B C.DE

lïD

Kig-. 00. — SchémaLisation de ro.xlension du Fii;. 100. — Schémalisation en prol'over hématomyt'lique suivant une projec- jection liorizontale du loyer

tiôn sagittale. dhcnialomyélie. lUbs. de J. De-

juiuMs et E. Gauckler) (*).

(*) A, substance blanche du cordon antérieur; B, corne antérieure; G, substance jjrise centrale ; 1), corne postérieure ; E, substance blanche du cordon latéral. ^Obs. de J. Dejufune et E. G.\U(:ki.er\

lies exemples très probants. La lopographie radiculaire de l'atrophie est tout aussi nette dans les atrophies à type Arau-Duchenne, (pielles relèvent d'une syringomyélie, d'une hématomyélie, d'une poliomyélite aigué ou chroniipie, dune sch'M-ose latérale amyotrophique. L'atrophie est généralement bilatérale et symétrique, mais elle peut

SEMIOLOGIE. 34 -m

èlreégalemenlunilatérale ou asymétrique. Les conlnKiionsflbri/laires sont un excellent signe de la nature niyélopathique de l'atrophie musculaire, bien qu'elles aient été signalées dans quelques cas de névrite. Elles sont plus intenses et plus nombreuses au début de l'atrophie; elles s'atténuent plus tard, lorsque l'atrophie est plus accentu(''e; elles cessent lorsque les fibres elles-mêmes disparaissent. Les atrophies myélopathiques se distinguent encore des airophies névritiques, par l'absence de douleur à la pression des nerfs et des masses musculaires.

Elle s'installe lentement ou rapidement; comme l'atrophie de la fibre musculaire est en général commandée par l'atrophie ou la destruction de la cellule nerveuse, elle ne rétrocède pas : ce n'est pas ordinairement une atrophie curable.

Dans les atrophies musculaires dues à des altérations des cornes antérieures, la diminution de l'excitabilité électrique est habituelle et souvent très prononcée; mais, dans un grand nombre de cas, elle est associée à des manifestations qualitatives de réaction de dégénérescence. Dans quelques cas à évolution lente et chronique, comme la poliomyélite chronique, la syringomyéhe et parfois même la sclérose latérale amyotrophique, la diminution de l'excitabilité électrique peut parfois rester simple, sans au très modifications qualitatives. Cela s'explique par la lenteur du processus et par la conservation, pendant longtemps, dans les nerfs et les muscles, de fdjres normales dont les réactions masquent les réactions des fibres dégénérées. Le plus souvent cependant, dans ces cas, on constate sur quelques-uns des muscles altérés des traces de réaction de dégénérescence.

Suivant les maladies, l'atrophie musculaire constitue à elle seule toute la symptomatologie (poliomyélites antérieures) ou bien elle coexiste avec des troubles de la sensibilité (syringomyélie, hématomyélie, radiculites) ou bien encore elle s'accompagne de paralysie avec contracture (sclérose latérale amyotrophique i.

Troubles de la sensibilité. — Topographie des troubles de la sensibilité. — Les troubles de la sensibilité peuvent alTecter une disposition hémiplégique, paraplégique ou radiculaire.

\J hémiplégie sensilive spinale est généralement la conséquence d'une lésion unilatérale (plaie par instrument tranchant, piquant, compression, tumeur, foyer de ramollissement ; en même temps qu'elle, apparaissent d'autres symptômes dont l'ensemble constitue un syndrome complexedécrit par Brovvn-Séquard 1849) : c'est Y hémiplégie ou hémiparaplégie avec anesthésie croisée ou encore sgn- ■clrome de Broiun-Séqiiard.

Son étendue dépend du siège de la lésion. Dans toute sa pureté, il -comprend les phénomènes suivants :

1" Du côté correspondant à la lésion :

a. Paralysie du mouvement volontaire; hémiplégie rarement

112 DEJl-IUNl^ ET THOMAS. — MALADIES DELA MOELLE EPINIERE.

observée, le plus souvent licmiparaplégie, les lésions unilatérales de la moelle dorsale étant plus communes que celles de la région cervicale supérieure; la paralysie, d'abord llasque, devient par la suite spasmodique avec exagération des réllexcs tendineux;

b. Ilyperesthésie au toucher, au chatouillement, à la douleur et à la température ;

c. Une zone d'anesthésie en bande transversale de peu d'étendue, située exactement juste au-dessus de la limite supérieure de l'hypercsthésie ;

d. Une zone dhyporesthésie plus ou moins marquée, surmontant encore la zone d'anesthésie ;

e. Une élévation absolue ou relative de la température dans les parties paralysées et souvent aussi dans les parties liyperesthésiées, situées au-dessus de cette zone d'anesthésie;

/". Dos phénomènes de paralysie des origines du nerf grand sympathique cervical, — myosis, rétrécissement de la fente palpébrale, énophtalmie, — et une paralysie des muscles respiratoires, lorsque la lésion siège à la région cervicale ;

g. Perle du sens musculaire;

h. Diminution ou abolition de la sensibilité osseuse.

'2° Du cùlé oppose à la lésion :

a. Aneslhésie totale au toucher, au chatouillement, à la douleur, à la température, dans les parties correspondant à celles qui sont paralysées de l'autre côté;

h. Conservation parfaite des mouvements volontaires, du sens musculaire, ainsi que de 'la sensibilité osseuse;

c. Une bande transversale peu étendue d'hyperesthésie à un faible degré, au-dessus des parties anesthésiées.

Tous les cas ne se présentent pas sous un aspect aussi schématique; la vraie caractéristique du syndrome de Brown-Séquard est la paralysie avec l'anesthésie croisée.

L'aneslhésic est souvent incomplète : elle est alors plus intense pour les sensibilités thermique et douloureuse que pour la sensibilité tactile ; elle olïre ainsi l'aspect de la dissociation syringomyélique.

La disposition paraplégique des troubles de la sensibilité s'observe à la suite de lésions localisées, intéressant plus ou moins complètement toute la largeur de la moelle épinière (myélite transverse, compression médullaire par exsudais méningés, tumeurs, mal de Pott, luxations ou fractures de la colonne vertébrale).

L'intensité de ces troubles est extrêmement variable; ils sont ordinairement moins accusés que les troubles de la motilité; même avec une paraplégie spasmodique intense, ils jieuvent être à peine appréciables; par contre, si la paraplégie motrice est flasque et durable, c'est-à-dire absolue, l'anesthésie est totale dans toute l'étendue des

SÉMIOLOGIE. 34—113

régions paralysées (écrasement de la moelle épinière par fracture on luxation de la colonne vertébrale).

Lorsque Tanestliésie est incomplète, elle j)eut, comme il a été dit plus haut à propos du syndrome de Brown-Séquard, être dissociée; il est rare cependant que la dissociation soit aussi nette, aussi pure que dans la syringomyélie.

Si une paraplégie spasmodique intense peut exister avec des troubles de la sensibilité très légers, l'inverse n'a jamais lieu : une paraplégie sensilive très accentuée ne se rencontre qu'associée à une paraplégie grave de la motilité.

Les limites de la paraplégie sensitive varient naturellement avec le siège de la lésion.

La limite supérieure de l'anesthésie correspond toujours à la distribution périphérique des racines postérieures comprises dans la lésion ; c'est pourquoi, lorsque cette dernière siège au niveau de la huitième racine cervicale et de la première racine dorsale, l'anesthésie est distribuée sur les membres supérieurs suivant une bande longitudinale occupant le bord interne delamain,deravant-brasetdu bras. Lorsque la lésion siège dans la région dorsale, la limite de l'anesthésie est représentée par une ligne transversale correspondant au territoire d'innervation périphérique de la racine correspondante. Lorsque la lésion siège assez bas dans le renflement lombaire, la limite supérieure de l'anesthésie paraît tout d'abord assez irrégulière, mais, à un examen plus approfondi, elle se conforme aux lois précédentes et se confond avec les limites mêmes de distribution périphérique de la racine correspondante.

Lorsqu'il s'agit d'une compression de la région dorsale inférieure ou de la région lombaire, la limite supérieure de l'anesthésie ne correspond pas nécessairement au niveau de la région comprimée, car, par suite de la direction très oblique en bas des racines à ce niveau, cette compression atteint des racines qui tirent leur origine d'une région beaucoup plus élevée de la moelle épinière (fig. 129). Les altérations suivantes de la sensibilité objective peuvent être observées : hyperesthésie, erreur de localisation des impressions, retard dans la transmission, persistance plus ou moins grande des impressions douloureuses, allochirie, troubles du sens des altitudes segmentaires, altérations de la sensibilité osseuse.

Les troubles de la sensibilité subjective consistent en fourmillements, dysesthésies, élancements, sensations de constriction, de bouillonnement, de crispation, etc.

Des névralgies intenses et persistantes suivant un trajet nerveux déterminé indiquent la participation des racines et doivent faire songer à une compression.

La disposition radicnlaire des troubles de la sensibilité est réalisée par des lésions assez limitées de la substance grise (syringomyélie,

Traité de médecine. XXXIV. — 8

liémaloniyélici, et cela d'une façon aussi nelle que si la lésion avait porté sur les racines elles-mêmes (observation de iJejerine : existence de troubles de la sensibilité à topographie radiculaire dans un cas de lésion circonscrite de la corne postérieure'. J.a même disposition s'observe dans les radiculites.

Troubles objectifs de la sensibilité superficielle. — Ils doivent être étudiés pour les dillerents modes : sensibilité tactile, douloureuse, thermique, sensibilité à la pression, sensibilité électrique cutanée et musculaire.

1" La sensiliililé loclilc peut être altérée au point de vue quantitatif; la sensation est alors plus obtuse, ou au contraire exagérée, et dans ce cas il peut y avoir erreur sur la qualité de l'excitant, une simple impression tactile étant prise pour une impression douloureuse ou ihermique : c'est un phénomène assez rare.

'2" Les cercles de sensation de Weber sont élargis, c'est-à-dire que la distance minima au-dessous de laquelle la distinction des deux sensations n'est plus perçue est agrandie. Dans certaines alVections de la moelle, cet élargissement peut êlre considérable. L'agrandissement des cercles de Weber ne dépend pas uniquement dune diminution de la finesse de la sensibilité tactile. Il existe, en eflet, des cas où le seuil intensif pour un seul contact est très peu touché, et où cependant les cercles de sensation présentent un agrandissement hors de proportion avec cette légère diminution. Gomme cette faculté de discernement des deux sensations est sous la dépendance de l'éducation motrice, elle est altérée dans tous les cas où une paralysie survenue dans le jeu ne âge a mis obstacle à cette éducation (paralysie infantile), ou bienlors- ({ue la paralysie frappe les deux mains éduquées, de manière à les empêcher de palper des objets ou de .se palper réciproquement syringomyélie, poliomyélite chronique, sclérosé latérale amyotrophique).

3" Les impressions lacliles sont mal localisées. Quand un sujet normal veid locdiser une impression tactile, il commet toujours une erreur qui a une valeur constante pour chaque région cutanée : dans certaines alfections médullaires, cette erreur ilevient considérable.

i" La sensilnlilé à la pression ou haresllu'sie est examinée au moyen de pressions exercées sur la peau à l'aide de corps mousses, du bares- Ihésiomèlre ou de poids sériés.

Pendant longtemps on a discuté pour savoir si la sensibilité à la pression était fonction de lasensibililé cutanée, de la sensibililé profonde ou des deux ensemble. La question est aujourd'hui réglée par les expériences de 11. Ilead (1908). Cet auteur a montré que sur un sujet dont une région de la peau de l'avant-bras et de la main a été piivée expérimentalement de toute sensibilité par section des rameaux sensilifs cutanés, cet auteur a montré, disons-nous, que sur ce sujet la région de peau anesthésiée perc.oit tout aussi bien la pression «pie la peau du membre sain. Il a montré aussi (jue lors(jue

SEMIOLOGIE. 34-115

la pression est excessive, bien que la peau soit complètement anesthésique à la piqûre et à un courant induit douloureux, le su;ct en expérience ressent une douleur caractéristicpie et, chose intéressante, cette douleur à la pression est très exactement localisée par le sujet. Il ressort donc de ces expériences que la sensibilité à la pression, qu'il s'agisse de pression simple ou de pression douloureuse, n'a rien à voir avec la sensibilité cutanée. \ous verrons par la suite que la sensibilité à la pression est souvent altérée dans les affections médullaires.

5° La sensibilité douloureuse est susceptible de variations très analogues à celles de la sensibilité tactile; elle peut être diminuée ou abolie, ou au contraire exagérée ; ou bien les impressions douloureuses sont transmises moins rapidement que chez un sujet sain; le /'e/a/-(/ avec exagération de la sensation, si souvent constaté dans le tabès et les névrites, est un phénomène moins commun dans les affections médullaires proprement dites. Cependant, il a été signalé au cours de la syringomyélie; il peut y être considérable, atteindre plusieurs minutes, et c'est peut-être pour cette raison qu'il n'a pas été plus souvent constaté. Quelquefois il y a perversion des sensations, une impression douloureuse donnant lieu à une sensation thermique de chaud on de Iroid, ou inversement.

6° La sensibilité thermique do'û être explorée pour le chaud et le l'roid. Lorsqu'elle est altérée, elle ne l'est pas toujours au même degré pour ces deux modes de sensation. La sensibilité au froid est moins souvent diminuée que la sensibilité au chaud ; parfois même, la sensibilité au froid est exagérée et en même temps il existe un retard appréciable dans sa transmission alors que le chaud est moins bien perçu.

Le plus souvent les modifications de la sensibilité thermique consistent en une diminution ou même une abolition. Xon seulement les températures élevées ne produisent plus de sensation douloureuse, mais le malade perçoit moins bien les différences de température, ou du moins elles doivent être de plus en plus considérables pour (ju'il soit capable de les apprécier.

D'autre part, dans un groupe d'alTections médullaires très spéciales (syringomyélie, hématomyéliej, la sensibilité tactile reste intacte, alors que les sensibilités douloureuse et thermique sont profondément altérées : c'est ce (juc l'on appelle communément dissociation des troubles de la sensibilité ou dissociation syringomyélique. 11 n'existe pas toujours un parallélisme absolu entre l'état de la sensibilité thermique et celui de la sensibilité douloureuse, la première pouvant être plus ou moins altérée alors que la seconde est relativement intacte.

7" L'application d'un courant électrique sur la peau est susceptible d'engendrer deu.x ordres de sensations : l'une purement électrique, indifï'érente, qui survient avec l'intensité ininima de courant nécessaire pour faire apparaître une sensation ; l'autre douloureuse, qui s'ajoute à la première lorsque le courant est augmenté progressivement jus-

qu'àuncerlaintlegicMrinlensili'qnieslIcminimumdedouIeur. L'étude (le ces deux modes de la sensibilité dans la pathologie médullaire permet de remarquer qu'ils suivent des oscillations parallèles à celles des sensibilités laclile, douloureuse et lliormi<|ue ; mais c'est une formule générale à laquelle il y a de nombreuses exceptions : la sensation électrique persiste dans cerlains cas, alors que la sensation électrique douloureuse est abolie ou très atténuée, ou du moins il faut un courant dune intensité beaucoup plus élevée pour la |irovo(|uer.

Troubles objectifs de la sensibilité profonde. — Lexamen des divers modes de la sensibilité piofonde ne donne pas des résultats moins intéressants au cours des alVeclions de la moelle.

Ces divers modes sont : le sens des attitudes segmentaires, la sen- .sibililé musculaire, la sensibilité osseuse, la sensation de résistance, enfin la perception stén'Ognostique.

Le sens des alliludes segmentaires est celui par lequel un sujet normal reconnaît, sans le secours de la vue, les attitudes imprimées à ses membres ou à leurs dilïerents articles.

La sensibililë musculaire consiste dans la perception de la sensation particulière de contraction musculaire qui accompagne l'électrisalion des muscles.

La sensibililë osseuse, appelée aussi sensibililë vibratoire, est étudiée au moyen dun diapason doué d'une puissance de vibration assez accentuée. Le pied de l'instrument, posé sur une surface osseuse et transmettant les vibrations à l'os, détermine la sensation de trépidation.

La sensation de ix'sislance doit être également recherchée : pour cela, on suspend à la région explorée des objets de poids différent; pourles membres supérieurs, l'expérience consiste à placer les objets dans la main. Tout individu normal est susceptible d'accuser des différences comprises dans certaines limites.

hesens stérëognoslifjue [Hoi'ïmann),oula perception stéréognostique (Redlich, von Monakow, Claparède), ou encore la perception laclile de iespace i^Dejerine), comporte la reconnaissance non seulement <le la forme de l'objet, mais encore des propriétés physiques de cet objet, telles que sa consistance et sa température; ce n'est pas un mode de sensibilité simple, mais un complexus, une association de divers modes de sensibilités élémentaires provenant de la sensibilité superficielle et delà sensibilité profonde.

Les atïections de la moelle déterminent très fréquemment des troubles de la sensibilité profonde (sensibilité musculaire, osseuse, notion de résistance, etc.), et comme, d'autre part, la sensibilité superficielle est très souvent altérée, il est facile de s'expliquer que les troubles de la perception stéréognostique sont loin d'y être rares.

Les modifications de la sensibilité profonde varient depuis la diminution simple jusqu'à l'abolition complète.

SEMIOLOGIE. 34 — 117

Valeur sémiologique des troubles objectifs de la sensibilité. — L'aneslhésie totale ou absolue, c'est-à-dire portant sur tous les mpdes de la sensibilité, est un sig'ne d'interruption complète de la moelle; elle est un symptôme d'alti'ration i^rave et assombrit le pronostic; elle coïncide avec l'abolition des réflexes et la paralysie desspbincters. L'établissement de l'anesthésie est brusque ou lent; dans ce dernier cas, il est souvent précédé de douleurs subjectives et d'hyperestbésie.

Dans les affections systématiques de la moelle, l'anesthésie totale est rare; le plus souvent ils'ai^itd'une diminution plus ou moins grande dans la perception de tous les modes de la sensibilité : par exemple, l'anesthésie des tabéliques. L'inléii^rilé de la sensibilité est la règle dans les poliomyélites aiguës et chroniques, dans lesalï'ections systématiques des cordons latéraux, la sclérose latérale amyotrophique.

La dissociation sijringomi/étif/ue s'observe, outre la syringomyélie, dans l'hématomyc'lie. C'est au cours de ces deux alïections qu'on l'observe avec le plus de pureté. Avec une fréquence beaucoup moindre et d'une façon transitoire, ce phénomène peut se manifester : dans la compression de la moelle épinière, dans la myélomalacie par artérite syphilitique, dans le syndrome de Brown-Séquard par lésions syphilitiques, plus rarement dans le tabès.

Bien que la tlissociation syringomyélique soit surtout un symptôme médullaire, elle a été signalée cependant dans la lèpre et la maladie de Morvan, dans certaines névrites périphériques et dans certains cas de névrite par compression. Enfin l'hystérie est capable de la reproduire d'une façon schématique : ce sont des faits qu'on ne peut passer sous silence à cause de leur importance au point de vue du diagnostic.

Lliyperesthésie est plus rarement observée; dans la myélite, elle est davantage en rapport avec les lésions méningées qu'avec les lésions médullaires; cependant, dans la myélite centrale diffuse aiguë, elle précède souvent l'apparition de l'anesthésie. Dans le tabès et même dans les scléroses combinées, l'hyperesthésie est irrégulièrement observée; au cours du tabès, elle est tantôt fugace et ne s'installe que dans les régions qui sont le siège de douleurs fulgurantes, ou bien elle est permanente et recouvre plus ou moins longtemps de vastes territoires à limites radiculaires : c'est surtout une hyperesthésie tactile. Le simple contact d'une chemise, d'un vêtement, détermine une horripilation désagréable et très douloureuse.

La même hyperesthésie se retrouve dans les myélites avec méningites rachidiennes, sans que la maladie se manifeste- par des douleurs spontanées.

Les paresthésies sont assez fréquentes au cours des alïections médullaires. Dans les paresthésies rentrent le retard des sensations, la fusion des sensations, la sommation des excitations, la polyesthésie, le rappel des sensations, la métamorphose des sensations, l'erreur de la localisation.

Le relnrd des sensalions <'sl raugmentatioii du temps normal qui s'écoule entre le moment de l'excilation et celui de la sensation. Il s'accompaf?ne j?énéralement d'hyperesthésie, comme on l'a déjà vu plus haut; c'est un symptôme tr«'s commun du tabès; il se voit dans la syringomyélie et a été si<,nialé quelquefois dans la paraplégie par myélite transverse.

Dans la fusion des sensalions, les premières piqûres ne sont pas senties, puis survient une sensation unique et prolongée ; lorsque la sensation n'apparaît qu'au bout d'un certain nombre de piqûres, on dit (ju'il y a sommalion des excilalions. La polijeslhésie est la sensation de piqûres multiples due à une seule piqûre. Ce sont là des phénomènes communs au tabès, aux myélites transverses, aux myélites par compression, au syndrome de Brown-Séquard; ce sont des symptômes qui dénotent gtMiéralement une altération de la moelle ou dés racines postérieures, mais (|ui s'observent aussi dans les névrites. Uerreiir de localisation s'observe assez souvent dans les mêmes maladies, et c'est un symptôme pour ainsi dire constant de Thémianesthésie d'origine C(''rébrale.

Vallochirie (transfert de la sensation sur le côté du corps oppose'' à celui sur lequel porte l'excilation) est un phénomène assez rare, mentionné dans quelques eas de tabès et de paraplégie.

Le rappel des sensations la sensation provoquée par une excitation se répète peu de temps après et peut même se renouveler plusieurs fois spontanément et la métamorphose des sensations l'une impression tactile est prise pour une impression douloureuse ou thermique, ou inversement) s'observent plus particulièrement dans le iabes, les myélites transverses, les compressions delà moelle, etc.

La sensibilité profonde — et le sens des attitudes segmentaires en particulier — est profondément altérée ou môme perdue dans le tabès et dans les paraplégies par lésion Iransverse complète et totale de la moelle épinière. Elle est généralement conservée dans la syringomyélie et l'hématomyélie ; elle est plus ou moins diminuée dans les paraplégies par lésions incomplètes de la moelle, dans le syndrome de Brown-Séquard (côté paralysé.

Uanesthésie osseuse a été rencontrée dans le tabès, dans la syringomyélie, dans l'hématomyélie, dans l'hémiparaplégie avec hémianesthésie croisée, dans les paraplégies dues à une compression de la moelle (mal de Poil, tumeurs , dans la myélomalacie par artérilc syphilitique ou myélite transverse; mais ce n'est pas un symptôme appartenant seulement aux lésions médullaires, puisque la sensibilité osseuse est parfois très compromise dans les névrites, et quelle est alTaiblie dans Ihémianesthésie par lésion enr(''phalique.

La perception stéréognostique est abolie ou diminuée dans le tabès, la pachyméningite cervicale, les radirulites, généralement conservée dans la syringoujyélie et riiéuiatomyélie.

SÉMIOLOGIE. 34—119

En résumé, la seiisibilitô superficielle et profonde est plus ou moins Iroublt'e chaque ibis qu'il y a un obstacle à la transmission des impressions périphériques, soit parle fait de lésions radiculaires, soit par le fait de lésions médullaires localisées sur le trajet des cordons postérieurs et de la substance grise.

Les troubles objeclifs de la sensibilité font défaut dans les lésions systématisées de la moelle qui n'intéressent que le cordon antérolatéral ; lorsque les cordons postérieurs sont simultanément ou exclusivement pris, ils font leur apparition.

Les lésions des racines, dans leur trajet extramédullaire — radiculites — ou intramédullaire — cordons postérieurs, — donnent lieu à des altérations de tous les modes de la sensibilité superficielle et profonde, mais avec des variations qui ne permettent pas d'établir des lois absolues. Aux lésions de la substance grise appartiennent les moditicalions des sensibilités thermique et douloureuse avec inté- 4^rité relative ou absolue de la sensibilité tactile, et intégrité relative ■des sensibilités profondes et de la perception stéréognostique.

Les anesthésies viscérales (testiculaire, vésicale, rectale, mammaire, trachéale, épigastrique) n'ont été rencontrées jusqu'ici que dans le tabès, mais l'attention n'a peut-être pas été suffisamment attirée sur elles dans les autres affections médullaires.

Troubles subjectifs de la sensibilité. — Les setisaiions anormales ou dyseslhésies — paresthésies des auteurs allemands — sont extrêmement variables comme caractères et comme intensité : ce sont des sensations de picotement, d'engourdissement, de fourmillement, de vibration, d'inquiétude, de bouillonnement, deconstriction, — certains malades ont l'illusion d'avoir des anneaux de fer autour des jambes •et des cuisses, — de crispation, etc.

Ce sont souvent des symptômes de début des méningites chroniques rachidiennes, de compression médullaire, de myélite aiguë ou chronique, de myélomalacie syphilitique, de radiculites : elles sont fréquentes dans le tabès, oî^i elles restent souvent au second plan, en raison des douleurs extrêmement vives, fulgurantes, lancinantes, térébranles, propres à cette atlection. Ce sont par conséquent plutôt des symptômes de lésions localisées, en foyer, intéressant à la fois les méninges, les racines, les cordons postérieurs et la substance grise, lésions soit irritatives, soit destructives.

Les douleurs fulgurantes, lérébrantes, conslricliues, les pseudonévralgies appartiennent beaucoup plus à la pathologie des racines postérieures qu'à celle de la moelle; on les rencontre dans le tabès, dans les compressions de la queue de cheval, dans quelques cas de maladie de Friedreich. Elles seront décrites à l'article Tabès.

La racliialgie à marche aiguë ou chronique, les sensations de constriction autour du tronc, ne sont pas au contraire spéciales au tabès, mais elles figurent dans la symptomatologie des maladies de

la moelle compliquées de méninf>ile, et plus parliculièrement dans la syphilis méningo-médullaire el le cancer du racliis.

En dehors du labes, les crises viscérales sonl exceptionnelles dans la pathologie médidlaire proprement dit<».

Réflexes. — 1 " Réflexes tendineux. — Lorsqu'on percute les tendons avec la main ou avec un marteau spécial, il se produitunecontraclion réllexe du muscle dont le tendon a été excité. C'est le réflexe tendineux, étudié par Erh et Weslphal en 1875.

Non seulement certains muscles répondent à la percussion du tendon, mais encore à la percussion d'un plan osseux, ou même à la percussion du muscle lui-même (réllexe neuro ou idio-musculairei. Le réflexe osseux et le réflexe neuro-musculaire n'existent pas toujours à l'état normal, et peuvent ne survenir qu'au cours d'alTections spasmodiques, en particulier celles d'origine médullaire.

Le réflexe idio-musculaire est commun dans les atrophies musculaires névriliques.

L'importance diagnostique de l'absence, de la diminution ou de l'exagération des réflexes tendineux est très considérable ; car cet examen peut servir à reconnaître non seulement l'existence et la nature de la lésion, mais encore son siège dans quelques cas.

Voici les réflexes que l'on recherche le plus usuellement, avec (en regard) leurs centres médullaires correspondants :

CKMIUÎS RÉFLEXES DE I.'exTKÉmITÉ SUPKRIEUllE .

Réflexes du groupe radial.

Triceps (réflexe olécranien) VI'- et VIIi^ serments cervicaux.

Radiaux et cubital postérictii-. . . A'I' et Vllf segments cer\icaux.

Réjlejces du r/roupe cuhilal.

Cubital antérieur VIII'' segment cervical et I''' segment

dorsal.

hèjlexes du groupe médian.

Grand et petit palmaires V'^II'^ et VIII" segments cervicaux.

P'iéchisseurs des doigts VU" et "N'III'" segments cervicaux.

CENTRES RÉFLEXES UE l'eXTMÉmITÉ INFERIEURE.

Réflexe achillcen V>' segment lombaire et I""'' segment

sacré.

— des péruuieis \'' segment lombaire et I''"" segment

sacré.

— du jambier antérieur.... IV'' et Ve segments lombaires.

— du ja bier postérieur. .. . V« segment lombaire et le»' segment

sacré.

— rotulien on patellairc III'' segment lombaire.

En raison de l'importance de la masse musculaire du triceps et du volume du tendon rotulien, de la facilité de placer la jambe dans la situation d'un pendule, de la longueur du levier oscillant, c'est le

SÉMIOLOGIE. 34 — 121

réï\exe palellaire OU rolulien que l'on examine le plus couramment.

Si le choix du tendon esta peu près indilTérenl quand on se trouve en présence d'une alTection cérébrale, il n'en est plus de môme en présence d'une maladie de la moelle. L'importance diagnostique de l'absence, de la diminution ou de l'exagération du réflexe palellaire est considérable ; l'examen comparé des divers réflexes tendineux a une importance tout aussi grande, car il peut contribuer dans quelques cas à faire reconnaîlre le siège de la lésion, tous les réflexes n'ayant pas leur centre placé au même niveau dans la moelle; et, d'autre part, dans certaines maladies de la moelle qui font disparaître les réflexes, tel le tabès par exemple, les réflexes tendineux ne disparaissent pas tous simultanément ni dans un ordre invariable; c'est pourquoi il est indispensable d'examiner non seulement le réflexe patellaire, mais encore le réflexe achilléen.

Réflexe rolulien ou patellaire. — Le sujet étantassis, les jambes pendantes sur le bord du lit ou d'une table, on |)ercutele tendon rotulien avec le bord cubital de la main ou le marteau à percussion : il se produit un mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse. — On peut encore rechercher le même réflexe dans le décubitus dorsal : la main de celui qui examine passe sous le jarret du membre exploré et s'applique sur le genou du côté opposé ; il sufflt alors de percuter comme précédemment : on obtient quelquefois un relâchement plus complet dans cette position. Pour la recherche du réflexe rotulien, comme d'ailleurs pour celle de tous les réflexes tendineux, il est nécessaire que tous les muscles soient dans le relâchement absolu et que l'attention soit détournée de la région sur laquelle porte l'examen ; c'est pourquoi il est préférable que les yeux soient fermés. Dansie même but, on peut avoir recours, dans la recherche des réflexes des membres inférieurs, à la manœuvre de Jendrassik qui consiste à recommander au malade d'opposer les doigts fléchis des deux mains les uns aux autres, et de tirer vigoureusement.

Réflexe achilléen. — Le sujet se meta genoux sur une chaise, (h^ telle façon que les genoux soient le plus possible rapprochés du dossier. La percussion du tendon d'Achille produit un mouvement d'ascension du talon. Chez les malades qui ne peuvent se mettre à genoux, le réflexe peut être recherché dans le décubitus abdominal, la jambe étant maintenue en flexion sur la cuisse.

Aux membres supérieurs, les réflexes le plus communément recherchés sont : le réflexe olécranien, le réflexe des radiaux, le réflexe du long supinateur.

Réfle.ve olécranien. — Le bras est saisi à pleine main en son milieu et maintenu à angle droit sur le tronc ; l'avant-braspend à angle droit •sur le bras. La percussion du tendon du triceps brachial juste audessus de l'olécrâne est suivie d'une contraction du triceps qui tend à mettre l'avant-bras en extension sur le l)ras.

122 DEJERINlî ET THOMAS. — MAI. ADII- S Di: LA MOELLE EPINIERE.

liéflexe des radiaux. — On saisit de la môme manière lavant-bras, ol la main pond naturellement : la percussion des tendons des muscles radiaux j)roduil le redressement de la main.

liéflexe du long su/jinaleur. — De môme, la percussion du tendon du long supinateur produit la lle.xion de Tavant-bras sur le bras.

On pourrait examinerégalement les tendons des muscles fléchisseurs i\e la main et des doigts, du grand palmaire, du grand pectoral, etc.

Pour obtenir le jdiénomène du jticd ou le clonisme du pied., on détermine une tension des muscles gastrocnémiens par l'intermédiaire du tendon d'Achille en soulevant la pointe du pied, la main <!'tant appli(iuée sur le talon antérieur; on provoque ainsi un abaissement spasmodique brusque du pied qui cesse immédiatement et se répète en oscillations successives et rythmées, tant que dure la flexion passive cominunif]née au dos du [tied. Chez quelques malades, la flexion plantaire du gros orteil : Brown-Séquard) fait cesser instantanément le phénomène.

Le phénomène de la rotule ou Irépidation rolulienne s'obtient de la façon suivante : après avoir maintenu la jambe en extension sur la cuisse, on imprime un mouvement brusque de haut en bas à la rotule par l'index et le pouce appliqués et fixés sur son bord supérieur : la rotule exécute alors une série d'oscillations de haut en bas et de bas en haut qui cessent dès qu'on la dégage.

Ces deux phénomènes, phénomène du pied, phénomène de la rotule, ont une grande valeur sémiologique : ils peuvent exister alors que les réflexes ne sont pas très exagérés et que la contracture n'est pas encore apparue ; ils sont alors la meilleure preuve de la dégénération du faisceau pyramidal. Aux membres supc'rieurs, on observe un tremblement réflexe analogue à celui du pied ou de la rotule, mais incomparablement plus rare : c'est le phénomène de la main. Pour le produire, on fixe avec la main gauche le poignet du malade et, de la main droite appliquée sur la face palmaire de la main paralysée, on relève brusquement cette dernière surle poignet . Tant que la maindel'obscM'vateur resteen contact avec celledu malade. on obtient un tremblement rythmé, un véritable clonisme de la main ; d'autres fois ce tremblement cesseau boutd'un certain nombre de secousses. Peu fréijuent. du reste, ce tremblement s'observe beaucoup moins souvent au cours des affections spasmodiques de la moelle que dans l'hémiplégie organique d'origine cérébrale, où il est du reste iissez rare.

Lesmodificalions pathologiques des réflexes sont de deux ordres: quantitatives et qualitatives. (Juaniitalires, elles se traduisent par une plus grande amplitude du mouvement : |iar la percussion du tendon rolulien, la jambe est étendue davantage qu'à l'état normal. A ce mouvement du cAté percuté s'associe parfois un mouvement plus faible dans le côté opposé; si la percussion est encore plus

SÉMIOLOGIE. 34—123

forte, le rétlexe peut se généraliser : il y a alors production de mouvements non seulement dans les membres inférieurs, mais aussi dans les membres supérieurs et dans le tronc qui se soulèvent brusquement. De même aux membres supérieurs, dans le cas d'exagération <les réilexes, la percussion des tendons du poignet donne très facilement lieu à une contraction énergique du long supinateur, à laquelle s'ajoute plus rarement la contraction des fléchisseurs des doigts. Oualitatives, elles sont caractérisées par la brusquerie de la contraction et par l'association presque constante de la contraction des muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin fs'il s'agit du réflexe patellaire) ; ce phénomène est très net quand on recherche l'état des réflexes rotuliens sur un malade assis dont les cuisses sont croisées l'une sur l'autre : du côté percuté, la cuisse est soulevée brusquement au-dessus de l'autre ; chez les malades dont la contracture est très forte, ce mouvement de flexion brusque de la cuisse sur le bassin l'emporte de beaucoup sur l'extension de la jambe sur la cuisse.

Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis lorsqu'il y a interruption plus ou moins complète de l'arc réflexe de .Alarshall-Hall, soit par atrophie des cellules qui constituent le centre réflexe, par conséquent dans la poliomyélite aiguc' et chronique, la myélite transverse et le ramollissement ischémique, l'hématomyélie, soit par atrophie des racines antérieures ou postérieures tabès, radiculites).

Dans les destructions lentes et chroniques atrophie musculaire progressive d'Aran-Duchenne, syringomyélie), les réflexes s'affaiblissent au prorata de l'atrophie musculaire et ne disparaissent que dans les muscles innervés par les cellules malades. Cependant, si toutes les cellules ne sont pas encore disparues et s'il existe en même temps une dégénérescence du faisceau pyramidal, les réflexes sont exagérés (sclérose latérale amyotrophique).

Les réflexes sont encore abolis : 1" dans les lésions transverses <;omplètes de la moelle, alors même que les centres réflexes sont respectés, mais sont seuls abolis les réflexes correspondant aux parties innervées parles segments sous-jacents à la lésion; "2° dans les lésions transverses incomplètes de la moelle età début brusque, mais seulement pendant les premiers jours qui suivent le début des accidents (période de paralysie flasque passagère).

Les réflexes sont exagérés et spasmodiques lorsque les faisceaux pyramidaux sont plus ou moins interrompus : dans les lésions transverses incomplètes, la sclérose circonscrite ou disséminée, la niyt'lile -annulaire, les foyers multiloculaires, la syringomyéhe, l'hématomyélie spontanée et l'hématomyélie traumatique, les scléroses combinées, la sclérose latérale amyotrophique, la sclérose en plaques.

Lorsque les réilexes sont exagérés du fait de la dégénération du faisceau pyramidal, il est assez habituel de pouvoir obtenir le clo-

124 DEJERIXEEÏTHOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIERE.

nisme du pied appelé encore épilepsie spinale ou encore tremblement épileptoïde, et le phénomène de la rotule. On peut toutefois, rarement à la vérité, observer le phénomène du pied chez des sujets qui ne présentent pas de lésion médullaire, en particulier dans certains cas d'hystérie (J. Dejerine). Les secousses du clonisme hystérique sont cependant plus irrégulières et plus inégales que celles du clonisme vrai : c'est ce que démontrent les tracés enregistrés avec les appareils graphiques (IL Claude et F. Rose).

L'exagération des réflexes tendineux coïncide ordinairement avec la paraplégie spasmodi(jue : toutefois ce n'est pas une règle absolue et quelques observations de paraph'gie flasque avec exagération des réflexes ont été publiées dans ces dernières années. Ce fait paraît doublem(ml contradictoire: 1° parce que la paraplégie flasque signalée dans ces observations n'était pas occasionnée par une interruption lolale de la moelle ; 2" parce qu'il n'y avait pas de parallélisme entre l'état du tonus musculaire et celui des réflexes. D'ailleurs, la plupart des auteurs reconnaissent aujourd'hui qu'il y a une certaine indépendance entre l'état du tonus musculaire et celui des réflexes.

Dans la syringomyélie, l'exagération des réflexes existe aux membres inférieurs, l'abolition aux membres supérieurs le maximum de la lésion étant à la région cervicale ; cependant les réflexes peuvent être exagérés aux quatre membres. D'ailleurs, on se rend très bien compte qu'une lésion transverse quelconque de la moelle soit susceptible de faire disparaître les réflexes dans les muscles innervés par les cellules détruites, tout en respectant ou même exagérant les réflexes dans les membres innervés par les segments de moelle sousjacents à la lésion primitive.

2" Réflexes cutanés. — Ils sont en général peu développés aux membres supérieurs : chez quelques sujets on peut cependant en provocpier par la piqûre des doigts, le chatouillement du creux de la main et surtout de l'aisselle.

Au troncetaux membres inférieurs, les réflexes les mieux connus avec leurs centres correspondants sont :

Le réflexe cpi^aslriquc IX'' segment dorsal.

— abdominal .\I<' segment, dorsal.

— crcmastérien I't scfrmenl iondjaire.

— bulbo-ca\eineii\ .. II1« segment sacré.

— cutané plantaire... \'' segment londiaire. I'"'', II'' segments sacrés.

Il faut les rechercher sur un sujet non prévenu et dont les muscles sont relAchés. La première précaution à prendre est de fermer les yeux du sujet à examiner; il est en outre préférable de ne pas explorer successivement des régions symétriques de fa(;on à détourner l'allenlion, et à éviter l'association de mouvements volontaires aux mouvements réflexes.

Réflexe plantaire. — Les muscles de la jambe et du pied sont en

SEMIOLOGIE. 34—125

élat de relâchement complet : le malade est examiné au lit, la jambe légèrement iléchie sur la cuisse, le membre inférieur en rotation externe, le pied repose sur le lit par son bord externe, ou bien la jambe est légèrement fléchie et maintenue par la main de Texpérimentaleur, tandis que l'autre main explore la région plantaire. C.elle-ci doit être excitée sur le bord externe, sur le bord interne, sur le milieu, d'arrière en avant ou bien encore transversalement au niveau du talon antérieur; chez beaucoup d'individus, le simple contact ou le chatouillement suffit pour provoquer le réflexe; chez d'autres, il ne se produit qu'à la piqûre.

L'excitation de la plante du pied détermine la tlexion des orteils à laquelle s'associe assez souvent la contraction du tenseur du fascia lala et enfin des mouvements brusques de retrait du membre inférieur qui, eux, n'ont pas le caraclère de mouvements réflexes, mais de mouvements de défense. La flexion plantaire des orteils est le phénomène important qui doit retenir presque exclusivement l'attention : pour l'obtenir seule, il faut commencer par des excitations minima. Le réflexe plantaire peut faire défaut chez les individus normaux : d'après Glorieux, il manquerait chez 20 à '25 p. 100 des sujets ; d'après Crocq, c'est une proportion exagérée et, en s'astreignant aux précautions indispensables, cet auteur l'a trouvé sur DO à 95 p. 100 des sujets normaux. D après les recherches de l'un de nous, il fait défaut à l'état normal au moins 10 fois sur 100. Parmi les causes d'erreur, nous mentionnerons la suivante : parfois le mouvement de flexion plantaire des orteils se fait, mais celui des orteils manque, et les orteils, entraînés passivement sur la face antérieure de la jambe, paraissent se mettre en extension, alors qu'il n'en est rien (Crocq); il est donc important de surveiller l'articulation tibio-tarsienne et de l'immobiliser au besoin.

Chez les enfants, le réflexe plantaire normal est différent : l'excitation de la plante du pied est suivie de l'extension des orteils; l'extension est le mouvement habituel dans les six ou les douze premiers mois (Muggia, Collier, Crocq;; après cette époque, la flexion devient plus fréquente, mais au delà de deux ans on peut observer encore l'extension; d'après Collier, l'extension n'est pas rare jusqu'à douze ans pendant le sommeil. En résumé, il est difficile, pour ne pas dire impossible, de fixer exactement làge à partir duquel le réfiexe plantaire se fait normalement en flexion.

Réflexe abdominal. — C'est la contraction des muscles de la paroi abdominale succédant à l'excitation de la peau qui la recouvre ou à la percussion même de la paroi: dans ce dernier cas il s'agit plutôt d'un réilexe tendineux que d'un réflexe cutané. Suivant que l'excitation porte à la partie supérieure (réflexe épigastrique), moyenne ou inférieure (région hypogastrique), on peut voir se contracter exclusivement les parties correspondantes des muscles de l'abdomen. De

l'ir, DEJERIM: 1:T THOMAS. — MALADIES DE LA M01:LLE ÉPIXIÈRE.

mrme Oppenheim distingue dans le réllexe abdominal un réflexe susunibilical elun réflexe sous-omhilicnl.

Le relriclienient de la paroi doil rire complet, ce qu'on obtient en mettant le malade dans le décubilus dorsal, les cuisses légèrement fléchies.

/ic/Ie.vc crcindsiih-icn. — llest recherchéégalement dansledécubitus dorsal, les jambes en abduction et en demi-flexion, les pieds reposant sur leur bord externe; le crémaster doit être relâché.

L'excitation de la partie supérieure et interne de la cuisse est suivie de lélévalion bruscjue du testicule ; chez quelques individus normaux, la même réaction peut être obtenue par l'excitalion de diiïérentes régions de la jambe et du pied. Le réflexe crémastérien est très l'orl chez reniant ; il est au contraire faible ou fait complètement défaut chez le vieillard ; en même temps que le crémaster se contracte et que le testicule s'élève, on peu t observer une contraction abdominale.

Béfîexe de l'aine ou inr/iiinfil Gu^il . — Chez la femme, la même excitation produit la contraction des fibres inférieures des muscles de la paroi abdominale.

Réflexe biiUio-caverneiix. — Il se traduit par une contraction du musclebulbo-caverneuxàlasuitederexcitalion superficielle du gland.

Réflexes cutanés pathologiques. — Réflexe pi anlaire pathologique. !Signe des orleilsou signe de Ralnnski. — Habinski a démontré que dans les maladies de la moelle dans lesquelles le faisceau pyramidal est intéressé, de même que dans l'hémiplégie organique, le réflexe plantaire eslleplus souvent modifié : au lieu de se fléchir, les orteils exécutent un mouvement d'extension sur le métatarse, mais le réflexe ne se fait pas forcément en extension ; en un mot, si le réflexe en extension existe, on peut affirmer qu'il existe une lésion ou une perturbation du faisceau pyramidal; si le réflexe se fait en flexion, on ne peut en tirer aucune déduction : le faisceau peut être ou ne pas être intéressé. En tout cas, jusqu'ici aucune observation indiscutable n'a démontré qu'on puisse rencontrer le réflexe plantaire en extension dans l'hystérie. Son existence a donc une valeur de premier ordre, lorsque le diagnostic est hésitant entre une paraplégie organique et une paraplégie fonctionnelle, d'autant plus que c'est un signe précoce. On la signalé parfois dans la paralysie infantile et dans la chorée de Sydenham.

Dans Ihémiplégie cérébrale ce réflexe a également une grande valeur, mais en général il mancjue lorsqu'à la dégénérescence du faisceau pyramidal due à la lésion cérébrale vient s'ajouter une lésion dr la couche optique. C'est ainsi que le signe de Babinski fait ordinairement défaut dans le syndrome thalanique (J. Dejerine).

Dans le réflexe en extension, il y a extension de la première phalange sur le métatarse et de la phalangette sur la phalange; on peut observer plusieurs variantes : 1° tous les orteils se mettent en extension (réflexe conqilet i, mais le mouvement est toujours plus net pour

SEMIOLOGIE. 34—127

le gros orteil ; '2" le gros orteil se met seul en extension, les autres en flexion i réflexe dissocié) ; dans ces deux cas, ce qui est le plus typique, c'est l'extension du gros orteil; c'est donc elle qui caractérise le signe de Babinski, l'extension des auti'cs orteils n'est ([u'accessoire (Crocq .

Tandis que le réflexe plantaire normal en flexion est plus fort quand on excite la partie interne de la plante du pied, c'est l'inverse qui se produit pour le réflexe en extension : il est plus fort après l'excitation de la partie externe.

Lorsqu'on recherche le signe de Babinski, il ne faut donc pas se contenter d'exciter la partie interne de la plante du pied; dans certains cas, en eil'el, l'excitation de cette région produit un réflexe eu flexion, alors que l'excitation de la partie externe produit un réflexe en extension. Enfin, exceptionnellement, quel que soit le lieu de l'excitation, le réflexe se fait tantôt en extension et tantôt en flexion.

L'excitation des orteils, et en particulier du gros orteil, n'est pas toujours un réflexe exclusivement [)lantaire, en ce sens que, chez les malades qui répondent par une extension du gros orteil à une excitation plantaire, le même mouvement peut avoir lieu si on excite un territoire cutané quelconque situé sur la jambe, voire même sur la cuisse ; le mouvement réflexe du gros orteil est dailleurs un phénomène sujet à beaucoup de bizarreries ; chez quelques malades, l'excitation du pied ou de la jambe produit l'extension, alors que l'excitation de la cuisse ou del'abdomen produit la flexion (Babinski).

Chez d'autres malades, le frottement de la plante du pied ne produit ni la flexion, ni l'extension des orteils, mais un mouvement dabduction des orteils (Babinski); c'est ce phénomène que Dupré a appelé le signe de l'éventail.

Nous avons exposé plus haut la valeur sémiologique du signe de Babinski. Il n'y a qu'une petite réserve à faire pour les cas dans lesquels il existe une atrophie ou une paralysie des muscles fléchisseurs des orteils, tandis que la motiiité des muscles extenseurs est intacte, comme cela s'observe quelquefois dans les poliomyélites ou les polynévrites : le réflexe se fait en extension malgré l'absence de toute perturbation du faisceau pyramidal; on peut alors admettre que les centres répondent à lexcitation cutanée parles muscles avec lesquels ils sont encore en relation atialomique et physiologique.

A côté du signe de Babinski et comme phénomènes de même signification, mais plus inconstants, il convient de ranger le réflexe de Schaefer et le réflexe d'Oppenheim.

Réflexe de Srhae fer. — Le pincement du tendon li'Achille en son milieu ou au niveau du tiers supérieur produit chez les gens sains une flexion plantaire du pied et du gros orteil : il ne donne lieu qu'à une faible impression douloureuse. Dans quelques cas d'aflection spasmodique, Schaefer a constaté, au contraire, la flexion dorsale des

128 l)i;jj;mM:i:i THOMAS. — MALADIES DELA. MOKLLEÉPINIERE.

doij^ls el In conlraflion du muscle jambier antérieur; en outre, la douleur provofiuée par le pincemenlélailbeauroupplus vive que chez les f^ens sains.

D'après Babinski, le réflexe de Schaefer ne serait pas un réflexe tendineux ou du moins exclusivement tendineux, parce qu'on peut obtenir la même réaction en pinçant la peau dans le voisinage du tendon ii'Achille : il serait à rapprocher du réflexe en extension du gros orteil, obtenu chez certains malades par l'excitation de divers territoires cutanés de la cuisse ou de la jambe.

Réflexe d'Oppenheim. — Lorsque, chez un individu sain, on promène assez vigoureusement le manche du marteau ou le pouce sur la face interne de la jambe et de haut en bas, on observe ordinairement la flexion plantaire des orteils, plus rarement celle du pied, ou bien l'on n'enregistre aucun mouvement.

Au contraire, dans les états spasfiques, on observe une flexion dorsale du pied et l'extension des orteils : la contraction n'a lieu dans certains cas que dans le muscle jambier antérieur et le long extenseur du ])ouce; dans d'autres, dans tous les muscles extenseurs.

Réfle.re fémoral de Remah ou pseudo-phénomène du r/enou de Weslplial. — L'excitation limitée à un territoire de la face antérieure de la cuisse provoque une flexion des trois premiers orteils, puis l'extension du pied sur la jambe et enfin l'extension de la jambe sur la cuisse. Hemak l'a observé dans cinq cas de lésion Iransverse ou de compression de la moelle dorsale.

Parmi les phénomènes du même genre, on peut ranger celui qui a été observé par Babinski, Muet et différents aule\H-s dans les mêmes conditions : si, sur une malade assise, les pieds reposant sur le sol, on excite les téguments de la cuisse ou de la jambe par le passage d'un courant faradi(jue, on voit le pied se détacher du sol et la cuisse exécuter un mouvement de flexion sur le bassin. Ce mouvement réflexe ne s'observe pas sur les individus sains, ou du moins exceplionnellement, mais alors le mouvement de flexion est rapide et présente tous les caractères d'un mouvement volontaire ; ce réflexe existe même chez des sujets dont la sensibilité à la douleur et à la température est très afïaiblie ou même disparue dans les régions excitées.

Valeur sémiologique de l'examen des réflexes cutanés normaux dans les maladies de la moelle. — Les variations quantitatives des réflexes cutanés normaux peuvent-elles fournir des données importantes dans le diagnostic des maladies de la moelle?

Chez des individus indemnes de toute aireclion nerveuse, ces réflexes sont susceptibles de varier dans de telles proportions, au point même de faire défaut, qu'on ne saurait leur accorder une grande valeur : ils n'ont ([uiin intérêt de second ordre.

De même qu'à la suite des observations de IMarshall-Hall, Jastrovitz, Rosenbach, Nothnagel, etc., on a admis que certains réflexes cutanés

SEMIOLOGIE. 34—129

sont affaiblis ou abolis dans l'hémiplégie cérébrale, et qu'après celles de Lion, Schwartz, Jendrassik, Striimpell et surtout celles de Van Gelîuchten, la plupart des auteurs ont reconnu l'antagonisme des rétlexes tendineux et cutanés dans la même aflFection ; de même quelques auteurs tendent aujourd'hui à accepter comme un fait à peu près constant le même antagonisme dans les maladies de la moelle qui se traduisent par une exagération des réflexes tendineux, et dans lesquellesles faisceaux pyramidaux sont plus ou moins intéressés parla lésion. Dans tous les cas de tabès spasmodiqueet de paraplégie spasmodiquequ'il a examinés, Van Gehuchten a toujours constaté, à côté de l'exagération des rétlexes tendineux, l'abolition complète des réflexes cutanés; et, fait encore plus intéressant, d'après le même auteur, l'abolition des réflexes cutanés serait, dans certains cas de tabès spasmodique au début, plus précoce que les modifications des réflexes tendineux.

C'est ainsi que, chez quelques individus se plaignant d'un peu de fatigue dans l'une ou l'autre jambe à la suite d'une marche un peu longue. Van Gehuchten n'a pas hésité à porter le diagnostic de lésion médullaire, en constatant l'abolition du réflexe crémastérien et du réflexe abdominal.

Les conclusions de Van Gehuchten ne sauraient être admises sans réserves, car, dans l'antagonisme qu'il signale, il ne faut pas s'attendre à trouver toujours l'abolition complète des réflexes cutanés; il ne s'agit bien souvent que d'affaiblissement ; or nous avons rappelé plus haut l'extrême variabilité des réflexes cutanés à l'état normal.

De la comparaison des réflexes cutanés et tendineux, l'exagération de ces derniers est donc le seul fait qui conserve une valeur réelle. Certes, il ne faut pas négliger l'examen des réflexes cutanés qui font très souvent défaut dans certaines maladies de la moelle, et il faut tenir compte dans une certaine mesure de l'absence totale ou unilatérale des réflexes cutanés, mais leurs variations devront être considérées comme des symptômes et non comme des signes. En tout cas, lorsqu'ils font défaut, il faut s'enquérir très soigneusement de l'état de la sensibilité dans la région excitée et de l'état des muscles qui répondent à l'excitation, car, au cours des aftections de la moelle, les réflexes cutanés peuvent être altérés pour trois raisons : diminution ou suppression des excitations venant de la périphérie (lésions des racines postérieures ou de leurs arborisations terminales; tabès), diminution ou suppression des incitations centrales allant à la périphérie (lésions des racines antérieures ou des cellules ganglionnaires ; poliomyélites, syringornyélie), enfin modifications dans les centres médullaires et leurs voies.

Il ne faut pas perdre de vue, d'autre part, que certaines maladies de la moelle qui, dans leur période d'état, se traduisent par l'abolition des réflexes cutanés, peuvent occasionner à leur début l'exaltation

TaAlTlî; DE MÉDECINE. XXXIV. — 9

130 DEJER1NEI:TTII0.MAS. — MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIERE.

(les mt-'mcs rrllexes, et la «liriiculté d'inlerprélalion est encore ici la même en raison de leur variabilité à l'état normal.

En résumé, ce qui doit importer le plus au clinicien, c'est moins la constatation brute de réllexes cutanés, forts, faibles ou nuls, que celle d'une variation (juantilative faite chez un môme individu. Les modilications des réllexes cutanés ont une valeur diagnosti<pje beaucouj) plus grande, lorsqu'elles sont unilatérales.

En présence d'une atVection de la moelle, il ne faut pas se borner à rechercher les réllexes qui ont leur centre dans cet organe, et on sait limporlance quil y a à examiner les réllexes bulbaires i voile du palais, massétersi, les réllexes pupillaires. Parmi ces derniers, il en est un qui a son centre au niveau de la huitième cervicale, de la première et de la deuxième dorsale (^centre cilio-spinal). c'est le réflexe pupillaire à la douleur ; il consiste en une dilatation de la pupille provoquée par toute excitation douloureuse : une lésion déiruisant le centre cilio-spinal abolit le réflexeen même temps quelledélermine le myosis avec rétrécissement de la lente palpébrale et enophlalmie; ces symptômes accompagnent assez souvent une atrophie musculaire dont la topographie est semblable à celle de la paralysie radiculaire inférieure du plexus brachial.

Réflexes osseux. — Les réflexes osseux, c'est-à-dire les contractions musculaires obtenues par la percussion de certains territoires osseux, ont été étudiés par Hechterew, Hertolotti. Valobra, Strumpell; Noica et Strominger ont consacré récemment à leur étude un travail important ' 190() . Chez les sujets normaux, ces réllexes ne sont pas constants. Chez les enfants, entre cinq et douze ans, ces réllexes existent dans les deux tiers des cas ; ils sont déjà moins fréquents chez l'adulte et diminuent encore de fréquence et d'intensité chez le vieillard.

Dans les maladies du système nerveux et de la moelle en particulier, les réllexes osseux subissent des variations de même ordre que les réllexes tendineux : c'est-à-dire qu'ils apparaissent ou qu'ils s'exagèrent dans les alTections spasmodiques, dans les maladies où les faisceaux pyramidaux sont intéressés.

Réflexes des membres supérieurs. — La percussion de l'apophyse slyloïde du radius sur son bord externe produit une contraction du biceps et du long supinateur, avec tlexion de l'avant-bras sur le bras; c'est le réttexe le plus constant chez les sujets normaux et c'est aussi cekii dont l'exagération se constate le mieux dans les états pathologiques.

La percussion de l'apophyse styloïde du cubitus (de préférence sur la face postérieure) |)ro(luitune contraction dans la masse des muscles épilrochléens, le tendon du grand palmaire fait une saillie très nette suivie de la llexion du poignet et <les doigts. Ce réflexe est analogue au réflexe carpo-métacarpien <le Hechterew : ce réflexe consiste dans

SEMIOLOGIE. 34— J31

une flexion des doigls si on percute la face dorsale du carpe et les parties voisines du métacarpe.

Lorsqu'on frappe Tépicondyle, ou constate une contraction des fibres claviculaires du deltoïde ou mrme de tout le deltoïde; la contraction peut être assez forte pour écarter le coude du tronc ; enfin, •si le réflexe est exagéré, toute la masse musculaire de l'épaule se <!ontracte et celle-ci se soulève.

Le choc de Tépitrochlée a pour conséquence la contraction du ■triceps; lorsque le réflexe est fort, l'avant-bras s'étend sur le bras et les faisceaux du deltoïde peuvent eux-mêmes se contracter.

Réflexes des membres inférieurs. ■ — A la percussion de la tubérosité interne du tibia correspond une adduction du genou.

A la percussion de la tubérosité antérieure du tibia ou de la malléole interne, du tubercule de Gerdy ou de la tête du péroné, correspond une contraction des muscles demi-tendineux et demi-membraneux; on peut encore l'obtenir en frappant le bord externe du talon. Quand •on frappe la malléole externe, c'est le triceps sural qui répond et quelquefois après lui les péroniers latéraux et le biceps.

Si, après avoir placé le malade dans le décubitus latéral, on lléchil la cuisse sur le bassin et la jambe sur la cuisse, et qu'on percute la crête iliaque sur sa partie moyenne, on observe de même une contraction des muscles de la région postérieure de la cuisse triceps, <lemi-tendineux, demi-membraneux).

Troubles viscéraux. — Les troubles respiratoires sont caractérisés par une dyspnée croissante à mesure que les muscles inspirateurs sont successivement paralysés; la respiration est ralentie, les inspirations sont lentes et pénibles, les expirations sont brèves et suivies d'une pause longue. Lorsque l'origine du nerf phrénique (quatrième paire cervicale) est atteinte, le diaphragme est paralysé et l'asphyxie s'ensuit. Une destruction des parties supérieures de la moelle peut encore agir en supprimant les fibres (jui établissent les <:oramunications entre les centres respiratoires et le centre bulbaire. Pendant la période irritative des lésions médullaires cervicales, la <lyspnée est spasmodique et ressemble à l'asthme.

Les troubles cardiaques sont plus rares : la syncope a été néanmoins <Iuelquefois signalée au cours des myélites, mais peut-être la maladie se propage-l-elle alors simultanément au bulbe et aux nerfs crâniens. Les troubles inleslinaux sont assez fréquents; les vomissements ont été plusieurs fois signalés dans les lésions de la moelle cervicale, les crises gastriques sont propres au tabès et seront étudiées avec lui. Enfin les myélites et le tabès donnent lieu soit à de la rétention, soit à de l'incontinence, suivant qu'il y a paralysie intestinale ou contracture des; sphincters (lésion transverse incomplète delà région dorsale), ou bien ([u'il y a paralysie des sphincters lésion de la région sacrée détruisant le centre du sphincter anal); à côté de ces troubles

• ligeslifs puremeuL mécaniques, il en est d'autres d'orif^Wne vasoinolricc : lellc la diarrhée labéli(iue avec ou sans coliques inlcs-

linales.

Les troubles vcsicaux se voient encore plus souvent ; ds sont de deux ordres, soit sensilifs, soit moteurs.

Les troubles sensitifs consistent soit en besoins impérieux, soit en mictions douloureuses, ou bien encore en l'absence totale du besoin d'uriner. Les troubles moteurs résultent soit de la parésie du muscle vésical, soit de la paralysie ou de la contracture du sphincter. La parésie du muscle vésical se traduit cliniquement par la rétention d'urine et l'incontinence par regorgement; la paralysie du sphincter, par l'incontinence vraie d'urine; la contracture, par la

rétention.

Les troubles delà miction s'observent non seulement dans les destructions des centres réflexes correspondants (le centre vésical se trouve dans le cône médullaire, c'est-à-dire dans la partie sacrée de la moelle : la limite inférieure en est formée par l'origine de la (juatrième racine sacrée, la limite supérieure ne dépasse pas beaucoup la troisième racine sacrée), mais encore dans les interruptions plus ou moins complètes de la moelle au-dessus d'eux : dans le premier cas, il y a incontinence; dans le second, il y a le plus souvent

rétention.

Les troubles rjènilaux sont presque toujours accompagnés de troubles vésicaux; ils sont caractérisés par un atTaiblissement ou une abolition de la puissance génitale.

Lorsque la région sacrée est lésée, il n'existe plus d'érection ni d'éjaculalion, les centres correspondants étant détruits ; dans les cas de lésion transverse de la région cervicale ou dorsale supérieure, on a noté parfois chez les sujets jeunes du priapisme. Dans les lésions transverses de la région dorsale inférieure, l'inappétence sexuelle, l'érection nulle ou incomplète sont ])lus habituelles.

Le tableau suivant donne la localisation des centres trophiques de l'appareil génilo-urinaire et des muscles de l'anus.

liulbo-caverneux \ ^i^,,^.,^^ auxiliaires )

Ischio-caverneiix f ^^ rcrcclion et ilo > HI'' i-acinc anlcrievii-e sacroe.

Sphincler de ru.-ètro. C y-- ,^^^;^,^ \

Transversc du pennée } " l

Uelevcur de l'anus IH^ et IV-' ) racines sacrées.

Sphincter de l'anus IIL' et 1\ "^ )

Centres de IV-reclion. ) ,„,. gpg„ienl sacré.

— de l'éjaculalion. . . . ^

— (!'' sphincter anal..;m, ., jye segments sacrés.

— du sphincter vésical. ^

Troubles vaso-uioteurs. — Le rôle de la moelle dans le purpura dit mijclopalhique est encore assez incertain ; par contre, les troubles vaso-moteurs ont été souvent observés au cours des maladies de la moelle, soil, au début de la maladie, la rougeur et

SÉMIOLOGIE.

l'élévation de température des parties paralysées, soit la cyanose et le refroidissement à une époque plus éloignée.

Certaines myélopathies (syringomyélie) s'accompagnent parfois d'oedèmes, soit périarticulaires (œdèmes liés aux arlhropathies), soit irrégulièrement distribués dans le territoire de la paralysie, apparaissant et disparaissant assez vite, remarquables par leur dureté et leur coloration bleuâtre. La position du membre doit entrer en ligne

Fig 101. — Escarres du sacrum et de la Icsse dans un cas de pacliyniéniagite cervicale de cause indéterminée chez une femme de tren(e ans, non syphilitique, ayant déterminé une paralysie avec atrophie des membres supérieurs et une l^araplégie spasmodiquc des membres inférieurs. Malgré la gravité des sym- |)t"mes généraux et l'étendue des escarres, la cicatrisation s'est très bien faite la paralysie et l'atrophie des membres supérieurs ont disparu, la paraplégie des membres inférieurs s'est beaucoup améliorée et, deux ans après le début de l'alTection, la malade marchait avec des béquilles. (Salpêtrière, 1906.)

de compte, et, dans les syringomyélies à mains ballantes, il existe un œdème dur et chronique de la main et des doigts désigné jiar Marinesco sous le nom de main succulente et qu'il considère comme propre à la syringomyélie. Cette opinion n'a pas prévalu, car on peut retrouver en effet le même aspect dans d'autres atïeclions de la moelle, du cerveau et même des muscles, dans l'hémiplégie (Gilbert et Garnier), ainsi que dans les mains ballantes des atrophiques par myélopathie (Dejerine) ou par myopathie (Mirallié).

Dans les cas de inyélomalacie à marche aiguë ou subaiguc par artérite syphilitique, on peut observer parfois un œdème plus ou moins marqué des membres inférieurs.

\j' (lermographisme a clé fréquemment constaté au cours des mvélopalhies.

Trouhlos trophiqiics. — Ils peuvent se localiser sur les articulations, sur les os, sur les léi^umenls.

Les troubles articulaires sont bien connus actuellement sous le nom i\'(trl/iropalhics ncrreiiscs.

Elles surviennent sans douleur, entraînent des déformations considérables, des luxations, tous les tissus périarticulaires parlicipent à la lésion ; les altérations des épiphyses peuvent être soit atrophi(|ue>. soit hypertropliiques.

Les troubles trophiques osseux consistent soit en fractures spontanées par raréfaction du tissu osseux, soit en atrophies des os, soit en productions ostéophyticjues. Les fractures spontanées sont surtout caractérisées par leur mode de début ; elles surviennent en eiîet sans cause occasionnelle, ou à la suite d'un effort musculaire insignifiant, sans traumatisme, et sont généralement indolores; elles se consolident parfois assez vite.

Les arlhropathies et les fractures spontanées appartiennent presque exclusivement à la symptomatologie du tabès et de la syringomyélie.

Les troubles trophiques cutanés le plus souvent observés sont les escarres du décubilus aigu, Tichtyose, Tatrophie ou l'hypertrophie du système pileux, les altérations des ongles, les maux perforants, les panaris, le zona, Thémiatrophie faciale progressive.

Dans les maladies spinales, l'escarre apparaît sur la ligne médiane au niveau du sacrum (fig. 101); si elle est unilatérale, elle affecte le côté anesthésié.

On peut en observer encore aux trochanters, à la face interne des genoux, au talon, voire même au niveau des parois abdominales et sur la face dorsale du pied.

Examen du liquide céphalo-rachidien. — Ponction lombaire. — Lorsque les méninges molles, arachnoïde et pie-mère, sont enilammées, soit primitivement, seules ou en même temps que le tissu nerveux, soit secondairement, au cours des affections médullaires et cérébrales, le liquide céphalo-rachidien subit le contre-cou|> de l'inllammation méningée. Il contient des éléments cellulaires qui l'ont défaut à l'état normal. Simultanément sa composition chimique se modifie, soit par des variations quantitatives de ses éléments haliituels, soit par l'apparition d'éléments anormaux. Enfin on peut y trouver des microbes.

Si, malgré les investigations cliniques les plus minutieuses, le diagnostic reste en suspens, il peut être très utile de procéder à l'examen chimique et cytologique du liquide céphalo-rachidien. Nous aurons surtout en vue l'examen cytologique du liquide céphalorachidien ou ci/l(idiagnos(ii\ qui a été introduit dans l'exploration clini(iue i)ar Widal. Sicard et Havaut.

SÉMIOLOGIE. 34—135

Par le cylodiagnosLic, c'esL-à-dire par la recherche des éléments cellulaires, on peut s'assurer que les méninges sont ou ne sont pas irritées, voire même, dans quelques cas, de quelle nature est l'irritation. Le cytodiagnostic fournit môme des renseignements précieux sur la localisation de la maladie; selrouve-l-on, par exemple, en présence d'un syndrome radiculaire, la constatation de leucocytes dans le liquide céphalo-rachidien plaide en faveur d'une lésion des racines entre le ganglion rachidien et la moelle.

Lorsque le praticien hésite entre une affection purement fonctionnelle et une maladie organique, une simple ponction de la cavité sous-arachnoidienne est susceptible de lever tous les doutes et de révéler des lésions que l'examen clinique était impuissant à mettre en lumière.

Ponction lombaire. — II est facile d'atteindre la cavité sousarachnoidienne i^Ouincke) et d'obtenir l'écoulement du liquide céphalorachidien.

La cavité sous-arachnoïdienne, qui contient le liquide céphalorachidien, n'est pratiquement abordable que dans la région lombaire, pour deux raisons :

1° La moelle descend dans le canal vertébral jusqu'à la deuxième vertèbre lombaire : toute ponction faite au-dessus de cette vertèbre risquerait de l'endommager.

2" Pour entrer dans le canal vertébral, il faut traverser les espaces intervertébraux et ceux-ci ne sont facilement accessibles que dans la région lombaire, parce qu'ils y acquièrent de plusgrandes dimensions.

La technique est des plus simple.

]" Instrument. — Un seul : une aiguille en platine solide, longueur 9 centimètres, diamètre extérieur 1 millimètre, diamètre intérieur 6 dixièmes de millimètre ; il est important que la lumière soit étroite, de manière à éviter un écoulement trop rapide du liquide. L'une de ses extrémités est taillée en biseau court et pointu, l'autre doit s'adapter sur l'embout d'une seringue de Pravaz. Elle doit être munie d'un fil de platine qui la pénètre dans toute sa longueur.

11 est presque inutile d'ajouter qu'elle doit être soigneusement stérilisée, soit à l'autoclave, soit à l'ébuUition pendant dix minutes. Enfin il est bon d'avoir à sa disposition un petit tube en caoutchouc qui puisse s'adapter sur le pavillon de l'aiguille et qui a pour but de régler à volonté la rapidité de l'écoulement, mais cela n'est pas absolument indispensable.

'2° Position a donner au malade. — La ponction peut être faite dans deux attitudes: soit le décubitus latéral, c'est l'attitude la plus avantageuse pour le malade, soit la position assise, la plus avantageuse, parce que la plus commode, pour l'opérateur. Dans la position assise, il est plus facile de bien orienter l'aiguille, et nous conseillons vivement aux débutants de pratiquer les premières ponctions sur un

malade assis. Le mieux est de faire asseoir le malade sur le bord du lit, les jambes pendant en dehors ou de préférence les pieds reposant sur une chaise : la tète et le tronc sont fortement inclinés en avant par un aide ou bien le malade fait de lui-môme le gros dos, dans le but d'obtenir le plus grand degré de flexion de la colonne vertébrale et la plus large béance de l'espace dans lequel il faut ponctionner; le médecin se tient à l'autre bord. Dès que l'aiguille a pénétré, il est facile de faire passer doucement le malade de la position assise au décubilus dorsal. Si le malade est dans le décubitus latéral, il doit être rapproché le plus possible du bord du lit, de façon à bien exposer son dos à la lumière : les jambes sont fortement fléchies sur les cuisses, les cuisses sur le bassin, la tête est également fléchie en avant et le mouton tend à rejoindre les genoux : c'est l'atlilude en chien de fusil; dans le cas où le malade ne pourrait prendre ou conserver de lui-même cette position, un aide devra y veiller.

3" SlKCIî DE LA PONCTION. — PoiNT DF, R1:PÈRE. La pOUCtioU CSt

généralement faite dans l'espace qui sépare la quatrième vertèbre lombaire de la cinquième. Une ligne horizontale menée par les deux crêtes iliaques rencontre l'extrémité postérieure de l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire et correspond au quatrième espace : c'est le point de repère. Les premières fois, on pourra marquer le point apophysaire au nitrate d'argent.

i" Ponction. — La ponction peut être faite soit sur la ligne médiane dans l'espace interépineux, soit latéralement, immédiatement en dehors de l'apophyse épineuse ; la ponction latérale est la plus recommandée à cause de la résistance qu'olï're le ligament interépineux.

A. Ponction lalèrale. — Le champ opératoire étant savonné à la brosse, puis lavé à l'alcool et enfin à l'éthcr avec un tampon qui sera maintenu qucl([ues secondes afin d'aneslhésier la peau, les mains de l'opérateur étant soigneusement désinfectées, laiguille est saisie entre le pouce et l'index, appliqués à 6 centimètres du bec ; elle est implantée brusquement dans la peau h quelques millimètres (de 5 millimètres à 1 centimètre au maximum) en dehors du point marqué ; après un temps darrêt, elle franchit doucement et progressivement les plans aponévroti(|ues, inclinée en dedans vers la ligne médiane el 1res légèremenl en haul. Bientôt elle donne aux doigts une sensation de résistance spéciale ofl'erte par le ligament jaune ; lorsque cette résistance est vaincue, l'aiguille pénètre presque aussitôt dans la cavité sous-arachnoïdienne et le liquide s'écoule goutte à goutte.

La distance parcourue par l'aiguille est de i à 0 centimètres chez l'adulte. Si, à (> centimètres, rien ne s'écoule, même après avoir employé les petits procédés signalés plus loin, il faut changer l'inclinaison de l'aiguille et la déplacer : elle a fait fausse route.

SEMIOLOGIE. 34—137

B. Ponclion médiane. — Chez Tenfant, la ponction est pratiquée sur la ligne médiane au-dessous de l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire ; le ligament interépineux n'olîre chez lui aucune résistance. La pénétration d'une simple aiguille de Pravaz en platine suffit; elle n'a qu'à franchir une distance variant de 1 centimètre et demi à 3 centimètres, suivant l'âge de l'enfant ; chez le nouveau-né, la distance qui sépare la peau de la cavité sous-arachnoidienne est de 12 millimètres (Bonnaire).

D'ailleurs, la ponction médiane peut être également pratiquée chez l'adulte, immédiatement au-dessous de la quatrième apophyse épineuse. L'aiguille est directement dirigée en avant; elle trouve plus de résistance que dans la ponction latérale et elle traverse souvent le ligament jaune sans donner de sensation spéciale, mais il n'y a pas à se préoccuper de la diriger en dedans et en haut, comme dans la ponction latérale : cette double inclinaison est souvent exagérée par les débutants et l'aiguille vient buter contre les lames vertébrales ou l'insertion de l'apophyse épineuse ; il suffît, il est vrai, pour réussir, de retirer doucement l'aiguille et delui donner une meilleure inclinaison.

On peut ponctionner également dans l'espace sacro-lombaire ou dans le troisième espace. Ces espaces sont faciles à repérer, en partant de l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire.

L'inconvénient de donner une double inclinaison à l'aiguille dans la ponction latérale, l'avantage de diriger directement l'aiguille vers la partie la plus large de l'espace interlamellairc dans la ponction médiane nous font donner la préférence à celte dernière.

y Écoulement du liquide. — Lorsque le liquide s'écoule goutte à goutte, il n'y a pas de précautions à prendre; mais si le liquide sort rapidement, en jet, il faut de temps en temps arrêter l'écoulement avec le doigt ou adapter le petit tube de caoutchouc sur l'aiguille ; •en le comprimant plus ou moins vigoureusement, on arrêtera ou on ralentira l'issue du liquide. Deux complications peuvent surgir :

l" L'écoulement ne se produit pas. — Pourtant la distance parcourue, la sensation de liberté que donne l'aiguille aux doigts, laissent présumer qu'elle est bien engagée dans la cavité sous-arachnoidienne : il suffit alors de prendre le fil de platine et de s'en servir comme d'un mandrin; souvent cette petite manœuvre réussit; l'aiguille obturée par un fragment de chair se débouche et le liquide suit le mandrin. Dans le cas où, malgré ce procédé, le liquide ne s'écoulerait pas, il faut déplacer l'aiguille ou l'introduire dans un autre espace.

"2°// s'écoule du sang. — Il faut attendre l'écoulement des premières gouttes. Quelquefois, à la quatrième ou cinquième goutte, le lifjuide s'éclaircit et le sang fait place au liquide céphalo-rachidien. Sinon il

138 di:ji;rim:: i:t thomas. — maladii-sdi: lamoelle epiniere.

suflil pai-l'oi.s (J'iiilroduiio un peu pins prorondément l'aiguille pour (jue rijémorragic s'arnHe ; dans ce cas, le sang provient presque loujours des plexus veineux dure-mériens : r.iiguilie s'est arrêtée au niveau d'une veine qu'elle a déchirée.

Enfin le liquide qui s'écoule peut conserver le même caractère liéniorragi(iue pendant toulc la durée de la ponction : c'est qu'il existe du sang en suspension dans le liquide céphalo-rachidien. On verra plus loin à quel moyen on peut avoir recours pour faire le diagnostic entre l'hémorragie préexistante de la cavilé sous-arachnoïdienne et l'hémorragie accidentelle due à la ponction.

3" Après la ponction. — Lorsque l'on a prélevé la ({uantité de liquide jugée suffisante, l'aiguille est enlevée rapidement, d'un seul coup: on a|)[)lique sur la i)i(pire une goutle de teinture d'iode ou un peu de collodion.

Il faut mettre le malade dans le décubilus dorsal et le laisser au lil pendant vingt-quatre heures ; on peut môme, à la rigueur, surélever les pieds et la partie inférieure du corps: c'est le meilleur moyen d'éviter la céphalée, les nausées et les vomissements, les syncopes qui ont été signalés à la suite de la ponction lombaire. (Test, en somme, une intervention sans danger, à la condition de suivre à la lettre les prescriptions précédentes.

Examen histologique du liquide céphalo-rachidien. — Cytodiagnostic. — Lexamen histologiijue du li(iuidc céphalo-rachidien est celui ([ui a le plus d'importance au point de vue du diagnostic et celui <pii est le plus couramment fait, surtout en ce qui concerne les maladies de la moelle.

Technique nu cytodiagnostic (Widal, Sicard et Ravaut). — On laisse écouler les premières gouttes et on recueille 3 à 4 centimètres cubes de licpiide céphalo-rachidien dans un tube de verre effilé et stérilisé.

Ce tube est centrifugé dans un appareil à tours rapides, tel que le cenlrifugeur de Krause ou de Cogit. H est ensuite décanté, et pour cela, après l'avoir renversé, on le laisse égoulter le plus longtemps possible.

Le tube est maintenu renversé, et avec une pipette capillaire dont la pointe est dirigée en l'air, c'est-à-dire vers le fond ilu tube, on dissocie le culot de cenlrifugation qui n'est pas toujours apparent. La pipette se charge par capillarité dune très petite quantité de liquide, qui est immédiatement déposée sur deux ou trois lames el sur un champ de 2 à 3 millimètres carrés.

Les lames sont séchées à la température ambiante ou à l'étuve î\ 37° ; on llxe à l'alcool-élher (mélange à parties égales).

Coloration par 1 un des procédés suivants : éosine-hématéine, thionine, bleu de Unna ou triacide d'Ehrlich.

Examen à laide de l'ubjectif à immersion.

SEMIOLOGIE. 34—139

A l'état normal, les éléments cellulaires sont extrêmement rares dans le liquide céplialo-rachidien et on n'en trouve guère qu'un ou deux par champ microscopi(|ue ; ce sont ordinairement des lymphocytes.

A l'état pathologique, les lymphocytes peuvent être en très grand nombre, mais assez fréquemment ils sont peu nombreux; il existe en somme des lymphocytoses discrètes et des lymphocytoses confluentes.

Elles ne sauraient avoir toutes les deux la même valeur diagnostique : en tout cas il paraît difficile d'établir d'une manière précise le nombre minimum de lymphocytes à partir duquel commence la lymphocytose pathologique. Dansleur article du l'raité de pathologie générale, Widal et Ravaut affirment que, pour conclure à la lym[)hocytose, il faut que les éléments soient tellement confluents que l'hésitation ne soit pas possible. D'autre part, dans leur article paru la même année dans la Revue neurologique (30 mars lyoïVj, Widal, Sicard et Ravaut écrivent que pour conclure il faut que les éléments soient suffisamment abondants pour que l'hésitalion ne soit pas possible. On doit trouver six à dix éléments sur certains champs de l'objectif à immersion. En adoptant ces chiffres, on est sûr d'être au-dessous de la vérité.

Palhogénie. — Ce ne sont pas seulement des lymphocytes que l'on rencontre dans le liquide céphalo-rachidien, mais encore des polynucléaires ; ceux-ci se voient surtout dans les processus aigus. L'espèce des leucocytes varie encore d'ailleurs suivant la nature de la maladie.

Laissant de côté tout ce qui se rapporte à l'étude des méningites aiguës et renvoyant aux divers articles de ce Traité pour ce qui concerne les résultats du cytodiagnostic pour chaque atïection, nous devons nous demander quelle signification il faut accorder à la lymphocytose ou à la polynucléose, tant au point de vue physiologique et pathogénique qu'au point de vue du diagnostic.

D'après Widal, Sicard et Ravaut, le polynucléaire seul trahit par sa présence un état congestif ou infiammatoire. Le lymphocyte est le témoin d'un simple processus d'irritation de la pie-mère.

La lymphocytose suit la polynucléose dans l'évolution des méningites aiguës ou des processus dégénératifs à début brusque des centres nerveux, voire même des irritations aseptiques des méninges linjeclion de cocaïne en solution hypolonique dans la cavité sous-arachnoïdienne).

La lymphocytose s'observe au cours de diverses atï'ections chroniques du système nerveux central (quel qu'en soit le siège), surtout lorsque la pie-mère participe au processus chronique dinflaramalion ou d'irritation. On voit apparaître les lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien, au cours de la syphilis, dès la

période secondaire; le plus souvent il existe simultanément des accidents cutanés, voire môme des accidents nerveux tels que la céphalée : mais la lymphocytose peut exister en dehors de toute manifeslalion nerveuse.

Envisagée dans ses rapports avec la pathologie des centres nerveux, elle doit être considérée comme l'indice d'un processus chronique.

En résumé, la lymphocytose n'est nullement spécifique d'une maladie quelconque du système nerveux central : elle appartient tout aussi bien aux maladies du cerveau, du bulbe et de la protubérance ([u'à celles de la moelle. On peut seulement déduire de sa présence ((u'il se passe quelque chose d'anormal dans le liquide céphalorachidien.

Lorsqu'on hésite, vu l'insuffisance des symptômes cliniques, entre une maladie fonctionnelle ou une maladie organique des centres nerveux, la lymphocytose devra donc faire pencher la balance vers cette seconde hypothèse. De môme, chez un malade atteint d'une névralgie ou dune névrite, elle contribue, concomitamment avec d'autres signes, à mettre en cause les racines rachidiennes dans leur trajet sous-arachnoïdien. Et, comme elle est particulièrement fréquente et abondante au cours de la syphilis nerveuse elle devient en même temps une indication précieuse pour dépister l'origine de la maladie et formuler une thérapeutique rationnelle. Une lymphocytose abondante constatée chez un syphilitique doit toujours être envisagée comme une menace de localisation sur le système nerveux central et commander un traitement en conséquence.

Quoique moins fréquente que la lymphocytose au cours des maladies de la moelle, la polynucléose ne mérite pas moins d'être mentionnée. C'est une manifestation des maladies aiguës du système nerveux, des maladies à début brusque, lorsque les méninges participent au processus inflammatoire : elle a été inronstamment signalée au début de la poliomyélite antérieure aiguë de l'enfance. Dans le cours des maladies chroniques des centres nerveux, la polynucléose coïncide ordinairement avec des poussées inflammatoires ou des périodes de recrudescence, et, à ce point de vue encore, elle fournit des indications précieuses.

Dans les hémorragies des méninges et du névraxe, le liquide céphalo-rachidien contient du sang en plus ou moins grande quantité. La ponction lombaire donne issue à un liquide franchement sanguinolent, ou seulement jaunâtre ; il ne faut pas confondre le premier avec un li(|uidc normal auquel le sang se serait accidentellement mélangé au moment de la piqûre. Plusieurs signes permettent d'éviter celte erreur. Si le liquide est réellement sanguinolent, recueilli dans trois tubes, il conserve la même teinte (Tuffier et Miliani. Les hématies se déposent au fond du tube ; après centrifugation, il reste coloré ou laqué (Widal et Sicard), Au contraire, si le mélange est

accidentel, le premier lube est plus coloré et le sang se coagule après la ponction ; après centrifugation, le liquide devient clair comme l'eau de roche.

Enfin on peut encore déceler dans le liquide céphalo-rachidien des éléments cellulaires provenant de néoplasmes des méninges. Il ne faut pas oublier qu'à l'état normal on y rencontre souvent de grandes cellules arachnoïdiennes.

Jusqu'ici l'examen physique, chimique ou bactériologique du liquide céphalo-rachidien a fourni des renseignements moins intéressants dans les maladies de la moelle proprement dites. Toutefois il y aurait lieu de faire des cultures du liquide céphalo-rachidien prélevé dans le cas de maladie aiguë, de myélite aiguë par exemple ou d'alTections semblables. Divers microbes ont été signalés dans le zona ( Achard et Lœper, Dopter, Achard, Laubry et Lœper), mais il y a presque autant de résultats négatifs ([ue de résultats positifs.

<• La moelle épinière n'est pas seulement un organe detransmission, c'est encore un organe à fonctions propres, spéciales, indépendantes, pouvant s'exercer sans l'intervention des parties centrales, intracraniennesdu système nerveux : c'est, en un mot, un véritable centre de réception impressive et de réflexion motrice. » (Vulpian.)

Quand on envisage la moelle à un point de vue purement physiologique, il y a lieu, en effet, de faire la distinction, si nettement établie par Vulpian, de lorgane de transmission et de centre; mais si les recherches expérimentales doivent tendre à dissocier ces deux manières d'être de la moelle, il ne peut être question ici que de tirer des faits pathologiques un enseignement général sur les fonctions de la moelle humaine. Les connaissances dont nous sommes redevables à la physiologie expérimentale ne sont pas d'ailleurs intégralement applicables à l'homme ; les conditions expérimentales ne sont pas davantage comparables aux conditions pathologiques ; sans rien retrancher de l'importance des faits expérimentaux, voilà deux raisons suffisantes pour rester autant que possible sur le terrain de la pathologie humaine et nous borner à chercher à dégager, des faits anatomo-cliniques, quelques lois générales de physiologie normale.

La moelle et la sensibilité. — Les impressions reçues de la périphérie sont transmises à la moelle par l'intermédiaire des racines postérieures. La pathologie, à elle seule, aurait suffi à prouver la justesse de cette loi établie expérimentalement sur l'animal par Magendie. En effet, lorsque les racines postérieures sont lésées, que ce soit primitivement ou secondairement (dégénérescences secondaires), il existe des troubles de la sensibilité dans les territoires

1 'i2 DEJERINJ' ET THOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE EPINIERE.

iiinervrs par les racines malades. Lorsque la lésion est irritative, elle se traduit, en dehors de toute excitation périphéiicjue, par des phénomènes douloureux ou par des sensations anormales, particuiièreraent fré(|uents dons le tabès, le mai de Potl, le cancer vertébral, les alVcctions de la quevu; de ciievai, les radiculites. Douleurs et seasalions peuvent èlre rapportées à la peau, aux tissus profonds, voire même aux os. et aux articulations, ce qui démontre déjà que les racines postérieures conduisent les impressions périphériques qui ont été enrej^islrées dans un j)oint (luelconcjue du corps (plans superficiels ou profonds). Lorsque la lésion est destructive et entraîne la dégénérescence ou Tatrophie des racines (les mêmes affections signalées plus haut en sont encore un exemple), elle se traduit par des troubles objectifs de la sensibilité, depuis la diminution simple ou hypoesihésie jus(iu'à l'abolition complète ou anesthésie absolue, et cela pour tous les modes de la sensibilité : sensibilité cutanée (tactile, douloureuse, thermifpiej, sensibiliié à la pression, sensibilité musculaire, osseuse, articulaire, etc.; naturellement toutes les sensations (|ui, pour se produire, exigent la collaboration de ces divers modes de sensibilité, telle la perception stéréognoslique, sont émoussées ou abolies, au prorata des altérations survenues dans la transmission de ces diverses impressions élémentaires.

Localisations sonsitives spinales. — Comme on Ta vu plus haut, les fibres îles racines postérieures suivent, aprèsleur pénétration dans la moelle, des voies différentes. Les unes s'arborisent dans la corne postérieure (fll)res courtes), d'autres dans la colonne de Clarke (fibres moyennes), d'autres dans la corne antérieure (collatérales réflexes), d'autres enfin montent dans les cordons postérieurs pour se terminer à Textrémité inférieure du bulbe, dans les noyaux <le ("loll et de Burdach (fibres longues).

On comprend aisément que les troubles de la sensibiliié ne s'observent que dans les afïections spinales qui atteignent soit les racines postérieures à leur entrée dans la moelle, soit les cordons postérieurs ou la substance grise, et plus spécialement la corne postérieure. Au contraire, toute affection localisée dans les cordons antérolatéraux laisse la sensibilité intacte ; c'est un fait universellement admis, une seule réserve étant faite par quelques auteurs pour le faisceau de Gowers sur lequel nous reviendrons plus loin. Il est évident que toute lésion qui interrompt les racines immédiatement iiprès leur entrée dans la moelle, c'est-à-dire après la traversée de la pie-mère et du réseau névrogliquesous-pie-mérien, donne lieu aux tnêmes altérations de la sensibilité qu'une lésion qui interromprait les racines postérieures entre la moelle et le ganglion rachidien. De même une lésion qui détruirait toute une moitié de la moelle sur la hauteur d'un étage radiculaire, tout en respectant l'entrée de la racine, donnerait lieu aux mêmes troubles sensitifs dans la zone

même de distribution périphérique de cette racine, que si la racine elle-même avait été sectionnée.

La clinique a, en effet, démontré que la topographie des troubles de la sensibilité cutanée est semblable dans les lésions de la substance grise de la moelle et dans celles des racines. Les anesthésies du tronc, d'origine radiculaire et d'origine médullaire, se présentent sous la l'orme de bandes transversales; celles des membres sous forme de bandes longitudinales ; la description clinique en a été faite plus haut : rappelons seulement que la syringomyélie eis l'hématomyélie, qui affectent toujours plus ou moins la substance grise des cornes postérieures, sont plus particuhèrement favorables à la production de troubles radiculaires limités.

La topographie radiculaire des troubles de la sensibilité dans les affections spinales, que l'anatomie permet d'envisager comme une nécessité et dont la clinique a récemment démontré l'existence, a été fotrt longtemps méconnue. C'est ainsi qu'à une époque à laquelle le» examens de la sensibilité étaient moins approfondis, on a longtemps soutenu que, dans la syringomyélie, les troubles de la sensibilité cutanée pouvaient se présenter sous le typesegmentaire, atteignant soit la main, soit l'avant-bras, soit le bras à la manière de l'hystérie. 11 est juste cependant de reconnaître que, dans quelques observations de syringomyélie publiées avant les travaux de Max Laehr, on trouve des schémas de sensibilité à topographie nettement radiculaire. Ouoi qu'il en soit, ix>^ur les observations dans lesquelles la topographie segmentaire a été consignée, peut-être s'est-on trouvé en présence d'associations de la syringomyélie et de l'hystérie, peut-être aussi s'est-on contenté d'un examen global, sans se préoccuper des degrés de l'anesthésie, dont les variations suivant les bandes radiculaires n,' avaient pas encore attiré l'attention.

Tout en admettant que les affections de la moelle peuvent donner lieu à des anesthésies à topographie radiculaire, certains auteurs, entre autres Brissaud, admettent que les troubles de la sensibilité d'origine spinale peuvent se présenter sur les membres sous le type segmentaire. D'après cet auteur, les groupes cellulaires de substance grise préposés à chaque paire rachidienne seraient, chez l'homme, les homologues de la chaîne ganglionnaire des annélides et il leur donne le nom de métamères. Les métamères spinaux des membres supérieurs sont également superposés, mais la projection cutanée de chaque métamère spinal correspond à un segment de membre perpendiculaire à son axe : c'est ainsi que, d'après Brissaud, la localisation sensitive spinale de la main siège au niveau de la première paire dorsale, celle de l'avant-bras enlre la huitième cervicale et la première dorsale, celle du bras au-dessus de la huitième paire. Or les troubles de la sensibilité dans la syringomyélie et r hématorayé lie se présentent avec une topographie radiculaire et non

1 'i4 DEJERIXE ET THOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE EPINIERE.

segmenlaire et nous avons vu plus haut comment l'anatomie et la clinique étaient en contradiction avec cette théorie.

La distribution de Tanesthésie est donc la môme, qu'il s'agisse de lésions de la moelle ou des racines correspondantes : les limites de chaque territoire radiculaire empiètent toujours un peu sur le territoire de la racine sous ou sus-jacente (Sherrington) ; malgré cela, chaque racine sensitive innerve une région de la peau assez bien déterminée pour qu'une anesthésie topographiée suivant une bande radiculaire permette de localiser avec une grande précision le siège de la maladie. A chaque étage médullaire correspond une représentation de la sensibilité équivalente à celle de la racine postérieure qui y pénètre.

Voies de conduction des impressions tactiles, douloureuses et thermiques. — Ouelle voie suivent les impressions sensitives dans la moelle ? Une fois transmises par la racine postérieure dans l'étage correspondant de la moelle, toutes les impressions suivent-elles la même voie jusqu'aux centres supérieurs ? Existe-t-il des conducteurs différents pour les divers modes delà sensibilité : impressions tactiles, douloureuses et thermiques ? Ce problème a été abordé par les physiologistes et par les cliniciens.

Les expériences de Schitï semblaient avoir démontré que les impressions douloureuses et thermiques sont transmises par la substance grise et les impressions tactiles par les cordons postérieurs : après une section transversale complète de la moelle épinière dans la région dorsale, à l'exception des faisceaux postérieurs qui restent intacts, Schilf avait remarqué que les membres postérieurs et la queue ont perdu leur sensibilité à la douleur, au froid et au chaud, à la pression ; au contraire, la sensibilité tactile était conservée. Les résultats de ces expériences, que beaucoup d'autres expérimentateurs n'ont pu vérifier, ont été critiqués par Vulpian.

On i)eut se demander avec lui sil n'est pas possible que Schiff n'ait pas entièrement divisé la substance grise et si une faible partie de cette substance n'était pas demeurée en contact avec les faisceaux postérieurs; remarquons en passant que les physiologistes de cette époque ne contrôlaient pas sur des coupes histologiques l'étendue et les limites des lésions.

11 faut cependant reconnaître que la pathologie médullaire a fourni un certain nombre d'arguments favorables à la théorie de Schiff : des lésions strictement limitées à la substance grise, telles que la syringomyélic et l'hématomyélie, produisent le plus souvent des altérations des sensibilités douloureuse et thermique, mais respectent la transmission de la sensibilité au contact : d'où on a conclu que la transmission des deux premiers modes de la sensibilité se fait par la substance grise, tandis que la transmission de la sensibilité tactile se fait par la substance blanche et plus spécialement par les cordons postérieurs.

PHYSIOLOGIE GENERALE. 34— ij5

Tous les ailleurs n'admeltentpas que les impressions douloureuses et thermiques soient transmises par la substance grise. Van Gehuchten et Brissaud pensent qu'elles passent parle faisceau deGowers, mais c'est là une opinion qui ne résiste pas à l'examen des faits. Les fibres les plus longues du faisceau de Gowers se terminent dans le cervelet, ot l'existence de troubles de la sensibilité douloureuse et thermique n"a jamais été notée à la suite des lésions de cet organe. D'autre pari, Ferrier et Turner, Mott n'onl jamais constaté aucun trouble de ces modes de sensibilité à la suite des sections de ce faisceau. Enfin, nombreux sont les cas où, à la suite de lésions transverses de la m.oelleépinière, le faisceau de Gowers est complètement dégénéré des deux côtés, sans qu'on ait noté pendant la vie des troubles de la sensibilité douloureuse et thermique comparables, en intensité, à ceux que l'on observe lorsque la substance grise centrale est lésée sur une certaine hauteur, dans la syringomyélie, par exemple, ou dans Ihén^atomyélie.

Par contre, il n'est pas invraisemblable que la substance grise serve à la transmission de la sensibilité tactile. Dans un grand nombre d'observations de syringomyélie arrivées à une phase avancée de leur évolution, l'anesthésie au contact a été signalée dans diverses régions en même temps que l'anesthésie thermique et douloureuse : il est vrai que, dans plus d'un cas, les cordons postérieurs ont été envahis par la gliose ou la cavité, mais ce n'est pas une condition indispensable. On pourrait à la rigueur admettre que la substance grise est d'autant plus facilement suppléée par les faisceaux blancs pour la conduction de la sensibilité tactile que pour celle des sensibilités douloureuse et thermique, ou bien encore qu'il faut moins de substance grise pour la transmission des impressions tactiles que pour celle des impressionsdouloureuseset thermiques. Qu'on n'oublie pas davantage que le cordon postérieur peut être dégénéré alors que la sensibilité tactileest respectée ou fort peu touchée: c'est ce qui a généralement lieu dans la maladie de Friedreich. Enfin, si on compare au point de vue du nombre des fibres le cordon de GoU à la région cervicale, — à ce niveau le cordon de ( ioll contient toutes les fibres longues des racines lombaires et sacrées, — et l'ensemble des racines lombo-sacrées avant leur pénétration dans la moelle, on peut aisément se rendre compte que le contingent des fibres des racines lombaires et sacrées qui monte dans le cordon postérieur jusqu'au bulbe est relativement faible, et on s'imagine difficilement comment le cordon postérieur peut assurer à lui seul la transmission des impressions de contact.

Il existe des cas de lésion progressivement extensive de la substance grise dans lesquels la sensibilité thermique et la sensibilité douloureuse n'ont pas été simultanément troublées, et on pourrait «Hre tenté d'imaginer que ce ne sont [)as les mêmes régions de la substance grise qui conduisent ces deux sortes d'impression, ou bien

TnAITÉ DE MlluECIXE, XXXIV. — K)

l'.G DEJERINEETTHOMAS.— MALADIES DE LA MOELLE EPINIERE.

qu'elles ont chacune dans la moelle des centres d'élaboration spéciaux. Mais encore une fois on peut objecter que des conditions do transmission, insulfisantos |)Ourla conduction d'un mode delà sensibilité, sont cei)endant suffisantes pour la conduction d'un autre mode ; il est impossible de dire à quel moment physioloi^ique une sensation de contact se transforme on sensation douloureuse, et il en est de môme pour une sensation dite t/iermi(/iie, (ju'il s'agisse du froid ou du chaud (Long). M. K. iM'Donnell avait émis à ce sujet une hypothèse ingénieuse : les excitations produites sur les extrémités périphériques des nerfs sensitifs détermineraient dans les tubes nerveux des ondulations ou des vibrations, et le caractère de ces vibrations serait dilférent suivant que le mode d'excitation varierait lui-même. « Le même tube nerveux, partant de la peau, pourrait donc, dans le,s conditions normales, transmettre au centre nerveux les ondes qui produisent l'idée d'un simple contact, ou celles qui produisent l'idée de chaleur, etc. ».

Il ne faut pas oublier en elVet(|ue l'appréciation delà qualité de la sensation ne se fait pasdans la moelle, mais dans le cerveau : enunmotle& deux facteurs principaux dont dépend la qualité de la sensation sont : 1" une vibration moléculaire spécilique ; :2" un i)hénomène psychique : deux phénomènes qui se passent en dehors de la moelle. On ne saurait mieux résumercequi précède qu'en rappelant les conclusions formulées })ar Long dans sa Ihèse inaugurale (1899) :

1" 11 existe dans la moelle, pour les impressions sensitives venues par les racines postérieures, des moyens de transmission complexes; la substance grise en est l'élément fonctionnel principal. Ce que A ulpianavaitdéjàex|)rimédela façon suivante: » La substance grise est dans la moelle épinière la voie principale, sinon la seule, de transmission des impressions sensitives à l'encéphale ».

•2" 11 n'y a pas lieu d'admettre que les sensations dites lacliles, douloureuses, thermiques, musculaires, constituent autant de fonctions distinctes et que leur conduction médullaire se fait par des systèmes de neurones spécialement alï'eclésà chacune de ces fonctions.

Il est vraisemblable que la transmission des sensibilités profondes (osseuse, musculaire, articulaire) se fait par les mômes voies, et il n'y a pas li<Mi d'admeltre pour elles des conducteurs spéciaux.

La transmission de la sensibilité est-elle directe ou croisée ? — ( lom me on l'a vu plu s haut, les lésions unilatérales de la moelle se traduisent clini(pjement, le plussouvent, par uneparalysiedela molilitéavec hyperesthésie delà sensibilité du ccMé de la lésion el une hémianestliésie du côté opposé ; c'est le syndrome de Brown-Séquard (1849 , du nom du physiologiste (jui l'a tout d'abord décrit sur l'animal. Brow n-Sé(juard en avait conclu à l'enlre-croisement des voies de la sensibilité dans la moelle ; on admit tout d'abord que les collatérales des racines postérieures se terminent dans l'autre côté de la moelle,

après avoir traversé la commissure postérieure. Mais les recherches anatomiques faites avec divers procédés de coloration, et en particulier avec la méthode de Golgi-Gajal, les dégénérations secondaires consécutives aux lésions ou aux sections des racines postérieures réduisirent à néant celte hypothèse. Les fibres des racines postérieures se terminant dans le même côté de la moelle, Brissaud modifia le schéma généralement admis : d'après lui, ce sont les cylindraxes des cellules de la corne postérieure qui s'entre-croisent dans la commissure postérieure et montent dans le faisceau laléral croisé, probablement dans le faisceau de Gowers : nous avons déjà expliqué quelques lignes plus haut pourquoi cette hypothèse ne nous semblait pas admissible.

Nous ne saurions rappeler ici toutes les expériences dont les résultats ont été invoqués soit à l'appui, soit à l'encontre de l'explication donnée })ar Brown-Séquard, c'est-à-dire l'entre-croisement des voies de la sensibilité; elles se trouvent longuement exposées dans l'article Moelle de Vulpian il). Remarquons pourtant, avec cet auteur, que l'hémisectiona d'autant moins dinfluence sur les membres postérieurs qu'elle est faite à plus grande distance de la région lombaire. Si l'on répète sur un chien (Vulpian) ou sur un lapin (Schitï) l'expérience de Van Deen, c'est-à-dire si on pratique une hémi.section de la moelle épinière vers la partie postérieure de la région dorsale et une hémisection de la moitié opposée dans la région cervicale, les deux membres postérieurs restent sensibles, même si l'une des deux hémisections dépasse un peu la ligne médiane.

Parmi les expériences plus modernes, nous signalerons celles de Gotch et riorsley.

Les résultats obtenus par ces auteurs ne s'appliquent, il est vrai, qu'aux animaux sur lesquels ils ont expérimenté ; mais, comme le syndrome de Brown-Séquard a été observé sur l'animal comme chez l'homme, et que les recherches de Gotch et Horsley ont été pour la plupart entreprises sur le singe, ces expériences nous paraissent dignes d'être rapportées. Gotch et Horsley ont recherché les modifications électriques qui se produisent dans les différents faisceaux de la moelle dorsale, lorsqu'on excite le nerf sciatique ou les racines postérieures du plexus lombaire. La modification électrique, dans son ensemble, indi([uela quantité d'énergie nerveuse qui coule le long de la moelle en prenant comme point de départ le nerf excité.

Ils ont trouvé, chez le chat et le singe, que le courant de l'intlux nerveux dans la moelle est surtout unilatéral et transmis du même côté que l'excitation dans la proportion de S(> p. 100 et principalement par la colonne postérieure. On peut toutefois se demander avec eux si les courants nerveux, déterminés par une excitation électrique du

(1) Dictionnaire encyclopédique des sciences mcdicales.

nerf scialique, ne diffèrent pas par leur qualité de ceux qui sont produits par l'excitalion des oro^anes sensilifs périphériques. Gotcli et llorsley ont encore reinar»iué que, si on excite le sciatique chez un chat q'ui a subi l'hémiseclion plusieurs mois auparavant, la modification électrique de la moelle, examinée au-dessusde Ihémisection, e<t trois lois moins forte que si l'excitation porte sur le sciatique du côté opposé. Ces dilïérenls faits démontrent <iue les courants nerveux ascendants, qui accompagnent l'excitation des racines postérieures ou du nerf sciatique, suivent surtout le même côté de la moelle. L'ensemble de ces faits prouve qu'il ny a pas d'entre-croisement complet dans la moelle. D'ailleurs, d'après Motl, qui a expérimente sur le singe, les impressions douloureuses et thermiques peuvent être conduUes par les deux côtés de la moelle, mais les impressions tactiles et de pression seraient surtout conduites par le même côté.

Il ne faut pas non plus perdre de vue que, dans le syndrome de Brown- Séquard, l'hyperesthésie du côté lésé est tout aussi intéressante que l'anesthésie croisée ; et si l'hyperesthésie directe, déjà signalée par Fodéré, après la section des faisceaux postérieurs, semble avoir été toujours constatée après une lésion unilatérale de la moelle i\ulpian), l'anesthésie croisée, au contraire, est un phénomène très variable d'intensité d'un animal à l'autre et elle n'est généralement pas absolue. Si on se reporte à ce qui a lieu chez l'homme, on relève un nombre considérable d'observations du syndrome de Brown-Séquard, etla majorité des faits semble plaider pour l'entre-croisement total ou presque total des fibres sensilives. Mais doit-on chercher seulement dans une disposition anatomique la clef de ce phénomène ? Doit-on faire complètement abstraction de la mise en jeu de certaines propriétés du système nerveux qui sont inaccessibles à nos moyens d'investigation ? Nous devons pourtant y avoir recours quand nous recherchons la cause de l'hyperesthésie, et Vulpian considéra même l'anesthésie croisée produite par des lésions médullaires comme un effet (le l'hyperesthésie directe due à ces lésions.

Brown-Séquard a compris la valeur de toutesles critiques apportées àsa théorie de l'entre-croisementsensilif, illa abandonnée à son tour. 11 avait remarqué, en etTet, combien étaient embarrassants les résultats d'une double hémisection, située l'une à la région cervicale, l'autre à la région dorsale du côté opposé; il avait vu également que la simple piqûre du cordon postérieur suffit pour produire de l'hyperesthésie directe et de l'anesthésie croisée avec une paralysie vasomotrice et motrice du côté hyperesthésié. Les mômes symptômes peuvent apparaître encore après la section unilatérale des racines postérieures des nerfs qui se rendent à la partie supérieure de la moelle dorsale; enlinlcs varialionsqu'on observe d'un animalàl'autre, la (bsparilion de l'anesthésie après lélongation du nerf sciatique du côté opposé à l'hémisection, amenèrent encore Brown-Séquard à

abandonner la théorie de l'entre-croisement sensilif; il considéra désormais l'aneslliésie comme un phénomène d'inhibilion et l'hyperesthésie comme un phénomène de dynamogénie. Quoi qu'il en soit, il est impossibleactuellementd'appuyer sur des bases solides une théorie quelconque du syndrome de Brown-Séquard, surtout quand on laisse de côté les schémas pour ne considérer que les faits.

Existe-t-il dans la moelle des conducteurs spéciaux de la sensibilité pour chaque territoire cutané ? — Si on se reporte à ce qui a été exposé précédemment au sujet de la constitution des cordons postérieurs et des terminaisons des racines postérieures dans la moelle, on est amené à accepter dans le cordon de Goll et de Burdach non seulement une systématisation anatomique, mais encore une systématisation physiologique. Les fibres du cordon postérieur à la région cervicale sont groupées suivant leur provenance ; les fibres les plus postérieures du faisceau de Goll représentent les prolongements ou les fibres longues des racines postérieures sacrées ; en avant d'elles se trouvent les fibres longues des racines lombaires, et plus en avant encore les fibres longues des racines dorsales inférieures. Le faisceau de Burdach contient tout à fait en dedans les fibres longues des racines dorsales supérieures, et plus en dehors les fibres longues des racines cervicales avec une situation d'autant plus externe qu'il s'agit de racines plus élevées. Ciiaque racine fournit des fibres longues qui montent jusqu'aux noyaux bulbaires, et comme chaque racine est en rapport avec un territoire cutané très limité, la transmission de la sensibilité de chaque territoire cutané dans la moelle par des conducteurs spéciaux s'impose presque comme un fait des plus vraisemblable. Mais, comme nous l'avons vu un peu plus haut, il paraît établi que c'est la substance grise qui joue le rôle principal dans la conduction de la sensibilité, et, quand on les examine de près, les faits analomo-cliniques ne concordent pas avec une systématisation aussi parfaite. Les lésions transverses delà moelle assez accusées pour faire dégénérer les cordons postérieurs n'abolissent pas complètement la sensibilité dans les territoires innervés par les régions sous-jacentes de la moelle, et les malades atteints de telles lésions n'ont pas toujours perdu la faculté délocaliser leurs sensations. En admettant même que les cordons postérieurs jouent un rôle dans la transmission et la localisation des sensations, ils ne le remplissent pas d'une façon exclusive.

De même, une destruction assez considérable de la substance grise peut se traduire cliniquement par de la dissociation de la sensibilité ou des anesthésies totales dans les territoires cutanés innervés par cette région, sans qu'il existe d'altérations de la sensibilité ailleurs. Ainsi, dans certains cas de syringomyélie dont les lésions atteignent ordinairement leur maximum dans les régions cervicale et dorsale supérieure, les troubles de la sensibilité sont plus ou moins marqués

J50 DJ:JERIM: ET THOMAS —MAI.AIJII- SDK LA MOELLE EPLMERE.

sur les membres supérieurs et sur lelronc, mais ils Tonl complètement ou presquecomplèlement défauLsur lesmembres inférieurs. En somme, — et c'est là un fait (l(''monlr('' par l'un de nous eu 1899, — pour être perçues les excitations périplx-riques doivent être transmises par les racines postérieures dans le segment correspondant de la moelle où elles sont enregistrées, mais au delà la conduction se l'ait plus indifl'éremment par la substance grise. On sait également que dans les compressions de la moelle une réduction énorme de cet organe peut avoii- lieu sans que la sensibilité soit complètement abolie dans les territoires innervés par le segment de moelle sous-jacent à la lésion. Tous ces laits démontrent de quelles suppléances sont capables visà-vis les unes des autres les diverses parties de la moelle en général, et de la substance grise en particulier.

En résumé, la conduction de la sensibilité dans la moelle paraît se faire indiiléremment par la substance grise et il ne semble pas qu'à chaque territoire cutané corresponde des conducteurs spéciaux : le rôle exact des fibres longues des cordons postérieurs dans la transmission ou l'élaboration des sensations est encore inconnu. Le mécanisme qui préside à la notion de localisation, qui accompagne toute sensation, n'est pns davantage élucidé. Peut-être la qualité même de la sensation varie-t-elle avec le lieu excité et, comme pour les divers modes de la sensibilité, faut-il tenir compte de la nature, de l'intensité, de la longueur ou de la duréedes vibrations moléculaires? N'oublions pas non plus que la faculté de localiser est étroitement subordonnée à l'intervention des centres supérieurs et doit être considérée comme un processus psychique.

En outre, une conclusion tout aussi importante découle des considérations précédentes : c'est qu'il est difficile d'assigner un rôle précis à le! faisceau ou à telle partie de la substance grise de la moelle dans l'élaboration ou la transmission de telle ou telle excitation. C'est que dans la moelle, comme d'ailleurs dans la plupart des centres nerveux, les suppléances sont fréquentes et qu'il faut toujours les avoir présentes à l'esprit quand on veut se baser- sur des faits anatomo-cliniques pour en tirer des déductions physiologiques. Les suppléances sont plus faciles pour la transmission de la sensibilité que pour celle de la motilité; elles sont plus aisées lorsque les lésions ont une évolution lente que si elles ont un début brusque ou une évolution rapide, comme si les parties épargnées par la maladie se léduquaient peu à peu, au fur et à mesure de la disparition des autres éléments. En i-(*sumé, pour inliniment supérieurs que sont les renseignements de la méthode anatomo-clini(}ue à ceux de la physiologie expérimentale, ils sont encore quel(|ue peu relatifs et ils sont plus d'une fois impuissants à nous révéler le pourijuoi des contradictions appai-entes des faits; ils nous apportent plus souvent des présomptions (|ue des démonstrations absolues.

La moelle centre trophiqiie. — L'importance et la fréquence ■des troubles trophiques dans la sémiologie des afïections de la moelle démonliont linfluence qu'exerce la moelle sur la nutrition de la plupart des tissus. Ces troubles ont été passés en revue à propos de la Sémiologie.

Cette influence irophique ne se manifeste qu'après la naissance, car l'absence complète de la moelle n'empêche pas le développement normal des tissus, comme le prouve l'examen des monstres amyélencéphales (Leonowa). Remarquons également en passant que l'absence congénitale de certains muscles ne semble pas tenir à une anomalie de développement de la moelle et des groupes cellulaires correspondants. Les examens anatomiques de Danisch, Schlesinger, Obersteiner, Bing" en font foi.

Le trouble trophique le mieux connu au point de vue étiologique et pathogénique est Valrophie musculaire.

Elle ne se produit que dans les atîections de la moelle qui se localisent dans les cornes antérieures et détruisent les grosses cellules ganglionnaires qui donnent naissance aux racines antérieures, telles les poliomyélites antérieures aiguës et chroniques, la sclérose latérale amyotrophique, la syringomyélie, l'iiématomyélie. Les poliomyélites antérieures aiguës et chroniques sont particulièrement démonstratives à ce sujet, parce qu'elles s'attaquent exclusivement aux cellules des cornes antérieures. Ces maladies ont pour conséquence la dégénération et l'atrophie des racines antérieures, des nerfs musculaires et des muscles correspondants. Elles démontrent d'une manière irréfutable l'intluence tropliique exercée par les cellules ganglionnaires des cornes antérieures sur les muscles qu'elles innervent.

Cette influence trophique leur est essentiellement propre, mais elle est aussi dans une certaine mesure sous la dépendance des centres supérieurs eten particulierdu cerveau, surtout pendant les premières années de la vie. Jj'hémiplégie infantile, pourvu qu'elle soit très marquée, s'accompagne toujours d'un arrêt de développement plus ou moins accusé des membres correspondants, arrêt de développement <^ui porte sur tous les tissus, aussi bien sur les muscles que sur les os.

Lorsque les cellules des cornes antérieures du renflement cervical ou lombo-sacré disparaissent pendant les premièros années de la vie, comme dans la poliomyélite antérieure aiguë de l'enfance ou paralysie infantile, non seulement les muscles correspondants s'atrophient, mais le développement du membre correspondant est très défectueux, aussi bien dans le sens de la longueur que dans celui de la largeur, et cet arrêt est plus considérable que celui que l'on oliserve dans rhémi[)!égie infantile. Si donc la moelle ne joue aucun rôle dans le développement du corps pendant la vie intra-utérine, il n'en est plus

15i> DEJERINE ET THOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE.

(le môme pendant la vie exlra-iilrrine ; sa double influence Irophiquc el ontogénélique se manifeste dès la naissance.

Puisque Tarrèt de développement des membres portant sur tous les tissus s'observe dans la paralysie infantile, c"esl-à-dire dans une maladie dont la lésion se localise [presque toujours exclusivement dans la corne antérieure, il ne faudrait pas en déduire qu'il est la conséquence immédiate de la disparition des cellules ganglionnaires des cornes antérieures. Dans la poliomyélite antérieure aiguë de l'enfance, comme d'ailleurs dans la poliomyélite antérieure aiguë d(^ iadulte, affection beaucoup plus rare, le processus destructif de la corne antérieure est global et moins électif que celui de la poliomyélite antérieurechronique; ce sont non seulement les cellules radiculaires des cornes antérieures qui disparaissent, mais encore d'autres eclhiles qui appartiennent vraisemblablement aux centres sympathi- (|ues (ie la moelle. C'est pour(iuoi les troubles vaso-moteurs sont euxjnèmes plus habituels et plus accentués dans les poliomyélites antélieures aignë-s (pie dans la poliomyélite antérieure chronicpie.

L'atrophie musculaire dans les maladies de la moelle. — L'atrophie iriusculaire d'origine myélopathique se présente avec des caractères un peu dilîérenls suivant qu'il s'agit d'une alTection acquise ou chroni(jue, et, dans le premier cas. suivant que les muscles sont examinés peu de temps après le début de l'afieclion ou à une période plus avancée.

L'atrophie musculaire à évolution rapide estobservée dans la poliomyélite antérieure aiguë de l'enfant ou de l'adulte, dans la myélite centrale, dans l'hématomyélie. Les muscles perdent très vite leur consistance et leur coloration, ils deviennent mous et prennent une couleur gris sale. A une période plus avancée, ils sont réduits à rien et se déchirent facilement, ils sont jaunâtres et envahis par la graisse. Parfois, au contraire, si l'autopsie est pratiquée très longtemps après le début des accidents, ils sont, quoique atrophiés, plus termes qu'à l'état normal.

Au début, les fibres perdent leur striation el deviennent irrégulières, les noyaux jirolii'èrent, les gaines de sarcolemme contiennent des débris granuleux. A une phase plus avancée (muscles jaunâtres), il existe une adipose très prononcée, surtout dans la poliomyélite antérieure aiguë de l'enfance, qui pour cette raison avait reçu de Duchennc 'de P)Oulogne) le nom de paralysie alrophiipie graisseuse. On a beaucoup discuté pour savoir si la graisse se dépose dans les gaines du sarcolemme ou dans le tissu interstitiel; d'après les examens hislologiques, les deux hypothèses sont fondées et l'adipose est à la fois interstitielle et parenchymateuse. Lorsque les muscles sont fermes, le tissu conjonctif interstitiel est proliféré.

Dans les maladies chroni({ues, telles (jue la poliomyélite antérieure chronicpie ou la syringomyélie, ou même la sclérose latérale amyo

trophique dont révolulion est plus rapide, les muscles tendent à prendre une coloration grisâtre, feuille-morte ; ils sont plus mous que les muscles sains. L'adipose est exceptionnelle et la cirrhose interstitielle est peu intense. Microscopiquement, les fibres musculaires sont atrophiées; c'est un processus d'atrophie simple, le calibre de la fd^re se réduit peu à peu jusqu'à la disparition complète de l'élément strié qui se trouve réduit à la gaine de sarcolemme. Sur certaines fibres, la striation disparaît très tôt; sur d'autres, à une période plus avancée. La multiplication des noyaux, variable suivant les muscles examinés, semble être en rapport avec la disparition plus ou moins rapide de la fibre et de la striation ; enfin, sur d'autres fibres, on a signalé la dégénérescence granuleuse et la tuméfaction trouble. L'atrophie simple est la lésion dominante; mais le polymorphisme n'a rien de surprenant, si on réfléchit que la rapidité de l'atrophie des cellules des cornes antérieures est variable, et qu'à des processus d'atrophie plus ou moins rapide de leurs centres trophiques doivent correspondre des processus dégénératifs et atrophiques divers des fibres musculaires. Dans la poliomyélite aiguë de renlance, on trouve, au scindes muscles atrophi(''s,des fibres primitives hypertrophiées — hypertrophie vicarianfe (Dejerine et lluet).

Les principaux centres trophiques des os et des articulations ne siègent pas dans les cornes antérieures; il est exceptionnel de constater des fractures spontanées ou des arthropathies nerveuses chez de< individus atteints de paralysie infantile ou de poliomyélite. Dans la paralysie infantile, toutefois, on peut observer un arrêt de développement osseux : ces deux sortes de troubles frophiques appartiennent presque exclusivement à la symplomatologie du tabès et de la syringomyélie. La dernière de ces deux affections compromet toujours plus ou moins la vitalité de la substance grise, aussi bien dans la corne antérieure que dans la corne postérieure ; le tabès ne frappe guère que les racines postérieures et les cordons postérieurs, et la corne postérieure subit toujours une atrophie manifeste : dans ces conditions, la plupart des auteurs sont disposés à établir une corrélation entre les troubles trophiques des os et des articulations et les lésions de la corne postérieure. Celle-ci serait le véritable centre trophique des tissus articulaire et osseux.

Nous sommes moins bien renseignés sur la pathogénie des troubles trophiques cutanés. Les escarres se voient surtout dans les processus aigus ou subaigus, tels que la myélite, les compressions de la moelle, ou bien encore à la période de cachexie des affections chroniques, en particulier du tabès. Quelque profondément qu'aient été creusés les tissus, ces vastes ulcérations ne sont pas incurables ; après la phase de nécrose et avec l'aide d'une thérapeutique appropriée, survient une phase de restauration qui peut aboutir à la réparation

l.'/i DEJERI\I:1:T THOMAS. —. MALADIES 13i; LAMOIILLEEPIXII-RE.

<Jes lissus el à leur ticalrisalion complète. Si les escarres doivent èlre considérées comme un si<^ne lùclieux, on ne saurait pourtant en tirer un pronostic absolument fatal au point de vue de l'issue de la maladie, pas plus qu'on ne doit toujours redouter l'incurabilité fatale du trouble troplii({ue en lui-même, même lorsque les ulcérations atteignent des dimensions gig-anlesques (lig. 101).

Comme dans la plupart des alfeclions médullaires qui se compliquent tôt ou lard d'escarres, les lésions sont multiples ou du moins atteignent plusieurs systèmes anatomiques. il est difticile, pour ne pas dire impossible, d'accorder à la lésion de telle partie de la moelle plulôt qu'à celle de telle autre une prépondérance dans la production de cette conq)lication.

On ne saurait cependant se dispenser de mettre en lumière quelques considérations qui, sans fournir une explication décisive, ne sont pas dénuées d'intérêt.

Les escarres ont toujours leur siège dans la moitié infc-rieure du corps, quelle que soit la région de la moelle primitivement atteinte. Les compressions de la moelle cervicale, à quelque bauteur qu'elles «'exercent, ne donnent jamais lieu à des escarres du cou ondes membres supérieurs ou même de la partie postérieure du tronc, mais elles peuvent être, il est vrai, avec une fréquence moindre (jue les compressions de la moelle dorsale ou de la moelle lombo-sacrée, la cause d'escarres à la région sacrée.

Les escarres ne se développent qu'aux points d'appui, de frottement ou de contact; les escarres sacrées sont les plus fréquentes et celles qui atteignent les plus grandes dimensions, mais les régions trocbantéricnnes, la face interne des genoux, les malléoles externes, les talons, sont, après elles, celles (pii s'ulcèrent el se nécrosent le plus facilement. Au contraire, la face antérieure des membres inférieurs et du tronc est généralement épargnée. L'influence du décubitus paraît évidente.

Parmi les myélites aiguës, celles (jui n'atteignent que les cornes antérieures i telle la poliomyélite antérieure aiguë^ donnent très rarement lieu à des escarres; au contraire, celles-ci se produisent souvent dans les myélites transverses ou dans les myélites aiguës <lisséminées, c'est-à-dire dans des atï'ections qui conqiromettent plus ou moins la texture des cordons postérieurs et de la substance grise l)osténeure ; de même, parmi les alVectious cbroniques, ce sont surtout celles auxquelles participent les racines et les cordons postérieui's qui en soni la cause la plus habituelle. Les troubles de la sensil)ilité, qui résullenl eux-mêmes de ces diverses lésions, ne doivent pas davantage être passés sous silence. Il est encore un autre facteur qui intervient, c'est l'état général du malade; plus l'infection est intens'' et plus la nutrition est troublée, plus on a de chances, à égalité de lésions médullaires, de voir ap|iaraîlre des escarres.

Les maux ])erforanls ne doivent pas être mis exclusivement sur le

compte d'une lésion médullaire: on les observe également chez les diabétiques et, chez eux, les altérations des nerfs ensontla princijjale cause. Parmi les alTections spinales au cours descjuelles cet accident se montre avec la plus grande fréquence, il faut mettre en première ligne le tabès; or, dans celte maladie, il existe non seulement des altérations de la moelle et des racines postérieures, mais encore des altérations des nerfs périphériques.

Les modifications observées dans les annexes de la peau, dans les ongles et dans les poils, sont difficilement attribuables à une lésion localisée dans telle ou telle partie de la moelle. Elles dépendent dans une certaine mesure des troubles vaso-moteurs et s'observent de préférence dans les maladies de la moelle qui attaquent la substance grise, surtout les cornes postérieures. Enfin, les panaris ne se rencontrent guère que dans la syringomyélie.

Le zona symptomatique n'a))partientpas à la pathologie médullaire proprement dite, mais à celle des ganglions rachidiens et des racines, comme l'ont démontré les recherches de Head et Campbell.

La moelle et le tonus musculaire. — Le tonus musculaire est ce phénomène par lequel, pendant les périodes de repos, le muscle n'est jamais dans le relâchement absolu, mais dans un état intermédiaire entre la contraction et le relâchement. Rien ne prouve mieux que la pathologie la réalité de ce fait : lorsqu'im muscle ou un groupe de muscles est paralysé, les muscles antagonistes entraînent la partie à laquelle ils s'insèrent dans le sens de leur action normale (Vulpian). Le tonus musculaire est la conséquence de l'excitation latente et permanente exercée par le ganglion rachidien sur les cellules correspondantes des cornes antérieuresdela moelle ; l'atrophie des racines postérieures chez l'homme, de même que la section des racines postérieures chez l'animal, a en effet pour conséquence une diminution du lonus musculaire, ou hypotonie ; si on désigne cette irritation permanente des cellules ganglionnaires sous le nom de lonus nerveux, il est juste de dire que le tonus musculaire est luimême fonction du tonus nerveux.

Le tonus musculaire subit des modifications importantes au cours des atTeclions de la moelle : il s'allaiblit plus ou moins complèlement au cours des atrophies musculaires myélopathiques ; au cours du tabès, où les racines postérieures sont atrophiées dans leur trajet extra ou inlramédullaire, l'hypotonie est parfois considérable; on l'observe également dans la maladie de Friedreich. L'hypotonie des tabétiques dépend, il est vrai, en grande partie de la laxité ligamenteuse et des troultles articulaires. Dans les lésions transverses incomplètes de la moelle, le tonus musculaire est au contraire exagéré et on voit apparaître la contracture ; enfin, dans les lésions transverses complètes de la moelle, il est extrêmement aifaibli ou même aboli. Comme, d'autre part, le tonus musculaire subit des variations assez

15G DEJi:iUXEKTT110.MA.S.- MALADIES DE LAMOELLE i:iMMERE.

notables au cours dan'eclions exlramédullaircs. il esl logique d'admellre que, si le tonus inusculaire est une expression de Tactivité médullaire, il n'est pas exclusivement sous sa dépendance et que les centres su|)érieurs sont susceptibles de le faire varier dans une large mesure.

La contracture post-paralytique a élc diversement interprétée suivant les auteurs. D'après les uns, elle résulte d'une irritation des cellules des cornes antérieures par la sclérose et la dégénérescence des fibres pyramidales Charcot, \'ulpian, Strauss, Brissaud . Pour d'autres, le neurone moteur périphérique serait en activité permanente, s'il n'était maîtrisé par le neurone ceniral-cérébral qui agit sur lui couïme un frein (Pierre Marie, : la rupture de ce frein a pour résultat l'hypertonie du neurone moteur périphérique et j)artant Ihypertonie muscuhiire ou la contracture, la sj)asmodicilé; d'après cette théorie, le mouvement volontaire devrait être considéré comme une suspension bruscjue de celle action frénatrice. D'après Van (iehuchlen, en dehors de l'action inhibitrice exercée sur elles par les racines postérieures, les cellules motrices subiraient une double influence, à savoir une action inhibitrice ou d'arrêt exercée par les fibres cortico-spinales et une action stimulante exercée parles fibres cérébello-spinales et mésencéphaliques; or, lorsque les fibres corticospinales sont seules interrompues, l'action d'arrêt du cerveau est diminuée "ou abolie, mais l'action stimulante des fibres cérébellospinales d'où dérive l'hypertonie musculaire persiste : d'où contracture. Il existe en outre dans la moelle d'autres fibres descendantes (faisceau antéro-laléral, faisceau rubro-spinal^ qui sont peut-être .susceptibles de modifier le tonus.

On peut donc envisager actuellement le tonus musculaire physiologique comme la résultante des diverses excitations, périphériques et centrales, subies par les cellules ganglionnaires des cornes antérieures de la moelle, sans compter l'activité propre de la cellule nerveuse et de la fibre musculaire auxquelles il revient une large part ; de sorte que, vis-à-vis du tonus musculaire, la moelle se comporte commeuncenlre proprement dit etcommeun organe detransmission.

Quelle (jue soit l'opinion que l'on se fasse sur le tonus musculaire physiologique, il est assez difficile do donner une explication satisfaisante de la contracture pathologicpie, et cela aussi bien d'ailleurs l)0ur la contracture d'origine médullaire que pour la contracture post-hémiplégique à la suite d'une lésion cérébrale. Une lésion transverse de la moelle, interrompant presque complètement cet organe, produit vme paraplégie avec contracture : une lésion transverse éijuivalant à une section totale produit une paraplégie llasque. L'énorme dilférence qui sépare ces deux sortes de paraplégie au point de vue clini(|ae résulte uniquement dans le premier cas que la (•onlin\iilé tic la moelle persiste, quelque exiguës que soient les

dimensions du segment médullaire qui assure celle conlinuilé; les figures 158 à 1()2 (p. -2 45) en sonl un exemple des plus démonsli'alif. En résumé, Texislence ou l'absence de la spasmodicité dépendent de la persistance ou de la non-persistance d'un petit pont de substance médullaire ; rappelons à ce sujet que l'abolition ou la persistance de la sensibilité sont subordonnées à la même loi. Pour que la sclérose ou la dégénérescence des faisceaux pyramidaux donne lieu à une paraplégie spasmodique, il semble en quelque sorte nécessaire que la substance grise ne soit pas totalement interrompue, et, comme l'un de nous l'a déjà fait remarquer, on n'a pas tenu assez compte, dans la pathogénie de la contracture, de l'état de la substance grise et des faisceaux endogènes; on s'est occupé trop exclusivement des faisceaux exogènes et dans l'espèce des faisceaux pyramidaux.

La pathogénie de la contracture est sans doute très complexe; si les compressions de la moelle et les lésions Iransverses incomplètes donnent ordinairement lieu à la paraplégie spasmodique, elles se manifestent dans quelques cas, il est vrai plus exceptionnels, par une paraplégie flasque; les réflexes tendineux sont exagérés et le signe de Babinski existe, mais la contracture fait défaut (Babinski, Van Gehuchten). On a essayé d'expliquer la flaccidité de la paraplégie par la concomitance de névrites périphériques (Brissaud), mais semblable hypothèse n'est applicable qu'à un très petit nombre de ras et s'accorde mal, d'autre part, avec la conservation ou l'exagération des réflexes ; en réalité, la cause immédiate nous échappe, mais, comme nous le faisions remarquer plus haut, en présence de telles dissociations entre l'état des réflexes et celui du tonus, on ne saurait considérer ces deux phénomènes comme réglé*; par des lois physiologiques identiques.

Localisations motrices spiaales. — Chaque cellule ganglionnaire des cornes antérieures de la moelle sert d'origine à un prolongement cylindraxile qui entre en contact, à son autre extrémité, au niveau des plaques motrices terminales, avec une fibre musculairt^ Un nerf musculaire est composé d'un certain nombre de ces prolongements cylindraxiles ; c'est par leur intermédiaire que s'exerce l'influence trophique du système nervenx central sur la musculature du tronc et des membres, et ce sont également ces conducteurs que suit l'influx nerveux pour transformer en mouvements les excitations d'origine cérébrale que reçoivent les cellules ganglionnaires.

Comment sont groupées dans la moelle les cellules qui représentent le centre trophique d'un muscle ou d'un groupe de muscles? Telle est la question à laquelle nous allons essayer de répondre en étudiant les localisations motrices médullaires.

Lorsqu'on examine une coupe transversale de la moelle au niveau (les renflements cervical ou lombaire i, colorée par une méthode qui mette bien en évidence les cellules, soit la méthode du picrocarmin,

158 DEJERINEETTHOMAS. — MALADIESDE LA MOELLE ÊPINIERE.

soil celle de Mssl, on remarque (iu(; les cellules ganglionnaires ne sont pas réparties indilïV'reminenl dans la corne antérieure ; elles forment des amas dont les limites sont, il est vrai, quelquefois indécises, mais dont l'ensemble forme malgré tout des groupements assez nets : ce sont ces amas que la plupart des auteurs appellent noyaux, mais ces prétendus noyaux, examinés sur des coupes longitudinales, antéro- postérieures ou verlico-transversales, ne représentent que les plans superposés de colonnes cellulaires.

L'examen d'une série de coupes transversales pratiquées aux dilTérenls étages de la moelle laisse constater de grandes variations de forme de la corne antérieure, qui sont plus saisissantes au niveau des renflements cervical et lombo-sacré. Comme l'a fait déjà remarquer l'un de nous avec M'"^ Dejerine, dans un travail récent (1900j, le contour de la corne antérieure dépend essentiellement du nombre et de la disposition des colonnes cellulaires qu'elle renferme. Four la description des colonnes, nous ne saurions mieux faire que de rappeler les dernières données fournies dans ce travail.

« On peut considérer à la corne antérieure de la moelle humaine deux colonnes principales : la colonne interne et la colonne latérale. « La colonne interne se poursuit dans toute la hauteur de la moelle à l'exception de quelques courtes interruptions dans la région lombo-sacrée. La colonne latérale nexisle qu'au niveau des renflements : elle est manifestement en rapport avec le développement considérable des nerfs des membres qui naissent à ce niveau.

«Lacolonneinlernefait suite à la colonnenucléaire de l'hypoglosse; elle s'étend de C à L'^' (partie inférieure), mais ne présente pas dans ce trajet «ne largeur uniforme. Dans la région cervicale, elle atteint son maximum de développement, (juant au nombre et au volume de ses cellules au niveau de C", C'^, C^ i partie supérieure). Dans le reste du renflement cervical, elle se réduit à une étroite colonne cellulaire, puis elle augmente à partir du premier segment dorsal, constitue une colonne nettement accentuée dans toute la hauteur de la moelle dorsale et atteint son maximum de développement au niveau de D'^" , L', L", L'"; elle diminue ensuite légèrement, puis s'effile et s'arrête à la partie inférieure de L'^. Dans toute la hauteur de L^ et de la partie supérieure de S', elle subit une interruption, puis elle réapparaît dans la moitié inférieure de S', se renfle au niveau de S'", diminue ensuite et se termine détînitivement à la partie iidérieure de S'^. On décrit à cette colonne quatre groupes cellulaires qui sont antéro-interne, antéro-externe, postéro-interne et postéroexterne(ai, ae, pi, pe, tig. lO-J à l-28);de ces groupes, l'antéro-interne est le plus constant, puis viennent le postéro-interne et l'antéroexterne. Les quatre groupes se rencontrent rarement sur la même coupe.

« La colonne latérale fait suite à la colonne nucléaire du spinal.

Elle commence en C'^ et s'arrête au-dessus de la limite inférieure de D' ; elle réapparaît au niveau de L' et s'étend jusqu'à la partie moyenne de S'".

« Son développement, l'apparition dans son épaisseur de plusieurs colonnes cellulaires secondaires, est la cause des protubérances plus ou moins accentuées que la corne antérieure présente dans les renflements cervical et lombo-sacré.

<( Dans le renflement cervical, la colonne latérale se divise très rapidement en une colonne antéro-latérale (Al) et une colonne postéro-lalérale (PI, fig. 102 à 115) qui comprennent chacune trois ou quatre groupes cellulaires plus ou moins bien délimités et qui souvent fusionnent. La colonne antéro-latérale croît très rapidement, acquiert un développement considérable en G^ et C^' et comprend à ce niveau un groupe antérieur (a), un groupe périphérique (per) et un groupe central (c). Le groupe antérieur disparait à la partie inférieure de C^'. Les groupes central et périphérique fusionnent et diminuent de volume. La colonne antéro-latérale ainsi réduite se renfle à nouveau en C^'" et forme la saillie si caractéristique de ce segment: elle se subdivise en un groupe périphérique et un groupe central, présente ({uelquefois un petit groupe antérieur, puis diminue rapidement en CV" et disparaît dans la partie moyenne de ce segment.

« La colonne posLéro-latérale (PI) se présente sous l'aspect d'une longue colonne étranglée en sablier au niveau de C^", avec un renflement supérieur aplati d'avant en arrière qui atteint son maximum de développement en C/ et C^' et un renflement inférieur plus arrondi, plus volumineux qui atteint son maximum en C^'". On peut distinguer au renflement supérieur un groupe interne (i), un groupe moyen et un groupe externe (e), et au renflement inférieur quatre groupes qui sont antérieur, interne, périphérique (per) et post-postérolatéral (ppl). Ce dernier groupe se renfle en D' et représente à lui seul la colonne latérale dans les parties moyenne et inférieure de D'.

<( Ce sont toutes ces variations des colonnes cellulaires qui entraînent les modifications morphologiques de la corne antérieure aux diflerents étages de la région cervicale.

" Dans le renflement lombo-sacré, la colonne latérale apparaît à la partie inférieure de L' ; elle se divise en L" en une colonne antérolatérale (Al) et une colonne posléro-latérale (PI) peu développées. A la partie supérieure de L'" apparaît aux dépens de la colonne antéro-latérale une troisième colonne, la colonne centrale (C), qui s'étend jusqu'à la partie inférieure de S' et n'a son équivalent dans le renflement cervical que dans le groupe central de la colonne antéro-latérale inférieure. La colonne centrale est bien développée en L'" ; elle se place en dedans des colonnes antéro-latérale et posléro-latérale relativement peu développées à ce niveau

IGO DEJERINE ET THOMAS. - MALADIES DE LA MOELLE EPINIERE.

Fig. 102 à 115. — Coupes de la corne antérieure avec ses groupes cellulaires au niveau de la moelle cervicale et de la nioelK" dojsale supérieure. Le chillre à gauche de la corne indique le numéro de la racine; les lettres au-dessous du cliilTre, le niveau (jji, pni, ps; partie inférieure, moyenne, supérieure;. La colonne interne coniprend les groupes anléro-interne (ai), anlérocxtei-nc ae), jjostéro-interne (pi', postcro-e.\ terne (pc). La colonne latérale se divise en colonne antéro-latérale (Al) et colonne postéro-latérale (PI). La colonne antéro-lalérale comprend trois groupes : antérieur (a , central (c), péripliériciue per). La co.onne j'Ostcro-latcrale comprend en Cv et Cvi un groupe moyen (Pl\ nn groupe inlerne (i) et un groupe externe (e) ; en Cvni, un groupe antérieur (a), un groupe interne (i), un grouj^e périphérique (per, etun groupe post-postéro-latéral (ppl; ; Xi, origine médullaire du spinal. (Voy. le texte, p. IJS à 102.)

Fig. 116 à 128. — Coupes de la corne antérieure avec ses groupes cellulaires au niveau de la XII'^ racine dorsale et du renflement lombo-sacré. Pour les lettres et les chiffres à gauche de la corne, mêmes indications que pour les figures précédentes. La colonne interne comprend les groupes antcro-interne (ai), antéro-externe (ae), postéro-interne (pi). La colonne latérale se subdivise en colonne antéro-latérale (Al) et postéro-latérale (PI) ; la colonne antéro-latérale se subdivise à son tour et fournit la colonne centrale (C), très développée en Lui. Ali, colonne antéro-latérale inférieure avec ses groupes interne (i) et e.xterne (e); aie et pec, groupes antéro-interne et postéro-externe de la colonne centrale; ppl, groupe post-postcro-latéral de la colonne postéro-latérale: cC, colonne de Clarke. (Voy. le texte, p. 158 à 162.)

Traité de médecinf. XXXIV. — il

ol qui fusionuonl à la limilc inlerieure de L'" en une seule colonne très réduile de volume.

« Dansla partie inférieure de L'^, une subdivision survient dans celte colonne ainsi fusionnée : deux nouvelles colonnes, antéro-lalérale (Ali) et posléro-lalérale (lMi)surii:issent qui atteignent leur maximum de développement en L'^ partie inféiieure), L^' et S'. Dans toute leur hauteur, elles sont nettement sépai'écs l'une de l'autre par la colonne centrale.

« Dans la colonne anlrro-latérale inférieure (Ali), on dislingue un groupe interne, un i^roupe externe et à la hauteur de S' un troisième groupe postérieur. Cette colonne ne dépasse pas la partie supérieure de S". La colonne postéro-latérale inférieure s'étend plus bas que l'antéro-latérale. Elle re(^'oit à la partie inférieure de S' la colonne centrale et comprend un groupe antérieur, un groupe postérieur et lin groupe posl-postéro-latéral (ppl) : ce dernier groupe apparaît à la partie supérieure de S' aux dépens du groupe postérieur, atteint son plus grand développement en S", s'y subdivise en deux sous-groupes, et peut être suivi jusque dans la partie moyenne de S'".

« Les colonnes cellulaiies longitudinales pr('senlent un aspect finement moniliforme. Elles ne sont pas constituées par des noyaux nettement circonscrits, et cette disposition finement moniliforme explique la différence île nombre parfois si considérable des cellules que l'on observe à l'examen de coupes transversales très voisines.

« Il existe de grandes variétés individuelles dans la conformation intérieure de la moelle épinière : la hauteur des segments médullaires peut varier non seulement d'une moelle à l'autre, mais d'un coté à l'autre d'une même moelle ; on peut constater des anastomoses d'une racine à une autre; la forme générale de la moelle présente enfin des variations individuelles parfois très grandes: à côté de moelles arrondies il existe des moelles aplaties d'avant en arrière et rarement une môme moelle est exactement symétrique. Les caractères généraux sont néanmoins assez constants pour permettre de suj)erposer et de comparer une moelle épinière à une autre, et de reconnaître à la corne antérieure de chacjue segment ou partie de segment médullaire un iijpe de conloiir caractéristique, »

Les considérations anatomiques qui précèdent étant prises comme base de l'étude des localisations motrices spinales, avant de rechercher s'il existe une systématisation quelconque dans les colonnes cellulaires des cornes antérieures, il est de première importance de s'informer de l'origine réelh* des racines antérieures. Chacpie racine prend-elle son origine réelle dans la moelle au même niveau que son origine apparente ? ce qui revient à dire : les prolongements cylitidraxiles des cellules des cornes antérieures sortent-ils de la moelle dans le même plan (jue celui de la cellule qui leur donne

origine, ou bien suivent-ils un trajet ascendant ou descendant avant <le pénétrer dans la racine antérieure?

A. — L'un de nous a montré, il y a quelques années (11)00), que l'atrophie musculaire d"origine myélopathique se présente avec des caractères particuliers, qui la séparent très nettement de l'atrophie musculaire d'origine névritique, et qui la rapprochent, au pomt de se confondre avec elle, de la topographie d'origine radiculaire. En un mot, lorsqu'il existe une lésion d(^structive de la corne antérieure dans un segment de moelle, talrophie musculaire est la même, an point de vue lopographique, que si la lésion avait détruit la racine correspondante.

Supposons par exemple une destruction des cellules de la corne -antérieure au niveau du premier segment dorsal, la topographie de l'atrophie musculaire sera la même que si la première racine dorsale -avait été complètement sectionnée : l'atrophie musculaire portera sur les petits muscles de la main et peut-être aussi sur le groupe des muscles épitrochléens. C'est pourquoi on rencontrera souvent dans ■la poliomyéhte aiguëou chronique, dans la sclérose latérale amyolrophique, la syringomyélie, l'hématomyélie, des paralysies atrophiques qui, au membre supérieur, simuleront, à s'y méprendre, les paralysies radiculaires inférieures du plexus brachial. De même, si la lésion est plus haut située, — 5« et 6« segments cervicaux — observera-t-on le type radiculaire supérieur, de même qu'on pourra observer des paralysies uniradiculaires. Toutefois, si on veut bien y réfléchir, les processus pathologiques de la moelle sont des processus assez diffus; lis se localisent rarement à un étage très limité. Lorsque leur évolution est chronique, comme dans la maladie d'Aran-Duchenne, il s'agit encore beaucoup moins d'une lésion en foyer et les limites des lésions dans tous les sens sont assez indécises. Malheureusement, on ne saurait trouverdansces dispositions des éléments de diagnostic différentiel avec les alTections radiculaires, parce que, dans celles-ci comme dans les lésions médullaires, le processus de destruction, très rarement localisé à une seule racine, y varie d'une racine à l'autre <ii prend, suivant les cas, un plus ou moins grand nombre de racines. Ce qu'il faut donc se rappeler, c'est que, dans leur physionomie générale, il existe des analogies considérables, souvent même une similitude complète, entre les paralysies d'origine radiculaire et celles -d'origine myélopathique.

B.— Ces observations apportent une forte présomption en laveur d'une correspondance exacte entre le niveau de l'origine apparente des racines antérieures et celui de leur origine réelle. Seule l'anatomie pathologique peut en fournir la démonstration absolue. On sait fort bien que dans les allectionsmyélopathiques il existe une concordance «onslanle entre l'atrophie de la corne antérieure et celle des racines intérieures au même niveau, et que les racines sont d'autant plus

atrophiées que les cellules sont plus rares dans réla<j^e correspondant. r,hai|ue racine est elle-même constituée par la réunion de petits filets nerveux, et il sendt très intéressant, dans le cas d'atrophie partielle d'une racine, de diviser la moelle en deux segments et de rechercher si les fdels radiculaires les plus atrophiés correspondent bien réellement au segment médullaire le plus pauvre en cellules.

Dans un cas de paralysie infantile des membres inférieurs (avec une survie de soixante-dix ans), nous avons été frappés à l'autopsie par l'intégrité apparente d'une seule racine sacrée, contrastant par son volume avec les autres racines extrêmement atrophiées. Nous avons pratiqué l'examen, sur coupes sériées, non seulement du segment médullaire correspondant à la racine intacte, mais encore des segments sus et sous-jacents : et nous avons pu nous rendre compte que le volume de la corne antérieure et sa richesse en cellules ganglionnaires étaient exactement proportionnés au degré de conservation des racines. Là où la racine était intacte, la corne antérieure avait aussi ses dimensions normales et le nombre des cellules n'était pas diminué; au niveau même de la transition entre la racine saine et la racine malade sous-jacente, la corne antérieure diminuait brusquement de volume et avec elle le nombre des cellules. Le passage entre la racine saine et la racine sus-jacente (Hait moins tranché, parce que, en réalité, l'intégrité de la racine en question n'était pas complète, et que les filets radiculaires les plus supérieurs étaient eux-mêmes partiellement atrophiés.

Certes, il ne faut pas se presser de conclure sur un seul fait, et il est à souhaiter que des cas semblables soient observés ou que, dans les diverses maladies qui atteignent les cellulesdes cornes antérieures, on examine comparativement l'état des cellules et des racines. L'observation précédente n'en constitue pas moins un document précieux qui, rapproché de l'enseignement de la clinique, tend à nous faire admettre que chaque fibre des racines antérieures a son origine réelle au même étage et au même niveau que son origine apparente.

('. — L'importance de ce fait n'échappera à personne, puisqu'il no tend à rien moins qu'à identifier, au point de vue topographique, les paralysies radiculaires et les paralysies alrophiques d'origine myélopathique. Il ne soulève plus d'ailleurs d'objections sérieuses, et les observations futures, comme les plus récentes, lui donneront peu à peu la valeur d'une loi. 11 n'en est plus de même lorsqu'on essaie de localiser dans la moelle les centres musculaires, et de préciser l'étage radiculaire, la colonne ou le • noyau • auxquels appartiennent les cellules gangHonnaires qui innerxcnltel ou tel muscle. Pour les uns, chaque muscle a un noyau correspondant dans la moelle ; pour d'autres, les muscles d'un même secrmcnl de membre ont un rentre

commun. C'est ainsi qu'il existerait dans la moelle cervicale un noyau pour les muscles de la main, un autre pour les muscles du bras, etc. ; pour d'autres encore, les noyaux ou centres d'innervation musculaire seraient individualisés pour tel ou tel nerf : un noyau pour le nerf radial, un noyau pour le nerf cubital, un noyau pour le médian. Pour d'autres enfin, toutes ces considérations anatomiques sont sans valeur: chaque groupement cellulaire serait un centre pour les muscles de même fonction ou de fonction analogue ; exemple : un noyau pour les muscles fléchisseurs de la main et des doigts, un noyau pour les extenseurs, etc.

C4omment résoudre un problème aussi délicat, en présence de théories si dissemblables, — comme nous le verrons par la suite, elles ne sont que partiellement conciliables entre elles, — théories qui ne sont pas de simples vues de l'esjH'it, puisque les défenseurs de chacune d'entre elles invoquent à son appui les résultats de l'expérimentation, de l'anatomie pathologique ou même de la clinique. L'analomie seule ne peut être de son côté d'aucune utilité; il est impossible de suivre par la dissection, à travers les plexus et les troncs nerveux, les fibres radiculaires jusqu'à leur pénétration dans le muscle.

Les auteurs qui se sont attachés à l'étude des localisations motrices spinales ont eu recours, pour la plupart, à l'expérimentation. Partant de ce principe que la section d'un neurone retentit sur sa cellule d'origine (Nissl), ils ont utilisé cette réaction à distance, et examiné par la méthode de Nissl les centres nerveux d'animaux sur lesquels ils avaient pratiqué des sections de nerfs ou des ablations de muscles, ou même des amputations.

Chez l'homme, la moelle des amputés a été étudiée dans le même but. Comme nous le verrons par la suite, l'application de cette méthode n'est pas toujours exempte de reproches.

Théorie MuscuLAmi:. — D'après M. et M'"*' Parhon, qui sont les principaux défenseurs de cette théorie, chaque muscle est innerve par un noyau médullaire distinct ; et môme, pour certains muscles dont les grands faisceaux sont suffisamment différenciés, chacun de ces faisceaux aurait à son tour un centre d'innervation spécial. Comme nous l'avons indiqué plus haut, les auteurs de cette théorie sont arrivés à ces conclusions en examinant avec la méthode de JNissl la moelle des animaux auxquels ils avaient enlevé un ou plusieurs muscles. Or, on sait que la section d'un neurone retentit d'autant moins sur la cellule d'origine qu'elle est faite à une dislance plus grande, et par conséquent les conditions dans lesquelles ont été faites les expériences de M. et M™" Parhon — c'est-à-dire section du nerf moteur à son extrémité périphérique, au niveau de la plaque motrice terminale — sont les moins favorables pour mettre en lumière la réaction à distance. Il nous paraît douteux que, dans ces conditions, cette réaction existe ou du moins soit suffi-

sammenl nctlo pour qu'on puisse en tirer des déductions sérieuses. Du reste, les résultats quils ont obtenus sont contredits jiar d'autres expérimentateurs : d'après de Ncef, l'ablation de muscles ne détermine pas dans la moelle de lésions cellulaires appréciables. Pour combattre cette théorie, on pourrait même se contenter de se reportera la description des lésions qu'ont trouvées M. et M"" Parhon et qui sont les suivantes: « Le corps cellulaire est un peu augmenté de volume, mais le noyau ne se déplace pas ou rarement; la dissolution des éléments chromatophiles n'est pas bien avancée, il existe plutôt une désagrégation de ces éléments. C'est la première phase de la chromalolyse ». En présence d';dtér;itions aussi insignifiantes, il doit être très difficile de distinguer une cellule malade d'une cellule saine. Les résultats des expériences précédentes ne sont donc pas de nature à entraîner la conviction.

Sano a soutenu une opinion semblable, à l'appui de laquelle il cite le fait que le nerf phrénique possède un noyau indépendant et circonscrit. 11 a même décrit des noyaux spéciaux pour les divers faisceaux du muscle diaphragme. A. Kohnslamm est arrivé à des conclusions toutes difTérentes, et d'après lui il n'existe pas un noyau supérieur pour la partie antérieure du diaphragme et un noyau inférieur pour sa partie lombaire: les cellules correspondantes sont plus ou moins mélangées ensemble.

Il ne faut pas oublier, non plus, que noyau du phrénique n'équivaut pas à noyau du diaphragme, car, outre l'anastomose (|ue fournit habituellement le nerf phrénique au nerf du muscle sous-clavier, il donne encore une branche terminale importante à la capsule surrénale et au plexus solaire.

La méthode anatomo-clinique ne peut être à son tour d'un grand secours pour trancher une question aussi délicate. On n'observe pas d'atrophie musculaire d'origine myélopathique localisée strictement à un seul muscle. Ouant aux lésions de la moelle chez les amputés, leur interprétation est généralement trop complexe pour qu'on puisse en tirer quelque déduction utile ; d'ailleurs, on ne se trouve pas seulement en présence de sections de muscles, mais en présence de sections de muscles, de tendons et de nerfs. En outre, très peu de cas sont utilisables, parce que la réaction chromatolytique qui est la base do la méthode n'est souvent appréciable que dans un délai limité après l'amputation.

Aussi ne peut-on que s'étonner que certains auteurs, et Sano entre autres, aient pu localiser chez l'homme les noyaux des membres inférieurs en étudiant la moelle dans des cas d'amputation. La réaction cellulaire correspond en réalité, dans ces cas, à la section des troncs nerveux ; l'examen de la moelle permet de localiser l'origine des fibres motrices contenues dans les nerfs et non les noyaux isolés des muscles innervés par ces fibres sectionnées.

On ne saurait cependant faire table rase de toutes les autopsies d'amputés, et certains cas peuvent, en raison de localisations très spéciales, jeter quelque lumière sur la question qui nous occupe. Nous citerons entre autres une observation fort intéressante d'A. Bruce; il s'agit d'une désarticulation de la hanche à la suite de laquelle le psoas iliaque et le pectine, l'obturateur interne, le pyramidal et les jumeaux étaient les seuls muscles du bassin respectés. Mettant en regard les cellules restées saines à la région lombaire et à la région sacrée, il a pu localiser dans les groupes antéro-latéral, postérolatéral et central au niveau des deuxième et troisième segments lombaires, les cellules d'origine du psoas-iliaque et du pectine; de même, les centres de l'obturateur interne, des jumeaux et du pyramidal siégeraient à la partie interne du groupe antéro-latéral dans les premier et deuxième segments sacrés.

Au cours de l'opération, le nerf honteux interne avait été partiellement sectionné et, par suite, l'innervation des muscles du périnée, de l'urètre et de l'anus avait été compromise ; dans le groupe médian, au niveau des troisième et quatrième segments sacrés, il existait des cellules en réaction, qui représentent les centres trophiques de ces muscles. Cette observation démontre que les muscles ont une représentation assez diffuse dans la moelle, puisque les cellules trophiques des muscles psoas-iliaque et pectine sont réparties au moins dans trois noyaux ; et à ce propos on pourrait en rapprocher l'observation de Parhon et (loldstein, qui, dans un cas d'extirpation double du grand et du petit pectoral chez l'homme, à la suite d'un cancer, ont trouvé trois groupes cellulaires en réaction, et font observer que cette altération de trois groupes de cellules à la suite de l'extirpation de deux muscles ne concorde pas complètement avec la théorie des localisations musculaires.

L'observation d'A. Bruce démontre en outre que les cellules ganglionnaires correspondant à un seul muscle sont étagées sur une assez grande hauteur, au moins celle de deux étages radiculaires, et ces résultats sont conformes à ceux de la physiologie expérimentale. En effet, la contraction d'un même muscle peut être obtenue par l'excitation de plusieurs racines (Ferrier et Yeo, Forgues et Lannegrâce, Sherringlon). Ce dernier auteur a même établi que chaque fascicule d'une racine antérieure représente en partie la racine tout entière, car, en électrisant un seul fascicule, on détermine un mouvement dans le muscle tout entier; seulement ce mouvement est moins fort que lorsque toute la racine est excitée.

Le centre médullaire de chaque muscle est par conséquent disposé sur une assez grande hauteur dans la substance grise de la corne antérieure de la moelle : les cellules qui concourent à sa formation ne sont probablement pas réparties indilTéremment dans toutes les colonnes cellulaires, mais dans chaque colonne il paraît vraisemblable

168 DEJERINE ETTHOMAS. — MALADIESDE LAMOELLE ÉPINIÈRE.

que les cellules juxtaposées ne correspondent pas toutes au même muscle; en tout cas il n'est pas démontré jusqu'ici que, dans un segment donné, les cellules d'une colonne innervent exclusivement un seul muscle.

Malgré cela, il n'est pas iui|)0ssibl(! que l'agencement des colonnes cellulaires ne soit la conséquence d'une certaine systématisation. C'est ainsi que, pour donner un exemple, l'observation d'A. Bruce tend à démontrer que le centre d'innervation des muscles du périnée, de l'anus et de l'urètre siège dans le groupe médian au niveau des troisième et quatrième segments sacrés. Si nous nous reportons à la description des colonnes cellulaires, nous remarquons que la colonne interne diminue à partir de L'" pour sarrêter à la partie inférieure de L'^. Elle manque complètement sur toute la hauteur de L^ et la parlie supérieure de S'. Elle réapparaît dans la moitié inférieure de S', se renfle au niveau de S'", diminue ensuite et se termine définitivement à la partie inférieure de S'^.

Or, de môme que la colonne interne au niveau de S'" cl de S'^' représente le centre d'innervation des muscles les plus rapprochés de la ligne médiane du corps dans les étages radiculaires correspondants, muscles de l'urètre, du périnée, de l'anus ; de même qu'elle fait défaut dans des segments dont les racines n'ont aucun muscle médian à innerver ; de môme la colonne interne sur toute la hauteur des régions cervicale, dorsale et lombaire supérieure paraît représenter le centre des muscles les plus rapprochés de la ligne médiane, c'està-dire les muscles des gouttières vertébrales. C'est pourquoi, dans les processus pathologiques de la moelle qui produisent l'atrophie musculaire (alroj)hie musculaire progressive, syringomyélie, sclérose latérale amyotrophiquc), cette colonne résiste le plus longtemps et est même souvent respectée, parce que l'atrophie atteint plus tardivement ou épargne môme les muscles des gouttières vertébrales.

Dans les mêmes aflections, il est de règle que les muscles Héchisseurs des doigts et de la main soient pris avant les muscles extenseurs, dont l'intégrité persiste longtemps et quelquefois même indéfiniment. En ce qui concerne la syringomyélie, Marinesco rapproche ce fait de la disposition qu'aU'octent les cavités médullaires, qui s'accroissent du centre vers la périphérie de la substance grise; il en déduit que les contres des muscles extenseurs sont plus rapprochés de la périphérie de la corne antérieure et que les centres des muscles fléchisseurs occupent les colonnes cellulaires les plus centrales. Knapp admet une topographie semblable. Mais, comme la même évolution de l'atrophie se constate souvent dans la poliomyélite antérieure chronique ou dans la sclérose latérale amyotrophique, deux alïections qui frappent d'abord les étages les plus inférieurs du renllement cervical, il paraît plus logique d'admettre que, si les muscles extenseurs sont plus tardivement atrophiés, c'est parce

que leurs centres tropliiques sont situés dans des étages radiculaires plus élevés que les centres trophiques des muscles tléchisseurs. Des examens méthodiques des muscles et l'élude de la moelle (sur coupes sériées) dans des cas de poliomyélite antérieure chronique, syringomyélie, sclérose latérale amyotrophique, hématomyélie, dans lesquels les muscles extenseurs seront conservés, sont appelés à rendre les plus grands services dans l'étude de ces localisations motrices.

TnÉoniE sEGMKMAUŒ. — Ccttc théorie a été soutenue tout d'abord par Van Gehuchten et de Bûck, puis par Van Gehuchten et Nelis pour qui « la localisation motrice médullaire n'est ni nerveuse, ni musculaire ; elle est segmentaire », c'est-à-dire que chacun des groupements cellulaires du renflement cervical ou de la moelle lombo-sacrée préside à l'innervation dun segment de membre. Il existerait ainsi dans la moelle un noyau pour les muscles de la main, un noyau pour les muscles de l'avant-bras, un autre pour les muscles du bras, et de même pour le pied, la jambe et la cuisse. La même théorie a été acceptée par Brissaud, de Neef, etc.

L'un de nous, en 1900, a déjà combattu celte théorie en s'appuyanl surtout sur des arguments d'ordre clinique. <( L'atrophie musculaire myélopalhique présente en cfîet une topographie spéciale ; jamais elle n'affecte le type segmentaire. Que l'on considère en effet l'une ou l'autre des formes cliniques suivant lesquelles se présentent les atrophies de cause myélopalhique, qu'il s'agisse du type Aran- Duchenne ou du type scapulo-huméral, il est facile de voir que ces types sont la négation même d'une localisation motrice segmentaire.

« Si cette dernière existait, si la moelle contenait des groupements moteurs correspondant à des segments de membres, on devrait observer en clinique des atrophies à type segmentaire.

«Or, dans l'atrophie la plus strictement limitée en apparence aux muscles de la main — type Aran-Duchenne au début, — il existe toujours un certain degré d'atrophie du groupe cubital des fléchisseurs du poignet et des doigts, tandis que les extenseurs correspondants sont normaux comme volume et comme fonctions. Pour le type scapulo-huméral, il en est de même et on n'a pas encore vu d'exemple d'atrophie du deltoïde, du biceps et du brachial antérieur, sans que le long supinaleur participe à l'atrophie. D'un autre côté, a-t-on jamais rencontré une atrophie des muscles de l'avant-bras avec intégrité de ceux de la main et du bras? Dans la théorie segmentaire, c'est une seule colonne cellulaire qui fournirait à la fois aux muscles à fonctions opposées de chaque segment de membre — fléchisseurs et extenseurs. — Gomment expliquer avec cette théorie l'intégrité des extenseurs du poignet et des doigts dans le type Aran-Duchenne au <lébut? Comment expliquer encore avec cette théorie les faits d'atrophie musculaire dissociée des muscles de la main — comme

170 Di:JERINIi: ET THOMAS. — MALADIES DE LA .M()1:LLE EPINIERE.

dans le cas de Prévosl cl David (1871) — ou comme dans celui que l'un de nous a actuellemeni dans son service, ayant Irait également à une atrophie dissociée des muscles de la main |)ar paralysie infantile el donl la to[)Of^rapliie est la suivante : atropine totale du court abducteur, du court lléchisseur et de l'opposant du Ihénar avec intégritc' complète de Tadducleur du pouce et de tous les interosseux? Sil existait une colonne cellulaire pour les muscles de chaque segment de membre, une pareille dissociation ne pourrait s'observer ».

Les considérations précédentes nous paraissent suffisamment démonstratives et il serait superflu d'insister davantage sur une théorie qui n'a pour elle aucun argument probant.

Théoiuk pÉHii'iMcuKji i: ov mlrvklse. — Chacun des troncs nerveux des membres a-t-il dans la moelle un centre spécial? Cette question a soulevé encore de nombreuses discussions. Marinesco, Parhon et Popesco avaient tout d'abord montré par la pathologie expérimentale que chaque nerf tirait ses origines de plusieurs noyaux, lun principal, les autres accessoires, et que, par conséquent, la localisation motrice médullaire des nerfs était dilluse.

Knappe admet aussi que tous les groupes cellulaires prennent plus ou moins part à la formation d'un nerf spinal dans les segments oii ce nerf prend naissance.

Marinesco est revenu plus récemment sur ce sujet, et les examens qu'il a faits après la résection des ditïérents nerfs lui ont permis de conclure « que les colonnes (jui constituent l'origine des nerfs obturateur, crural et sciatique sont indépendantes. Les cellules de la colonne du crural ne se mélangent pas avec celles de la colonne de rol)lurateur, pas plus qu'avec celles de la colonne du sciatitiue». Les colonnes du sciatique poplité interne et du sciatique poplité externe ne se confondraient pas davantage.

Marinesco se montre, il est vrai, assez éclectique; après avoir reconnu que chaque muscle possède un centre physiologique, il admet que tous les muscles ne possèdent pas un noyau anatomi([uement défini et circonscrit : assez souvent ces noyaux sont atlerents à une collectivité de muscles. Il ajoute ensuite qu'il y a des groupes cellulaires spécialisés pour les différentes régions de la cuisse, de la jambe, de l'avant-bras ; or, dans ces colonnes cellulaires il y aurait des noyaux secondaires ou des centres en rapport avec les muscles de chaque région;... toutes les fois qu'un nerf périphérique fournit la motricité à plusieurs segments, ce nerf a autant de noyaux naturels qu'il y a de segments.

La théorie nerveuse n'est pas incompatible avec la théorie musculaire. En efl'et, s'il est vrai, comme nous l'avons présumé plus haut, que les cellules trophiques d'un muscle ne sont pas indiflëremment réparties dans toutes les colonnes de la corne antérieure, il est fort acceptable que les cellules dont les cylindraxes participent ù la for-

malion d'un nerf ne sont pas davantage réparties dans toutes les colonnes, ou plutôt également dans les mêmes colonnes que les cellules qui participentà la formation d'un auli-enerf, puisque chaque nerf est destinée des muscles différents.

Mais, à regarder les choses de près, on remarquera que la théorie musculaire se dissimule derrière la théorie nerveuse. En réalité, il n'existe pas une colonne cellulaire spécialisée pour chaque nerf; mais chaque nerf a ses cellules d'origine dans certaines colonnes de préférence à certaines autres, ce qui n'est pas tout à fait la même chose.

De même si un nerf, tel que le cubital, fournit des fibres aux muscles de l'avant-bras et aux muscles de la main, il n'est pas impossible que les uns et les autres aient leur centre trophique dans des colonnes différentes ; c'est pourquoi, telle qu'elle est formulée, l'opinion de Marinesco paraît assez conforme à la réalité des faits.

La théorie nerveuse, pas plus que la théorie musculaire, n'est donc en contradiction avec la théorie radiculaire, telle qu'elle a été exposée par l'un de nous.

Théorie fonctioxnklle. — Il paraît peu vraisemblable que chaque colonne représente le centre trophique d'un seul muscle; il n'y aurait pas assez de colonnes cellulaires dans la moelle: c'est pourquoi il est logique d'admettre que chaque colonne correspond à une collectivité de muscles, et il esl probable que les muscles dont les centres sont ainsi associés dans la moelle doivent avoir une fonction commune. Cette théorie, qui a été plus particulièrement soutenue par Parhon et Goldstein, n'est nullement en opposition avec la théorie radiculaire.

De même, d'après Sano, « c'est la fonction qui détermine la disposition des cellules en groupements principaux et les sous-divisions de ceux-ci en groupements secondaires. Par conséquent, les localisations sont fonctionnelles ».

H faut ajouter que cela n'est vrai que si on envisage les localisations dans leurs relations avec les colonnes cellulaires et non par rappoit aux étages radiculaires, puisque les filets nerveux de chaque racine contiennent des libres provenant de colonnes ditïérentes, destinées à des muscles différents et correspondant souvent, par suite, à des fonctions ditïérentes.

Motilîtc. — Tout mouvement, qu'il s'agisse d'un mouvement volontaire ou réflexe, doit être envisagé comme une augmentation brusque du tonus dans les muscles qui entrent en contraction.

Mouvement volontaire. — Dans le mouvement volontaire, la moelle ne semble tout d'abord intervenir que pour transmettre aux cellules motrices des cornes antérieures les excitations qui ont leur point de départ dans l'écorce cérébrale. Cette transmission s'efîectue presque entièrement par les faisceaux pyramidaux croisés, la fonction des faisceaux pyramidaux directs est plus obscure. Les lésions qui

inlerrompenl le faisceau pyramidal croisé sont, en eirel, suivies de la paralysie du mouvement volontaire dans les membres du môme côté : lorsqu'elle est bilatérale, la paralysie atteint les quatre membres, à la condition qu'elle siège au niveau ou au-dessus du renflement cervical; lors((iic la lésion sièf^e au-dessous du renflement cervical, les membres inférieurs sont seuls paralysés.

Le rôle de la moelle dans le mouvement volontaire est cependant plus complexe, si on envisage celui-ci comme une augmentation brusque du tonus dans un groupe de muscles bien défini : nous savons en elTet que la moelle en est le centre régulateur. La coordination du mouvement est également élaborée dans les centres supérieurs, mais à la condition qu'ils soient en communication constante avec la périphérie ; lorsque les libres médullaires qui sont aft'ectées à la conduction des impressions périphériques sont interrompues, le mouvement n'est plus adapté au but, il devient incoordonné. Si, d'autre part, on admet avec von Monakow que les fibres du faisceau pyramidal ne s'arborisent pas directement autour des cellules motrices des cornes antérieures, mais autour de cellules spéciales {Schaltzellen} qui commandent à leur tour plusieurs cellules motrices, la moelle, envisagée au point de vue de la coordination, s'élève au-dessus d'un simple organe de transmission : elle devient un centre coordinateur. Enfin, les relations anatomiques qu'établissent entre les divers étages de la moelle les fibres endogènes laissent entrevoir la part qui lui revient encore dans les phénomènes de coordination.

La moelle intervient de diverses manières dans la coordination du mouvement. L'exécution du mouvement volontaire a son point de départ dans l'écorce cérébrale et la puissance du mouvement est subordonnée à l'intensité de l'excitation corticale : mais la coordination, c'est-à-dire l'adaptation parfaite du mouvement au but dans le temps et dans l'espace, est subordonnée à l'intégrité des relations anatomiques entre la périphérie et l'écorce cérébrale ; c'est pourquoi l'incoordination ou ataxie est habituellement la conséquence des lésions qui interrompent ces relations, et coïncide avec les troubles de la sensibilité.

Lataxie tabétique est la conséquence des lésions des racines postérieures; l'afaxie de la maladie de Friedreich est due sans doute en partie à la dégénération des cordons postérieurs, et il semble que ces faisceaux, qui ne sont pas absolument indispensables pour la perception de la sensibilité, jouent un certain rôle en transmettant aux centres supérieurs de coordination les excitations qui viennent de la périphérie. Lataxie a été également signalée dans l'anémie pernicieuse, lorsque les cordons postérieurs sont malades. La moelle ne fait en réalité que transmettre ces excitations, et, à ce point do vue, on ne saurait la considérer comme un centre coordinateur : l'ataxie qu'on observe dans les maladies de la moelle ne dilïère en rien ni

de l'alaxie constatée dans les névrites périphériques sensitives telles que le nervo-tabes périphérique, ni de l'ataxie produite par les lésions en foyer de la couche optique ou de la région sensitive de Técorce. Mais il ne faut pas perdre de vue que le mouvement volontaire n'est qu'une succession ou une combinaison de variations du tonus musculaire, et celui-ci n'est que la résultante des diverses excitations, périphériques et centrales, subies par les cellules ganglionnaires des cornes antérieures : par l'influence qu'elle exerce continuellement sur le tonus musculaire, la moelle intervient plus immédiatement dans les actes de coordination.

Enfin la moelle sert encore de relais et de voie de conduction aux excitations périphériques qui sont destinées à des centres de coordination spéciale, tels que le cervelet. Le faisceau cérébelleux direct et le faisceau de Gowers se rendent tous deux au cervelet, la dégénérescence et l'atrophie de ces faisceaux entraînent des troubles de l'équilibration (hérédo-ataxie cérébelleuse, maladie de Friedreich). Mouvements réflexes. — Les mouvements réflexes sont de divers ordres : on distingue des réflexes tendineux, des réflexes cutanés, des mouvements de défense.

La nature des premiers est discutée : ils ne sont pas considérés par plusieurs auteurs comme de vrais réflexes, mais comme des pseudoréflexes ; la secousse du genou, obtenue par la percussion du tendon rotulien, ne serait, d'après Waller et Sherrington, qu'une réponse directe du muscle à une tension mécanique subite ; la réaction est trop prompte pour qu'on puisse faire intervenir les centres nerveux. Sherrington n'en fait pas moins intervenir la moelle, car, d'après lui, pour que la réaction se produise, il est nécessaire que le tonus spinal existe. Pour la plupart des auteurs, au contraire, les réflexes tendineux sont de vrais mouvements rétlexes, s'effectuant par l'arc réflexe de Marshall Hall (neurone périphérique sensitif et neurone moteur). Ici la moelle exerce une double action, et comme centre réflexe et comme régulateur du tonus musculaire ; c'est pourquoi le plus souvent le tonus musculaire et les réflexes se modifient simultanément et dans le même sens; mais, dans cette fonction, la moelle n'est pas complètement afi'ranchie de la domination des centres supérieurs et de l'influence exercée par les divers segments médullaires les uns sur les autres : une lésion transversale incomplète de la moelle au-dessus du renflement lombaire exagère en effet les réflexes tendineux, une interruption complète les abolit ordinairement en même temps qu'elle paralyse totalement les membres inférieurs. A côté de l'arc réflexe primitif, il faut donc admettre l'existence d'arcs réflexes secondaires qui passent par les centres supra-spinaux.

Les réflexes cutanés sont des phénomènes beaucoup plus complexes; leur centre ne siégerait pas dans la moelle, mais beaucoup plus haut, vraisemblablement dans le cerveau : d'après Van

1 74 DEJERIXE ET T1I0:\IAS. — MALADIES DE LA MOELLE EPIXIERE.

(jehuchlen, les réflexes cutanés auraient une origine corticale, les réflexes tendineux seraient d'origine mésencéphalique : le fait que, dans riiémiplégie organique, les réflexes cutanés physiologiques sont généralement alïaibiis ou môme disparaissent en serait une preuve assez directe. Quant aux réflexes cutanés anormaux (réflexe de liabinski), observés chez les paraplégiques et les hémiplégiques, ils semblent bien avoir leur centre dans la moelle : ce seraient « des réflexes pathologiques résultant d'une sorte de débordement du courant nerveux empêché de trouver son chemin au cerveau, ou d'une excitabilité accrue des éléments nerveux de la moelle séparée des centres supérieurs » (Jendrassik).

Enfin, les mouvements de défense, les réflexes à la douleur sont d'un mécanisme encore plus compliqué ; l'intervention du cerveau devient de plus en plus manifeste : l'étude de ces réactions montre en outre quelle distance sépare les échelons les plus éloignés de la série animale, et combien il sérail imprudent d'intioduire sans réserve dans le domaine delà physiologie humaine les données de la physiologie expérimentale. En effet, tandis que chez les animaux inférieurs la moelle semble de plus en plus se soustraire au commandement des centres supérieurs, — et cela à un tel point que la section totale <le la moelle chez la grenouille n'abolit pas les mouvements de défense dans les membres postérieurs : on en a conclu à l'existence de la conscience médullaire, — au contraire, chez Thonime, la moelle est devenue de plus en plus l'esclave des centres supérieurs, et les mouvements de défense, même ceux qui donnent le plus l'illusion de mouvements réflexes, ont leur point de départ dans l'écorce cérébrale. Le même phénomène, étudié chez l'homme et l'anirnal, peut, en somme, être ditïéremment interprété : on ne saurait d'ailleurs trop se méfier de vouloir dissocier le rôle qui échoit à chaque partie du système nerveux dans la production de tel phénomène physiologique, alors que les connexions anatomiques de ses différentes parties nous laissent entrevoir leur enchaînement fonctionnel.

La moelle centre vaso-moteur. — L'action de la moelle sur les nerfs vaso-moteurs et sur la circulation est démontrée à son tour par les paralysies vaso-motrices si souvent observées au cours de diverses myélopathies. Parmi elles, il convient de citer tout particulièrement la paralysie infantile : ici les troubles vaso-moteurs (cyanose et refroidissement des extrémit(''S paralysées) sont beaucoup plus intenses que dans d'autres affections qui détruisent également les cellules des cornes antérieures (maladie d'Aran-Duchenne, sclérose latérale amyotrophique). Toutefois, il convient de remarquer que, dans la paralysie infantile, la lésion primitive détruit d'emblée une plus ou moins gi-ande étenilue de la substance grise et, par cela même, ne supprime pas seulement les cellules motrices des cornes antérieures, mais encore les cellules d'origine des fibres sympa-

thiqiies, ou ces fibres elles-mêmes dans leur trajet à travers la substance grise. La moelle agit encore sur la circulation par les fibres quelle fournit aux filets sympathiques qui sont destinés au cœur.

L'action vaso-motrice de la moelle est en partie une action qui lui est propre, et en partie une action d'emprunt. 11 existe dans les centres supérieurs, et en particulier dans le bulbe, des centres vaso-moteurs dont le fonctionnement n'est garanti que par la conservation de leurs relations anatomo-physiologiques avec la moelle. De même les troubles que l'on observe chez les hémiplégiques, et qui atteignent leur maximum dans l'hémiplégie infantile, démontrent une fois de plus la suboi'dination des centres vaso-moteurs de la moelle à l'influence des centres sus-jacents et, dans le cas particulier, du cerveau. D'après les recherches expérimentales de Onuf et Collins, l'extirpation des ganglions du grand sympathique détermine de la chromatolyse dans les quatre régions suivantes delà substance grise : 1° groupes paracentraux, le long du canal épendymaire ; 2° petites cellules de la corne latérale (tractus intermedio-lateralis) ; 3^ petites cellules de la zone intermédiaire entre la base de la corne antérieure et celle de la corne postérieure; i° colonnes de Clarke.

La moelle contient des centres sympathiques d'un autre ordre : ies lésions localisées au niveau de la première racine dorsale produisent des troubles oculaires : le rétrécissement de la pupille, la rétraction du globe oculaire, le rétrécissement de la fente palpébrale, signes qui prouvent l'existence d'un centre oculo-pupillairc bilatéral à la partie supérieure de la moelle dorsale.

Les centres trophiques des muscles de la respiration se trouvant tous dans la moelle, et en particulier dans la moelle cervicale (nerf phrénique), on voit quelle part lui revient encore dans l'accomplissement de cette fonction; mais elle ne fait qu'exécuter les ordres qui lui viennent des centres sus-jacents, et en particulier du bulbe.

Les cellules du tractus intermedio-lateralis représentent les principales origines des fibi'es sympathiques, leurs fibres sortent de la moelle en suivant les racines antérieures ; ce sont les fibres sympathiques efférentes. Les fibres sympathiques atïérentes, qui prennent leur origine dans les ganglions thoraciques et dans les plexus périphériques, pénètrent dans la moelle avec les racines postéri(Mires, après avoir suivi le cordon thoracique et les rami-communicantes : elles aboutissent à la colonne de Clarke et aux cellules paracentrales.

La moelle et les org-anes g-cnîto-iirinaires. — La moelle tient en grande partie sous sa dépendance la tonicité des réservoirs (vessie, intestin) et de leurs sphincters, mais les symptômes <]ui traduisent leur mauvais fonctionnement ne sont pas nécessairement liés à la destruction des centres correspondants : une interruption complète ou incomplète de la moelle dans la région dorsale a le plus souvent pour conséquence des troubles des réser-

voirs, bien que ceux-ci aient leurs centres dans la moelle sacrée. Il est vrai que ces troubles ne sont pas alors les mêmes que ceux qu'on observe dans le cas de destruction de la moelle sacrée, et qu'ils s'atténuent f^énéralement avec le temps : mais ce fait n'en prouve pas moins l'action exercée par les divers étages de la moelle les uns sur les autres, peut-être même l'intervention des centres supérieurs.

Lorsqu'il existe une lésion transverse de la moelle, on observe surtout la rétention d'urine par paralysie vésicale et contracture du sphincter urétral, et l'incontinence par regorgement ; les troubles de la miction sont plus fréquents dans les lésions transverses de la moelle dorsale (jue dans celles de la moelle cervicale.

Lors(juela moelle est atteinte à la région sacrée au niveau de lorigine des troisième et quatrième racines, il y a paralysie de la vessie et des sphincters ; l'incontinence d'urine est vraie et les urines s'écoulent presque continuellement goutte à goutle. Le même fait peut encore se produire dans la section complète de la moelle à la région dorsale inférieure.

G. Roussy et .L Hossi f 190S; ont démontré que la destruction du cône terminal chez le chien et le singe a pour conséquence des troubles persistants et durables de la miction et de la défécation. Ces troubles consistent en une incontinence vraie des urines et des matières. Les résultats de ces expériences prouvent que les centres vésicaux et rectaux se trouvent dans la moelle sacrée et non dans les ganglions sympathiques hypogastriques, comme l'avait prétendu Mulïer (190lV

Il existe à la partie antérieure de la corne antérieure, depuis l'extrémité supérieure du deuxième segment sacré jusqu'à l'extrémité supérieure du troisième, un groupe de petites cellules tassées, (ju'Onuf considère comme exerçant une action sur les muscles striés de lerection et de l'éjaculation chez l'homme, de l'érection clitoridienne et du sphincter vaginal de la femme.

Ces brèves considérations sur la physiologie normale et pathologique de la moelle humaine démontrent la justesse de la conception qui la représente comme un centre et comme un organe de transmission ; malgré cela, envisagée comme centre, elle ne jouit nulle part d'une indépendance absolue. En outre, on cherche généralement à interpréter tous les phénomènes observés au cours des atlections médullaires, soit par la destruction de ses éléments propres, soit par la rupture des liens qui l'unissent physiologiquement aux autres centres; mais on ne tient peut-être pas assez compte de l'intervention des propriétés physiques du tissu nerveux, et, sans vouloir compliquer le problème des fonctions médullaires, on ne doit pas en faire abstraction dans l'interprétation de quelques observations, surtout en présence des phénomènes si bizarres dits d'inhibilion et de dynamogénie.

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