MET RITE PARENCHYMATEUSE AIGUË
ces divers moyens aux cas de métrite aigue , sous les conditions et d’après les règles que j’indiquerai ci-après.
Quant au tartre stibié , ce n’est pas par les voies digestives que j’ai cru devoir l’administrer dans la métrite aigue: j’aurais craint que, s’il n’était pas toléré, les secousses' du vomissement ou n’augmentassent l’irritation et la phlègmasie de l’utérus , ou qu’elles n’exaspérassent ou ne développassent la péritonite, si éminemment disposée à venir compliquer la métrite, surtout à la siiite des couches, lorsque cette complication n’existe pas déjà. C’est par l’absorption cutanée que j’ai fait pénétrer le médicament dans l’économie, en l’appliquant en frictions sur de grandes surfaces, et réitérant souvent l’application. Je dirai plus loin les règles à suivre pour éviter l’action locale de l’émétique, afin qu’il n’agisse exclusivement que par suite de son absorption.
Cette médication m’a paru produire des résultats incontestables, en activant d’une manière remarquable la résolution de la métrite, lorsque, après avoir employé le traitement ordinaire , cette maladie tendait à rester stationnaire.
Ayant déjà publié les faits d’après lesquels jàii établi ces considérations pratiques sur l’application du tartre stibié au traitement des métrites aigues , je n’en donnerai ici qu’un extrait succinct (i).
73e CBS. Métrite aigue , suite de couches : traitement antiphlogistique. Résolution prompte sous V influence du tartre stibié , administré par la méthode iatraleptique . — Mlle ***, âgée de vingt-six ans, fortement constituée, accouche le i5 février 1828. Le 20, à la suite d’une émotion profonde, frisson, affaissement brusque des seins ; les lochies continuent. — Le 21, abdomen tendu, dur et douloureux • tranchées utérines violentes et rapprochées , fièvre , urines rares et d’une excrétion douloureuse, constipation. (5o sangsues , cataplasmes , etc.) — *22. Abdomen souple , permettant de sentir le corps de la matrice , qui dépassait les pubis de plusieurs pouces , et était largement
(1) Nouvelle Bibliothèque médicale, 1829, cahier d’octobre, novembre et décembre , pag. 326, 33o, 332. — - Mémoire sur V influence de V innervation dans les phlegmasies.
ENGORCEMENS DE LA MATRICE
engorgée, dure et douloureuse à la pression; continuation des tranchées utérines. sangsues à Vhypogastre procurent une saignée très-abondante. — 25. Meme état de l’utérus , décoloration générale , affaissement , pouls petit, mou , à 120 pulsations. {Frictions avec la pommade stibiée , à la partie interne des membres et sur les côtés du tronc.) — - 24. Utérus moins volumineux. — 25 et 26, la résolution continue, et le 27 on sent à peine cet organe dans la région hypogastrique.
5 gros (V émétique ont été employés.
74e OBS. Métro -péritonite puerpérale. — Heureux effets du tartre stibié administré par la méthode iatraleptique. — Mélanie , âgée de vingt-quatre ans, accouche le 1 1 février 1828, à sept heures du soir.
Le 12, contrariété : froid glacial avec frisson et tremblemens, douleurs lancinantes, qui du bassin s’irradient dans tout l’abdomen. La malade , couchée en supination , ose à peine se mouvoir et respirer. Piégions iliaques et hypogastriques tendues , et tellement douloureuses , qu’une exploration profonde est impossible; yeux brillans; plaques rouges des pommettes brusquement arrêtées sur le fond jaune pâle du reste de la figure; respiration anxieuse; nausées; pouls bis feriens , à 110 pulsations, et dur; chaleur sèche du tronc; extrémités froides; traits altérés et exprimant la douleur. 70 sangsues sont appliquées en deux fois sur Phypogastre; cataplasmes émolliens , dicte , etc. — i5. Le ventre est plus malade que la veille. 60 sangsues : perte très-abondante de sang par les piqûres. A quatre heures de l’après-midi, abdomen encore ballonné , mais ramolli ; la sensibilité diminuée permet de sentir le corps de l’utérus, formant dans l’hypogastre une tumeur du volume des deux poings réunis ; douleurs lombaires, malaise et anxiété inexprimables, abattement, constipation. ( Potion huileuse kermétisée.) Plusieurs selles ont lieu. — 14. Même état du bas-ventre. ( Frictions avec la pommade stibiée. ) — 1 5. Pas de changement; état de faiblesse extrême. ( Bouillon de poulet ; mêmes frictions.) — 16. L’utérus a beaucoup diminué de volume; les lochies coulent en blanc; les seins sont un peu douloureux et plus déve*.
MÉTRITE PARENCHYMATEUSE AIGUË.
loppés. Pour la première fois, la malade peut s’incliner sur les côtés. — 17. Abdomen indolent; utérus caché derrière les pubis; seins très-engorgés. — 18. Convalescence confirmée.
4 gros de tartre stibiê ont été employés en frictions.
75e QBS. Métro-péritonite puerpérale aiguë. — Epanchement. » — Traitement antiphlogistique et dérivatif, largement employé. — Peu d’effet sur l’ engorgement de la matrice et l’épanchement. — Efficacité du tartre stihié en frictions . • — Madame Prieur, âgée de vingt-quatre ans , avorte à trois mois de grossesse; elle redevient enceinte. Le 28 janvier 1828, présentation du bras gauche de l’enfant , avec une anse du cordon ombilical. Quand je fus appelé, les eaux étaient écoulées depuis plusieurs heures , et l’épaule se trouvait engagée dans l’orifice utérin , qui était encore dur et épais. Le 29 , à trois heures du matin, version difficile; délivrance prompte, suivie d’une perte inquiétante , mais qui cède à l’application des réfrigérans et des astringens. Sommeil interrompu, courbature, frissons. — Le 5o. Utérus très-développé, col très-engorgé , suppression des lochies , remplacées par des sérosités sanguinolentes ; ventre sensible et douloureux; teint animé; 110 pulsations. (20 sangsues a la vulve ; fomentations émollientes.') À quatre heures du soir, les symptômes abdominaux sont beaucoup plus violens. (60 sangsues. ) - — Le 5r . Meme état : 4.0 nouvelles sangsues ; les piqûres anciennes coulaient encore. A quatre heures de l’après-midi, le ventre, devenu plus souple et moins douloureux, permet de sentir l’utérus, qui, par son volume, occupait tout le bas-ventre , et s’élevait jusqu’à l’ombilic; le col de cet organe remplit le vagin, qui est sec. Fluctuation douteuse dans les régions iliaques; pouls petit, faible, i2Ô pulsations; décoloration générale; affaissement extrême; alternatives de chaleur et de frissons; langue sèche ; soif intense ; évacuations involontaires , avec téqesmes et épreintes suivies de syncopes. ( Sinapismes , vésicatoires volans , injections opiacées dans le rectum. )
La nuit est désespérante.
ier février. Fluctuation abdominale moins obscure; utérus dans le meme état; seins complètement affaissés. ( Frictions
ENGÔRGEMENS DE LA MATRICE
toutes les deux heures avec i gros de pommade stihiêe , une partie sur six.) — 2. Utérus moins volumineux 5 col ramolli * urines plus abondantes ; suintement séreux par la vulve ; pouls, 120 pulsations. ( Continuation des frictions stibiées . ) — 5. La malade a reposé. Abdomen insensible à la pression , si ce 11’est vers le bassin; l’utérus se rapproche des pubis; fluctuation obscure, gargouilîemens , coliques, vents. ( Tilleul et camomille ; embrocations aromatiques sur le ventre; mêmes frictions,')— 4- Abdomen ballonné , mais souple et indolent; utérus presque complètement réduit. ( Bouillons .) — 5. Le mieux se soutient; appétit. ( Frictions quatre fois seulement par jour. ) — 8. La malade peut se mettre sur son séant. Retour complet à la santé les jours suivans.
Huit gros d’émétique ont été employés.
Remarques. — N’est-on pas frappé de la promptitude avec laquelle l’utérus, phlegmasiquement engorgé, a repris son volume naturel dans ces trois cas? Pour ceux qui savent combien les engorgemens de cette espèce mettent de temps à disparaître dans les cas les plus heureux (par les moyens ordinaires), la prompte résolution sera évidemment rapportée à l’influence de l’émétique administré par absorption cutanée. Les antiphlogistiques, qui, par leur application énergique, avaient amendé la péritonite concomitante, n’avaient produit sur la métrite d’autre effet que de la rendre stationnaire. N’était-il pas à craindre une nouvelle explosion d’aceidens? On doit donc attribuer au tartre stibié les honneurs de la résolution, puisque c’est immédiatement après son usage, et sous l’influence de son administration, que l’on voit ici les phénomènes morbides s’éteindre et disparaître comme par enchantement.
Pour arriver à de semblables résultats, il faut que le praticien se pénètre de la nécessité de bien apprécier l’opportunité de l’application de cette méthode de traitement; elle ne convient que quand on a déprimé l’acuité de la métrite par les moyens antiphlogistiques : autrement , cette médication pourrait être plutôt préjudiciable qu’avantageuse.
Les effets des saignées locales , faites immédiatement sur
MÉTRITE PARENCHYMATEUSE AIGUË.
l’organe malade , ne sont pas moins prompts ni moins efficaces •que ceux du tartre stibié employé en frictions : on voit, pour ainsi dire, l’engorgement diminuer et l’organe revenir à son état naturel à mesure que le sang coule.
On pourrait recourir sans inconvénient à des scarifications sur le col utérin , lorsque l’engorgement énorme de cette partie aurait résisté aux moyens thérapeutiques ordinairement employés en pareil cas. Des incisions faites en rayonnant de l’orifice à la circonférence du col , incisions auxquelles on donnerait un degré de longueur et de profondeur proportionné au volume de l’engorgement, ne laisseraient sans doute , après la résolution , que des traces linéaires à peine apercevahles ; mais comme il se pourrait aussi que ces incisions dégénérassent en ulcérations ou fissures, ou que les cicatrices qui en résulteraient devinssent des obstacles à la dilatation de l’orifice de la matrice aux accouchemens subséquens, cette méthode , d’après ces inconvéniens possibles, ne doit être adoptée qu’avec réserve.
Il n’en est pas de môme de l’application directe des sangsues* leur piqûre n’est sujette à aucun inconvénient dans les cas de métrite aiguë. Le dégorgement et la fonte qui en résultent s’opèrent avec une rapidité vraiment étonnante, non seulement lorsque le col seul est malade , mais meme quand la métrite est générale. Un petit nombre de sangsues appliquées sur le col suffit pour opérer un écoulement de sang abondant : aussi pourrait-il être dangereux d’en mettre, dans ces cas, plus de huit à dix à la fois,* autrement, on pourrait avoir une hémorragie redoutable, dont il est, au reste, facile de se rendre maître par le tamponnement.
On n’aura recours à Inapplication des sangsues sur le col de l’utérus, dans le cas de métrite aiguë, qu’après avoir arrêté le mouvement fluxionnaire , et modéré les symptômes généraux par le traitement ordinaire. Mais on ne poussera pas ce traitement jusqu’au point d’épuiser la malade.
Fondé sur les succès que j’en ai obtenus, je n’hésiterai pas à proclamer la saignée du col utérin par les sangsues comme le moyen par excellence pour provoquer et produire
EN GO R G EM ENS DE LA MATRICE
la résolution complète de l’engorgement de l’utérus affecté d’inflammation aigue.
76e OBS. Avortement. — Métriie aiguë. - — Traitement antiphlogistique insuffisant . — Résolution prompte par U application de sangsues au col utérin. ■ — - Mnie S. , enceinte de sept mois, tombe dans un escalier, sur les reins. Douleurs lombaires, sacrées et abdominales ; fièvre. Deux saignées, plusieurs bains , le repos absolu , modèrent à peine ces accidens. Le douzième jour après l’événement, les douleurs, qui sont devenues plus violentes, amènent l’expulsion simultanée d’un enfant mort et d’un placenta noir et ramolli. Locbies presque nulles. Le ventre continue d’être douloureux. Les tranchées utérines sont violentes et rapprochées. L’accouchée passe une nuit pénible. La sage-femme applique de son chef quinze sangsues à la vulve, et des émolliens sur l’abdomen. Celui-ci se gonfle, se tend* les accidens augmentent. Je vois la malade le lendemain. Signes manifeste de péritonite et de métrite. Le col de l’utérus est gonflé, dur, sensible à la pression, chaud. Le corps de cet organe s’élevait dans l’hypogastre et plus du côté de la région iliaque droite que de la gauche , sous forme d’une tumeur du volume de deux poings réunis. Fièvre ardente , peau sèche, soif, délire, coucher en supination, selles naturelles. ( Saignée de près d’une livide. Deux heures apres , 5o sangsues au bas-ventre. Fomentations et injections émollientes .) — 5e jour. Même état local et général, mais délire plus marqué ; anxiété plus vive; 4° sangsues répandues sur V abdomen produisent un écoulement de sang très-considérable. Dès le soir, l’abdomen est moins tendu, moins sensible. Rêvasseries fatigantes. — 4e jour. Le mieux de la veille au soir a cessé. Les symptômes ont repris une nouvelle intensité. Les seins sont mous et flasques. Trente sangsues. — 5e jour. On n’a obtenu d’autre résultat que moins de tension et de sensibilité de l’abdomen; mais l’utérus reste engorgé au même point. L’état général est alarmant. Le pouls a 120 pulsations; il est petit et faible. La malade est affaissée. Des nausées , des éructations et des vomituritions extrêmement fatigantes se manifestent, Sina-
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pismes qui occasionnent beaucoup d’agitation sans rien changer à l’état inquiétant de la maladie. La faiblesse de l’accouchée , la décoloration des tissus appareils , la petitesse . du pouls contre -indiquaient de nouvelles émissions sanguines que l’état d’engorgement plilegmasique de la matrice semblait cependant réclamer. C’est alors que je me décidai à appliquer six sangsues sur le col même tuméfié de ce viscère. Elles prirent promptement et sans douleurs , se remplirent et tombèrent en quelques minutes. Environ deux poêlettes de sang noir s’écoulèrent ensuite. ( Injections émollientes fréquemment répétées. — Lavemens mucilagineux . — Quelques cuillerées de bouillon de poulet. ) — 6e jour. La nuit a été plus calme : le col de l’utérus, peu diminué de volume, a cependant perdu de sa dureté 5 il est moins sensible. Le globe utérin paraît réduit d’un tiers du volume qu’il avait ; il est aussi moins sensible a la pression. Etat général moins alarmant. Quatre nouvelles sangsues au col de l’utérus. L’écoulement subséquent du sang est plus abondant qu’après la première application. La réduction de l’utérus marche rapidement. Le soir, cet organe avait à peine le volume d’un oeuf d’oie. Son col, diminué de moitié de ce qu’il était encore la veille, est souple. — 7e jour. Les seins ont légèrement gonflé pendant la nuit \ ils s’engorgent complètement dans la journée. Tout phénomène morbide a cessé du côté du bas-ventre et de la matrice.
Je me bornerai à cet exemple 5 sur dix autres faits que je pourrais en rapprocher , la plupart sont absolument semblables à celui-ci. Les autres présentaient des circonstances qui ôtent le caractère de simplicité et à la maladie , et à la médication particulière dont nous avons eu principalement en vue de faire ressortir les effets.
20 Métrite sub-aigué. — Elle 11e diffère de la précédente que par le moins d’intensité des symptômes et le moins d’acuité de la marche , qui peut se prolonger indéfiniment sans que le caractère primitif delà maladie change notablement. On confond généralement cette affection avec le simple engorgement congestif actif. On a été jusqu’à dire, par une erreur de pathogénie,
ENGORGEMENS DE LA MATRICE
que l’hypertrophie constituait un état de sub-inflammation , comme le prouve ce tableau que l’on trace des signes de l'hypertrophie utérine : « L’hypertrophie simple peut donner lieu à « tous les symptômes generaux des affections de la matrice , « même à l’écoulement si fétide que l’on a donné comme caraccc tère principal du cancer. . . L’utérus est plus sensible que dans « l’état squirreux ; le col présente une chaleur anormale, et « est dans un état analogue à celui qu’il présente pendant «l’époque menstruelle. Au spéculum, cette partie paraît « comme effacée, d’un rouge brun, ou même vineux, imite forme, ou pointillée ; son orifice est habituellement dite laté (i). » À ces signes on reconnaît, non une hypertrophie ( voy . ce mot) , mais un véritable engorgement phlegmasique, présentant d’une manière saillante les signes de l’inflammation , gonflement, coloration, sensibilité exagérée, etc.
Traitement . — Les médications sont les mêmes que pour la métrite aigue.
5° Abcès utérins . — Du pus peut , par suite de métrite aiguë ousub-aiguë, s’accumuler dans la cavité utérine, comme Dance en a publié une observation d’autant plus curieuse , que le dépôt avait eu lieu chez une petite fille âgée de huit ans , et qui depuis six mois avait présenté tous les signes d’une péritonite chronique. Le plus ordinairement le pus s’établit, soit sous le péritoine ou dans les duplicatures que cette membrane forme et qui servent de ligamens utérins, soit dans le tissu cellulaire qui sépare ce viscère des organes voisins, et notamment de la vessie ou du rectum. Il s'est quelquefois déposé dans l’épaisseur même du parenchyme utérin. J’en ai rapporté trois observations remarquables dans mon Histoire des ruptures de V utérus (2). Ces cas sont assez rares et leur diagnostic assez obscur pour cpie j'en rapproche l’observation suivante, recueillie par le docteur Téallier (5).
(1) Maladies de V utérus , leçons de clinique de la Pitié , par Pauly.
(2) Histoire complète des ruptures et des déchirures de Vutérus , du vagin et du périnée, i836, pag. i5 et suiy.
(3) Loco citato .
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77e. OBS. -—La femme d’un officier d’état-major , âgée de trente-cinq ans , blonde , nerveuse , impressionnable , mère de trois enfans , saine, bien portante, fait remonter à une couche qui eut lieu il y a environ dix ans , les premiers symptôme d’un état maladif qui depuis cette époque n’a jamais cessé complètement, et a présenté plusieurs fois des exacerbations violentes ; accidens nerveux sous toutes les formes; douleurs utérines. Des dérangemens digestifs s’y sont joints depuis deux grossesses orageuses , terminées , la première à huit mois, la seconde à sept. Les accouchemens furent faciles. (Ces accidens s’étaient développés à la suite d’un mouvement forcé d’élévation du bras droit qui avait à l’instant même déterminé une douleur violente dans la fosse iliaque et l’aine du même côté. ) Station droite pénible, pesanteur sur le siège et tiraillement douloureux de la fosse iliaque droite. En 1 855 , alitement , douleurs dans le bas-ventre, envies fréquentes de vomir et d’uriner. Traitement antiphlogistique qui, diminuant la tension et la sensibilité du basventre, permet de reconnaître dans l’hypocondre droit une tumeur adhérente ou inhérente à la matrice ou pouvant être la matrice elle-même , indurée et développée. Au toucher, on reconnut l’intégrité du col et l’engorgement considérable du corps de l’utérus. Quelques semaines plus tard, une tumeur du volume d’un oeuf de poule se montra derrière le pubis ; elle paraissait inhérente avec la tumeur utérine. Cette tumeur sus-pubienne fit des progrès, on reconnut une fluctuation profonde. Un jour que la malade se leva brusquement sur son lit, elle sentit le besoin pressant d’aller à la garde-robe; elle rendit du pus. Aussitôt la tumeur diminua considérablement de volume. Il y eut plusieurs retours de la tumeur fluctuante et d’évacuations subséquentes de pus. Le io novembre, M. Téallier trouva la malade très-souffrante, la tumeur utérine très-développée. Il reconnut que la collection purulente avait son siège dans les parois de l’organe. Après quelques jours , l’abcès se fit de nouveau issue par l’anus : dès lors, tout est rentré dans l’ordre.
Jusqu’ici nous avons considéré la métrite comme maladie
iG
ENGQRGEMENS DE LÀ MATRICE
essentielle. L’inflammation aigue vient en outre compliquer les autres états morbides de buteras 3 elle en hâte souvent la , marche; elle active leurs transformations et leurs dégénérescences, et précipite leur issue funeste. Elle sert fréquemment cle moyen de transition pour propager et étendre l’altération existante des parties qui en sont affectées à celles qui ne l’étaient pas encore. Il est beaucoup de ces altérations qui , sans l’arrivée de l’inflammation , seraient restées long-temps inaperçues ou stationnaires. Sous tous les rapports, l’inflammation tient donc une place remarquable dans l’histoire des maladies de la matrice 3 elle mérite surtout d’ëtre prise en grande considération clans l’appréciation des symptômes des affections chroniques qu’elle vient souvent compliquer, et pour les modifications qu’elle doit nécessairement imprimer aux indications thérapeutiques que ces affections réclament.
4° Métrite chronique. • — Née des mêmes causes qui déterminent, soit la congestion, soit l’inflammation aiguë de la matrice, succédant souvent à ces états pathologiques, et surtout à l’inflammation aigue dont elle est la terminaison la plus commune, la métrite chronique présente les mêmes symptômes, se caractérise par les mêmes signes qu’à Tétât aigu, mais à un bien plus faible degré. Mais elle ne conserve pas long temps cette forme morbide, parce que l’état pathologique qui la constitue se transforme d’ordinaire plus ou moins promptement en un autre. La métrite passe donc à l’état d’induration 3 transition inappréciable quand elle a lien , changement difficile à reconnaître quand il est opéré , parce que les signes de ces deux affections utérines ne diffèrent que par des nuances imperceptibles. L’induration, à son tour, se confond très-facilement avec le squirre dont elle n’est considérée que comme le premier degré par quelques médecins. Aussi est-il vrai de dire que ces trois états pathologiques , la métrite chronique, l'induration et le squirre de l’utérus , 11e peuvent réellement être distingués les uns des autres dans un très-grand nombre de cas. En effet, tous trois reconnaissent les mêmes causes ou succèdent aux mêmes circonstances , tous trois ont des symptômes communs , et très-peu qui soient pro*
MÉTRITE CHRONIQUE. 243
près à chacun d'eux, ou, s’il en existe, ils sont tellement inconstans, qu’ils deviennent plutôt négatifs que positifs: enfin, ces trois états peuvent procéder les uns des autres, tout en affectant cependant dans ces transformations cet ordre, que l’induration succède à la métrite , et l’état squirreux à l’induration j de sorte que souvent on pourrait, à la rigueur, regarder ces trois états comme les trois degrés d’une même maladie. Il résulte de tout cela que l’on essaierait en vain de tracer une histoire bien tranchée, bien caractéristique, de chacune de ces altérations morbides. Comparez les descriptions particulières que les auteurs ont affectées à ces maladies, et vous trouverez entre elles tant d’analogie et si peu de différence dans les détails comme dans l’ensemble , que ces descriptions ne diffèrent essentiellement que par leur titre. Aussi pourrait-on impunément les échanger, sans que la vérité du tableau y perdît beaucoup. Ainsi le titre d 'induration convient tout aussi bien à l’histoire de la métrite chronique qu’à la description de celle intitulée squirre , etc. , et réciproquement.
D’après ces considérations , j’ai pensé que pour mieux apprécier ce que ces divers états pathologiques ont entre eux d’analogie et de différences , il serait plus convenable de réunir leur histoire en une seule. Ces affections étant mises ainsi en parallèle sous toutes leurs faces , ou comparées sous tous les points de vue sous lesquels elles se présentent , il sera plus facile , en montrant ce qu’elles ont de commun, de mieux saisir les nuances plus ou moins perceptibles qui les distinguent, et de faire ressortir ceux de leurs symptômes ou de leurs signes qui , étant propres à telle ou telle de ces altérations , peuvent servir à les caractériser et à les faire distinguer sur le vivant.
Nous espérons aussi retirer de cette marche nouvelle des avantages pour la pratique. Après avoir tracé à grands traits le traitement dont les bases sont absolument les mêmes dans les trois cas , nous pourrons plus clairement préciser les indications particulières ou plus spécialement applicables à chacun d’eux , et tracer des règles thérapeutiques plus précises qu’on lie l’a fait jusqu’à présent.
Je réunirai donc en une seule description les histoires de
ENGORGEMENS DE LA MATRICE
la métrite chronique, de l’induration et du squirre, sous la dénomination commune d ’engorgemens durs de la matrice , dénomination collective que j’ai conservée , d’abord parce qu’elle ne laisse rien préjuger sur la nature des états morbides quelle désigne, et parce que tous se présentant sous cette forme, c’est d’après elle que le praticien fonde son premier diagnostic sur le genre d’altération dont est affectée la matrice.
Engorgemens durs de la matrice. — Sous ce nom nous comprenons donc toutes les affections que les auteurs désignent sous les noms divers de plilegmasie blanche, d’engorgement dur, de métrite chronique, d’induration, d’état carcinomateux et de squirre.
Caractères anatomicjues . — On peut bien sur le cadavre , ou à l’inspection anatomique d’un engorgement, reconnaître s’il consiste en un état squirreux ou en une simple phlegmasie chronique avec induration ; et encore ces deux états offrentils de telles analogies , dans quelques circonstances , qu’il est parfois embarrassant de prononcer auquel des deux appartient la pièce d’anatomie pathologique que l’on a sous les yeux .
Le squirre se caractérise par la couleur blanche avec une teinte bleuâtre ou grisâtre de son tissu, qui est demi-transparent, très-dur, résistant et criant sous l’instrument qui le divise. Selon la disposition alvéolaire ou rayonnée de sa trame , et sa couleur plus ou moins blanche , il présente l’aspect du marron , du navet , des cartilages ou des ligamens intervertébraux. Ordinairement on ne trouve dans sa composition que peu ou meme point de traces du tissu propre à l’organe au milieu duquel cette altération s’est développée.
Dans l’engorgement par induration , récent , le tissu qui le compose, et qui offrait sur le vivant une dureté analogue à celle du squirre, est, sinon ramolli, du moins souple; la couleur du tissu qui en est le siège a seulement pâli : on distingue encore assez facilement ce tissu dont les fibres ne sont qu’écartées par la présence d’une matière fibi o-albumineuse plus ou moins concrète , et que l’on peut parfois exprimer par la pression ou le grattage , surtout après une macération de quelques jours. Il semblerait qu’ici il y a seule-
MÉTRÎTE CHRONIQUE, INDURATION , SQUlRRE. 245
ment mélange du produit de la phlegmasie chronique avec le tissu de l’organe , tandis que dans le squirre il y aurait une sorte de combinaison qui donne à l’altération un aspect plus homogène. À mesure que l’induration devient plus ancienne , les différences anatomiques qui la distinguent du squirre diminuent et s’effacent; le tissu de l’organe s’affaisse et disparaît; la matière infiltrée devient de plus en plus concrète, et, en passant à une sorte d’état cartilagineux , elle prend la couleur plus grise et la teinte plus transparente qui caractérisent l’état squirreux. Voilà encore une des raisons pour lesquelles sans doute beaucoup de pathologistes considèrent ces deux états , Yinduration et le squirre , comme deux degrés seulement d’une même maladie.
Caractères diagnostiques. - — S’il est parfois difficile de reconnaître , à l’inspection anatomique, quand un engorgement appartient à Yinduration plus ou moins avancée ou au squirre cru, il l’est bien plus encore de distinguer ces deux états pathologiques chez le malade. Causes, symptômes, terminaisons, tout est semblable ou commun; ou bien, s’il y a quelques signes pathognomoniques propres à l’un et étrangers à l'autre , les variétés de ces signes , et surtout leur inconstance , font disparaître ces différences diagnostiques , ou les rendent peu appréciables à l’observation clinique.
Or, voyons la valeur de ces signes diagnostiques : ils portent sur la forme, la consistance, la couleur apparente du tissu, sur le caractère des douleurs auxquelles l'affection donne lieu , et sur les troubles qu’elle entraîne dans les fonctions de la matrice, considérée comme émonctoire menstruel, etc.
I. Forme. — - On a dit que la tumeur produite par l’inflammation chronique ou l’induration présentait une surface égale, tandis quelle était mamelonnée, bosselée dans le squirre; mais bientôt, pressé par les faits , on a contradictoirement avoué que ce dernier signe du squirre était trèsvariable et inconstant. (Gardien, Nauche, etc.) Nous ajouterons qu’il n’est pas exclusif aux engorgemens squirreux , de simples indurations peuvent aussi le présenter.
Et en effet, on trouve d’abord des cols utérins squirreux.
EXUBÉRANCES DE IA MATRICE
ayant une forme plus ou moins globulaire , sans inégalité aucune à leur surface- tandis que d’autres engorgemens qui, par leur peu d’ancienneté, la nature des causes auxquelles ils ont immédiatement succédé , la promptitude avec laquelle on a pu en obtenir la résolution, portaient évidemment et d’une manière non équivoque le caractère essentiellement inflammatoire chronique ou d’induration , présentaient néanmoins des bosselures.
Hâtons-nous de le dire cependant, les bosselures, dans le cas de métrite chronique et d’induration du col utérin , présentent en général une disposition particulière. Elles sont séparées par des sillons plus ou moins profonds , perpendiculaires à l’orifice utérin vers lequel ils convergent j et comme je n’ai jamais observé cette disposition des engorgemens du col utérin que chez les femmes qui avaient eu un et le plus souvent plusieurs enfans , j’ai pu m’en rendre raison de la manière suivante : le pourtour de l’orifice externe de l’utérus a pu être déchiré ou fissuré lors du passage de l’enfant , et ces fissures auront formé des cicatrices qui n’ont pas dû prêter, comme les parties voisines, à la distension que l’engorgement morbide a fait éprouver au col utérin. Ces sillons correspondent ordinairement aux commissures du museau de tanche, et quelquefois existent aussi en avant ou en arrière , ce qui fait paraître l’engorgement comme formé par plusieurs tumeurs globulaires adossées les unes aux autres.
Parfois , le fond de ces fissures s’excorie et devient le siège d’un suintement qui pourrait en imposer pour l’existence d’ulcères squirreux, en lesquelsces fissures peuvent à la vérité se transformer. Je n’ai trouvé dans les auteurs qu’un seul fait bien circonstancié qui puisse se rapporter à cette disposition singulière.
78e OBS. — • Une femme , âgée de trente-huit ans , ayant eu un accouchement très-laborieux , l’orifice de la matrice , et surtout la lèvre postérieure , présenta au toucher une dureté rugueuse , saignante et douloureuse. Malgré l’usage des pilules de ciguë, continué quelque temps, la maladie fit des progrès rapides : perte de l’embonpoint , diminution
des forces, visage pâle, céphalalgie, petite toux sèche, insomnie , dégoût , inquiétude , écoulement blanc et séreux abondant par le vagin ; les menstrues , précédemment abondantes et irrégulières , ont cessé maintenant ; pesanteur vers r anus ; douleurs et difficulté d’ aller a la selle; pouls fébrile. La même malade , observée à une époque postérieure , a offert les symptômes suivans :
« i° Tumeur squirreuse très-dure, et l’orifice de la matrice comme gercé et divisé en lobules , avec écoulement abondant d’un fluide séreux et glaireux du vagin ; et dans les interstices des gerçures, humeur blanchâtre et purulente, que la malade a soin d’enlever fréquemment pour éviter la mauvaise odeur qui pourrait en résulter. Développement très-sensible , depuis six mois , des parties tuméfiées ; perte des forces, maigreur, visage décoloré et quelquefois plombé ou bouffi; couleur jaune de la peau, perte absolue de l’appétit, nausées fréquentes, petite toux, insomnie, douleurs vagues, diarrhée légère, urine fréquente et fétide, qui ne peut être rendue que lorsque la malade est debout; fièvre hectique avec paroxysme vers midi; voix enrouée, impatience, inquiétudes continuelles : que peut-011 présager, si ce n’est une terminaison funeste (1) ? »
O11 remarquera l’origine de cette maladie, un accouchement laborieux , les symptômes quelle présenta dans l’origine , et qui caractérisent surabondamment un état inflammatoire , puis la dégénérescence squirreuse et cancéreuse.
II. Consistance . — Les humeurs plus ou moins liquides ou concrètes qui impreignent et distendent les tissus malades peuvent donner aux engorgemens par inflammation chronique, et surtout à ceux par induration, une consistance, une. fermeté en quelque sorte analogues à la dureté qui est particulière au squirre ; mais cette consistance , souvent plus apparente que réelle, est susceptible de disparaître après la mort ou après la séparation de la partie malade, par suite du dégorgement qui s’opère alors. Parmi les pièces anatomiques communiquées
(1) Pinel , Médecine clinique , 3e édition, page 342.
ENGORGEMENS DE ï A MATRICE.
aux sociétés académiques par un chirurgien célèbre pour l'amputation des cols utérins , nous en avons vu plusieurs que l’on
donnait comme ayant offert tous les caractères du squirre , traités en conséquence par le bistouri , qui maintenant prouvaient , par la souplesse et la mollesse de leur tissu , que les parties n’avaient pas meme été frappées d'induration 9 mais quelles avaient été simplement affectées de congestion ou de pblegmasie chronique même peu avancée. Nous sommes convaincu que ces affections étaient très -susceptibles d’être guéries, sans opération. Nous aurons l’occasion d'en citer des exemples plus circonstanciés.
La dureté des engorgemens utérins ne peut donc fournir de signe positif sur leur nature.
III. Couleur. — La couleur d’un engorgement quelconque de l’utérus n'est appréciable que quand celui-ci occupe le col de l’organe. On peut alors la reconnaître, soit directement, en écartant les grandes lèvres, quand la matrice est basse, soit au moyen du spéculum , ce cpii est possible dans la plupart des cas.
Nous retrouvons dans un ouvrage moderne , déjà cité , la couleur rouge plus ou moins brun, donnée comme signe du squirre. Or, cette couleur ne saurait dépendre ni du squirre, ni de l’engorgement par inflammation chronique ou par induration, puisque ees deux genres d’altération sont caractérisés par la blancheur plus ou moins grande de leur tissu : tout au plus pourrait-elle coexister avec ees affections , et par suite de l’inflammation rouge que leur présence peut développer, soit dans la tunique muqueuse qui, prolongée du vagin , recouvre le museau de tanche , soit dans la couche plus ou moins épaisse du tissu propre de l’organe, non encore envahie par l'altération , circonstance néanmoins fort rare , si j’en juge d’après mes observations. J’ai vu bien des engorgemens durs , et jamais je n'ai trouvé cette couleur rouge brun mentionnée par la plupart des auteurs qui, sur ce point comme sur tant d'autres , se sont copiés sans vérifier les faits. Dans le grand nombre de cas de squirres utérins que j’ai observés , toujours la surface du museau de tanche
engorgé présentait une teinte rosée superficielle , ou une simple arborisation rouge sur un fond blanchâtre.
Il est donc probable que l’on aura confondu, avec l'engorgement squirreux ou induré, ceux produits par une congestion sanguine avec ou sans hémorragie, maladies qui ont pour effet de donner au tissu qui en est affecté une couleur rouge plus ou moins foncée. On peut en dire autant de ces autres signes : la mollesse , Y état comme spongieux du col, et la facilité d’en exprimer du sang par le toucher ; signes propres aux altérations sanguines sus-énoncées , et que nous n’avons jamais vus , que l’on ne peut réellement trouver, quoi qu’on en ait dit , dans des engorgemens indurés ou squirreux au premier degré. Quand ces engorgemens ont passé à l’état de ramollissement, ou d’ulcération, en un mot , ont revêtu la forme cancéreuse, ils peuvent présenter des signes analogues ; mais alors la maladie a changé , elle appartient aux affections cancéreuses confirmées, et elle offre en outre des signes particuliers qui ne permettent pas de confondre ce nouvel état avec l’engorgement sanguin simple et primitif.
Ainsi la teinte rouge plus ou moins brune ou violacée peut bien servir à caractériser l’altération qui est produite par l’engorgement sanguin; mais la couleur n’offre point de signes diagnostiques spéciaux pour distinguer l’engorgement par induration ou la métrite chronique de l’engorgement squirreux.
IV. Douleurs . — Nous n’avons à nous occuper pour le moment que du genre particulier de douleurs assigné comme caractère pathognomonique du squirre , et qui consiste en des élancemens aigus, vifs et prompts, que le docteur Cruvelhier a heureusement peints par la dénomination expressive cl 'éclairs de douleurs.
Or, d’une part, ces douleurs ne sont rien moins que constantes , et c’est au point que les médecins qui se sont occupés de l’étude des affections cancéreuses, dont le squirre fait partie, ont avancé avec raison que l’altération squirreuse était indolente par sa nature, et que l’on devait attribuer les douleurs dont elle peut être le siège , soit au voisinage
ENGORGEMENS DE IÀ MATRICE
de filets nerveux , soit à ce que quelque nerf se trouve lui» même compromis clans l’altération.
D’une autre part , des engorgemens qui paraissent évidemment loin d’être parvenus au degré squirreux , s’accompagnent de douleurs tellement aiguës et insupportables , que les expressions dont se servent les malades pour les dépeindre sont bien de nature à embarrasser l'observateur.
Ainsi donc encore, le diagnostic 11e peut trouver dans les douleurs de signes distinctifs entre l’engorgement par phlegmasie chronique ou l’induration et l’engorgement squirreux.
Ces deux états offrent encore moins de différences diagnostiques quand on les considère sous les divers points de vue de leurs causes , des phénomènes locaux et généraux qu’ils déterminent, de leur marche et de leur terminaison. Otez, je le répète, à la description affectée à chacun de ces états le titre que les auteurs lui ont assigné, et je défie qu’il soit possible de dire : Telle description appartient à la métrite chronique , telle autre à l’induration , telle autre à l’engorgement squirreux. C'est du moins ce que nous avons éprouvé, non seulement à la lecture, mais à la méditation attentive de l’histoire de ces maladies et dans les traités spéciaux , et dans les ouvrages sur les accouchemens et les maladies des femmes.
Force nous est donc de confondre l’histoire de ces deux états, comme ils sont ordinairement indistincts dans la pratique , d’autant plus que les indications , ainsi que les moyens propres à les remplir, sont à peu près les mêmes dans les deux cas. Nous nous réservons toutefois de signaler en temps et lieu les circonstances qui peuvent concourir à faire présumer leur nature réciproque et les modifications que chaque affection doit imprimer à leur thérapeutique. Jusque là, nous croyons être en droit de les réunir et de les désigner par la dénomination collective d’engorgemens durs.
Causes. — * L’utérus peut être affecté d’engorgemens durs, soit dans sa totalité, soit seulement dans quelqu’une de ses parties; quelquefois le corps seul est engorgé, le plus communément l’engorgement est borné au col , ou même à une
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de ses lèvres, et dans ce dernier cas l'engorgement porte plus souvent sur la lèvre postérieure que sur la lèvre antérieure du museau de tanche.
Les causes de ces engorgemens sont toutes les circonstances capables de produire l’inflammation elle-même , et qui déjà ont été signalées dans ce travail. Il suffira de rappeler ici les principales j l’usage de substances excitantes et stimulantes, la masturbation , la suspension du flux sanguin pendant le molimen menstruel , ou du dégorgement de l’utérus par les lochies après l’accouchement , ou des flux hémorragiques accidentels , alors que le mouvement congestif qui les occasionne n’est pas encore arrêté ou détruit. Ces suspensions ou suppressions sont le résultat de l’action du froid, des agens styptiques ou astringens, des émotions morales , etc. ; telles sont encore les irritations directes de la matrice par le coït , la présence d’un pessaire , l’état de grossesse, un avortement, le travail de l’enfantement, ou les violences exercées par l’emploi des instrumens, ou encore par des manœuvres mal dirigées faites dans l’intention , soit d’activer la délivrance, soit d’opérer la version de l’enfant, soit de détacher ou d’extraire le placenta , soit de vider l’utérus du sang qui s’y serait épanché, soit enfin pour faire cesser l’état d’inertie dont cet organe est si souvent frappé.
La fatigue, les efforts, les chutes et les commotions qui portent leurs effets sur la matrice, j sont également susceptibles d’en provoquer l’engorgement. L’âge critique agit aussi comme cause déterminante ou prédisposante de cette forme morbide , soit par les changemens que cette époque amène dans l’organisation de l’utérus , soit par les dérangemens qu’elle provoque dans la menstruation.
L’engorgement dur de la matrice peut enfin succéder et à la phlegmasie aiguë de cet organe, quelle qu’en soit la cause, et à son engorgement sanguin chronique.
Quelques circonstances de sièges et de rapports entre les engorgemens durs et leurs causes , et surtout relativement aux époques de leur développement, peuvent fournir des indices sur la nature inflammatoire ou squirreuse de ces
ENGORGEMENS DE LÀ MATRICE
engorgemens. Voici quekjues résultats généraux obtenus de la comparaison d’un grand nombre de faits.
i°. Les engorgemens qui affectent l'utérus chez les filles portent en général le caractère fluxionnaire ou inflammatoire. Ils affectent alors aussi le plus ordinairement, pour ne pas dire toujours, la totalité de l’organe.
2°. Il en est de meme , quant à leur nature, de ceux qui ont
succédé à l’accouchement à terme ou avant terme : mais à
l’inverse des précédens , ils intéressent le plus ordinairement le col de l’utérus exclusivement dans ces derniers cas.
5°. Les engorgemens durs, quels que soient leur siège et leur cause , qui ont lieu chez les femmes jeunes encore , appartiennent en général à l'inflammation chronique ou à l'induration bien plus souvent qu’à l’état squirreux.
4°. Ces engorgemens peuvent conserver leur caractère de inétrite chronique ou cle simple induration pendant plusieurs années j mais à l’approche de l’âge critique, ils ont de la tendance à passer, par l’état squirreux, au cancer confirmé. Que s’ils dépassent cette époque sans changer cle nature , ils éprouvent successivement les transformations cartilagineuse et osseuse.
5°. Les engorgemens qui surviennent pendant l’âge critique sont en général , et de prime abord, de. nature squirreuse , cérébriforme , etc. , et quand ils commencent par un état inflammatoire, celui-ci n’est que transitoire et dure peu.
6°. Les engorgemens qui naissent et se développent un certain laps de temps après la cessation normale de la menstruation, ce qui , pour le dire en passant, arrive le plus rarement, offrent un tissu extrêmement compacte, squirreux. Plusieurs consistent en des engorgemens simplement fibreux. Ces engorgemens n’occasionnent presque jamais d’autres incommodités que celles qui résultent, pour les organes voisins, de leur volume et de leur poids.
7°. Les engorgemens qui ont acquis assez promptement un certain volume, constituent plutôt une métrite chronique, d’après la signification ordinaire de ce nom, qu’un squirre , dont le développement est en général plus lentement gra-
duel. Aussi, toutes choses égales d’ailleurs, préférerais je avoir à traiter un engorgement volumineux du col , plutôt qu’un de ces endurcissemens partiels qui sont comme perdus ou isolés au milieu du parenchyme de cette partie. Lorsqu’après avoir obtenu la résolution des engorgemens comme diffus ou généraux, il reste de ces petits noyaux durs dans les lèvres du museau de tanche , il faut craindre leur avenir.
Symptômes , signes et phénomènes accidentels des engorgemens durs. — Quoique dans quelques cas les engorgemens durs de la matrice puissent exister et meme acquérir un développement parfois extraordinaire, sans occasionner de phénomènes marqués, le plus ordinairement cependant ils donnent lieu à des symptômes variés ^ à des accidens plus ou moins intenses. Est-il besoin de redire que ces phénomènes et ces accidens attirent seuls l’attention de la plupart des praticiens? Négligeant de remonter à leur source, ils fatiguent la malade de traitemens symptomatiques qui , outre leur inefficacité, laissent à la maladie fondamentale le temps de marcher, si toutefois ils n’en activent pas le développement ultérieur, bien qu'il eût suffit souvent de ne s’occuper directement que de l’engorgement pour voir disparaître ces accidens. Toutefois ces phénomènes peuvent offrir un tel degré de violence et d’intensité , qu’ils réclament l’usage de moyens particuliers et directs. Mais ce traitement symptomatique, alors indiqué, ne doit jamais faire négliger le traitement de l’altération principale.
À. Descente de matrice. - — Le plus fréquent de ces accidens locaux est la chute de l’utérus. La pesanteur qu’acquiert l’organe par le fait de son engorgement en occasionnera d’autant plus facilement la précipitation, que ses soutiens ordinaires auront déjà perdu leur résistance , que les ligamens auront été relâchés, le vagin élargi, etc., comme il arrive après une ou plusieurs grossesses.
Cet accident fournit le moyen de s’assurer plus directement de l’état delà matrice j malheureusement, on sait rarement en profiter. On ne voit que la descente, on applique un pessaire., et l’on s’étonne ou qu’il ne puisse être supporté, ou que, loin de faire cesser la gêne et les douleurs variées que
ENGORGEMEtfS DE LA MATRICE.
Von attribuait au déplacement, sa présence, au contraire, les exaspère, ou devient la cause déterminante d’altérations plus graves, comme d’ulcères cancéreux, ainsi qu’il y en a des exemples de rapportés dans les auteurs.
La position et le repos suffisent toujours pour faire disparaître cette infirmité , et la résolution de l’engorgement peut seule la guérir radicalement
Nous répéterons que le coït, conseillé dans l’intention de provoquer une grossesse prétendue curative de la descente de matrice , est dans ce cas plus préjudiciable qu’utile. Car , ajoutant à l’intensité de la cause , ce moyen ne saurait par conséquent qu’aggraver ses funestes résultats.
Dans les cas où l’on a trouvé la matrice cancérée hors de la vulve , croit-on que c’est toujours le déplacement qui est devenu la cause de l’altération cancéreuse? N’est-ce pas quelquefois aussi l’engorgement ancien et négligé qui a déterminé la chute de l’organe et est devenu la source de son altération cancéreuse ?
La descente de matrice contribue avec l’augmentation de volume de l’organe à comprimer plus ou moins douloureusement le canal de l’urètre , le méat urinaire et le rectum , d’où la dysurie ou la rétention des urines , le ténesme ou une constipation plus ou moins opiniâtre.
B. Douleurs. L’engorgement de l’utérus , quelles que soient sa cause et sa nature, produit un sentiment de gêne, d’embarras dans le bassin , de la pesanteur sur le siège , la sensation d’un corps qui voudrait s’échapper de la vulve, sensation comparable quelquefois à celle que produit la tête de l’enfant engagée dans l’excavation du bassin ) il provoque des tiraillemens douloureux dans les reins et les aines. Il existe fréquemment de l’engourdissement dans les membres pelviens , des douleurs contusives au-devant des cuisses , et cette région acquiert une sensibilité quelquefois si exquise que le plus léger contact en est insupportable par la vivacité des douleurs qu’il produit. Les femmes , dans ce cas , se plaignent aussi comme d’un sentiment de pression désagréable dans les muscles fessiers , ou d’une constriction semblable à celle
que produirait un cercle de fer fortement serré autour du bassin.
Outre ces douleurs , qui dépendent de la gêne , de la compression et des tirai llemens que l’utérus exerce sur les parties environnantes par le fait de l’augmentation de son poids et de son volume, ou de son déplacement, il en est d’autres qui ont leur siège dans l’organe même , quoique les malades les rapportent aux régions sacro-lombaires et coxales placées au niveau des parties malades. Ces douleurs consistent, soit en une sensation de chaleur et de brûlure, soit en des douleurs aiguës térébrantes , pongitives, lancinantes, plus ou moins continuelles, ou passant comme des éclairs. La marche, la station droite ou assise trop long -temps prolongées les augmentent. La position horizontale les calme ou les suspend, si ce n’est cependant la sensation d’ardeur et de brûlure que la chaleur du lit rend quelquefois insupportable.
La susceptibilité naturelle de l’utérus, l’état nerveux de la malade , influent beaucoup sur le caractère et la force des douleurs; elles deviennent plus intenses, ainsi que les autres accidens , aux époques menstruelles , ou lorsqu’une cause quelconque excite la congestion utérine, et surtout quand l’engorgement ou les parties voisines sont frappés d’une exacerbation de l’état phlegmasique , s’il existe , ou du développement d’une inflammation plus ou moins aiguë, dans le cas contraire.
En général, il n’existe pas de rapport entre le degré de développement et l’état avancé ou non de l’engorgement et l’intensité des douleurs; un engorgement volumineux, et parvenu à l’état squirreux , n’occasionne souvent que peu ou même point de douleurs, tandis que d’autres fois des douleurs extrêmement vives et aiguës coïncident avec un engorgement très-modéré; souvent des douleurs supportables s’exaspèrent à mesure que la maladie utérine marche vers la résolution ou la guérison, et persistent après que celle-ci est accomplie. Le temps finit souvent par les user. ( Voy . première partie. )
L’engorgement dur du corps de l’utérus occasionne moins
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souvent des douleurs fortes et aigues , qui sont un des plus constans caractères de rengorgeaient du col.
C. Trouble des fonctions de l'utérus. — Quand l’engorgement est peu considérable, qu'il n’affecte qu’une partie limitée du corps de l’utérus , ou seulement le col , il peut ne pas s’opposer à la fécondation et à ses résultats. Il existe uii grand nombre d’exemples d’engorgemens , dits squirreux , du col de l’utérus , qui , ne s’étant pas opposés à l’accomplissement de la fécondation ni à la marche de la grossesse, ont apporté à la sortie de l’enfant un obstacle tel qu’on a été dans la nécessité de recourir à l’instrument tranchant , pour que l’accouchement put se terminer. On se rappellera toutefois que nous avons démontré plus haut que les épaississemens du col de l’utérus, que les accoucheurs ont regardés comme des engorgemens par induration , paraissaient plutôt dépendre, dans un certain nombre de cas, d’une simple hypertrophie (page 1 55 et suivantes) , et que la belladone est la pierre de touche avec laquelle on lève tout doute à cet égard.
On conçoit que quand l’engorgement affecte entièrement le col de l'utérus, et surtout le corps de cet organe, la fécondation n’est plus possible; mais la fécondité peut être rétablie lorsque l’on a pu obtenir la résolution de l’engorgement , comme nous en donnons plus loin des exemples.
Tout engorgement dur sans ulcération doit aussi suspendre ou diminer la sécrétion menstruelle, la rendre, en un mot , plus difficile ; et en effet, la dysménorrhée est le signe le plus constant de ces affections. Lorsque l'engorgement est limité, il peut bien, par les tiraillemens , l’irritation que sa présence occasionne sur les parties restées saines, déterminer des congestions sanguines et des flux hémorragiques plus ou moins abondans ; mais ces cas sont extrêmement rares.
C’est d’après l’examen attentif , et sur la comparaison des nombreux faits que nous avons eu l occasion d’observer comparativement, que nous croyons pouvoir établir en thèse générale, et à peu d’exceptions près, i° que la dysménorrhée est un caractère diagnostique des engorgemens durs , comme les
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pertes habituelles sont le résultat ordinaire des engorgemens sanguins ou congestifs;
2° Que le toucher, qui dans ces derniers procoque const animent V écoulement du sang , ne produit pas essentiellement d’effet semblable dans l’ engorgement dur .
A mesure que la résolution s’opère , les règles deviennent plus abondantes et reprennent leur cours accoutumé.
D. Ecoulemens utérins et vaginaux . — Comme des engorgemens plus ou moins volumineux peuvent exister sans produire d’écoulement , on doit tout naturellement en conclure que, quand ce phénomène existe, il dépend, non de l’altération elle-même , qui , ce nous semble, doit plutôt avoir pour effet de suspendre toute sécrétion ou exhalation ahiormale ou pathologique dont la partie affectée pourrait être le siège , mais de circonstances accessoires , telles que l’existence antérieure et habituelle d’une leucorrhée vaginale et utérine, ou le développement de ce flux par suite de l’irritation que doit produire sur le canal vaginal la présence d’une tumeur résultant de l’engorgement du col. C’est ainsi qu’on voit la leucorrhée coïncider avec de simples engorgemens fibreux ou par hypertrophie. Dans le plus grand nombre des cas d’engorgemens durs, l'orifice utérin est sec, ou bien il ne laisse suinter que quelques fîlamens muqueux plus ou moins teints de sang, ou une très-petite quantité de sérosité limpide ou rougeâtre, mais cela en si petite quantité, que tout se perd dans le vagin , et qu’on ne l’aperçoit qu’en maintenant le spéculum appliqué pendant quelques instans. Lorsqu’il existe un flux humoral anormal provenant de l’utérus engorgé , c’est qu'il n’y a pas seulement métrite chronique , induration ou squirre , mais complication d’ulcération, qui peut être cachée dans les cavités du col ou même du corps de la matrice.
On ne peut non plus fonder de signes diagnostiques sur la nature de l’engorgement d’après l’odeur de la matière des ecoulemens , quand ils existent,, puisque cette matière n’est pas le produit immédiat de l’altération , ou delà partie du tissu qui en est affecté 3 aussi tantôt elle est inodore , d’autres fois elle présente une odeur, soit acide , soit fade 2 soit
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fétide et infecte. Ce dernier caractère tient alors à une idiosyncrasie particulière , car on l’observe chez quelques femmes affectées de simple leucorrhée, sans autre altération de l’utérus ni de ses annexes. J’en ai rapporté un exemple dans la première partie (page 96).
Ainsi les écoulemens utérins ou vaginaux ne peuvent four nir de signe diagnostique sur V existence et la nature des engorgemens durs de l’utérus.
Symptômes généraux ou sympathiques, — L’utérus peut être affecté d’un engorgement dur très-considérable , sans occasionner d’autres troubles dans les fonctions que ceux qui résultent du volume de la tumeur qui pèse sur les organes voisins et les gène. Quant aux autres , ils sont très-variés et peu eonstans. Le ventre est alternativement tendu et bouffi ou flasque et affaissé , les digestions sont dérangées , suspendues, ou il y a des appétits capricieux 5 des signes de gastrite , de gastro - entérite , coïncident quelquefois avec la maladie ; mais le phénomène sympathique le plus constant , c’est le vomissement. Il se manifeste à des heures irrégulières, que l’estomac soit vide ou plein 5 l’exploration la plus soigneuse 11e fait alors découvrir aucune affection dans l’estomac ou son voisinage , qui puisse expliquer cet accident * ou, s’il existe une gastrite , par exemple , le vomissement n’en persiste pas moins après que l’on a fait disparaître cette phlegmasie par un traitement approprié.
Chez la dame Lévéque , qui fait le sujet de notre 90e observation , j’ai soupçonné, d’après ce signe seul , une altération de la matrice sur les autres symptômes de laquelle la malade se taisait par une pudeur mal entendue 3 quand il existe en même temps que la dysménorrhée , le vomissement devient un signe diagnostique presque certain d’un engorgement dur de la matrice.
La fièvre est très-rarement produite par les engorgemens durs de l'utérus* elle n’a lieu en général que quand il se fait vers cet organe des congestions violentes , ou qu’il se développe de l’inflammation franche , soit aux limites de l’altération 9 soit clans son centre. Mais aussi , alors , les symp-
tomes locaux annoncent un état actif, et présentent les caractères propres à la métrite aiguë.
Différentes névroses sont souvent le résultat clés engorgemens durs, comme de toutes les maladies de l’utérus. Elles prennent le plus ordinairement la forme hystérique. Le caractère des femmes devient impatient, irascible , emporté, colérique ^ elles acquièrent une impressionnabilité exquise, et alors la plus légère sensation , la moindre émotion, produisent comme une commotion électrique qui va retentir jusque dans le bassin et y réveille les douleurs ou les exaspère.
Il résulte évidemment des considérations que nous venons de présenter, et qui ne sont que l’interprétation rigoureuse des faits, que le diagnostic précis et propre à chaque espèce d’altération qui peut constituer les engorgemens durs de l’utérus est très-difficile à établir.
L’inflammation chronique , l’induration et le squirre de la matrice peuvent donc revêtir et offrent en effet le même aspect dans le plus grand nombre des cas. Ces trois genres ou espèces d’altérations ont des signes communs; ceux qui sont spéciaux à l’un ou l’autre de ces états pathologiques ne sont pas constans. On n’a donc , pour distinguer ces trois affections les unes des autres , que la ressource des circonstances accessoires relatives à la manière dont l’engorgement a pris naissance , et à la nature des causes qui en ont provoqué ou favorisé le développement , au rapport de temps ou d'ancienneté de la maladie , à l’âge de la malade. Mais on sent combien doivent être incertains ces signes commémoratifs ou indirects.
Nous déduirons aussi des remarques cliniques faites à l’occasion , soit des engorgemens sanguins , soit des engorgemens durs, cette thèse générale et qui n’admet que peu d’exceptions, que les désordres , quels quils soient , de la menstruation , ne constituent que très-rarement des états pathologiques essentiels , mais quils ne sont le plus souvent qu’une des manifestations , le résultat ou la conséquence de l’existence d’ affections parenchymateuses ou d’ altérations organiques de la matrice ,
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L’engorgement dur du col de l’utérus est facile à reconnaître et à distinguer d’autres maladies, pour peu que l’on examine avec attention. Les maladies avec lesquelles on pourrait le confondre sont le boursouflement et le renversement du vagin , le développement d’une tumeur dans les parois de ce canal , comme on en trouve une observation curieuse dans l’ouvrage de M. Patrix (i). Le déplacement et le renversement de la matrice offrent aussi des symptômes analogiques; mais avec un peu d’attention, on évite toute méprise.
Il n’en est pas de meme du diagnostic des engorgemens du corps de l’utérus; le signe pathognomonique essentiel de cet état, l’augmentation de volume, lui est commun avec toutes les circonstances pathologiques et physiologiques susceptibles de produire ou de simuler la dilatation de la cavité de l’organe , telles qu'une grossesse ordinaire ou extra-utérine , la présence dhme môle, d’hydatides, de concrétions crétacées, d’un polype, de masses fibro-celluleuses particulières, comme nous en avons publié une observation dans la Bibliothèque médicale (1816, tom. 54), et dont nous n’avons pas encore vu d’analogue rapporté parles auteurs; la rétention du produit de la menstruation dans la cavité utérine , par suite de l’oblitération de son orifice, oblitération qui peut survenir accidentellement chez des femmes auparavant bien réglées et ayant eu meme des enfans , ainsi que M. Dance en a fourni un .exemple remarquable. (^Archives générales de médecine.']
Nous ne ferons qu’une remarque sur ces maladies diverses, dont le diagnostic différentiel est obscur ; ou bien elles ne produisent que des accidens peu alarmans, et alors on peut attendre sans grand inconvénient que l’état pathologique ou physiologique qui les constitue se dessine par des signes plus propres à le faire reconnaître et à lever tous les doutes; ou bien elles occasionnent des accidens insupportables ou dangereux dont les plus ordinaires sont, pour tous les cas, des hémorragies et des douleurs. Or, alors le traitement symptoma-
(1) Traité sur le cancer de la matrice , 1820.
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tique ou propres à ces accidens est pour ainsi dire le seul qui convienne. On rétablit ainsi les choses dans leur première condition, et Ton peut attendre. A combien de danger n’expose pas trop de précipitation dans l'emploi de moyens chirurgicaux ! Je le répète j dans le doute, mieux vaut attendre , attendre encore , que de s^exposer à de funestes méprises.
79e OBS. (i) — « Une jeune femme, enceinte de cinq à six mois, reçut sur le ventre un coup de genou, qui détermina; au bout de quelques jours, l’avortement. De violens chagrins la rendaient indifférente à son état, et elle ne prit d’elle aucun soin particulier. Ses règles revinrent avec peine, et ne coulèrent qu’irrégulièrement. Il se manifesta des douleurs dans l’hypogastre , les aîuee ? les lombes , à la tête , dans l’estomac , et il se fît un écoulement abondant par la vulve. Cet état durait depuis un an , quand elle se mit à travailler dans un atelier de passementerie : elle y était appuyée des jours entiers sur un métier de tissage dont la barre lui pressait l’abdomen. Il se manifesta des douleurs tellement vives et des syncopes si fréquentes , qu’elle se décida à entrer à la Charité, dans le service de M. Fouquier. On reconnut le siège de la maladie , mais on fut indécis sur sa nature. On appliqua , en attendant , de nombreuses sangsues à la vulve et jusque sur l’utérus lui-même. La malade fut bien soulagée. Cependant le gonflement du corps de cet organe et l’écoulement âcre et purulent qui l’accompagnait ne diminuant pas, M. Fouquier consulta M. Houx. Après l’examen le plus attentif de l’utérus , l’altération de ce viscère fut jugée cancéreuse 5 l’extirpation de la partie affectée fut proposée à la malade , qui l’accepta avec empressement. Chaque jour M. Roux s’arrêtait long-temps à son lit, procédait au toucher, explorait les parties affectées avec un soin extrême, et chaque jour, malgré les instances de la malade, il remettait l’opération : enfin , cette dernière fut décidée.
(1) Nauche, des Maladies propres aux femmes , tomef page 34 et Clinique des hôpitaux , 3i juillet 1828.
ENGORGEMENS DE LA MATRICE
« Déjà cette personne était sur la table , les aides à leur place, l’appareil instrumental disposé; déjà même l’opérateur avait saisi le col de l’utérus, et, le bistouri à la main, se disposait à couper , quand tout à coup il s’arrête , retire Fairigne introduite dans le vagin , et interrompt l’opération qu’il avait commencée. Il se manifeste une péritonite qui fut combattue par des applications réitérées de sangsues ; on traite de nouveau l’inflammation chronique par lejK antiphlogistiques et les émolliens de toutes sortes : peu à peu le gonflement du corps de l’utérus se dissipa, le flux puriforme disparut, les règles revinrent, et la malade se regarda comme guérie. Une année entière s’écoula sans quelle eût de ressentiment de cette affection : ayant éprouvé alors une vive contrariété, il survint, de nouvelles douleurs, ainsi qu’un écoulement par la vulve d’une matière jaunâtre qui irritait et ulcérait les parties voisines. La malade rentra à l’hospice de la Charité, On reconnut que le col de l’utérus formait une tumeur rouge , aplatie , très - sensible , surmontée d’inégalités , d’une dureté squirreuse , présentant en avant une ulcération de forme irrégulière et de la largeur d’une pièce de trente sous. Le ventre était tuméfié près du pubis , quoique indolent. Des sangsues , des bains entiers , des demi-lavemens, des fomentations, des cataplasmes injectés dans le vagin , enfin toute la série des adoucissans fut mise en usage.
«Elle amena bientôt une amélioration marquée; le col utérin devint progressivement plus mou, perdit de son volume et de sa sensibilité. Cependant le ventre se tuméfia de nouveau, la malade y sentit des mouvemens par secousses, et l’on crut s’apercevoir quelle était enceinte , ce qui détermina sa sortie de l’hospice. »
On a pu lire dans les journaux de médecine de 1 856 un cas plus remarquable arrivé dans un hôpital de Paris. Une femme était affectée d’une tumeur hypogastrique, sur la nature de laquelle les médecins et chirurgiens n’étaient pas d’accord. Son augmentation énorme de volume permit enfin pourtant de sentir de la fluctuation ; on diagnostiqua une hydropisie ova-
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tique enkystée; on se préparait à pratiquer la ponction quand la femme accoucha de deux gros enfans.
Marche. — Les altérations qui nous occupent se développent en général lentement. Elles ont par moment des temps d’arrêt, ou restent stationnaires pendant quelques semaines, quelques mois, et même des années. Les époques menstruelles , les émotions morales activent leur marche. L’âge critique a, surtout sur les engorgemens , une influence fâcheuse. C’est alors qu’on les voit promptement passer à Tétât de cancer confirmé ( voy. ce mot). Leur développement peut se ralentir quand l’époque critique s’est passée sans autres accidens ; et dès lors la maladie ou reste stationnaire , ou ne fait plus que des progrès insensibles. C’est dans l’intimité de l’altération que s’opèrent alors les changemens les plus remarquables. Elle acquiert de plus en plus de consistance , et devient successivement cartilagineuse et osseuse. Ces transformations, qu’amènent ordinairement le temps et Tâge , ont cependant été observées chez de jeunes sujets : Lieutaud en cite un exemple. Alors la vitalité plus active rend les phénomènes et les accidens accessoires plus intenses, leur imprime une marche plus aiguë, et provoque une terminaison funeste plus ou moins prompte. C’est le contraire chez les femmes âgées. Ces dégénérescences acquièrent quelquefois la dureté et l’aspect de calculs. L’analyse y a démontré une proportion variée de substance animale, liant ensemble des sels de potasse , de soude et de chaux. D’autres sont composés de gélatine et de phosphate de chaux.
Durée. — D’après ce qui vient d’être dit , la durée des engorgemens durs de Tutérus est très-variable, même pour ceux dont la nature est semblable.
Terminaisons. — Des engorgemens peu considérables peuvent se résoudre spontanément, si la femme se trouve placée au milieu de conditions hygiéniques convenables, et surtout éloignée des causes qui ont déterminé ou entretiennent Fengorgement. Dans le cas contraire, et si l’on ne s’est pas rendu maître de l’altération, si on ne Ta pas combattue à temps et fait disparaître par des moyens convenables , elle tend le plus souvent , quelle qu’en soit d ailleurs la nature, à marcher vers
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des alterations plus profondes. L’induration passe à l’ossification ou se change en squirre; celui-ci se ramollit, la matière eérébriforme s’y joint, l’ulcération s’établit et s’étend, et de cette combinaison d’altérations avancées résulte le cancer confirmé , maladie désormais incurable.
On ne peut guère compter pour les engorgemens ou autres altérations de l'utérus , comme on l’a observé pour les mêmes affections dans des organes externes, les mamelles par exemple, sur le sphacèle des parties malades et leur séparation spontanée des parties saines, dans lesquelles s'est établie une inflammation isolante salutaire. Cette heureuse terminaison n’est possible et n’a été observée que dans des cas de précipitation de la matrice hors de la vulve. De là est probablement née l’idée première de la possibilité de pratiquer l’extirpation de cet orgme.
Prognostic. - — Méconnus dans leur nature , et partant traités sans règles, les engorgemens durs de l’utérus ne pouvaient que se terminer, en général , d’une manière fâcheuse; aussi les auteurs portent-ils un prognostic très-grave sur ce genre d’affection. Plus heureux, nous avons reconnu que ces engorgemens sont pour la plupart susceptibles de guérison , et nous pouvons fonder sur une masse assez imposante de faits un prognostic à beaucoup près moins défavorable. C’est sur eux que nous établissons les propositions prognostiques suivantes :
Tout engorgement général ou partiel qui a lieu chez les filles , et succède aux causes qui troublent la menstruation ; ceux qui se développent plus ou moins immédiatement apres V accouchement , précoce ou à terme , sont presque sans exception aucune susceptibles de résolution , quils soient simplement dus à une métrite chronique , à un état d’induration , ou qu’ils offrent des signes qui fassent présumer leur nature squirreuse.
Le prognostic est plus fâcheux pour les engorgemens qui se développent ou augmentent chez les femmes sur le retour de l’âge . Néanmoins , il n’est pas impossible de les guérir , ou du moins de les rendre stationnaires .
Les engorgemens qui naissent après l’époque critique sont
en général incurables ; mais par la lenteur de leur marche et de leur développement , ils ne font pas courir des dangers immédiats aux malades.
Les engorgemens qui, en se développant , restent durs , sans inégalités , qui n occasionnent ni douleurs insupportables , ni dérangemens notables dans les fonctions , soit générales, soit des organes voisins doivent inspirer moins de crainte pour leur terminaison fâcheuse que ceux qui se couvrent de bosselures molles , qui font éprouver des élancemens vifs et profonds. Pour ceux-là , la transformation prochaine en cancer ulcéré nest pas douteuse . (C’est principalement à l’occasion du retour d’âge que se manifestent ces transmutations. )
Le prognostic est moins grave pour V engorgement borné au col de l’utérus que pour celui qui affecte l’organe tout entier.
L engorgement qui a commencé par un petit noyau qui est de prime abord sensible à la pression , et le siège dé élancemens , peut être considéré comme étant essentiellement squirreux ; le prognostic est funeste.
L’ existence simultanée de plusieurs petites tumeurs offrant les mêmes caractères , permet d'espérer qu elles sont dues à de véritables tubercules, susceptibles de s’isoler ou de se fondre en suppuration. Le prognostic ri’ est pas aussi grave. (Yoy, l’article Tubercules de la matrice.')
