement de flots de sang. O11 combattit l’hémorragie par des applications et des injections , puis par le tamponnement vaginal . Le lendemain on appliqua une ligature sur le col, ligature qui servit à tirer l’utérus près de la vulve. On enleva alors avec le bistouri concave la totalité du museau de tanche et plus de six lignes du col. Après l’excision , survinrent des accès nerveux qu'une potion éthérée calma 3 le troisième jour', quelques signes de métrite se manifestèrent 3 le huitième jour, la plaie présentait une surface brunâtre , à bords d’un rouge vif. L’opération avait été faite en novembre 1828, la guérison fut complète 3 et en octobre i8Ô2, M. Dugès ayant eu l’occasion d’examiner la malade , découvrit difficilement le col remplacé par une saillie

146 EXUBÉRANCES

à peine appréciable au fond du vagin , et un orifice un peu rétréci .

Ces préceptes sont encore plus essentiellement commandés pour les cas où les excroissances s’élèvent d’ulcérations simples ou cancéreuses ; la destruction doit alors pénétrer au-delà de ces productions, atteindre et cerner les tissus compris dans l'altération, desquels elles proviennent. On se rappellera toutefois que les engorgemens sur lesquels se trouvent entées les excroissances, ne sont pas toujours de mauvaise nature. Ils peuvent porter les caractères de congestion ou de phleginasie consécutives, et dans ces cas la destruction des végétations peut suffire pour amener la résolution de ces engorgemens symptomatiques , ainsi que le témoigne le fait suivant.

41e OBS. Végétations , engorgement considérable de V utérus. Cautérisation , guérison. — - Chez une femme âgée de trentesept ans, d'une forte constitution , le col de l'utérus présentait lin champignon énorme, et son orifice largement ouvert était parsemé de végétations qui pénétraient dans la cavité utérine. Le corps de la matrice avait le volume d’un petit melon. Ses ligamens étaient engorgés, la constitution générale paraissait profondément altérée. Il existait un état fébrile habituel , la peau était jaune-paille, les digestions dérangées. M. Récamier attaqua ce champignon par des cautérisations multipliées, au moyen du chlorure d'or dissout dans de l’eau régale (onze dans l’espace de six semaines) ; le col utérin fut alors complètement détruit , et à la place existait un simple bourrelet lisse , mou , sans douleur et sans ulcération. Au centre se voyait l’orifice interne de l’utérus dilaté de manière à permettre l’introduction du doigt; on observait vers sa circonférence quelques ulcérations superficielles , et plus profondément on pouvait apercevoir la face postérieure de la cavité utérine qui paraissait être dans l’état sain. Pour cicatriser ces ulcérations , on dut revenir à quelques cautérisations et à des pansemens avec des teintures cicatrisantes ( myrrhe, *etc. ) j deux mois après, tout symptôme d’affection cancéreuse avait disparu, la constitution avait reprit les caractères de l’état normal .

EXCROISSANCES CARCINOMATEUSES.

On remarquera la réduction du volume énorme de la matrice sous la seule influence de la destruction locale de l’affection du col, ce qui vient confirmer notre remarque que les altérations du col utérin sont parfois la seule cause des engorgemens congestifs ou phlegmasiques des parties plus profondes du corps de la matrice, des ligamens et des ovaires eux-mêmes , et que cette affection étant guérie, les autres prennent progressivement ou consécutivement la même voie.

D. Les végétations cellulo-vasculeuse 6 que Ton voit souvent s’élever des surfaces ou des anfractuosités des cancers ulcérés, se distinguent à leur couleur qui est plus foncée que celle que présentent les excroissances idiopathiques ; elle est violacée ou brunâtre; ces excroissances exsudent en plus grande quantité et plus facilement un sang noirâtre ou coagulé, tombent plus souvent en sphacèle , et sont plus promptement remplacées par de nouvelles expansions. Les signes commémoratifs ou la coexistence des symptômes propres aux ulcérations d’où elles émanent , complètent le diagnostic. Quelquefois cependant elles masquent l’affection principale par la grande extension quelles ont acquise. Quoi qu’il en soit, leur destruction est indiquée, sinon comme moyen curatif, au moins comme palliatif important. Par-là on arrête le cours de ces pertes sanguines et séreuses souvent abondamment fournies par les excroissances mêmes, et qui, épuisant les forces des malades, bâtent de beaucoup la terminaison funeste.

E. Excroissances carcinomateuses . Elles sont ordinairement formées par les ulcères cancéreux, mais surtout par les cancers ulcérés, tantôt s’élevant de leurs excavations, d'autres fois paraissant se détacher de leurs bords, mais sous forme de tubercules, ou de mamelons, ou de bourrelets; elles se distinguent des excroissances précédentes par leur couleur, plutôt rosée que rouge, leur surface mamelonnée, lisse ou finement chagrinée , mais principalement par leur consistance assez ferme et quelquefois d’une dureté squirreuse ; elles suintent une sérosité sanguinolente , mais ne sont pas autant saignantes à la pression que les autres végétations; elles ne paraissent. pas douées de sensibilité : les douleurs que le toucher

EXUBÉRANCES

réveille proviennent de l’ébranlement qu’on leur imprime, et qui se communique aux parties plus profondes.

Ces exubérances consécutives sont susceptibles d’acquérir de grands développemens. Entés sur des ulcères superficiels du col de l’utérus, elles ont pu en imposer pour un engorgement de cette partie. Tantôt elles persistent dans leur progrès; d’autres lois elles sont elles-mêmes rongées à leur base par les ulcères cpii les ont fournies, et se trouvent ainsi détruites ou séparées; elles tombent alors en sphacèle. Enfin, elles peuvent elles-mêmes s’ulcérer à leur sommet, et ce nouvel ulcère finit aussi par les dévorer. Dans tous les cas, d'autres les remplacent pour suivre la même marche et éprouver le même sort.

Le fait pour lequel M. Sauter, de Constance, a pratiqué l'extirpation de l’utérus, offre un exemple assez saillant de ce genre d’altération pour mériter d’être rapporté ici au moins en extrait.

44e OBS. — « Geneviève Waldrat, âgée de cinquante ans, d’une constitution robuste, de taille moyenne, accoutumée aux plus rudes travaux, a eu six couches heureuses, la dernière en 18115 suspension des règles en 1817. Dans l’été de 1821, perte utérine, accompagnée de douleurs poignantes aux aines , au dos et au pubis. En octobre de la même année, M. Sauter trouve le col et l’utérus, surtout à leur partie postérieure , déjà garnis de grosses excroissances dures , rugueuses , très-douloureuses j et saignant au moindre attouchement. (On ne dit pas à quel régime 011 soumit la malade.) La perte est remplacée par un écoulement séreux peu abondant; les indurations du col et de l’orifice de la matrice semblèrent diminuer, s’amollir, et perdre de leur sensibilité douloureuse; vers le milieu de novembre, retour des hémorragies, l’écoulement séreux prit un caractère fétide, sanieux ; les douleurs, de jour en jour plus aiguës, se fixèrent davantage dans la région du sacrum et du coccyx. Les excroissances rugueuses de l’orifice augmentèrent de volume au point de remplir le vagin, de comprimer le rectum et de gêner les excrétions alvines ; insomnies. Il 11e fut pas possible de méconnaître la transition du scjuirre à l’état de vrai cancer utérin. Tous les symptômes

MÉTRITE GRANULÉE.

s'aggravent, les douleurs deviennent atroces, une diarrhée vient encore augmenter l’épuisement de la malade. Néanmoins l’on parvient à lui rendre un peu de force , et l’on en profite pour pratiquer l’opération , dernière ressource que la malade invoquait avec instance. Le contour extérieur du carcinome se bornait à la totalité du col de l'utérus, jusqu’au cul-de-sac du vagin exclusivement; un très-petit espace séparait l’utérus du rectum. Le doigt pouvait pénétrer profondément dans la cavité utérine au travers des ulcères et des fongosités.

L’utérus fut enlevé en totalité le 28 janvier 1822; la plaie vaginale guérit, mais la malade périt le 1e1' juin, moins cependant des suites de l’opération que de l’épuisement dans lequel elle était déjà tombée avant qu’on l’opérât, et, selon toutes les apparences, d’une indigestion. Le traitement incendiaire auquel elle fut soumise a sans doute aussi contribué pour beaucoup à cette terminaison funeste. « (Traduction de M. Pesehier, de Genève, Mélanges de chirurgie étrangère , Genève, 1824).

Art. III. Mèirile granuleuse ou framboisée du col utérin.

Ce genre d’affection forme pour ainsi dire le point de transition entre les exubérances et les engorgemens ; il participe des unes et des autres. Avec la tuméfaction du col de l’utérus existent des élevures représentant des espèces de bourgeons rouges et des granulations blanchâtres, disposition qui donne à cette partie l’aspect d’une framboise.

42e OBS. — La fille d’un père dartreux, elle-même sujette dans son enfance à une éruption boutonneuse de la face , mariée à dix-sept ans , avait des règles abondantes et durant huit jours ; leur intervalle était rempli par une leucorrhée, Làicte vénérien était douloureux et suivi d’écoulement sanguin. Le museau de tanche fut trouvé gonflé, d’un rouge livide présentant des élevures blanchâtres molles. M. Dugès, à qui nous empruntons ce fait , ne dit pas quelles en ont été les suites.

La métrite granulée peut durer plusieurs années sans produire daccidens. Si l’affection est bornée et peu profonde, on

EXUBÉRANCES

^attaquera avec succès parles caustiques. Ici l’amputation trouve aussi une utile application. « J’ai enlevé il y a quatre ans la moitié inférieure du col utérin. La malade se porte bien maintenant. La maladie consistait dans un gonflement médiocre des deux lèvres de l’orifice de l’utérus , avec rougeur et granulation qui durait depuis deux ans déjà ^ et causait un écoulement jaunâtre , des pesanteurs, de la difficulté à marcher; c’était une inflammation granuleuse framboisée du col utérin, inflammation qui dure quelquefois biens des années, mais qui ne tue pas. On l’a confondue avec le cancer, elle en diffère essentiellement; aussi la malade a-t-elle bien guéri. » (Note communiquée par mon ami le docteur Hervez de Chegoing. )

On ne doit cependant pas se fier sur le caractère de bénignité que présente l’inflammation granuleuse. Abandonnée à elle-même ou incomplètement détruite, elle prend, après un certain temps de durée, et surtout aux approches de l’âge critique , un développement plus rapide, et finit par former une tumeur plus ou moins considérable affectant la forme d’un champignon, remplissant le vagin, et constituant alors une espèce particuîièie de cancer que quelques auteurs ont désigné sous le nom de cancer mural , d’après l’aspect rougeâtre et granulé qu’il présente. Le même nom a été donné à des champignons cancéi ifonnes par exubérances.

43e OBS. ■ — N. Ch., âgée de trente-quatre ans, réglée à vingt-deux ans, a eu deux couches, la dernière à vingt-six ans 5 dès lors dérangement menstruel, coït toujours douloureux ; depuis un an, augmentation de la perte. Douleur dans la hanche droite et la cuisse, orifice utéro-vaginal déjeté cà droite, situé longitudinalement. La lèvre antérieure, dirigée à gauche, représentait une tumeur du volume d’une grosse noix, solide à la base, mollasse, inégale, comme bourgeonnée à la surface , granulée, rouge en certains points, blanchâtre en d’autres. On la cautérise avec un cylindre de potasse caustique de cinq à six lignes de diamètre. À la troisième cautérisation, on prépare une bande de linge roulée en forme de boudin , d’un volume proportionné au diamètre du specu-

ENGORGEMENS DE LA MATRICE

lum. On fixe à son extrémité , au moyen de cire à cacheter, une lame de potasse épaisse de trois quarts de ligne, et de la grandeur d une pièce de dix sous. Ayant dirigé ce caustique sur la partie malade, on Y y laissa une demi-heure. L’écoulement d’une matière brunâtre corrodante fut tari par des injections. Après la septième cautérisation, l’ulcération, cjui d’abord avait été grise, noirâtre, est d’un rouge vermeil 3 le bord antérieur de la tumeur est presqu’au niveau du col utérin, mais en arrière elle fait encore saillie. Huitième cautérisation de cette partie; le lendemain , végétation rouge. Après la douzième cautérisation , toute la partie antérieure du col est détruite; à la dix-liuitième cautérisation , on la porte presque dans l’intérieur de l’utérus, dont la surface paraît grise. A la vingt-huitième cautérisation , on avait détruit le col et usé la substance interne de cet organe. On perdit alors la malade de vue (Dugès, t. II, p. 58. )