II. SYNDROMES RADICULAIRES PURS- — RADICULITES

En étudiant les syndromes radiculaires associés aux maladies des méninges et de la moelle, nous avons vu qu'ils pouvaient rester cliniquement purs pendant une période plus ou moins longue : c'est le cas de certaines pachyméningites et de quelques tumeurs de la moelle; le syndrome radiculaire précède alors le syndrome spinal.

Dans ce chapitre nous n'aurons en vue que les syndromes radiculaires ne se compliquante aucun moment de leur évolution de symptômes spinaux. Le tabès figurerait au premier rang des radiculites, s'il n'avait été déjà décrit parmi les alTections systématisées de la moelle.

C'est dans ce groupe qu'il faudrait logiquement passer en revue les paralysies radiculaires traumatiques du plexus brachial, si cette qu estion n'était déjà traitée ailleurs; elle trouverait d'autant mieux sa place ici que, dans un grand nombre de cas, la rupture des racines se fait dans leur portion inlrarachidienne; c'est ce qui se produit dans les paralysies radiculaires produites expérimentalement sur le cadavre et consécutives à un abaissement forcé de l'épaule ou à une élévation du bras en abduction (Duval et Guillain), conditions fréquemment réalisées dans le mécanisme des paralysies obstétricales du plexus brachial. C'est ce que démontre encore l'anatomie pathologique, puisque, au cours de plusieurs autopsies de paralysies radiculaires d'origine traumatique, on a pu constater que l'arrachement des r-acines existait entre le ganglion et la moelle, ou même à leur insertion sur la moelle (Flaubert, Aperl ; M""^ Dejerine- Klumpke, 1908). Dans une observation de paralysie radiculaire obstétricale double du plexus brachial, Philippe et Cestan signalent des ruptures extra et intrarachidiennes des racines cervicales.

Laissant donc de côté les paralysies radiculaires d'origine traumatique, nous ne nous occuperons que des paralysies radiculaires spontanées, c'est-à-dire des radiculites dues à une inflammation primitive des racines.

Les radiculites spontanées constituent une afîection fréquente et comprennent plus d'un complexus symptomatique encore englobé dans la catégorie des affections dues à des lésions spinales ou à des névrites périphériques. C'est là une affection dont l'un de nous (J. Dejerine) s'est spécialement occupé au cours de ces dernières années, dont un grand nombre de cas provenant de son service ont été présentés à la Société de neurologie et sur laquelle un de ses élèves, Paul Camus, a publié récemment un travail d'ensemble dans sa thèse inaugurale (1908).

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hADICULITES.

Quel que soit leur siège, que rinflammation frappe les racines du plexus brachial ou du plexus lombo-sacré, les radiculiles ont des caractères généraux qu'il convient d'exposer avant daborder les caractères particuliers qu'elles présentent suivant leur localisation.

Le premier symptôme qui attire habituellement l'attention des malades, celui pour lequel ils consultent, est la douleur, une soidisant névralgie. 11 ne faut pas se laisser illusionner par les affirmations du malade, et on doit toujours procédera un examen minutieux des qualités de la douleur, après s'être informé des conditions dans lesquelles elle s'est installée ou celles dans lesquelles elle revient.

La radiculalgie est une douleur vive, mais assez variable d'intensité d'un cas à l'autre, revenant ordinairement par crises : ce sont des petits élancements, des lancées, voire même des douleurs fulgurantes très intenses et très pénibles tout l\ fait semblables dans certains cas à celles du tabès. Les troncs nerveux sont généralement moins douloureux à la pression que dans les simples névralgies; il ne faudrait pas croire cependant que leur palpation soit complètement exempte de douleurs. Elle les provoque seulement moins facilement que dans les névrites périphériques. En général, dans l'intervalle des crises paroxystiques, la douleur persiste sourde et continue.

D'abord séparées par des rémiltencos assez longues, les douleurs deviennent avec le temps de plus en plus fréquentes : elles constituent alors pour ainsi dire un état de mal qui empêche le sommeil et ne laisse quelque répit au malade qu'à de rares intervalles.

Dès le début, l'examen objectif de la sensibilité peut révéler quelques phénomènes importants, tels que de l'hypereslhésie distribuée sur un ou plusieurs territoires radiculaires ; elle peut persister assez longtemps, plusieurs semaines ou même plusieurs mois, puis elle est remplacée par une zone d'anesthésie, occupant à peu près la môme topographie. L'hyperesthésie radiculaire correspond vraisemblablement à la phase d'irritation des racines, l'anesthésie radiculaire à la phase de destruction ou de dégénérescence.

Parmi les causes qui provoquent presque constamment les paroxysmes douloureux, les efTorts, et plus spécialement les elîorts de toux, l'éternuement, occupent la première place. J. Dejerine, E. Leenhardt et Norero (1905) ont signalé les premiers le phénomène chez une malade atteinte de névrite radiculaire cervico-dorsale. « Chaque fois quecette malade éternuail, elle sentait comme si on lui arrachait quelque chose dans le cou et danslebras; cela durait quelquessecondes. >> D'après ces auteurs, à l'état physiologique la présence possible, mais non constante, d'irradiations douloureuses dans les i)lexus brachiaux lors d'élernuement est assez fréquente. Il s'agit sans doute d'une pression exercée par le liquide céphalo-rachidien sur les gaines des

800 di:.)]:kine et tho.mas. — maladies de la moelle épixière.

racines postérieures lors du violent mouvement d'expiration que produit l'excitation de la pituitaire dans l'éternuement. La douleur produite par la loux relève d'un mécanisme analogue. A l'état pathologique, lorsque les racines sont irritées, la douleur acquiert une très grande intensité et devient en quelque sorte caractéristique. En somme, lorsqu'il est 1res accusé^ ce phénomène — signe de l'éternuement — peut permettre d'affirmer l'existence d'un processus irritatii' dans le domaine des racines postérieures sur une hauteur quelconque de la moelle, qu'il s'agisse de radiculite des membres supérieurs ou inférieurs. Dans les formes sévères de scialique, dont l'origine radiculaire est, comme nous le verrons, des plus fréquente, Sicard a remarqué que la secousse de toux provoquait une exacerbation aiguë des douleurs.

Outre les douleurs lancinantes, ou même à leur défaut, les malades éprouvent des sensations bizarres dans les membres, décrites sous le nom de paresthésies : ce sont des sensations d'engourdissement, de chaud et de froid, de pesanteur qui ne diffèrent guère des sensations de Vacroparesthésie (\ oy. plus loin).

Lorsqu'à une période plus avancée l'anesthésie a fait son apparition, elle n'est le plus souvent découverte que par le médecin, au cours de l'examen; mais les malades s'en aperçoivent quelquefois les premiers, et ils portent sur la peau ou ailleurs des traces de brûlure qu'ils n'ont pas sentie; d'autres ont remarqué que les objets froids ou les piqûres ne leur avaient laissé aucune sensation ou qu'ils ne sentaient pas dans une région le contact de leurs vêtements.

L'anesthésie culanée porte généralement sur tous les modes de la sensibilité : sensibilité au contact, douleur, chaleur, froid. L'anesthésie au tact varie d'intensité suivant les cas, et, pour chaque cas, suivant l'époque. Tout d'abord, ce n'est qu'une diminution simple, de l'émoussement, de l'élargissement des cercles de Weber; à une époque plus avancée, l'anesthésie tend à devenir totale, absolue.

De même pour la chaleur, pour le froid, les diiïérences sont d'abord moins bien perçues, les degrés excessifs ne sont pas suivis de réactions douloureuses. La piqûre d'épingle est sentie comme piqûre, mais n'est pas douloureuse; plus tard, elle donne la sensation d'un simple contact.

La sensibilité au contact disparaît souvent avant la sensibilité à la piqûre, au froid ou au chaud ; il n'existe pas de dissociation semblable à celle que l'on observe dans les aiTections centrales de la moelle.

Lorsque l'anesthésie cutanée est très prononcée, la sensibilité à la pression est également atteinte : on peut appuyer très énergiquement sur les régions anesthésiques, sans produire de douleur et quelquefois même sans que le malade ait la sensation de pression.

Les sensibilités profondes ne sont pas épargnées, les vibrations du diapason ne sont plus perçues sur certains os, alors qu'elles le sont

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encore sur d'autres, appartenant au même membre, mais à des territoires radiculaires différents. Lorsque l'anesthésie est aussi étendue et aussi profonde et siège à la main, les malades ne reconnaissent plus la forme des objets placés dans les doigts anesthésiques. Cette astéréognosie peut même être limitée à quelques doigts, dans les cas où toute la main n'est pas anesthésique (astéréognosie à topographie radiculaire de iJejcrine et Chirav;.

Toutes ces perturbations de la sensibilité ne sont nullement [jatliognomoniques de la radiculite; ce qui leur confère l'épithète de radiculaires, c est leur distribution si spéciale. Ce ne sont pas des aneshésies distribuées suivant des segments, de membres, limitées à la main, à l'avant-bras ou au bras pour le membre supérieur, au pied, à la jambe, ti la cuisse, pour le membre inférieur. Elles ne sont pas davantage réparties suivant la zone do distribution d'un nerf périphérique : cubital, médian ou radial au membre supérieur; scialique, crural ou obturateur pour le membre inférieur. Ce sont des anesthésies distribuées suivant un ou plusieurs territoires radiculaires, en bandes longitudinales à peu près parallèles à l'axe du membre dans les radiculites du plexus brachial, plus irrégulières i)0ur celles du plexus lombo-sacré; en segments circonférenciels [)erpendiculaires à l'axe pour les racines dorsales, etc. Pour s'en rendre compte, il suffit de se reporter aux schémas de Thorburn et de Kocher ou aux figures que nous reproduisons plus loin et qui représentent divers types cliniques. Lorsqu'une seule racine est atteinte, la bande d'anesthésie est généralement très étroite, et l'anesthésie elle-même peu prononcée, à cause de la loi de superposition partielle des zones radiculaires établie par Sl>crrington.

Lorsque plusieurs racines superposées sont malades, elles ne le sont pas toujours et fatalement au même degré; de sorte qu'à côté de bandes d'anesthésie totale il existe des bandes d'hypoesthésie.

Jusqu'ici nous n'avons décrit que les troubles de la sensibilité, et, de fait, ils existent quel([uefois seuls. Il faut admettre alors que les racines postérieures sont seules allectées. C'est surtout aux membres inférieurs que l'on observe cette dissociation. La sciatique radiculaire (jui, ainsi que nous le verrons plus loin, est extrêmement fréquente et englobe la grande majorité des faits éti([uetés jusqu'ici sous le terme général de sciatique, la sciatique radiculaire, disonsnous, relève d'une lésion localisée uni(juement sur les racines postérieures. Aux membres supérieurs on peut, mais plus raremtMit, observer la radiculite à forme uniquement sensitive.

Dans les cas de radiculite sensitive, on peut observer des troubles

de la coordination, des troubles de la motililéqui ne dilVèrent en rien

de l'ataxie du tabos, ce qui n'est jias surprenant, puisque dans les

deux cas la lésion occupe le même siège elle mécanisme est idenliijue.

Traité kv. mûdecine. XWIV. — ot

Lorsque rinllammalion se propage aux racines antérieures, on voit s'ajouter aux troubles de la sensibilité des troubles de la motililé qui ne sont pas moins typiques.

C'est la paralysie avec atrophie musculaire, répartie suivant rinnervation des racines atteintes. Elle dilîère totalement de l'atrophie de cause névritique, qui est distribuée dans les muscles innervés par un seul tronc nerveux, lorsqu'il s'agit d'une névrite localisée, ou qui est plus marquée à la périphérie qu'à la racine, comme dans les polynévrites périphériques. Dans les radiculites, l'atrophie frappe les muscles innervés par telle ou telle racine, et nous serons plus à même de nous expliquer à ce sujet en étudiant séparément les radiculites du membre supérieur ou du membre inférieur. L'atrophie musculaire est d'autant plus profonde pour chaque muscle que plusieurs racines sont atteintes, puisque chaque muscle est innervé au moins par deux racines. Elle ne s'accompagne ni de contractions fibrillaires, ni de contractions spasmodiques : il y a réaction de dégénérescence, la contraction au courant faradique est plus lente, il y a inversion de la formule au courant galvanique. Lorsque la radiculite a déjà une certaine durée, on observe quelquefois des troubles trophiques, des déformations articulaires, mais surtout des troubles vaso-moteurs, de la cyanose des extrémités, etc.

Enfin, chez un grand nombre de malades, la ponction lombaire a révélé la présence d'une lymphocytose plus ou moins abondante, permettant de soupçonner une irritation méningée.

Dans la plupart des cas, les racines postérieures sont prises en premier, et pendant une période variable de durée il n'existe que de làradiculalgie et de l'hyperesthésie, c'est \&. période d' irritation; puis, lorsque les fibres nerveuses sont détruites et dégénèrent, l'aneslhésie et la paralysie avec atrophie apparaissent, c'est \a période de dégénérescence. Cette division est un peu artificielle, parce que, même à la période de dégénérescence, les phénomènes irrilatifs ne disparaissent pas complètement. Plus rarement les racines antérieures sont atteintes avant les racines postérieures. En résumé, presque toujours la radiculite postérieure précède la radiculite antérieure.

RadiculiJosIonibo-saercciis. — Radiculites du membre inférieur. — L'étude des radiculites du membre inférieur a contril)ué à démembrer l'ancienne névralgie sciatique, car la plupart des cas de radiculites des membres inférieurs qui ont été publiés dans le courant de ces dernières années auraient été jadis classés parmi les névralgies banales du nerf sciatique.

Charcot insistait déjà, dans ses leçons sur la tuberculose et le cancer vertébral (1877), sur la valeur diagnostique des pseudo-névralgies sciatiques qui seraient peut-être plus convenablement désignées, à son avis, " par le terme plus général de symptômes radiculaires, proposé par Gowers •>. 11 en avait esquissé les principaux caractères :

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l'absence de points douloureux exagérés par la pression, la fréquence des troubles trophiques, etc.

Comment se l'ait-il qu'à pioposde chaque cas de scialique on n'ait pas envisagé la possibilité d'une lésion radiculaire? C'est sans doute parce que, dans les faits envisagés par Charcot, en raison même de la localisation de la maladie, la participation des racines s'imposait; c'est aussi parce que l'attention n'était guère attirée sur la répartition des anesthésies radiculaires, la connaissance de la distribution cutanée des racines postérieures est de date encore récente. Enfin et surtout la possibililc de l'existence de radiculites spontanées, non dues à une rom[)ression par une tumeur, n'était pas soupçonnée et la ponction lombaire n'était pas encore utilisée comme moyen de diagnostic.

Depuis plusieurs années l'un de nous a, dans son enseignement, attiré l'attention sur les scialiques d'origine radiculaire, et les publications de ses élèves (Gauckler et Roussy, Lortat-.Iacob, P. Camus et Sézary, Rousselier) ont bien montré quelle était la grande fréquence de ce type clinique. Toutefois le terme de sciatique radiculaire n'est pas constamment applicable ici, car en réalité les troubles de la sensibilité et de la motilité ne sont pas toujours limités au domaine d'innervation du nerf sciatifjue; c'est pounjuoi celui de radiculites du membre inférieur nous paraît préférable.

Les fibres qui forment le nerf sciatique commencent à la moelle avec les racines antérieures et postérieures, et se continuent dans le plexus sacré avant d'entrer dans le tronc du nerf. Le plexus sacré est constitué par la fusion de la cinquième racine lombaire et des première, deuxième, troisième et quatrième racines sacrées ; la cinquième racine lombaire reçoit une brancheanastomoti(jue importante qui lui vient de la quatrième racine lombaire. La cinciuième racine sacrée n'appartient pas au plexus sacré, mais au plexus sacro-coccygien, et la quatrième racine sacrée n'appartient elle-même que |)artiellement au plexus sacré, parce que, avant des'unirà lui, elle émet un rameau descendant qui s'unit à la cinquième (Testut). Le plexus sacré tire donc ses origines des quatrième ot cinquième racines lombaires, des première, deuxième, troisième et i|uatrième racines sacrées (Voy. fig. 130). Le nerf sciatique ne contient pas toutes les fibres du plexus sacré, parce que celui-ci émet dans le bassin un certain nombre de branches collatérales, et, comme nous le verrons par la suite, il paraît vraiseml)lal)le que le nerf sciaticpie no reçoit rien ou presque rien de la quatrième racine sacrée.

En ce qui concerne les autres nerfs du membrt^ infi-rieur, \c crural prend sa principale origine dans la troisième racine lombaire, et il reçoit une branche de la deuxième et de la quatrième. L'obturateur reçoit ses fibres de la quatrième racine lombaire, et aussi de la deuxième et de la troisième. Par conséquent, une lésion siégeant

804 DEJERINE ET THOMAS. — MALADIIiS DE LA MOELLE ÉPINIERE.

sur L'^' est susceptible de produire une paralysie partielle du sciatique, du crural et de l'obluraleur. D'autre part, la lésion radiculaire peut se trouver à cheval sur les racines du plexus sacré et du plexus lombaire, et les symptômes seront alors distribués plus ou moins irrégulièrement dans le domaine du sciatique, du crural et de Tobturateur. Enfin, il ne faut pas perdre de vue que la deuxième racine lombaire sort du canal vertébral à peu près sur le même plan que Textrémité intérieure du cône terminal; de sorte qu'une lésion transverse atteignant les racines qui forment la queue de cheval à ce niveau pourra produire des troubles moteurs et sensitifs dans tous les nerfs du membre inférieur. C'est pourquoi, comme nous le faisions remarquer plus haut, dans un très grand nombre de cas de radiculites du membre inférieur il faut s'attendre à trouver des troubles de la motilité et de la sensibilité distribués dans le domaine de plusieurs nerfs; c'est pourquoi, encore une fois, le terme de radiculite du membre inférieur est préférable à celui de sciatique radiculaire, alors môme que les troubles sensitifs et moteurs prédominent dans le domaine du nerf sciatique. En réalité, ces radiculites ne diffèrent, cliniquement parlant, des pseudo-névralgies du mal de Pott ou du cancer vertébral et des atïections de la queue de cheval, que parce qu'elles sont unilatérales.

De fait, dans la grande majorité des cas, les radiculites du membre inférieur donnent lieu à des troubles de la motilité et de la sensibilité dans les groupes musculaires ou les territoires cutanés innervés par le sciatique. L'allure générale du malade, sa démarche, la manière dont il indique le trajet de la douleur, ne le distinguent guère d'un malade atteint de névralgie sciatique banale : c'est par l'analyse méthodique des symptômes qu'on réussit à reconnaître l'origine radiculaire de la névralgie.

En matière d'alfeclions radiculaires, il y a lieu de maintenir la distinction qu'a introduite Landouzy pour la sciatique en général. De même qu'il existe des névralgies et des névrites, de même il existe des radiculalgies et des radiculites. La radiculalgie répond à une simpleirritalion des éléments nerveux, sans destruction et sans trouble fonctionnel; la radiculite correspond à une phase plus avancée, dans laquelle la vitalité des fibres est compromise, et par suite leur fonctionnement modifié.

Les signes de la sciatique ordinaire se retrouvent assez souvent au complet dans la symptomatologie de la sciatique radiculaire. Gauckler et Roussy, Lortat-Jacob et Sabareanu, qui ont publié les premières observations (1904), ont toujours constaté le signe de Lasègue; il n'a jamais fait défaut dans les quatorze observations de la thèse de Rousselier faite dans le service de lun de nous (1907).

Les points de Valleix sont riioins constants. D'une façon générale, l'exagération de la douleur par la pression des points classiques est

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moins habituelle et moins complète que dans la sciatique Ironculaire; c'est un l'ait qui avait été déjà mis en lumière par Charcot pour les pseudo-névralgies du mal de Pott et du cancer vertébral. Elle n'est pas en rapport avec l'intensité des troubles radiculaires et la netteté du signe de Lasègue.

Les douleurs spontanées, sous formed'élancements, qui traversent rapidement le trajet du nerf de haut en bas, sont plus fréquentes

Fif^. 405 et 406. — Troubles de la sensibililé à topopraphie radiculaire dans un cas de sciatique d'orijj^ine syphilitique. Réflexes iuliilléens normaux de> deux côtés. An'aiblisscnient très marqué du réflexe rotulien du côté malade. L'hyp esthésie est distribuée dans le domaine de la V' racine lombaire. (Gaucklku et Roissy, lieviie neurolojiique, l'.'oi, p. 617.)

dans la sciatique d'origine radiculaire, et elles s'étendent iiarfois au nerf crural (André-Thomas); ce derniernerf est alors douloureux, la pression et l'extension forcée de la cuisse sur le bassin exagèrent la douleur, tout comme la mance-uvre de Lasègue augmente la ni-vialgie du sciatique.

Jusqu'ici, les symptômes nedilTèrent guère de ceux de la sciatique banale tronculaire, surtout lorsque l'examen du crural est négatif. Fort heureusement, l'examen de la sensibililé objective fournit des résultats de la plus haute importance. Il révèle une hypereslhésie très marcjuée au froid, à la chaleur, à la douleur, hyperesthésie dont la distribution alTecte une topographie spéciale, de même que Ihypoesthésie ou l'aneslhésie à une phase plus avancée. L'hypereslhésie occupe

souvent la face externe de la jambe et de la cuisse, c'est-à-dire la môme topographie que Tliypoesthésie dans Tobservalion du malade du service de l'un de nous, publiée par Gauckler et Roussy (1904) (fig. 405 et 406). 11 suffit de comparer ce schéma de sensibilité avec celui de distribution périphérique des nerfs, pour se rendre compte (jue la bande d'hypoeslhésie ne siège pas exclusivement dans le territoire innervé parle sciatique : à la jambe, elle intéresse la zone

Fig. ''107 et 408. — RadiculiLe sensilivo-motrice datant de qiia de trente-luiit ans atteint de leucoplasie buccale et partant vives venant par poussées, et souvent sous l'inlluence de l'éternuement, dans la région lombaire droite et le mem pression des troncs nerveux du membre intérieur droit Lasègue à droite. La bande d'anesthésie, topographiée répond presque exactement au territoire de distribution atrophie du jambier antérieur et de l'extenseur propre du Réilexes normaux. (P. Camus et A. Sézary, Sociétéde neiiro Revue neurologique, p. 1172.)

Ire ans cliez un homme syphilitique. Douleurs quintes de toux ou de bre inférieur droit. La est sensible. Signe de sur ces deux ligures, de SI. Paralysie avec gi-os orteil (L I\', L V).

lo(jte,6 décembre 1906.

de distribution de la branche cutanée péronière du sciatique poplité externe; mais à la cuisse elle siège presque exclusivement dans le domaine du musculo-cutané externe, branche du crural, et par conséquent du plexus lombaire, ou du fémoro-culané, rameau de la deuxième racine lombaire. On ne peut, en présence d'une telle observation, mettre exclusivement en cause le sciatique, puisque certaines branches du crural sont simultanément prises, et d'autre part l'hypoeslhésie ne couvre que certaines parties du territoire innervé par le nerf sciatique. Pour les mêmes raisons, le plexus sacré ne

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saurait être mis en cause; c'esl donc plus haut qu'il faut localiser les lésions, c'est-à-dire sur les racines. Si maintenant on compare les schémas de sensibilité de ce cas aux scliémas de Thorburn. de Kocher ou de Seilïer, on ne trouve pas, il est vrai, un territoire radiculaire unique qui réponde à la bande d'hypoesthésie; elle empiète à la fois sur le territoire des deuxième, troisième, quatrième et cinquième lombaires; par conséquent, plusieurs racines sont prises, et c'est le cas le plus ordinaire. Les schémas de sensibihté pour les membres inférieurs sont d'ailleurs assez approximatifs: peut-être fautil tenir compte dans une certaine mesure des variations individuelles; d'autre part, lorsque plusieurs racines sont prises, elles ne le sont pas également, et la topographie de l'anesthésie est alors assez irrégulière. Dans l'état actuel de nos connaissances, ce qui doit toujours faire penser à une localisation radiculaire, c'est l'existence d'une bande longitudinale d'altérations de la sensibilité — ce qui est vrai pour l'hyperesthésie l'est également pour l'anesthésie — qui ne se cantonne pas exclusivement dans la zone d'innervation périphérique du sciatique ou qui ne prend que partiellement les territoires innervés par telle ou telle branche de ce nerf. Dans quelques observations, cependant, la bande d'hyperesthésieest rigoureusement superposable à une ou plusieurs zones radiculaires des schémas classi(jues.

En résumé, la radiculalgie sciatique se distingue de la sciatique ordinaire par la moins grande fréquence des points de Valleix, par la coexistence assez fréquente de névralgie du crural. A cette période, comme à celle de radiculite, la ponction lombaire est susceptible d'apporter un élément important de diagnostic (Voy. plus loin).

A la radiculite appartiennent les aneslhésies et les atrophies musculaires : elles n'ont de valeur que par leur mode de distribution.

La topographie des anesthésies ou hypoesthésies — toutes les sensibilités sont prises— est, comme celle de l'hyperesthésie, à topographie radiculaire; le plus bel exemple qu'on puisse en donner est l'observation de Camus et Sézary ( fig. iU7 et 108), oîi l'anesthésie est presque exactement distribuée dans le domaine de la première racine sacrée (comparer avec les schémas de Kocher, |). -KnS et "iOT ; l'anesthésie y est en quelque sorte schématique; il suflil de comparer avec les figures de Kocher; mais la remarque qui a été faite à propos de l'hyperesthésie s'applique à l'anesthésie, la toiiographie ne répond pas constamment à celle des schémas classiques.

Dans une observation de Jeanselme et Sézary, l'anesthésie est presque exclusivement cantonnée dans le domaine du crural. Les racines malades sont L et L".

Sur 14 observations, Rousselier a constaté que la cinquième lombaire est prise 11 fois, la quatrième lombaire et la première sacrée 10 fois, la troisième lombaire et la deuxième sacrée 7 fois, la première lombaire 3 fois, la deuxième lombaire '2 fois. La qua-

trième, la cinquième lombaire et la première sacrée sont par conséquent beaucoup plus fréquemment atteintes que les autres racines lombo-sacrées.

L'atrophie musculaire est parfois aussi typique que l'aneslhésie. Dans quelques cas elle reste strictement localisée dans les muscles innervés par le nerf sciatique, mais il n'en est pas toujours ainsi et elle frappe en même temps les muscles innervés par le crural, en particulier le quadriceps fémoral (André-Thomas), ou [)ar l'obturateur (muscles adducteurs). L'atrophie du quadriceps fémoral accompagne ordinairement la névralgie du crural (le nerf est douloureux à la pression) et le réflexe patellaire peut être diminué ou aboli. Beaucoup plus rarement, l'atrophie du quadriceps est plus prononcée que celle des muscles innervés par le sciatique. En somme, pour la motilité comme pour la sensibilité, l'extension des symptômes aux domaines d'autres nerfs que le sciatique doit toujours faire penser à la possibilité d'une origine radiculaire, que les racines soient prises entre le ganglion rachidien et la moelle ou entre le ganglion et le plexus (Voy. fig. 418 et 419).

Lorsque l'atrophie n'atteint que les muscles innervés par le sciatique, elle ne s'installe pas indifféremment sur tel ou tel muscle : chez tel malade, ce sont davantage les muscles innervés par le sciatique poplité interne ; chez tel autre, les muscles innervés par le sciatique poplité externe. Dans un groupe musculaire innervé par une même subdivision du sciatique, certains muscles sont pris avec une prédominance marquée ou même exclusivement. Dans un cas de radiculite sensitivo-motrice du membre inférieur du service de l'un de nous et publié par Camus et Sézary (fig. 407 et 408), il existait une paralysie avec atrophie limitée aux muscles jambier antérieur et extenseur propre du gros orteil. Le premier orteil était tombani, il ne pouvait être relevé et touchait le sol avant le reste de l'avanl-pied.

L'anesthésie précède généralement l'atrophie musculaire, et si on veut bien se rappeler que ce sont les douleurs et Thyperesthésie ({ul ouvrent la scène, on peut affirmer que les racines postérieures sont généralement prises avant les antérieures.

11 n'existe pas toujours une corrélation absolue entre la répartition de l'atrophie musculaire et les troubles sensitifs, ce qui prouve que pour chaque paire rachidienne l'intensité des lésions est variable pour les racines antérieures et postérieures.

Généralement ce sont les troubles sensitifs qui prédominent; il existe néanmoins quelques observations dans lesquelles les troubles moteurs étaient pi us accentués (Raymond, Ardin-Delteil et Du molard).

Les modifications des réflexes sont plusieurs fois mentionnées. Ils peuvent être exaltés au début; à une période plus avancée, ils sont diminués ou même abolis. C'est le réflexe achilléen qui est le plus souvent altéré ou aboli; mais l'abolition du réflexe patellaire au cours

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d'une sciatique a presque une plus grande valeur diagnostique, puisqu'il indique qu'il se passe aussi quelque chose d'anormal dans le domaine du crural. El môme dans certaines radiculites le réflexe patellaire peut être aboli alors que le réflexe acliilléen est noimal.

Ces variations sont dues à la prédominance des lésions sur les racines lombaires ou sur les racines sacrées.

Les troubles vaso-moteurs sont fréquents, beaucoup plus fréquents même que dans la simple névralgie sciatique : ce sont le refroidissement, la cyanose des extrémités, etc. La scoliose homologue fait fréquemment partie du tableau symptomatique de la radiculite sciatique.

Tous les signes qui viennent d'être énumérés appartiennent aux radiculites et permettent d'affirmer leur existence, mais ils ne prouvent pas que les racines sont malades entre le ganglion et la moelle.

Il est utile de pratiquer la ponction lombaire et d'examiner le liquide céphalo-rachidien. La polynucléose ne se rencontre guère, parce que les radiculites n'évoluent pas ordinairement comme une maladie aiguë ; elles ont au contraire une marche subaiguë et chronique. C'est pour(|uoi on trouve, dans la grande majorité des cas, une lymphocytose discrète ou abondante, précoce ou tardive. Seuls les résultats positifs ont de la valeur ; les résultats négatifs n'autorisent pas à exclure la lésion radiculaire entre la moelle et le ganglion.

11 peut se faire que les lésions inllanimatoires se localisent en même temps ou de préférence sur les dernières racines sacrées; la symptomalologie est alors la môme que celle des affections de la queue de cheval (Voy. p. 'l'ii).

Itadioiilites cervicales. — Kadiciilites <lii ineinlire supérieur. — Les lésions radiculaires du membre supérieur ont généralement deux ex[)ressions clini(|ues : la radiculalgic et la radiculite, suivant (|u'ellessont simplement irritatives ou siniuilanéiuciil irrilativcs et destructives.

Les radiculalgies du membre supérieur sont très comparables à celles du membre inférieur. Ce sont tiesdouleurs ordinairement vives quele malade compare à des lancées, à des sensalionsdc déchirement et d'écrasement ; ou des paresthésies, des sensations bizarres de constriction, d'engourdissement, etc. ; elles surviennent souvent par crises et s'exaspèrent généralement pendant la nuit. Dans les intervalles, ces douleurs tlisparaissent rarement e( les malades gardent presque toujours un certain endidorissement.

Les radiculalgies n'atVectent pas un seul tronc nervi-ux, comme dans les névrites du cubital, du médian et du radial; elles occupent généralement une bande longitudinale parallèle à l'axe du membre et, suivant les cas, prédominent sur le bord externe ou sur le bord interne. Malgré cela, les nerfs ilonl les origines radiculaires sont

davantage irritées sont douloureux à la pression, mais ce phénomène est moins prononcé que dans lesnévrileslocales. Certains mouvements brusques, tels que l'abaissement de l'épaule ou l'abduction forcée, produisent une exaspération qui est la conséquence de la traction exercée sur les racines et de leur élongation.

L'examen de la sensibilité a révélé plusieurs fois l'existence de bandes d'hyperesthésie, parallèles à l'axe du membre et correspondant à un étage radiculaire. Lorsque l'irritation porte sur les racines inférieures du plexus brachial, c'est-à-dire sur C^'" et D', l'hyperesthésie occupe le bord interne du membre supérieur ; si, au contraire, elle siège sur C^' , c'est le bord externe qui est hyperesthésié ; si ce sont les racines intermédiaires, il existe une bande longitudinale médiane sur la face antérieure et postérieure. Il est rare qu'une seule racine soit malade, et, comme les lésions peuvent atteindre des degrés d'intensité et d'extension ditTérents d'une racine à l'autre, la bande d'hyperesthésie peut être plus prononcée ou s'étendre davantage de dehors en dedans ou de dedans en dehors, et dans celte double hypol hèse il n'y a pas une superposition parfaite du schéma de sensibilité à celui des topographies radiculaires. Ce qui reste caractéristique, c'est la disposition en bandes longitudinales empiétant sur des territoires innervés par des nerfs diflérents.

Lorsque ce sont les racines inférieures qui sont en cause et que D' est altérée, on constate quelquefois des signes d'irritation des fibres sympathiques; ce sont des troubles oculo-pupillaires. La fente palpébrale est plus largement ouverte du côté de la radiculalgie, le globe oculaire est plus saillant, et la pupille est plus dilatée.

La maladie peut ne pas dépasser la phase d'irritation, surtout lorsque l'intervention thérapeutique l'arrête à temps dans son évolution. Mais, malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi: les fibres nerveuses, d'abord simplement irritées, dégénèrent, et la maladie passe à une deuxième phase qui est celle de la radiculite.

Il ne faudrait pas croire qu'il y a une opposition absolue au point de vue symptomatique entre la phase de radiculalgie et celle de radiculite. En effet, tandis que la dégénérescence commence pour certaines fibres nerveuses, l'irritation persiste pour beaucoup d'autres. C'est pourquoi, à côté des phénomènes paralytiques, on observe aussi des phénomènes d'ordre irrilatif, qui sont ceux de la première période, c'est-à-dire les grandes douleurs, la douleur à la traction et à la pression des troncs nerveux, etc.

Les trois grands symptômes qui annoncent la dégénérescence des racines sont l'anesthésie, la paralysie et l'atrophie musculaire.

On ne saurait répéter au sujet de l'anesthésie que ce qui a été dit au sujet des hyperesthésies, en ce qui concerne sa distribution : même disposition en bandes longitudinales, sur plusieurs territoires nerveux (fig. 409, 410, 416 et 417). L'anesthésie n'est pas totale

SYNDROMES RADICULA.IRES PLRS.

d'emblée : il s'agit tout dabord d'hypoesthésie pour tous les modes de la sensibilité. Les sensibilités profondes peuvent être prises (sensibilité osseuse, articulaire, stéréognostiquei, et, comme l'ont démontré Dejerine et Chiray, l'asléréognosie peut avoir une disposition

radiculaire (fig. 411

Les anesthésies varient donc, dans leur topographie, suivant les racines intéressées; de môme il existe une certaine concordanceentre

Fig. iOD et 110. — Syndrome de compression railiculairc diins le membre supérieur droit chez une femme âgée de cinquante ans. Troubles objectifs de la sensibilité (tact, douleur, température), limités au domaine de la ^'1II'- racine cervicale, de la 1"' et de la II*" racine dorsale. Sensations de froid, d'engourdissement, surtout dans la zone cubitale de lavant-bras et de la main. Klargissement des cercles de Weber sur les faces palmaire et dorsale du petit doigl, de l'annulaire, de la moitié interne de la paume de la main. Perte des sensibilités profondes (vibrations du diapason, attiluiles segmentaires, perception stcrcojçnostique) dans les régions correspondantes (N'oy. fig. ill et 412). Douleurs à la pression des racines du plexus et des nerfs du bras. Diminution de la force musculaire dans le groupe des muscles fléchisseurs, surlout tles trois derniers doigts : intégrité des extenseurs. Amélioration par le traitement mercuriel. (Di;ji;rim; et Chirav, Revue neuroloijiquc, 1904, p. Ô0'2.)

elles d'une pari, la paralysie et l'atrophie musculaire d'autre pari, c'està-dire que si l'alrophie trappe les muscles innervés par telle racine antérieure, les troubles sensitifs se localisent dans les territoires cutanés innervés par la racine postérieure correspondante. Dans quelques cas, toutes les racines du plexus brachial sont malados et il existe une atrophie dilVuse de tous les muscles du membre supérieur. Dans ce type radiculaire total, les troubles de la sensibilité cutanée sont disposés de la faijon suivante : » l'aneslhésie occupe toute la main et lout lavant-bras et s'étend le plus souvent à un ou deux travers de doigt au-dessus du coude. Au bras, elle occupe la région externe et postérieure jusqu'au V deltoidien » (Ivlumpke). La peau de la face interne du bras conserve sa sensibilité normale; cette intégrité tient à ce que cette zone reçoit ses nerfs des deuxième et troisième racines dorsales;

il en est de même de l'épaule qui reçoit ses nerfs de la quatrième racine cervicale. En somme, ces anesthésies radiculaires se comportent souvent comme celles du tabès (Voy. fig. 413, 414 et 415). La ressemblance est encore plus frappante quand il existe simultanément de l'incoordination.

Dans les radiculites du membre supérieur, contrairement à ce que l'on voit ordinairement dans les paralysies radiculaires traumatiques

Fig. 411 et 412. — A gauche, disposition des troubles objectifs de la sensibilité superficielle chez la malade représentée dans les figures 409 et 410. A droite, disposition des troubles de la sensibilité au diapason. La vibration n'est pas perçue sur les phalanges et les métacarpiens des trois derniers doigts, l'os pyramidal, l'os crochu, le semi-lunaire, l'extrémité inférieure du cubitus ; la distribution des troubles de la sensibilité cutanée et osseuse est donc nettement radiculaire.

du plexus brachial, les troubles moteurs et sensitifs ne se limitent pas strictement aux territoires cutanés et aux muscles dont les nerfs viennent des quatre dernières racines cervicales et de la première racine dorsale.

Lorsque la quatrième racine cervicale est simultanément prise, la peau de larégionscapulaire est anesthésiée ; si la lésion déborde par en bas sur la deuxième et la troisième racines dorsales, le bord interne du bras est également anesthésié.

Tandis que dans les paralysies traumatiques les troubles moteurs sont souvent plus prononcés que les troubles sensitifs et plus durables (1), c'est généralement le contraire qu'on a l'occasion de voir

(1) Voici comment Duval et Guillain expliquent le fait : « Dans l'abaissement ou l'hyperélévation de l'épaule, mouvements qui produisent les paralysies radiculaires, le gantrlion tend à faire hernie hors de sa gaine durale, témoignage certain de la distension radiculaire postérieure. Le tronc d'union des racines peut s'aplatir sur les apophyses transverses, fait qui explique et la douleur et les troubles de la sensibilité. Prolonge-t-on la traction, les racines antérieures se rompent avant

SYNDROMES RADIGULAÏRES PURS.

clans les paralysies spontanées où les troubles sensilifs l'emportent en général par leur précocité et leur intensité sur les troubles moteurs.

Enfin les troubles oculo-pupillaires font encore partie du tableau symptomatique des paralysies radiculaires du membre supérieur;

Kig. il3, 414 et 415. — Troubles radiculaires de la sensibilité des membres supérieurs dans un cas de tabès cervical avec ataxie unilatérale. A gauche, anesthésie complète (tact, douleur, température) des territoires radiculaires de la main, de l'avant-bras et du bras, sauf le bord interne; anestliésie vibratoire au diapason des os de ce membre (doi^'ts, radius, cubitus, partie inférieure de l'humérus). Atonie très marquée. A droite, bande d'anesthésie moins complète dans le domaine de C à Di. Vibrations du diapason moins bien perçues au cubitus qu'au radius. Réflexe radial aboli, tricipilal très alTaibli, pas d'ataxie. Thorax : à gauche, hypoesthésie de D^ à D" . Conservation relative du territoire axillaire {D2D3). A droite, hypoesthésie très légère de D' h D'\ Cette figure nionlre que la topographie des anesthésics dans le labcsestla même que dans les radiculilcs. (P. C.vMUs et A. SiîzARY, Revue neurologique, 1906, p. 1174.)

nous aurons l'occasion d'y revenir en étudiant les paralysies ra«liculaires inférieures.

Les paralysies radiculaires supérieures du plexus brachial donnent lieu à une paralysie avec atrophie du groupe musculaire Duchenne- Erb, c'est-à-dire du biceps, du brachial antérieur, du long supinaleur

les postérieures, elles se ro//i/)eu< seules souvent. Aussi comprend-on que dans un traumatisme de l'épaule il puisse y avoir une lésion des racines antérieures qui amène la rupture de leurs cylindraxes ou du moins leiu" attrilion, d'où une paralysie molrice, et que dans les racines postérieures il y ail seulement une inhibition passagère par le traumatisme, inhibition par commotion radiculaire durant peu de temps, puisque les troubles sensitils ne persistent pas. »

814 DEJERINE Eï THOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE EPINIÈRE.

et du delloïde innervés par la cinquième et la sixième racines cervicales. L'atrophie existe également, mais à un degré moins prononcé, dans le grand dorsal, le grand rond, le sous-épineux, le grand pectoral, le grand dentelé, le court supinateur.

L'anesthésie s'observe sur le côté externedu bras et deTavant-bras, empiétant en avant et en arrière sur les faces antérieure et postérieure correspondantes, et dans certains cas on peut observer une bande hypoesthésique médiane, région innervée par la sixième et la septième cervicales (Dejerine).

Dans les paralysies radiculaires inférieures (septième, huitième cervicale, première dorsale), la paralysieet l'atrophie se localisent dans les petits muscles de la main(éminencesthénar et hypothénar, lombricaux et inlerosseux), dans les muscles de l'avant-bras (groupe interne) et plus spécialement dans le groupe cubital. Les autres muscles, tels que le grand palmaire et le grand rond, sont innervés partiellement par la sixième et la septième racines ; il en est de même pour les extenseurs, d'où leur moindre participation. Lanesthésie occupe la face interne de la main et de l'avant-bras, jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessus du coude.

Nous ne pouvons entrer dans les détails et les" conséquences de la paralysie et de latrophie, qui ne rentrent pas dans le cadre de cet article.

Enrin,danslesradiculitesinférieuresduplexusbrachialilesthabituel d'observer des signes oculo-pupillaires (Klumpke),qui sont la diminution delà fentepalpébrale, l'enfoncement du globe de l'œil etlemyosis.

Les radiculites cervicales peuvent tout aussi bien atîecter les racines du plexus cervical que les racines du plexus brachial; ou même atteindre simultanément les unes et les autres. Lorsque les quatre premières racines cervicales sont prises, les douleurs, l'anesthésie, siègent sur la partie postérieure du crâne, à la nuque, au cou et aux épaules (fîg. 416 et 417). Les troubles sensitifs sont localisés dans la même région. Lorsque les racines antérieures sont simultanément prises, il existe une paralysie d'intensité variable des muscles de la tête et du cou.

Radiculites dorsales. — Nous serons brefs au sujet des radiculites du tronc ; elles donnentgénéralement lieu à des douleurs intercostales et à des zones d'anesthésie ou d'hyperesthésie dans les territoires radiculaires correspondants. Chipaulta publié plusieurs observations de douleurs radiculaires pour lesquelles il est intervenu chirurgicalement, et il a trouvé des lésions méningées, des foyers d'arachnoïdite scléreuse.

Radiculites disséminées. — Les radiculites disséminées, c'est-à-dire celles qui alïectent à la fois les racines cervicales, dorsales et lombpsacrées, sont très rares. Dejerine et Egger (1904) en ont publié un exemple des plus démonstratif (fig. 418 et 419). La sensibilité au

SYNDROMES RADICULAIRES PURS.

tact, à la douleur et à la température élait très altérée aux pieds, aux jambes, à la face postéro-interne des cuisses el des fesses, mais avec des difrérences de degré correspondant à des bandes longitudinales. Il en était de môme aux membres supérieurs où la sensibilité

Fig. 'il6 el il". — Névrite radiculaire cervico-dorsale à forme scnsitive, d'origine vra semblablemcnt syphilitique, chez une femme de trente ans. Zone d'anesthésie complète (tact, douleur, température) comprenant le côté droit du crâne derrière la ligne biauriculaire, puis la nuque jusqu'au.x vertèbres, l'ourlet et le lobule de l'oreille, l'angle de la mâchoire, ets'étendant sur le côté du cou vers le menton et presque jusqu'à la ligne médiane. Cette zone se prolonge sur le moignon de l'épaule et occupe au bras et à l'avant-bras le côté externe et toute la l'ace postérieure moins le quart interne. A la main, elle occupe toute la face postérieure et la face anli'i'ieure des phalanges des cinq doigts. Le reste du membre supérieur est hyp'>eslhésiquc ; cette hypoesthésie s'étend à l'aisselle, au sein, et en arrière elle des cnti jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate. L'aneslhésie occupe sur la tète les territoires des II'= et III'' parois cervicales auxquelles s'ajoute la H'*" au cou. Sur la face antérieure du thorax et du membre supérieur, elle comprend la IV'^ racine cervicale, l'épaule, la V" racine au bras. Sur la face postérieure du thora-x et du membie supérieur, la zone d'anesthésie comprend le territoire des IV'', Ve, VI«, VU", VHP racines cervicales. La zone d'hypoesthésie comprend sur la face antérieure, au bras : le territoire des VI*", VII'', VIII'' racines cervicales et I''' dorsale ; au thorax, le territoire des racines dorsales jusqu'à la A'II<=. Elle comprend sur la face postérieure : au bras, le territoire de la !'"« et de la 11"= racines dorsales; au thorax, le territoire des six premières racines dorsales. Elargissement des cercles de Weber dans la zone hypoesthésique. Diminution de la percei tion stcréognostique, du sens des attitudes. Légers troubles vaso-moteurs dau- la main droite. Force musculaire légèrement diminuée dans le membre supérieur droit. Pas d'atrophie musculaire. .Vbolition de tous les réflexes tendineux dans le membre supérieur droit. Cette malade présentait très nettement le signe de I éternuement. (J. Dejerine, Leexharut et Noreri», Revue neuroloqique, 1905, p. '.'.!.)

élail plusaltéréesur la face interne des bras et des avant-bras que sur la face externe. On constatait également sur le tronc, à droite, une bande d'anesthésie radiculaire, dans le territoire des premières racines dorsales, et une ceinture d'anesthésie radiculaire dans le domaine de la douzième dorsale el de la première lombaire.

Aux membres inférieurs, la paralysie et l'atrophie musculaire étaient distribuées dans tous les muscles du pied et de la jambe, dans les muscles de la région postérieure de la cuisse, tandis que les muscles

de la région antérieure (quadriceps fémoral, couturier) étaient relativement beaucoup mieux conservés. Aux membressupérieurs, c'était surtout les extenseurs de la main et des doigts, le long supinateur et le triceps qui étaient paralysés et atrophiés. Il n'y avait pas d'incoordination. Il existait encore chez cette malade des douleurs fulgurantes, des troubles sphinctériens, l'abolition des réflexes patellaires et achilléens, le signe de Romberg et le dérobement des jambes, une lympho-

Fig. 418 et 419. — Troubles de la sensibilité dans un cas de névrite radiculaire sensitivo-motrice généralisée à marche chronique. (DEJERiNEetEGGER,/?ei'«e neurologique, 1904, p. 524.) (Pour les détails de l'observation, voy. le texte, page 814.)

cytose d'intensité moyenne. La sensibilité profonde était à peine touchée. Les symptômes rappelaient ceux du tabès, mais le diagnostic dut être éliminé à cause de l'évolution de la maladie — les troubles raoteursayant précédédedeuxans les troubles sensitifs; — del'absence du signe d'Argyll-Robertson, de l'intégrité de la sensibilité profonde et de la douleur à la pression des troncs nerveux. La maladie avait mis plusieurs années à évoluer.

Si la symplomatologie des radiculites commence à être bien connue, par contre nous n'avons encore que peu de renseignements sur la nature et sur la localisation des lésions. L'autopsie la plus démonstrative à cet égard a été publiée par nous en 1896. La malade, âgée de quarante-six ans, avait eu la syphilis à vingt-sept ans «tune attaque de rhumatisme articulaire aigu à quarante-deux ans. La paralysie radiculaire remontait déjà à un an et avait débuté par de

SYNDROMES RADICULAIRES PURS. 34-817

violentes douleurs clans le membre supérieur du côté gauche ; les douleurs, que la malade comparait à des sensations de déchirement, d'écrasement, étaient continues avec exacerbations nocturnes. Trois semaines après leur apparition, le bras commença à s'affaiblir et, la faiblesse augmentant, la malade entra à l'hôpital ; on constatait à gauche une paralysie avec atrophie très accusée deséminences thénar et hypothénar, des muscles interosseux, ainsi qu'un afl'aihHssement très marqué des fléchisseurs des doigts, c'est-à-dire une paralysie radiculaire inférieure du plexus brachial. La distribution des troubles sensitifs cutanés occupait la face interne de la main, de lavant-bras et de la partie inférieure du bras. Al autopsie nous avons trouvé une plaque de méningite gommcuse située à la face interne de la duremère au niveau de la huitième paire cervicale, englobant les racines antérieure et postérieure de cette paire rachidienne, adhérant partiellement ù la racine postérieure de la première dorsale et comprimant la racine antérieure de cette même paire qui était très atrophiée. Dans la moelle, les cordons postérieurs étaient dégénérés dans les zones radiculaires de la huitième racine cervicale et de la première racine dorsale; et la dégénérescence pouvait être suivie jusqu'aux noyaux du cordon de Burdach (fig. 77 à 81).

11 est vraisemblable que dans la plupart des cas c'est un processus de même ordre qui intervient pour produire l'irritation des racines et la destruction de leurs fibres ; la lymphocytose qui est mentionnée dans plusieursobservations vient encore à l'appui de cette manière de voir.

La méningite localisée peut donc être considérée comme la cause principale des radiculites ; l'autopsie précédente, la fréquence de la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien, les améliorations ou les guérisons obtenues par l'emploi du traitement spécifique permettent d'incriminer le plus souvent la syphilis. En étudiant les localisations spinales de cette alfection, nous avons insisté sur l'association fréquente des méningites radiculaires et des méningo-myélites, et nous avons vu que la méningo-radiculite n'était souvent que le premier stade de la méningo-myéhte syphihiique ; elle peut égalcmenl — et l'histoire des radiculites le prouve — n'être aussi que la seule et unique manifestation de la syphilis méningée.

Si la syphilis est la cause la plus fréquente de l'allection que nous venons de décrire, il ne faudrait pas en conclure que toutes les radiculites qui ne sont ni d'origine traumatiiiue, ni d'origine néoplasique, ni d'origine mécanique par compression, il n'en laudrail pas conclure, disons-nous, que les radiculites spontanées soient toujours syphilitiques et qu'aucune autre infection ne puisse en être la cause. 11 y a peut-être à faire jouer un certain rôle à la tuberculose qui, dans ses localisations vertébrales et méningées, affecte souvent les racines avant d'endommager la moelle; peut-être se fixe-t-elle exclusivement Traité de siédeci.mj. .\XXIV. — 52

81 K DEJERINi: ET THOMAS. — MAI.ADIES DE LA .MOJ' LLEÉPINIÈRE.

dans certains cas sur les racines sans retentir ultérieurement sur la moelle. Il est vraisemblable que la plupart des radiculites ne sont qu'une complication ou un épisode dos méningites généralisées ou partielles et, comme telles, elles appartiennent davantage à la pathologie des méninges qu'à celle de la moelle. Dans un cas de radiculite lombo-sacrée ob-servée tout récemment par l'un de nous avec Tinel, la ponction lombaire révéla la présence de lymphocytes et de diplocoques en assez grand nombre.

Le diagnostic des radiculites est généralement facile; elles se distinguent aisément des névrites, des aHections cérébrales, de l'hystérie, par la répartition si spéciale des troubles de la motilité et de la sensibilité; au contraire, il est plus délicat de ne pas les confondre avec les affections médullaires qui, parleur systématisation, donnent lieu à de l'atrophie musculaire (poliomyélites antérieures, sclérose latérale amyotrophique) et davantage encore avec celles qui se traduisent cliniquement à la fois par de l'atrophie musculaire et des troubles de la sensibilité. Dans les alïections médullaires, comme dans les affeclionsradiculaires, la topographie des troubles moteurs et sensitifs est en effet la même ; mais la dissociation de la sensibilité, les contractions fibrillaires, l'évolution plus len le appartiennent surtout aux premières, les grandes douleurs aux radiculites. Les douleurs réveillées par la toux et l'éternuement indiquent une radiculite. La lymphocytose est surtout en faveur d'une afi'ection radiculaire. Le syndrome radiculaire une fois reconnu, il faut scruter avec soin les antécédents, de manière à éliminer sûrement les paralysies Iraumatiques, la paraly.sie obstétricale; il faut toujours rechercher la syphilis, la tuberculose et le cancer. Le Iraumatisme lui-même peut très bien ne pas avoir eu de retentissement immédiat sur les racines, mais le processus de sclérose cicatricielle peut à longue échéance irriter les racines (Chipault).

La sciatique d'origine radiculaire est facile à reconnaître d'après les signes énumérés précédemment. Ce diagnostic est d'autant plus important que, cette sciatique étant le plus souvent d'origine syphilitique, le traitement spécifique fait à temps, c'est-à-dire au début, donne des résultats remarquables et des guérisonè complètes ainsi (jue nous avons pu le constater plus d'une fois.

Dans le cas de radiculile plus ou moins généralisée, la confusion avec le tabès est presque toujours évitable, à cause de la généralisation des symptômes, du signe d'Argyll, du signe de Romberg, des troubles sphinclériens, etc. Ce n'est que dans les cas où un très grand nombre de racines sont prises qu'il pourrait y avoir quelque difficulté. Dans une observation de Dejerine et Egger (fig. 418 et 419), le malade présentait des douleurs fulgurantes, des troubles sphinclériens, l'abolition des réflexes rotuUens et achilléens, des troubles radiculairos de la sensibilité, le signe de Romberg et de la lympho-

SYNDROMES RADICULAIRES PURS. 34—819

cytose céphalo-rachidienne; ce qui dillérenciail l'afreclion du tabès, c'était l'évohilion de la maladie, le fait que les premières manifestations pathologiques avaient été d'ordre moteur, que les troubles sensitifs n'étaient apparus que deux ans après, enfin l'absence du signe d'Argyll-Robertson et la douleur des troncs nerveux à la pression.

Le proivjslic des radiculites est en général sérieux. Livrées à elles-mêmes, elles ont peu de tendance à la guérison spontanée : elles sont le point de départ de processus scléreux qui ne sont guère favorables à la restauration des éléments nerveux. L'avenir est beaucoup moins sombre lorsque la syphilis est en cause et qu'un traitement spécifique énergique est institué avant que les lésions n'aient laissé des cicatrices indélébiles.

Pour la sciatiquc radiculaire syphilitique comme pour d'aulres radiculites relevant de la même cause, nous avons plusieurs fois obtenu des guérisons. Mais, nous le répétons, pour arriver à ce résultai il faut que l'alTeclion soit prise à temps, avani que les éléments nerveux aient élé détruits par la sclérose.

En dehors des cas où la syphilis est en cause, — et dans le cas d'incertitude, il faut toujours se comporter comme si son existence était démontrée, — on ne peut avoir recours qu'au traitement palliatif. En raison de sa gravité, l'intervention chirurgicale ne devra être tentée qu'en dernier ressort et après avoir tout essayé, et nous ne lui voyons guère d'application dans les radiculites spontanées. Elle peut être, par contre, indiquée dans les cas où l'afîection relève d'un traumatisme ou d'une compression.

ACRO PARES THÉSIE.

Décrite d'abord par Putnam (1882), puis dénommée acroparesthésie par Srhultze, celte affection est caractérisée i)ar des sensations désagréables d'engourdissement, de fourmillements localisés dans les extrémités digitales et s'étendant plus rarement aux membres inférieurs, à la langue et aux lèvres.

Elle est beaucoup plus fré(iuenle chez la femme que chez l'homme.

La maladie procède ordinairement par crises périodiques revenant tous les jours à la même heure, une ou plusieurs fois par jour. Ces crises s'observent beaucoup plus fréquemment la nuit, entre minuit et.i heures du matin; dans le jour, elles sont quelquefois provoquées par les travaux professionnels, mais elles peuvent aussi se manifester spontanément, sans cause apparente.

Les douleurs sont parfois extrêmement vives, les malades les comparent à une sensation de brisure, à des brûlures, des élancements; les paresthésies sont très variables, les doigts font lelfet d'être très augmentés de volume et d'une lourdeur à ne pouvoir les soulever.

Les troubles vaso-moteurs sont peu accusés : quehiues auteurs

signalent seulement, au moment des crises, une certaine blancheur des légumenls et du refroidissement des exlrémités avec ou sans sueur. Chez une malade du service de l'un de nous, observée au moment d'une crise, Trombert fut frappé de voiries doigts prendre à leur extrémité une teinte légèrement plombée, rappelant un peu l'aspect sclérodermique ; or, la malade n'y avait jamais fait attention auparavant. Il est donc très vraisemblable que les troubles vasomoteurs sont plus fréquents qu'on ne le croit.

Pick (de Prague) a le premier attiré l'attention sur la topographie des douleurs qu'il dit être l'expression d'une distribution radiculaire. La malade de Pick éprouvait des engourdissements et des fourmillements au bout des doigts et des picotements entre les deux épaules, sur la partie interne des deux bras jusqu'aux deux derniers doigts; « aux annulaires, les bords cubitaux sont particulièrement atteints et la malade affirme que la sensibilité dans les parties éprouvées est émoussée durant la crise ».

Chez quatre malades, Dejerine et Egger retrouvèrent deux fois des troubles de la sensibilité subjective à topographie radiculaire, comme chez la malade de Pick; l'examen de la sensibilité objective révéla en outre l'existence de zones permanentes d'hypoeslhésie à topographie radiculaire. Dans le service de l'un de nous, Trombert reprend à son tour cette étude, et aux quatre observations de Dejerine et Egger il ajoute quatre observations d'Egger et quatre observations personnelles, qui sont toutes confirmatiyes. Les troubles de la sensibilité ne vont pas jusqu'à l'anesthésie complète; c'est plutôt de l'hypoesthésie pour tous les modes de la sensibilité cutanée. La sensibilité profonde est presque toujours épargnée.

L'hypoesthésie est disposée sur le membre supérieur en bandes longitudinales, soit sur le côté radial, soit sur le côté cubital, plus rarement sur la ligne médiane. Elle est unilatérale ou bilatérale, mais pas forcément symétrique : elle occupera par exemple le bord interne du bras d'un côté et le bord externe de l'autre. Elle s'étend chez quelques malades sur le thorax, et présente encore à ce niveau une topographie radiculaire. Lorsque l'hypoesthésie occupe tout le membre, il existe des différences d'intensité entre les diverses zones radiculaires.

En somme, dans presque tous les cas les troubles de la sensibilité sont répartis dans les territoires des sixième, septième, huitième racines cervicales et de la première racine dorsale.

La pathogénie de l'acroparesthésie est encore assez obscure et les avis sont très partagés à ce sujet. On a mis en cause les altérations des vaisseaux, les spasmes vasculaires, l'hyperéraie des troncs nerveux ou de la moelle ; les uns en font une névrose, les autres un accident du paludisme, etc. S'appuyant sur la disposition si particulière des modifications de la sensibihté, Pick tend à placer dans

SYNDROMI-S RADICULAIRES PURS. 34—821

la moelle épinière, et principalement dans la moitié inférieure de la région cervicale, la cause de l'acroparesthésie.

La participation des racines au processus analomo-pathologique qui produit cetle aiïection ressort nettement des observations de Fick, de Dejerine et Egger, de Trombert; mais en quel endroit de leur trajet les racines soufTrent-elles : est-ce entre le ganglion et la moelle, ou bien au niveau de leur terminaison dans la moelle? Seules les autopsies permettraient de répondre à celte queslion. En tout cas, il ne faut pas oublier que dans l'acroparesthésie il y a surtout irritation des fdets radiculaires, et qu'il existe des exemples indiscutables de guérison.

SYNDROME RADICULO-GANGLIOXXAIRE. — ZONA.

L'herpès zoster ou zona a été étudié dans un autre volume de ce traité; nous croyons par conséquent inutile de retracer l'historique et la description clinique de cette maladie ou d'insister sur les diverses conceptions pathogéniques qui ont été émises à son sujet.

Nous nous bornerons à mettre en relief les symptômes et les lésions anatomo-pathologiques qui ont contribué à mettre en cause le ganglion rachidien et les racines. Le zona ophtalmique sera naturellement laissé de côté, bien que les considérations qui seront développées à propos du zona du tronc et des membres lui soient strictement applicables. Par contre, les éruptions zostéroïdes qui apparaissent au cours de diverses maladies aiguës ou chroniques du système nerveux trouveront leur place ici, à cause des conditions assez particulières dans lesquelles on les observe.

En effet, les éruptions zostéroïdes se voient généralement au cours des maladies qui atteignent les racines postérieures et les ganglions rachidiens, tels les méningites aiguës et chroniques, le tabès, le mal de Pott et le cancer vertébral.

Les lésions du ganglion rachidien et de la racine postérieure ont été démontrées pour la première fois par von B;ierensprung (1861) chez un enfant d'un an et demi, qui succomba à la phtisie pulmonaire peu de temps après avoir soulVert d un zona qui siégeait sur le trajet des sixième, septième et huitième nerfs intercostaux. Les ganglions rachidiens correspondants présentaient des altérations manifestes. Ils étaient tuméfiés, injectés; la capsule ganglionnaire était notablement épaissie et contenait beaucoup plus de noyaux ({u'à l'état normal. La rougeur et la tuméfaction inflammatoire s'étendaient à la périphérie jusqu'à la coalescence des racines antérieures et postérieures et même aux deux branches des nerfs spinaux. Les éléments nerveux étaient à peine altérés.

Gharcot et Cotard (1865) ont fait des constatations analogues dans un cas de zona du cou chez une malade atteinte de cancer vertébral '

mêmes tuméfaction et congestion des ganglions rachidiéns et des tr&ncs nerveux; microscopiquement, une injection très intense des vaisseaux avec multiplication des noyaux dans les espaces interstitiels; les éléments nerveux étaient au contraire respectés. Des faits semblables furent communiqués ensuite par Wagner,

Fig. 420. — Zona du membre supérieur gauche, distribué dans le domaine de la sixième racine cervicale.

A, face antérieure: B,face postérieure. (Les taches noires indiquent les groupes de vésicules; le grisé les zones d'hyperesthésie.) (.\Auniî:-TnoMAS, La Clinique. 1908, p. 291.)

Kaposi, Ghandelux, Lesser, Pitres et Vaillard, soit dans des cas de zona symptomalique, soit dans des cas de fièvre zostérienne (Landouzy); plusieurs fois les éléments nerveux étaient profondément atteints en même temps que le tissu interstitiel des ganglions.

Head et Campbell (1900) ont consacré à l'étude anatomo-pathologique du zona un travail qui s'appuie sur une vingtaine d'autopsies : dans tous les cas qu'ils ont examinés, ces auteurs ont trouvé des alté-

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râlions constantes du ganglion rachidien. Ces altérations sont un peu variables d'un cas à l'autre, suivant le temps qui s'est écoulé entre \i\ date de réruplion et celle de la mort; mais elles consistent toujours en une inllammation extrêmement aiguë avec infiltration de cellules rondes, en hémorragies ; les cellules ganglionnaires et les fibres qui les traversent sont partiellement détruites ; la capsule ganglionnaire est le siège d'une intlammalion identique. Dans tous leurs cas, le bout périphérique de la racine postérieure était dégénéré «nmême temps que le bout central. Ces auteurs sont disposésà croire que les troubles trophiques de la peau sont dus à une hyperactivilé extrême des cellules pâles et faiblement granuleuses des ganglions rachidiens (méthode de Nissl), dont le fonctionnement est troublé par répercussion dans les hyperalgésies qui accompagnent les aiïections viscérales.

Les résultats obtenus par Ilead et Campbell ont été confirmés par divers auteurs. Dans un cas de zona du plexus cervical observé <laiis le service de l'un de nous, Armand-Delille et J. Camus 1902) ont conslalé également la dégénération du bout central des racines postérieures correspondantes, les cellules des ganglions en chromatolyse. Les lésions sont d'autant plus intenses et intéressantes qu'elles sont examinées plus près du début de léruplion.

Dans un cas (1*J<>7) où l'éruption zostérienne avait débuté six «emaines avant la mort et était exactement localisée dans le territoire de distribution de la huitième racine dorsale, nous n'avons trouvé de lésions que dans le huitième ganglion dorsal. Dans un autre cas, où l'éruption s'était localisée très exactement dans le territoire cutané de la neuvième racine dorsale, seul le neuvième ganglion dorsal était malade. Dans ces deux cas, les lésions intéresseienl à la fois le ganglion €t la racine postérieure dans ses deux tronrons, le bout central ipii va <lu ganglion à la moelle et le bout périphérique qui va du ganglion vers laracineanlérieureàlaquelleils'unit pour former le nerf périphérique. Ce sont des lésions inllammatoires, des amas de lymphocytes disposés en nappes plus ou moins dilTuses à l'intérieur du ganglion ou dans l'atmosphère celluleuse périganglionnaire, une congestion intense, des lésions irrilatives, dégénératives et destructives des éléments nerveux, cellules et fibres, des phénomènes de restauration (fibres en voie de régénération). Dans le premier cas, la racine antérieure n'était pas absolument intacte, plusieurs oylindraxes étaient hypertrophiés, irriVguliers, en voie de désintégration: quelques-uns avaient disparu; dans le second cas. l'inllammation s'étendait à une assez longue distance sur le nerf dorsal.

L'ensemble de ces faits démontre l'extrême fréquence dos lésions radiculo-ganglionnaires dans le zona et le rùlo important qu'elles jouent dans la physiologie pathologique de celte maladie.

On n'a guère observé dans la moelle d'autres lésions que les dégé-

nérations secondaires occasionnées par les altérations des racines postérieures ou les lésions imputables à une maladie intercurrente. Cependant, dans les deux cas qui ont été rapportés quelques lignes plus haut, la moelle était le siège d'une congestion et de foyers hémorragiques dans le segment et le côté correspondant au zona; en outre, il existait des amas de noyaux autour de quelques vaisseaux; la substance grise était comme tuméfiée et œdématiée (André-Thomas et Lamunière) (1907). On peut envisager ces lésions médullaires comme un équivalent des lésions cutanées et faire jouer dans la production des unes et des autres un rôle important à une perturbation auatomique et physiologique du système sympathique. Dans ces deux observations, les rameaux communicants du sympathique étaient partiellement dégénérés.

L'absence de lésions ganglionnaires est exceptionnelle; elle a été notée i)ar Curschmann et Eisenlohr, par Dubler qui n'ont trouvé que de la névrite périphérique. L'origine névritique a d'ailleurs été acceptée par Friedreich, Charcot et Cotard. Ces derniers auteurs invoquent un certain nombre de faits qui démontrent que des éruptions cutanées analogues au zona se développent quelquefois consécutivement à des altérations portant sur la partie périphérique des nerfs, et ils citent une observation de Reyer concernant un homme qui avait reçu une balle à la partie postérieure de la cuisse : peu de temps après survinrent dans la jambe de vives douleurs sur le trajet des nerfs, douleurs s'accompagnant à plusieurs reprises dune éruption de vésicules d'herpès semblables à celles de l'herpès zoster et siégeant sur la peau des parties douloureuses.

On ne peut passer de parti pris ces faits sous silence, mais ils n'enlèvent aucune force à la théorie radiculo-ganglionnaire du zona pour la très grande majorité des cas, surtout lorsque, après avoir puisé quelques éléments de conviction dans l'anatomie pathologique, on fait une incursion sérieuse dans le domaine de la clinique.

L'éruption zostérienne n'est pas distribuée suivant le trajet d'un tronc nerveux, ni suivant sa distribution périphérique, comme on l'enseignait autrefois ; elle ne correspond pas davantage à un territoire cutané innervé par un segment de moelle ou métamère, comme l'a cru tout d'abord Head et comme l'a soutenu également Brissaud. Les groupes de vésicules d'herpès occupent un territoire radiculaire (Head et Campbell). Suivant les cas, un seul ou plusieurs territoires radiculaires sont envahis ; mais la topographie radiculaire est toujours facile à constater ; elle est déjà très nette dans le zona intercostal, elle l'est encore davantage dans le zona des membres, qui s'observe il est vrai beaucoup moins souvent que le zona du tronc.

Non seulement la topographie de l'éruption démontre l'origine radiculo-ganglionnaire du zona, mais les troubles de la sensibilité

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apportent encore un appoint assez sérieux à cette démonstration. Les douleurs qui précèdent, accompagnent ou suivent l'apparition du zona ont une distribution radiculaire. Il n'est pas rare qu'en même temps que l'éruption zostérienne on remarque dans la môme zone radiculaire une hyperesthésie assez prononcée de la peau ( fig. 420) ; de même qu'à une phase plus avancée de la maladie, lorsque l'éruption commence déjà à s'éteindre, il persiste une diminution de la sensibilité dans la même zone.

Certes, la pathogénie du zona n'est pas complètement élucidée et le mécanisme intime dont dépend l'éruption est encore très obscur, mais ces doux groupes de faits, les lésions analomo-pathologiques et l'examen de la sensibilité, justifient le classement de l'herpès zostor et des éruptions zostériformes dans les syndromes radiculo-ganglionnaires.

La leucocytose du liquide céphalo-rachidien est inconstante, et il ne semble pas qu'il y ail toujours une méningite à l'origine du zona. Quelques observations tendent même à démontrer que la méningite peut être secondaire, la leucocytose n'apparaissant que plusieurs jours après le début de l'éruption (ChaulTard).

La topographie radiculaire de l'éruption ou des troubles trophiques a été signalée encore dans d'autres aiîections de la peau, par exemple dans la sclérodermie ou dans le purpura, deux atlections dans lesquelles le système nerveux a été mis plus d'une fois en cause, soit par suite de l'apparition de ces alTections au cours des maladies du système nerveux, soit en raison do la coïncidence de symptômes nerveux. Mais nous sommes trop peu renseignés sur la pathogénie de ces affections pour insister davantage à leur sujet.