CHAPITRE II

Des engorgemens de la matrice (1).

Les maladies utérines qui se présentent sous forme d’engorgement comprennent: i° l’hypertrophie, à laquelle se rapportent les engorgemens fibreux; 20 les altérations stéatomateuses; 5° l’œdème; 4° les fluxions et congestions sanguines, distinguées en engorgemens congestifs simples et en engorge-

(1) Engorgement suppose une augmentation de volume produite par l’accumulalion de liquides dans les vaisseaux d’une partie, ou infiltrés dans les tissus. Or, comme les altérations qui produisent l'augmentation de volume du parenchyme de l’utérus ne résultent pas toutes d’une congestion ou d’une infiltration; que plusieurs, comme les altérations squirreuses et cérébriformes , par exemple, peuvent s’interposer au milieu du tissu utérin sans en altérer la texture, ce nom d’engorgement est vicieux. J’ai cru devoir faire cette remarque pour n’être point accusé d’employer une expression impropre.

mens hémorragiques; 5° les phleginasies qui sont aigues, sub-aiguës ou chroniques, et leurs conséquences, les engorgemens par abcédation, l’induration , la cartilaginification et l’ossification* 6° les squirres; 70 les tubercules ; 8° les altérations encéphaloïdes ; 90 les altérations mélaniques.

Quelle que soit la nature des engorgemens de l’utérus , ils peuvent affecter le corps de l’organe , ou son col , ou toute la matrice à la fois. Les engorgemens du col sont les plus communs, et souvent c’est par eux que ceux du corps de l’utérus ont commencé, l’affection ayant progressivement envahi ce viscère; ils sont aussi beaucoup plus faciles à reconnaître , parce qu’ils sont plus accessibles à nos moyens d’exploration.

Quant aux engorgemens du corps de l’utérus, leur nature se laisse présumer, moins par des signes immédiats que par les circonstances qui ont présidé à leur développement.

En effet, il n’est pas d’abord facile de reconnaître si une tuméfaction générale de cet organe résulte de l’engorgement de ses parois, ou est occasionnée par le développement dans sa cavité de produits physiologiques ou pathologiques, tels que la gestation, la présence des polypes, de môles, d’hydatides , d’épanchemens cle sang par rétention menstruelle ou de pus, la physométrie ou l’hydrométrie. La communauté d’aspect et de développement, en un mot l’analogie de symptômes que présentent ces divers états pathologiques, en rend le diagnostic différentiel très-obscur. Ils ont été plus d’une fois l’occasion de méprises ou d’erreurs plus ou moins graves. Ce n’est quaprès un examen des plus attentifs, et en tenant un compte scrupuleux de tous les antécédens, que l’on peut espérer de parvenir à reconnaître à quelle maladie ou état physiologique 011 a affaire.

Art. Ier. Hypertrophie de U utérus.

Le volume naturel de l’utérus est extrêmement variable. D’ap rès les tables de Roederer, confirmées par des observations plus récentes, la longueur de cet organe varie de deux pouces un quart à trois pouces; le col présente de neuf à onze lignes de diamètre chez la femme pubère ou qui n’a pas encore été

HYPERTROPHIE

mère , et dix-sept à dix-huit chez celle qui a eu un ou plusieurs enfans. L’hypertrophie ou le développement en excès du parenchyme de la matrice , ne constitue pas , à proprement parler, un état maladif 5 elle ne trouble pas d’ordinaire les fonctions de la matrice , et ne donne lieu à aucun phénomène pathologique spécial - aussi ne la signalons-nous ici que pour ordre , et parce que , dans quelques circonstances , elle pourrait être prise pour d’autres altérations organiques, ou bien devenir à la longue une prédisposition à de plus graves affections, d’après cette loi générale que plus un organe est déve* loppé en même temps qu’il jouit de plus de vitalité ou d’activité fonctionnelle, plus il est exposé aux maladies.

•L’utérus entier peut être hypertrophié, mais le plus souvent cet état est borné au coi , ou à l une de ses lèvres seulement. Autant l’hypertrophie générale est rare, autant est commune l’hypertrophie partielle, ou celle du col.

Les accoucheurs sont souvent frappés du volume que présente le col de la matrice , volume que les progrès de la grossesse 11e font pas toujours disparaître : aussi cet engorgement devient-il fréquemment un obstacle à la dilatation de l’orifice utérin, et à la terminaison de l’accouchement; alors le col hypertrophié se durcit pendant les contractions expulsives, en même temps que le corps de l’utérus , et oppose ainsi des difficultés à la sortie du fœtus. Dans les cas où la pommade de belladone réussit à faire cesser ce genre d’obstacle, il est nécessairement dû à la cause que je signale; le médicament n’agit qu’en paralysant la contractilité active. Or, lorsque sous son influence le col de l’utérus cesse de se durcir, de se contracter avec et en même temps que le reste de l’organe , il est évident que son épaississement n’est pas dû à d’autre altération pathologique qu’au développement anormal, et sans altération, de son tissu. Autrement, et si cet engorgement était le résultat d’un état pathologique, d’une induration ou d’une altération squirreuse, par exemple, comme les auteurs l'insinuent dans leurs ouvrages sur les accouchemens, la belladone serait sans effet, et nul médicament ne pourrait changer ou détruire instantanément cet état. L’in-

ENGORGEMENS DE LA MATRICE

duration existe bien quelquefois, mais alors la belladone échoue; et si les portions restées saines du col ne suffisent pas à la dilatation nécessaire , ou si la résistance n’est pas vaincue par les efforts d’expulsion et la déchirure du col , 1 art est obligé d’intervenir par des scarifications ou des incisions plus ou moins profondes ou multipliées.

Au reste, il sera facile de distinguer, pendant le travail de la parturition, cet excès de développement , des engorgemens pathologiques , aux alternatives de durcissement et de ramollissement de la partie engorgée , correspondant aux alternatives de contraction et de relâchement de la matrice. Hors l’état de couches, et principalement hors l’état de grossesse, l’engorgement par hypertrophie n’ôte pas à la partie qui en est affectée la souplesse et l’élasticité qui lui sont naturelles.

45e O BS. — Mme M***, d’une taille élancée, a été réglée à quatorze ans et demi, et mariée à dix-septans; à vingt-six ans , suspension clés règles, et bientôt dégoûts , nausées, vertiges, mouvemens fébriles, douleurs et pesanteurs dans les reins. Je pratique le toucher dans le courant de janvier 1 8*2,5 , quatre mois environ après la suppression des règles : je trouve le col de l’utérus du volume d’un petit œuf de poule, ferme, mais encore souple et indolent. Cette augmentation de volume était formée presque entièrement par la lèvre antérieure du museau de tanche , la lèvre postérieure en faisait à peine le tiers : 1 orifice utérin était légèrement béant. Je crus sentir, à travers le culde-sac vaginal, le corps de l’utérus développé; ne sachant si l’engorgement du col, et peut-être du corps, étaitcause delà suppression des règles et des phénomènes que présentait la malade, ou s’il y avait complication de grossesse, je me contentai de combattre les phénomènes généraux par une saignée, un régime doux et des boissons rafraîchissantes, et je demandai du temps pour asseoir mon jugement. Un mois après, les mouvemens bien manifestes de l'enfant attestèrent l’existence de la grossesse ; cependant le col utérin était dans le même état; je le t:ouvai encore de même à sept mois. Enfin le travail de l'enfantement commence à la fin de juin , et débute par de violentes douleurs de reins; la lèvre antérieure du museau de tanche masquait

HYPERTROPHIE

l’orifice utérin placé en liant et en arrière, au niveau de l’articulation sacro-lombaire. Par les progrès du travai 1 , qui marchait d’abord lentement, puis pendant la force des douleurs et des contractions utérines, la lèvre engorgée s’allonge transversalement, sans diminuer beaucoup d’épaisseur, se durcit pendant les douleurs, et se trouve petit à petit refoulée contre l’arcade des pubis 3 la poche des eaux se forme et se rompt ; le sommet de la tète s’engage clans l’orifice, mais elle est bientôt retenue sans pouvoir avancer, malgré la violence des contractions utérines et les efforts énergiques de la femme. J’appliquai sur la lèvre antérieure du col , qui formait derrière le pubis un bourrelet du volume d’un pouce et d’une longueur transversale de deux pouces et demi, un scrupule d’extrait de belladone, ramolli dans un peu d’eau, et en quelques minutes ce bourrelet s’étendit, s’effaça, incomplètement il est vrai, mais assez pour permettre le passage de l’enfant. Le rétablissement fut prompt.

En 1827, cette dame m’ayant appelé pour des coliques, je profitai de cette occasion pour savoir ce qu’était devenu l’engorgement du col de la matrice. Je le trouvai au moins aussi développé que lors de ma première exploration . Mais Mme jVl*** jouit d’une très-bonne santé; la régularité constante de ses règles, l’absence de tout phénomène anormal ne permettent pas de supposer que l’utérus soit clans un état pathologique.

Je signalerai une autre espèce d hypertrophie , plus rare cjue la précédente, et qui , affectant d’ordinaire le col de i’utérus, présente un aspect particulier, susceptible d’occasionner des méprises. C’est une couleur d’un bleu pins ou moins foncé, caractère peu important en lui-même , mais qui pourrait faire croire à l’existence d’un engorgement squirreux ou cancéreux, si ou s’en rapportait seulement à l’inspection par le spéculum. M ais le toucher fait voir que cet engorgement n ôte que peu de la consistance ou cle la souplesse naturelle à ht partie qui en est affectée; d’ailleurs, il ne donne lieu à aucun dérangement dans les fonctions cle l'organe lui-même, et ne trouble pas plus l’état des fonctions générales. Dans les deux cas où je l’ai observé, j’avais été conduit à examiner F utérus , panse que

ENGORGEMENS DE LA MATRlGE.

les femmes approchant du retour d’âge,, les menstrues ne se manifestaient plus avec la même régularité qu’autrefois. Chez toutes deux elles disparurent en quelques années, et cependant rien de particulier ne se montra du côté de la matrice , dont le col conserva, sans augmentation comme sans diminution, le volume égal à celui d’un petit œuf de poule et la couleur bleuâtre qu’il avait conservée depuis mes premières explorations.

M. le docteur Leroux, de Rennes, à qui je parlai de ces faits, m’assura en avoir vu de semblables, et me cita particulièrement celui d’une femme qu’il avait envoyée à l’hôpital de la Pitié , la croyant affectée d’un engorgement squirreux du col utérin, parce que cette partie était gonflée, bleuâtre, et peut-être plus consistante que dans l’état ordinaire. Mais après un séjour de quelques mois, on s’aperçut que cette affection ne faisait aucun progrès, qu'elle ne troublait aucunement la santé, et l’on sursit à l’opération que l’on avait d’abord jugée nécessaire.

Il est un autre genre d’hypertrophie, consistant dans un allongement démesuré de la lèvre antérieure du col utérin. Cet état, qui paraît n’avoir lieu chez quelques femmes que pendant la grossesse, disparaît ordinairement après l’accouchement. Leroux, de Dijon, a cité plusieurs exemples d’allongement démesuré du col chez des vieilles femmes. Au rapport de Sigard (Dissertation sur le polype utérin , ch. XII, p. 16), on a pris cet allongement pour un polype, on l’opéra par la ligature , et la malade mourut de péritonite.

46e ObS. — Au moment où je révise ce chapitre , une jeune fille de dix-neuf ans, que m’adresse mon honorable confrère M. le docteur Pâtissier, pour savoir mon opinion sur la nature d’une infirmité pour laquelle elle l’avait consulté, présente un exemple' très-remarquable de cette espèce d’hypertrophie de la totalité du col utérin. Depuis son bas âge, cette personne dit que chaque fois quelle se livrait â des efforts de défécation, étant accroupie, il se présentait entre les grandes lèvres un morceau de chair ayant la forme et le volume de l’extrémité du petit doigt. A quinze ans et demi, les règles s’établirent facilement et ont depuis marché régulièrement. La malade dit s’être aperçue que ses

HYPERTROPHIE

règles coulaient par le sommet de ce corps. Ce morceau de chair devint alors plus volumineux et faisant saillie pendant le jour, rentrait complètement pendant la nuit. Il y a quelques mois eurent lieu les premières approches d'un homme ; elles ne furent pas douloureuses et ne présentèrent aucune difficulté ; mais depuis les règles ont été supprimées ; le prolongement charnu a acquis du développement, il rentre moins complètement dans la position horizontale; il fait saillie d’environ un pouce et demi hors de la vulve; il a le volume du pouce d’un adulte. Il présente à son sommet une ouverture infundibuli forme , placée plus en avant que postérieurement, de manière que cette partie paraît comme taillée en biseau; ses bords, et surtout le postérieur qui représente la lèvre correspondante du museau de tanche, sont légèrement œdématiés , ce qui donne à cette partie absolument le meme aspect que présente la verge recouverte du prépuce infiltré. Le toucher fait reconnaître, à un pouce et demi de profondeur, le cul-de-sac du vagin qui se réfléchit sur le col utérin, et à travers lequel on sent encore celui-ci remonter, de sorte que sa longueur totale est d’au moins trois pouces et demi. Le volume de l’extrémité apparente est en partie dû à l’infiltration de la tunique vaginale, car ce corps semble au toucher s’amincir en remontant vers sa base. La suppression des règles depuis trois mois, survenue après la cohabitation , la tuméfaction dubas-ventre, l’augmentation de volume et de densité des seins semblent indiquer un état de grossesse , et cependant il m'a été impossible de sentir Futérus au bout du cylindre que forme le col si singulièrement allô ngé, bien qu i! y ait prolapsus de la matrice. Il est du reste facile, en plaçant la personne horizontalement, de faire remonter ce corps et de le replacer au-dessus de l’isthme du vagin.

Enfin l’usage du pessaire peut donner au col qui s’engage dans son ouverture centrale une forme allongée et des dimensions qui, si on n’en était prévenu, pourraient être prises pour un engorgement hypertrophique ou autre. Nous avons vu une saillie digitée en avant du col produite par un pessaire dont le centre correspondait à cette partie, à cause de l’antéversion de l’utérus , qui , au premier abord, paraissait avoir ainsi deux cols,,

EKGOEGEMEKS DE DA MATRICE

dont l'artificiel était bien pins proéminent que le naturel.

Si l’hypertrophie générale simple a lieu quelquefois spontanément, d’autres lois elle parait résulter des efforts soutenus et prolongés qu’a faits l’utérus pour expulser les corps physiologiquement ou pathologiquement foi mes on développés dans sa cavité. Il arrive ici ce que l’on observe dans tous les organes musculaires creux , et notamment au cœur , lorsque leur action est anormalement surexcitée. J’ai souvent remarqué chez des femmes, à la suite d’avortemens répétés et rapprochés, que la matrice conservait un volume plus considérable que dans l’état ordinaire, sans augmentation de densité ni de sensibilité. L’absence de tous signes pathologiques, autres que ceux résultant de l’augmentation de volume et de poids , m'a fait attribuer ces engorgemens à une hypertrophie produite par les retours fréquens de l’action expulsive des produits avortés de la conception. Le docteur Hooper a indiqué comme causes de ce sur-développement utérin , la présence de polypes ou d’hydatides. On conçoit en effet que, continuellement excité à se contracter par la présence de ces corps, le tissu de l’utérus doit finir par acquérir plus de développement. Ne doit-on pas encore considérer comme causes analogues ces menstruations difficiles, dans lesquelles la matrice est obligée, pour exprimer le sang qui la congestionne , défaire des efforts decontraction qui constituent les tranchées, les coliques et les épreintes utérines, les ténesmes utérins? Un fait recueilli par le docteur Can on Duvillards me paraît se rapporter à ce sujet,

47e OBS. — Mlle D., âgée de trente -six ans, avait eu une première menstruation orageuse* à vingt-cinq ans, elle est atteinte, à la suite d’un penchant malheureux et contrarié, de tous les symptômes d’une mélrite aiguë qui cédèrent à un traitement .antiphlogistique. La santé se rétablit, mais les règles ne reparurent pas. Onze ans plus tard , elle succomba en quatre jours à une affection cérébrale. A l’autopsie , on trouva l’utérus volumineux comme à trois mois de grossesse, sou tissu mou et sans transformation organique , et une oblitération complète du canal utérin à 1 union du col avec le corps de la matrice.