M ET R ITE PAR E K C H Y M A TETJ S E

comme c’est par elle que débute souvent l'état chronique, j’ai cru ne pouvoir me dispenser, non pas d’en donner une histoire détaillée et complète, mais d’en tracer le tableau à grands traits. Il m’offrira d’ailleurs l’occasion de présenter sur cette affection quelques considérations qui ne seront pas sans quelque intérêt.

J’ai dit qu’il existait cette différence entre l’état congestif ou fluxionnaire de la matrice et son inflammation, que dans le premier cas l’engorgement était pour ainsi dire passif, le parenchyme utérin se laissant pénétrer et distendre par le sang qu’y pousse le mouvement fluxionnaire, tandis que dans l’état phlegmasique cet engorgement est essentiellement actif. C’est dans le tissu utérin que commence ou que s’établit de prime abord l’exagération vitale appelée irritation , qui y attire et y développe le mouvement fluxionnaire. Dans la congestion, l’utérus paraît donc être le terme du mouvement morbide; il en est le foyer dans la métrite. Ceci explique pourquoi l’engorgement par congestion occupe d’ordinaire la totalité ou une partie complète de l’organe, le corps ou le col en entier par exemple; tandis que l'inflammation estplus souvent boYnée à une partie très-limitée. Elle n attaque quelquefois que l’une ou l’autre lèvre du col utérin : on l’a vue affecter exclusivement la face antérieure du corps (i), etc. Je rappellerai aussi, comme conséquence de ces considérations, que l’engorgement par congestion acquiert parfois un développement auquel parvient rarement celui par inflammation. Je suis persuadé qu’un grand nombre des engorgemens considérables rapportés à la métrite puerpérale dépendent presque uniquement d’un simple état de congestion : les accidens locaux et généraux de la métrite aiguë , même bornée, sont ordinairement très-prononcés; combien ne devraieat-ils pas être violens , si l'inflammation était la cause de ces engorgemens , quelquefois énormes , dont on voit parfois l’utérus affecté à la suite de l’accouchement?

Tout ce qui est susceptible d irriter soit indirectement, soit

(i) fauche. Traité des Maladies des femmes.

ENGORGEMENS DE LA MATRICE

directement ou immédiatement la matrice, peut donner lieu à 1 inflammation de son tissu. Cette affection sera d’autant plus imminente que les causes propres à la déterminer surprendront l’organe aux mornens où il est le centre de mouvemens fluxionnaires elle siège d’engorgement congestif, comme aux époques menstruelles , à la suite des couches , etc.

Les causes les plus ordinaires de la métrite sont :

i° Mécaniques ou physiques : les secousses communiquées par des chutes sur les pieds, les genoux ou le bassin; l’introduction et le contact de corps étrangers , comme la présence d’un pessaire ; la disproportion du pénis absolue ou relative à l’état naturel ou accidentel d’abaissement de l’utérus; la distension trop forte que fait éprouver à cet organe le produit de la conception ; les violences qu'il aura éprouvées ou auxquelles il aura été soumis^ par un travail de parturition long et douloureux , par un accouchement laborieux , par des manœuvres ou l’instrumentation obligée pour le terminer, ou par une délivrance difficile Les opérations pratiquées à l’utérus, comme l’amputation de son col, la cautérisation, développent aussi cette affection.

i° Chimiques ou médicamenteuses directes , comme les injections irritantes faites dans lintention de modifier ou de supprimer des flux sanguins et humoraux anormaux produits par le vagin ou la matrice meme.

5° Chimiques internes , soit médicamenteuses , soit alimentaires : l’usage d’alimens, de boissons ou de condimens échauffans, de médicamens généraux irritans, stimulans, ou ceux qui ont une action spéciale sur l’utérus, comme certains emménasmeues.

4° Physiologiques. Ainsi, l’excitation des organes génitaux par des désirs non satisfaits, ou par la masturbation, l’acte vénérien , etc.

5° Pathologiques. Toutes les autres affections de l’utérus sont très-susceptibles d’y appeler l’inflammation.

6° Spécifiques. Les virus vénériens, les ulcères dartreux , scrofuleux , etc.

Je dois mentionner ici , pour la réduire à sa juste valeur ,

MÉTRITE PARENCHYMATEUSE AIGUË.

une opinion que j’ai vue quelque part. On prétend que dans la métrite puerpérale, la tumeur considérable que l'on sent dans la région hypogastrique est en grande partie formée par une couche albumineuse épaisse, résultant de l’inflammation concomitante de l’enveloppe péritonéale de l’utérus, que cette couche embrasse et dont elle dessine les formes. J’ai eu plusieurs fois l’occasion d’ouvrir des femmes mortes de métropéritonites ou de métrites chez lesquelles l’utérus présentait ce développement. J’ai bien rarement vu cette couche prétendue, et j’ai donc tout lieu de penser que, dans le plus grand nombre des cas, cette tumeur appartient tout entière à ce viscère , dont les parois sont engorgées outre mesure. Mais alors cette tuméfaction est moins due à l’inflammation qu’elle n’est produite par une congestion sanguine, soit essentielle, soit concomitante avec l’inflammation bornée à une partie plus ou moins limitée de l’organe. Le peu de sensibilité de la tumeur hypogastrique, proportionnellement à son développement, explique comment, en l’attribuant à une métrite aigue, on a pu supposer l'existence d’une couche albumineuse assez épaisse pour défendre l’utérus des effets douloureux de la compression exploratrice.

Les signes de la métrite aigue sont le gonflement avec augmentation apparente de la densité du tissu de l’utérus. Je dis apparente, parce que la dureté que celui-ci présente ne dépend pas d’une augmentation de consistance , puisqu’au contraire les épreuves nécropsiques démontrent sa friabilité, mais parce quelle résulte seulement de sa distension par la présence en excès dans son parenchyme des fluides qui l’engorgent, et notamment du sang.

Le col de l’utérus, qui est le siège de cette inflammation ou qui la partage , est chaud , d’un rouge plus ou moins vif. Outre des douleurs intermittentes dues aux contractions du tissu de l’utérus, et qui constituent les tranchées ou coliques utérines, cet organe est sensible à la pression , et en outre le siège de douleurs continuelles. La pression des parois abdominales suffit pour les réveiller plus violentes, ce qui oblige les malades de se tenir les jambes et les cuisses fléchies, le bassin relevé, afin de tenir les parois abdominales dans un état per-

ENGORGEMENS DE DA. MATRICE

marient de relâchement. Il ne s’écoule de la surface interne de l’utérus et du col qu’une petite quantité de sang plus ou moins séreux. Les flux plus abondans qui pouvaient exister avant le développement de l’inflammation sont par elle taris. Ainsi les règles sont supprimées et les lochies arrêtées.

Les parties voisines , et par le fait de ce voisinage ou des rapports plus immédiats quelles ont avec la matrice, deviennent aussi le siège de phénomènes plus ou moins constans.

De la compression qu’exerce l'organe malade sur les nerfs sacrés , des tiraillemens qu’éprouvent ses ligamens , résultent des douleurs dans les régions lombaires , sacrées et inguinales ; un sentiment insupportable d’engourdissement ou de contusion dans les fesses ) une sensibilité exquise de la face antérieure des cuisses qui ne supportent quelquefois pas sans douleurs le simple frottement de la chemise ou des draps.

La compression de la vessie , aussi bien que son irritabilité exaltée, donnent lieu à un besoin d’uriner à chaque instant renouvelé, ou à l'écoulement involontaire de l’urine. Les mêmes causes , agissant sur le col de la vessie et le canal de l’urètre , peuvent au contraire provoquer la dysurie et la rétention d'urine. C’est de la même manière que sont déterminées, tantôt la constipation, d’autres fois la diarrhée avec des ténesmes et des épreintes très-pénibles. Toutefois ces phénomènes peuvent être produits par l’inflammation qui s’est propagée de la matrice aux organes qui les fournissent.

En même temps se manifestent des symptômes généraux, parmi lesquels prédominent ceux caractérisant un état fébrile plus ou moins intense , avec exaspération vespérienne et une disposition toute particulière aux nausées et aux vomissemens. Il m’a semblé que ces phénomènes sympathiques étaient le plus souvent nuis ou bien moins marqués dans les engorgemens dont le volume considérable faisait présumer un état de congestion simple, que dans les engorgemens peu développés accompagnés de phénomènes locaux indiquant un état inflammatoire incontestable.

La métrite peut être portée à un degré d’intensité tel que le

MÉTRITE PARENCHYMATEUSE AIGUË,

trouble quelle entraîne dans les fonctions générales amène la mort en quelques jours, rarement cependant avant le septième, à moins de complication de péritonite, comme à la suite de couches. On verra à l’article du traitement palliatif des affections cancéreuses un exemple de métrite sub-aiguë qui , malgré un traitement très-actif, n’a pu être arretée dans sa marche rapide, et dont la violence a entraîné la mort en quelques jours. Souvent, dans ces cas, la suppuration développée à la surface interne ou dans l’épaisseur des parois de cet organe , et surtout dans les sinus utérins , se propage aux veines , et son produit , entraîné dans le torrent circulatoire , va au loin exercer une action délétère sur les organes immédiatement essentiels à la vie. C’est de cette manière qu’a fréquemment lieu la terminaison funeste de la métrite puerpérale, comme l’ont démontré par leurs savantes recherches les docteurs Dance , Monteau et Cruvelhier.

D’autres fois c’est à l’extérieur de l’utérus, ou au-dessous de la tunique péritonéale , ou dans l’épaisseur de ses lignine ns , que la suppuration s’établit et forme des foyers plus ou moins volumineux, tantôt s’ouvrant dans la cavité péritonéale, ou dans le rectum, ou par la vessie, ou dans le vagin: d’autres fois se manifestant à l’extérieur , soit directement , soit après avoir fusé à travers des voies cellulaires plus ou moins longues et détournées , ainsi au - dessus des pubis, aux aines, aux lombes, aux fesses, etc. Je possédais plusieurs exemples de ces terminaisons ordinairement heureuses. Je les ai rapportés dans mon Traité des ruptures de V utérus.

Il n’est pas rare de trouver à la suite de ces métrites violentes , à marche rapide et à terminaison promptement funeste , quelques portions de l’utérus ramollies , réduites en putrilages et frappées de gangrène. On reconnaît pendant la vie cette altération à la couleur noire, et surtout à l’odeur putride que répandent les matières qui s’écoulent du vagin. Mais il faut remarquer que ces signes n’annoncent pas toujours la gangrène de la matrice : iis peuvent également être fournis par la putréfaction de portions de placenta , de membranes

ENGORGEMENS DE IA MATRICE

ou de caillots qui ont été retenus et ont séjourné dans la cavité utérine. La méprise est alors d’autant pins facile, que ces rétentions anormales donnent lieu aux autres signes les plus caractéristiques de la métrite , et que ces phénomènes pidegmasifo raies persistent jusqu’au moment où les matériaux en putréfaction sont expulsés , et que les phénomènes généraux , également ceux d’une réaction active dans le principe , prennent à la fin un caractère adynamique et ataxique, semblable à celui que provoque la gangrène.

D’autres fois la métrite se termine par une résolution graduelle, Les symptômes perdent de leur acuité; l’utérus se dégorge , et ce dégorgement est favorisé ou annoncé par le retour des exhalations sanguines , ou par un flux muqueux plus ou moins abondant. Il est bien important de surveiller l’organe utérin dans ces cas. La grande tendance qu’a l'inflammation de passer et de se maintenir à l’état chronique est favorisée par l’abandon trop précipité des moyens thérapeutiques et la négligence précoce des précautions hygiéniques. Les femmes, débarrassées de leurs souffrances, se croient facilement hors de tout danger , et malheureusement beaucoup de praticiens partagent cette trompeuse sécurité. Dans leur satisfaction vaniteuse d’avoir pu détourner un danger imminent , ils ne songent pas assez à ceux qui couvent alors pour éclater, non moins terribles, aune époque plus ou moins éloignée. Les femmes passent en peu de jours , d’un bien-être que l’espoir leur faisait exagérer, à un étathabituel de malaise; les fonctions de l’utérus ne se rétablissent pas. Heureux encore quand, après un temps plus ou moins éloigné, on reconnaît le mal <?t qu’on sait lui opposer des moyens qui , rationnellement et convenablement employés , ramènent l’organe à son état naturel, et le rétablissent dans ses fonctions normales.

Le prognostic de la métrite aigue , sans être aussi grave 'que le croient les auteurs, est toujours fâcheux. Celle qui suit l’accouchement porte surtout ce caractère. Cependant je suis convaincu par ma propre expérience que si on est assez attentif pour reconnaître et apprécier la maladie dès son début ,

MÉTRITE PARENCHYMATEUSE AIGUË.

et assez actif pour lui opposer un traitement largement antiphlogistique, on peut, sinon toujours, du moins dans la majeure partie des cas, empêcher une terminaison funeste.

On doit beaucoup espérer cet heureux résultat quand la métrite est simple. Il est plus douteux dans les complications de péritonite, et c’est même à cette complication qu’il faut attribuer le prognostic fâcheux que l’on a porté sur la métrite puerpérale,

La métrite même puerpérale qui a été provoquée par des efforts ou des violences exercées sur l’utérus est rarement fâcheuse.

Celle qui dépend de causes indirectes , comme de passions violentes , de refroidissement après l’accouchement , a un caractère bien plus grave. II est essentiellement funeste , quand la métrite se développe sous l’influence de causes générales , comme sous certaines constitutions épidémiques ou endémiques^ ou sans autre cause appréciable qu’une perturbation qui semble frapper toute l’économie de certaines accouchées. Dans la plupart de ces circonstances, la métrite ne paraît être que l’une des expressions locales de l’altération de tout l’organisme. C’est donc sur celle-ci; et non sur la métrite exclusivement, que porte le prognostic; il serait très-peu rationnel de se borner dans ces cas a un traitement local ou exclusivement dirigé contre la maladie de la matrice. Le traitement antiphlogistique, si efficace dans les métrites locales simples, et qui à la suite des couches peuvent être considérées comme traumatiques, échoue ici ou hâte la marche des désordres.

L’autopsie cadavérique des femmes qui ont succombé à la métrite, montre le tissu de l’utérus gonflé, d’un rouge noirâtre , ramolli , friable , comme dans l’état congestif aux deuxième et troisième degrés; mais de plus le sang qui l’engorge est mêlé d’un liquide puriforme et d’une sérosité purulente : on trouve plusieurs foyers de pus disséminés çà et là , ou rassemblés dans des cavités plus ou moins vastes. Les sinus sont aussi remplis de pus ainsi que les veines utérines , dans lesquelles on suit ce fluide jusque dans les gros troncs, et jusque dans le coeur lui-même. Enfin on ren-

contre quelques parties putrilagineuses , noires, et évidentnient gangrenëes.

On ne confondra pas avec la métrite aiguë, pour peu qu’on y porte une attention suffisante : i° les symptômes, quelquefois très-violens , qui annoncent l’établissement ouïe retour de la menstruation chez les filles ; 2° les douleurs d’accouchement ou d’avortement dans les cas de grossesse peu avancée, ou obscure, ou que les malades auraient intérêt à celer; 5° chez les nouvelles accouchées, à terme ou non, ou ne prendra pas pour signes de métrite, soit le renversement de l’utérus, soit l’état congestif inévitable, ordinairement accompagné de coliques utérines, soit les accidens dépendant de la rétention de tout ou partie du placenta , de fragmens de membrane , ou de caillots de sang , ou enfin les symptômes dépendant de la présence d’un second enfant, etc.

Traitement de la métrite aigue. — - Eloigner les causes qui ont déterminé le développement de la métrite , si , existant encore, elles tendent à l’entretenir; détruire par des moyens convenables les premiers effets de Faction de ces causes , comme avec les antispasmodiques dans les cas où le système nerveux a été profondément ébranlé par des passions, des émotions violentes; avec les diaphorétiques , lors de refroidissement, etc., telles sont les premières indications prophylactiques à remplir. Immédiatement après ces premiers moyens , ou simultanément, on aborde le traitement antiphlogistique : saignées générales , et par les veines brachiales de préférence; saignées capillaires au moyen des sangsues appliquées à la vulve , aux régions inguinales et hypogastriques, à l’anus; ventouses scarifiées près des seins, aux lombes , sur le bas-ventre, aux cuisses.

Pour le choix du genre de saignée, des lieux où on doit la pratiquer, leur répétition, la quantité de sang à évacuer, on prend en considération l’état général des forces ou l’activité de la réaction, le degré d’intensité delà maladie, la période à laquelle elle est arrivée , la nature des causes qui Pont provoquée , et les circonstances particulières au milieu desquelles l’affection s’est développée.

METRITE PARENCHYMATEUSE AIGUE.

En thèse générale , les saignées locales sont d'autant plus efficaces dans la métrite , quelles sont de prime abord plus abondantes , ou que l’on a préalablement dégorgé le système circulatoire et abattu la réaction générale par une ou plusieurs saignées veineuses.

En meme temps on couvre le bas - ventre d’applications émollientes ; on injecte des liquides adoueissans dans le vagin ; on fait prendre des lavemens de meme nature; on prescrit un repos absolu, la diète rigoureuse, des boissons douces et rafraîchissantes, rendues parfois laxatives ou diurétiques. Les irritans , promenés sur différens points de la surface du corps, agissent aussi avec avantage, en rappelant les mouvemens vitaux et le sang du centre à la circonférence.

La succion des mamelles , chez les nouvelles accouchées, et, à son défaut, les ventouses appliquées sur ces parties, excitent ou activent d’une manière plus efficace encore le mouvement dérivatif.

Les bains , dans les cas de métrite aiguë comme dans les péritonites péritonéales , m’ont généralement paru plus nuisibles qu’utiles; rarement j’en ai vu de bons effets , trèsfréquemment ils en ont produit de mauvais. Les déplacemens toujours douloureux de la malade , la difficulté de l’entourer de précautions suffisantes pour écarter les inconvéniens ordinaires des bains , et peut-être l’appréciation difficile d’une température convenable , selon les cas particuliers ; toutes ces circonstances rendent ce moyen d’une application si délicate, que mieux vaut en général s’en dispenser que d'y avoir recours.

On a aussi obtenu d’heureux effets dans la métrite aiguë

surtout lorsqu'elle est compliquée de péritonite , des frictions faites sur l’abdomen avec l’onguent mercuriel à haute dose ( deux gros à demi-once toutes les quatre heures).

Il arrive assez souvent que , malgré l’emploi aussi actif que bien entendu de tout cet appareil de moyens rationnels, l’utérus reste gonflé , engorgé, comme si la maladie locale devenait stationnaire. Les phénomènes généraux ou sympathiques, et les symptômes aigus locaux ont cédé en partie;

ENGORGEMENS DE LA MATRICE

on a beau revenir ou persister sur l’emploi des memes moyens qui ont arrête l’inflammation dans sa marche progressive , ils 11e peuvent plus rien pour la faire rétrograder et amener la résolution. Il est évident que, dans ces cas, le parenchyme de l’utérus , distendu outre mesure , a perdu la tonicité suffisante pour qu’il puisse , en revenant sur luimême , se débarrasser des fluides qui l’engorgent. Pareille chose paraît exister pour les phlegmasies pulmonaires, dans cet état nommé hypostatique , si fréquent et si funeste , surtout chez les vieillards. X/analogie est encore plus frappante entre cet engorgement utérin , devenu pour ainsi dire atonique , et celui que présente la langue dans certaines glossites. Dans tous ces cas , je le répète, le sang qui engorge les tissus malades paraît être hors du cours de la circulation générale, car ce serait en vain que l’on soutirerait jusqu’à la dernière goutte du sang en circulation, l’engorgement n’en persévérerait pas moins au même degré. C’est parce que l’on 11’obtient en général qu’une résolution incomplète, que souvent l'utérus conserve à la suite de métrite aiguë les élémens d’altérations qui, tôt ou tard , prennent un caractère grave.

Quels moyens conviendraient donc pour favoriser et obtenir la résolution plus facile et plus complète de ces engorgemens sanguins de l’utérus , parfois si tenaces? Ici l’analogie d’état pathologique avec la pneumonie hépatisée et la glossite, nous a conduit à recourir aux mêmes moyens qui ont jusqu’ici paru les plus avantageux contre ces dernières maladies, et dont nous - même avons souvent constaté l’efficacité, savoir : i° l’émétique , comme contre-stimulant, dont tant de faits ne laissent plus douter de l’action résolutive dans la pneumonie 3 2° les saignées, dont l’application immédiate sur la langue au moyen de sangsues ou de scarifications, nous ont si bien réussi dans les glossites. J’ai autrefois donné une observation trèsremarquable, qui confirme les avantages que l’on peut obtenir des scarifications profondes dans ce dernier cas (1).

Je n’ai eu qu’à me louer de l’application que j’ai faite de

( i ) Journal général de Médecine