I.— LÉSIONS ET SYNDROMES RADICULAIRES SECONDAIRES
1° l)ég:énércsceiices secondaires. — Un premier groupe <;omprend les lésions secondaires ou dégénérescences secondaires.
Les racines ne sont pas atteintes primitivement par le processus morbide : elles ne font que subir le contrecoup des altérations <^prouvées par leurs centres trophiques.
Lesracinesantérieuresetposlérieuresdégénèrent isolément lorsque leurs centres trophiques, c'est-à-dire les cellules des cornes antérieures pour les premières, les cellules des ganglions rachidiens pour les autres, sont eux-mêmes atteintes isolément.
Au point de vue histologique, la dégénérescence des racines antérieures ne se présente pas avec des caractères immuables: elle varie suivant la rapidité de l'évolution des altérations primitives dans les cellules des cornes antérieures.
Lorsque la destruction est brusque ou rapide, comme dans la poliomyélite antérieure aiguë de l'enfance (^paralysie infantile! ou de l'adulte, dans l'hématomyélio, la séparation du nerf d'avec son centre
trophique réalise les conciliions de l'expérience de Waller : la dégénérescence des fibres des racines antérieures affecte donc le type wallérien. 11 en est de même lorsque les cellules des cornes antérieures sont comprises dans un foyer de myélomalacie, comme dans la syphilis médullaire.
Lorsque, au contraire, la disparition du centre trophique est lente et progressive, qu'elle est en quelque sorte le dernier terme d'un processus atrophique, — c'est le cas de la poliomyélite antérieure chronique, de la syringomyélie, — le processus dégénératif des racines diffère, à son tour, de celui de la dégénérescence wallérienne.
Les fibres s'atrophient d'une façon lente et progressive. La dégénérescence wallérienne peut néanmoins s'observer dans ces maladies, lorsque, après s'être atrophiées progressivement, les cellules viennent à disparaître brusquement. Dans la sclérose latérale amyotrophique, les lésions radiculairessont variables; et cela se conçoit aisément, si on se rappelle que dans cette alîection les lésions cellulaires sont elles-mêmes assez variables et que certains éléments disparaissent très rapidement, alors que d'autres subissent le processus d'atrophie lente. Parmi les fibres des racines antérieures, les unes subissent la dégénérescence wallérienne, les autres l'atrophie simple, sur d'autres enfin on observe la dégénérescence segmentaire périaxile (Gombault).
A certains égards, les lésions radiculaires du zona pourraient figurer dans cette catégorie, puisqu'elles sont en partiela conséquence de la destruction des cellules du ganglion rachidien ; ce sont des dégénérescences secondaires wallériennes; mais naturellement elles intéressent exclusivement les racines postérieures. Cependant il peut arriver que les racines antérieures soient comprises dans le foyer inflammatoire et dégénèrent, elles aussi, entre ce foyer et la périphérie.
Il n'y a pas lieu d'insister sur ces dégénérescences diverses qui n'ajoutent aucune particularité au tableau clinique et qui ne sont intéressantes qu'au point de vue histologique ou physiologique.
2° Syndromes et lésions radiculaires associés. — Ici les lésions des racines ne sont pas pures ; elles coexistent avec des lésions des organes de voisinage, moelle, méninges, rachis; mais, contrairement à celles du premier groupe, elles ne sont pas la conséquence dune aiï'ection primitive de leur centre trophique.
a. Maladies du rachis. — Les lésions radiculaires sont souvent constatées au cours des traumatismes du rachis, fractures et luxations, surtout lorsqu'il existe de grands déplacements. Les racines sont tiraillées, allongées, elles se déchirent ; ou bien encore des hémorragies se produisent à leur niveau el sont le point de départ de cicatrices qui irritent plus tard les filets radiculaires. C'est surtout lorsque le traumatisme porte sur la région lombaire que les lésions sont le plus accentuées, parce que, à ce niveau, les racines
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sont groupées et forment la queue de cheval. Sauf dans cette région, les lésions radiculaires ne sont jamais isolées, la moelle est toujouis plus ou moins gravement détériorée; les méninges sont également très altérées : les épanchements sanguins dans la cavité sousarachnoïdienne ne sont pas exceptionnels.
La participationdes racines explique en parlie lesdouleurshorribles qu'éprouvent les individus qui ont subi un pareil traumatisme, ainsi que les paralysies alropliiques qui dans ces casse développent
Fig. 402 à 40'». — Dislribiition des troubles de la «ciisibililc cutanée dans un cas de mal de Pott cervico-dorsal. Cette distribution est nettement radiculaire et occupe à gauche tout le domaine des Il«, IIIc. IV» et V^ racines cervicales. La sensibilité tactile est relativement moins intéressée que les autres modes de la sensibilité. Pas de modificution des sensibilités prol'oi des. Paralysie partielle du membre supéiieur gauche, avec prédominance sur les muscles du groupe Duchenne-Erb (deltoïde, biceps, brachial antérieur, long supinateur*, ainsi que sur les extenseurs de lavant-bras et du poignet. Réne.xes tendineu.v normau.v au membre supérieur. Parcsie el contracture du membre inférieur gauche, avec exagération des réflexes tendineux, signe de Habinski, etc.). iJ. De.ieivixe et P. Camus, Société de neuroiotjie, 1 Juin l'.too. lievue neiivolocjiiiiic, p. 560.)
rapidement; mais, pour ce dernier ordre île symptômes, saul' lorsque la lésion osseuse siège au-dessous <le la deuxième verlèhre loml)nire, il est sotivent assez difficile de l'aire le départ de ce qui ap|iaitirnt aux racines el de ce (jui revient à la moelle.
Les racines sont souvent atteintes dans les plaies de la moelle par instruments tranchants ou par armes à feu : les racines postérieures, plus accessibles, sont en général plus souvent atteintes que les racines antérieures. On a souvent observé dans ces conditions, à la limite supérieure de rhyperesthésie du côté de la lésion, une zone daneslhésie répondant assez exaclemenl à un étage radiculaire : il est vraisemblable que la racine postérieure correspondante a été sectionnée plus ou moins jirès de sa j>énétration dans la moelle.
Parmi les all'eclions non traumaliciucs du racliis, celles qui donnent le plus souvent lieu à des troubles radiculaires sont la tuberculose verlélnalc [uutl de Foll et le cancer verléhnil.
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Les lésions radiculaires sont très fréquentes au cours de la tuberculose vertébrale [W^. 402 à 40i); on a fait jouer un grand rôle à la compression directe des racines par ratïaissement des vertèbres ou à leur liraillement et leur élongation dans les grands déplacements; bien que ce mécanisme puisse être accepté dans un certain nombre de cas, il est admis que dans la plupart des observations l'irritation des racines est sous la dépendance d'une inflammation méningée, et, dans l'espèce, d'une pachyméningite tuberculeuse.
Le cancer vertébral (fig. 147 et 14S), qui est toujours secondaire au cancer d'un autre organe (sein, rein, capsule surrénale, etc.), retentit sur les racines de diverses manières. Mousseaux, qui a consacré sa thèse à ce sujet (1902), distingue dans les métastases cancéreuses vertébro-spinales, à côté de la forme primitive osseuse classique, une forme radiculo-méningée. Dans la forme osseuse primitive, les vertèbres s'effondrent et compriment les racines rachidiennes dans les trous de conjugaison ; dans la forme radiculo-méninr/ée, comme on le verra plus loin, l'inflammation radiculaire est souvent occasionnée par un processus pachyméningitique qui offre quelque analogie avec la pachyméningite tuberculeuse du mal de Pott.
La syphilis vertébrale primitive est très rare et il est exceptionnel qu'elle donne lieu à une compression radiculaire.
b. Maladies des méninges. — Toutes les inflammations aiguës des méninges molles sont susceptibles de se propager aux racines rachidiennes et de donner lieu à des syndromes radiculaires, qu'il s'agisse de méningites tuberculeuses ou non tuberculeuses (méningite cérébro-spinale épidéraique, méningite pneumococcique, méningite éberthienne, etc.). Quelques-uns des symptômes essentiels de ces diverses formes de méningite, tels que la rachialgie, la contracture de la nuque ou de la colonne vertébrale, ne sont vraisemblablement que l'expression clinique de l'irritation méningée.
Plus rarement on se trouve en présence d'un syndrome radiculaire typique, représenté par des douleurs fulgurantes ou lancinantes dans un territoire radiculaire déterminé, avec des troubles objectifs de la sensibilité à topographie radiculaire et de l'atrophie musculaire de répartition semblable. Il est du reste exceptionnel que, dans le cas de survie, ces méningites laissent après elles des reliquats sérieux, et les complications radiculaires, de même que les complications médullaires, sont rarement signalées parmi les séquelles des méningites aiguës. Quelques exemples ont été néanmoins signalés par Rendu, Widal et Lemierre, Courtellemont, Claude et Lejonne ; celui de Rendu concerne une paralysie radiculaire supérieure du plexus brachial, celui de Widal et Lemierre une sciatique. Dans les observations de Claude et Lejonne, il s'agit de troubles nerveux complexes, radiculaires et médullaires, dominant dès le début et pendant loulela durée de la maladie le tableau symptomatique.
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Il en est loul aulremenl de la môtiin^o-myélite syphilitique, soit à évolution lente el |)rogressive, soit à début brusque avec ramollissement. Lés syndromes radiculaires dus à des lésions concomitantes des racines s'associentassezfréquemmentauxsymptômes médullaires; quelquefois môme ils passent au premier plan, cl à un tel point qu'ils peuvent ég'arer le diagnostic (Voy. Syphili.'; de la moelle .
Les pachyméningites, simple, tuberculeuse, syphilitique, cancéreuse, constituent encore un groupe important dans l'étiologie des adections radiculaires associées à celles de la moelle.
L'irritation des racines est un phénomène précoce de la pacliyméningite cervicale hypertrophique (Gliarcot et Jolîroy) ; elle précède souvent de plusieurs mois et mémedavantage les autres symptômes de la maladie. Les racines postérieures sont, dans la grande majorité des cas, plus profondémentallectées que les racines antérieures; c'est pourquoi ce sont des douleurs très vives, lancinantes et fulgurantes, térébranlos, semblables à celles du tabès, qui ouvrent la scène: les douleurs peuvent cependant être moins aiguës et les malades accusent tout d'abord des sensations bizarres, de fourmillements, de picotements, d'engourdissement, réparties avecune certaine élection •dans tel ou tel territoire radiculaire. Il n'est pas rare que l'cKamen de la sensibilité révèle une zone d'hyperesthésie de môme topographie ; puis, au bout d'un temps variable, on voit s'installer une atrophie musculaire et des troubles objectifs de la sensibilité dont la distribution est celle (\ue l'on rencontre dans les afl'ections radiculaires en général; les signes médullaires révélant la compression de la moelle, à savoir la paraplégie spasmodiijue, sont les plus tardifs.
En étudiant la syphilis médullaire, nous avons eu l'occasion de signaler ces pachyméningiles syphilitiques quise continuent avec une inllammation semblable de la dure-mère au niveau de la base du crâne : elles semblent avoir une évolution descendante, car les lésions diminuent progressivement de haut en bas; l'inllammation se propagerait de la dure-mère crânienne à la dure-mère rachidienne.
La pachyméningite syphiliti([ue peut s'associer également aux lésions ordinaires de la méningo-myélite. Les racines sont englobées quelquefois sur toute leur longueur, depuis les ganglions rachidiens jusqu'à la moelle, dans un étui fibreux très épais, mais il est remarquable de les trouver souvent intactes au milieu de végétations conjonctives ou d'infiltrations embryonnaires : cette résistance est à opposer t\ la suscej)tibilité très grande du tissu m ''dullaire. Dans certains cas, cependant, les racines sont dissociées par le tissu inflammatoire et elles dégénèrent ; plus rarement, elles sont le foyer d'élection de l'innammation méningée. 11 n'y a donc pas lieu de s'étonner que les symptômes radiculaires compliiiuent fréquemment •ceux de la syphilis médullaire : comme celle-ci se localise de préférence au niveau de la région dorsale, les malades se plaignent
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de sensations de constriction, de douleurs en ceinture; mais il peut se rencontrer qu'avec une paraplégie spasmodique causée par un foyer de myélomalacie à la région dorsale, on observe des syndromes radiculaires dans les membres supérieurs ou inférieurs ; il faut alors admettre l'existence de foyers multiples, les uns sur la moelle, les autres sur les racines.
Les accidents nerveux du mal de Pott sont dus pour la plupart à la pachyméningite tuberculeuse (pachyméningite caséeuse externe^ beaucoup plus rarement à une compression directe de la moelle ou des racines par un corps vertébral ou un séquestre, plus exceptionnellement encore à leur compression par un abcès froid.
En tout cas l'irritation des racines peut précéder encore ici celle de la moelle. Elle est rarement due à la compression par les vertèbres au niveau des trous de conjugaison : dans le mal de Pott, l'afTaissement des vertèbres n'est que très rarement assez prononcé pour produire un pareil résultat.
Les racines sont directement irritées parla pachyméningite. Au point de vue symptomatique, nous rappellerons seulement que ces lésions radiculaires donnent lieu aux pseiido-névralyies, symptômes qui leur sont communs ainsi qu'aux au 1res variétés de pachyméningite, en particulier la pachyméningite cervicalehypertrophique et le cancer vertébral. Ce sont des douleurs très intenses, parfois atroces, qui parcourent les régions dans lesquelles se distribuent les racines malades, douleurs lancinantes, fulgurantes ; mais, contrairement à ce qui se passe dans les névralgies ordinaires, il n'existe pas de points douloureux à la pression des nerfs; par contre, on a mentionné divers troubles trophiques, tels que le zona, les bulles pemphigoïdes» les escarres. L'atrophie musculaire apparaît tôt ou tard et. au lieu de rester cantonnée dans le domaine d'un seul tronc nerveux, elle frappe souvent des muscles innervés par des troncs diHerents, mais dépendant des mêmes racines.
Ces pseudo-névralgies acquièrentleur maximum d'intensité dans le cancer vertébral qui fc traduit cliniquemenl par une paraplégie et des douleurs horribles dont l'ensemble constitue \a paraplégie douloureuse des cancéreux de Cruveilhier. Les pseudo-névralgies avec tous les troubles trophiques énumérés plus haut, et l'atrophie musculaire en tête, peuvent précéder de plusieurs semaines ou même davantage la paraplégie spasmodique. Suivant la localisation du cancer, elles occupent lesmembressupérieurs, les membres inférieurs ou le tronc. La plupart des auteurs admettent que les vertèbres s'effondrent et compriment les racines rachidiennes dans les trous de conjugaii^on ; mais cette explication des pseudo-névralgies ne s'applique pas l\ tous les cas. D'aprèsTripier, les racines peuvent être comprimées soit par une ou plusieurs masses cancéreuses prenant naissance sur les corps verlébraux et faisant saillie à leur partie
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postérieure, soit au niveau des trous de conjuf^aison et par afTaissementel tassement des corps vertt'braux, soit encore en dehors des trous de conjugaison par des masses secondaires faisant saillie dans l'angle rentrant formé par l'union des côtes avec la colonne vertél)rale. Souvent ces dernières masses, développées dans des ganglions lymphatiques, envoient des prolongements dans les trous de conjugaison, comme dans les observations de Darolles, Sotlas, Labbé. Knfin, dans d'autres cas il y a invasion de la face interne de la dure-mère el compression secondaire des raciues (Bruns, Lilienfeld et Benda); les fibres radiculaires peuvent être infiltrées par les éléments cancéreux qui pénètrent jusque <lans l'intérieur de la gaine de myéline (Oberthur;. C'est pourquoi dans sa thèse 190-2) Mousseaux distingue dans les métastases cancéreuses vertébro-spinales, à côté de la forme primitive osseuse classique, une forme radiculo-méningée.
Que les pseudo-névralgies reconnaissent pour cause la pachyméningite cervicale hypertrophiciue ou la pachyméningite syphilitique, le mal de Polt ou le cancer vertébral, elles se compliquent tôt ou tard d'hyperesthésies ou d'anesthésies de la peau à topographie radiculaire, et il existe toujours un certain rapport entre la distribution de l'anesthésie et de Thyperesthésie et celle de l'atrophie musculaire. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point en décrivant les syndromes radiculaires purs.
Ces pseudo-névralgies avec tous leurs caractères se voient encore dans l'évolution des tumeurs qui compriment la moelle et qui se développent soit en dehors, soit en dedans de la dure-mère. Parmi, ces néoplasmes, les plus intéressants au pointde vue qui nous occupe sont ceux qui se développent latéralement et compriment les racines avant décomprimer la moelle(V^oy. fig. 153 et lô4;. La mahîdieévolue alors en trois phases qui sont : 1° une période de compression radiculaire caractérisée par des pseudo-névralgies souvent très limitées, distribuées dans un seul territoire radiculaire. Celte limitation a une grosse valeur diagnostique, parce que les pseudo-névralgies du mal de Pott, du cancer vertébral, sont généralement plus dilïuses, de même que le processus inflammatoire dont elles relèvent. Naturellement on voit se succéder un premier stade d'irritation radiculaire, un deuxième stade de paralysie caractérisé par une zone d'anesthésie à topographie radiculaire, et, si la tumeur se développe au voisinage du renflement cervical ou lombo-sacré, une atrophie musculaire de même distribution ; 2" une période de compression latérale de la moelle, doù une hémiparésie avec hémianeslhésie croisée — syndrome de Brown-Séquard; — 3". une période de compression totale :rhémi|)arésie se transforme en une i)aralysie complète. La phase radiculaire se dislingue non seulement par sa limitation stricte à une seule ou à un petit nond)re de racines, mais encore par sa longue durée : elle persiste souvent des semaines et des mois avant
que les symptômes de paralysie spinale s'installent. La longue durée du syndrome radiculaire pur doit donner l'éveil et le diagnostic a d'aulant plus d'importance qu'il implique une indication opératoire.
