AFFECTIONS SECONDAIRES DE LA MOELLE

ACCIDE.^TS MEDULLAIRES AU COURS DES TRAUMA- TISEES DE LA COLOGNE VERTÉBRALE.

Les traumalismes de la colonne vertébrale sont susceptibles de retentir sur la moelle de plusieurs manières. Dans une prenîière catégorie de faits, la moelle est directement intéressée par le traumatisme ou par l'agent traumatisant : c'est ce qui a lieu dans les fractures ou les luxations du rachis, les plaies par armes à feu, les plaies par instruments piquants ou tranchants : il s'agit, à proprement parler, de traiimatismes de la moelle. La moelle est écrasée, sectionnée, comprimée ou confuse.

Dans une deuxième catégorie de faits, le traumatisme delà colonne vertébrale n'a produit aucune solution de continuité ni aucun déplacement du rachis: malgré cela, la moelle a subi le contre-coup du choc violent qui a ébranlé la colonne vertébrale, et de graves lésions se sont immédiatement développées sur une étendue plus ou moins considérable. L'hématomyélie ou des foyers de ramollissement constituent les accidents les plus habituels. Les symptômes sont durables comme les lésions qui les ont provoqués.

Dans une troisième catégorie de faits, il n'existe ni traumatisme de la moelle, ni lésion immédiate ; mais le traumatisme de la colonne vertébrale est suivi de troubles nerveux qui permettent de mettre en cause la moelle épinière. Contrairement à ce que l'on observe dans la précédente catégorie, les troubles nerveux sont passagers, et c'est ce qui laisse supposer que les lésions de la moelle font défaut ou du moins qu'elles sont légères et l'acilement réparables. C'est dans ce groupe que rentre une partie des accidents décrits sous le nom de vommotion médullaire .

Enfin, dans une dernière catégorie de faits, ce n'est que plusieurs jours ou plusieurs semaines après le traumatisme que s'installent les [)remiers symptômes d'une aflection médullaire, dont la nature organique ne saurait être mise en doute. Comme on le verra plus loin, ces accidents ne sont pas iinivoques : ou bien le traumatisme précipite l'évolution d'une maladie jusque-là latente, et alors il ne fait que jouer le rôle d'une cause occasionnelle ; ou bien il peut être considéré comme le seul agent responsable, comme la véritable cause efficiente de la maladie organique. Dans un cas comme dans l'autre, ces accidents apportent une contribution importante à l'étiologie générale des maladies de la moelle épinière.

Thaité de médecine. XXXIV. — 12

ÉTIOLOGIE. — Les Iraumatismes tic la moelle se produisent dans les (jnalrc conditions suivantes : fraclures du rachis, luxations du rachis, plaies par instruments tranchants et piquants, plaies par armes à feu.

Fractures. — La moelle est toujours atteinte dans les fractures Iransverses totales; elle peut Têtre encore dans les fraclures des arcs vert«'braux, ce qui est beaucoup plus rare. Les fractures des arcs vertébraux sont d'ailleurs elles-mêmes moins souvent observées que les fractures Iransverses totales; elles sont généralement produites par un choc direct, tandis que celles-ci sont occasionnées i)ar des chocs directs (chutes sur le dos) ou indirects (chutes sur les pieds, le bassin et le verlex) ; dans ce cas, elles sont secondaires à une flexion exagérée du corps en avant ou en arrière (Bonnet, Chedevergne, Molière).

Les fractures transverses totales ont leur maximum de fréquence à la région dorso-lombaire : et il en est naturellement de même des traumatismes consécutifs de la moelle. Xous n'avons pas à nous occuper ici du mécanisme invoqué pour exphquer la fracture, mais nous devons nous demander suivant quel mécanisme la moelle est atteinte. Que l'on se rappelle que le trait de fracture des corps vertébraux est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, qu'il va glissement en avant du segment supérieur sur le segment inférieur, que le bord supérieur du segment inférieur forme une arête vive orientée vers le canal rachidien, et enfin que, dans son chevauchement en avant, le segment supérieur entraîne la vertèbre susjacente et son arc correspondant, doù le rétrécissement du canal rachidien.

En raison de ces faits, deux théories sont en présence : pour le& uns, c'est le bord postéro-supérieur de la vertèbre fracturée qui rétrécit le canal rachidien ; il comprime la moelle qui subit en même temps un étirement dû au glissement en avant des vertèbres sus-jacentcs à la fracture. Elle se coude en quelque sorte sur -ce bord : c'est la théorie de l'élongalion (Chedevergne). Pour d'autres auteurs (Félizet, Ménard, Chipault), l'arc de la vertèbre sus-jacent à la fracture comprime la moelle d'arrière en avant; la moelle est comprimée comme dans un élan : c'est la théorie de la compression. La raj^idité avec laquelle se l'ail la fracture explique, quel qu'en soit le mécanisme, que, dans ces cas, la moelle est écrasée et réduite en bouillie.

Dans les fraclures simples des arcs vertébraux, la moelle est simplement comprimée par un fragment déplacé ; c'est pourquoi les lésions sont moins graves et le pronostic plus bénin.

Luxations. — A l'inverse des fractures, les luxations du rachis sont plus lr('(|uenles à la région cervicale cl le plus souvent c'est la

cinquième vertèbre qui se luxe sur la sixième. Ces luxations se font presque toujours en avant. Elles sont généralement la conséquence d'une flexion forcée ou d'une chute sur les pieds ou sur le siège; dans ce dernier cas, la tète se fléchit d'elle-même par son propre poids.

La luxation est quelquefois unilatérale, et il est admis par la plupart des auteurs qu'elle peut être produite par la contraction brusque et unilatérale des muscles rotateurs de la tète.

Les luxations ont pour conséquence la compression brusque de la moelle, et c'est pourquoi leur symptomatologie est très analogue à celle des fractures. D'ailleurs, luxations et fractures se combinent dans plus d'un cas et contribuent les unes et les autres à endommager la moelle.

Les luxations de l'atlas et de l'axis sont exceptionnelles, surtout celles de l'atlas sur l'occipital ; elles sont plus curieuses au point de vue anatomique qu'au point de vue clinique : elles donnent lieu à des désordres bulbaires et médullaires qui sont peu compatibles avec l'existence.

Plaies de la moelle par instruments piquants et tranchants. — La majorité des plaies médullaires est due à un coup de poignard porté dans la région dorsale et plus souvent dans la région dorsale supérieure que dans la région dorsale inférieure. D'après Charcot, l'ensemble des plaies de la moelle par instrument tranchant s'observerait plus souvent à la région dorsale, tandis que pour Chipault leur maximum de fréquence serait à la région cervicale.

Les espaces intervertébraux étant plus larges à la région cervicale et lombaire, la pénétration y est plus facile. A la région dorsale, les espaces intervertébraux sont disposés de telle façon que, pour les traverser, l'arme doit suivre un trajet oblique de bas en haut et de dehors en dedans; il en résulterait, d'après Chipault, que si la lésion de la moelle est unilatérale, elle siège du côté opposé à la plaie superficielle.

Les hémisections de la moelle, au sens strict du mot, ne sont pas aussi fréquentes ([u"on Ta dit, et la moelle est coupée souvent de telle manière qu'en arrière la section dépasse la ligne médiane et qu'en avant elle ne l'atteint pas.

La plaie elle-même est variable suivant que l'arme, lorsqu'il s'agit d'un couteau, présente son dos ou son fil à la ligne médiane; dans le premiercas, il peutn'y avoirquecontusion, compression, refoulement de la moelle (Chipault),

Quelquefois l'arme fracture les arcs vertébraux, qui peuvent euxmêmes exercer ime compression.

Plaies de la moelle par armes à feu. — La pénétration d'une balle dans le canal rachidien occasionne dans la moelle des dégAts variables • ou bien la moelle est complètement écrasée sur une éten-

Juede plusieurs millimèlres, ou bien elle nesl qu'eflleuréeclcontuse, ou bien encore, la vitesse étant très ralentie après la pénétration dans le canal vertébral, la balle se loge près de la moelle qu'elle comprime. La dure-mère n'est pas toujours perforée. Généralement le projectile reste fixé par un processus de cicatrisation et d'enclavement dans la région qu'il a primitivement atteinte.

Plus fréquemment à la suite de plaies par armes à feu qu'à la suite de plaies par instruments tranchants, les os traversés sont fracturés et les fragments osseux jouent eux-mêmes un rùle dans le processus de compression et de dilacération de la moelle.

^"la Lpm ,

Fig. 129. — Écrasement de la moelle épinière au niveau des l'", 2e, 3"^ p. lombaires par une fracture du rachis, au niveau des 10'= et 11'= vertèbres dorsales. Autopsie pratiquée vingt-sept ans après le traumatisme. La moelle n'est plus représentée que par un cylindre conjonctivo-névroglique et les méninges sont très épaissies. (Coloration par la méthode de Weigert-Pal.)

Jïp, canal de l'épendyme ; Lpm, leptoméningite ; M, vestiges de la moelle épinière; snxii^ sillon médullaire antérieur transformé en un cordon fibreux; r,i, rp, racines antérieures et postérieures ; x, x, y, fibres à myéline respectées à la périphérie de la moelle.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les modifications subies par le rachis du fait de la fracture ou de la luxation, si l'on en excepte le rétrécissement du canal rachidien et le déplacement des fragments signalés plus haut, ne rentrent pas dans le cadre de cette étude. Il n'en est pas de même des enveloppes de la moelle et de leurs vaisseaux qui sont presque toujours gravement compromis. Il en résulte des épanchemenls de sang assez volumineux qui se répandent à la surface de la moelle, en dedans ou en dehors de la dure-mère, et qui exercent à leur tour une compression plus ou moins grande sur les parties sus et sous-jacentes au traumatisme. Lorsqu'il va survie, ces hémorragies rachidiennes tendent à s'enkyster, les méninges sont plus ou moins irritées et s'épaississent sur une hauteur variable. Mais nous reviendrons plus loin sur les lésions méningées, parce qu'elles jouent un rôle important dans la cicatrisation des écrasements médullaires.

L'état de la moelle est extrêmement variable selon la brusquerie et le degré du déplacement osseux et par suite du rétrécissement du canal rachidien. 11 l'est également suivant que les examens anato-

miques sont pratiqués immédiatement après le traumatisme ou quelques jours après, ou dans un délai encore plus long, quelques semaines, des mois ou même des années.

Danslesgrands traumalismes, — ceux des fractureset desluxations, — la moelle est complètement écrasée, elle est littéralement réduite en bouillie et, au point de vue anatomique comme au point de vue physiologique, la section peut être considérée comme totale.

A la place de la moelle, on ne trouve plus qu'une bouillie plus ou moins sanguinolente, molle et difflueute. L'examen histologique montre des cellules déformées, étirées, dont les prolongements sont rompus, irréguliers, dentelés, des fragments de fibres irrégulières, des granulations, le tout mélangé avec les éléments du sang. Si l'on examine les segments immédiatement sus et sous-jacents à l'écrasement, on remarque que les lésions se poursuivent sur une certaine étendue et diminuent au fur et à mesure que l'on s'éloigne de la seclion ; la moelle est plus ou moins déformée et fissurée; les fibres ont perdu leur orientation normale, de verticales elles sont devenues horizontales. Le bouleversement est tel que la coupe de la moelle est méconnaissable et que l'on aurait souvent quelque difficulté à indiquer les limites de la substance grise et de la substance blanche. Tout cela rappelle les aspects que l'on obtient lorsque, au cours d'une autopsie, on porte un coup de marteau sur la moelle ou qu'on l'extrait maladroitement du canal rachidien. Dans ces zones juxta-traumatiques, on observe des altérations des éléments parenchymateux qui rappellent, à un degré moins avancé, celles que l'on constate au niveau même du traumatisme médullaire.

Enfin, dans les parties sus et sous-jacentes à l'interruption médullaire, on peut encore rencontrer des hémorragies qui fusent sur une plus ou moins grande hauteur. Ce sont là les lésions purement mécaniques de la moelle.

Lorsque l'autopsie est pratiquée après une survie de quelques jours, les lésions sont beaucoup plus complexes. D'une part, les éléments séparés de leurs centres trophiques dégénèrent ; il en est de même de ceux qui, sans être dans cette condition, se trouvent si rapprochés du foyer qu'ils ont été violemment traumatisés. D'autre part, il y a invasion des parties malades par des éléments venus du sang ou des éléments du tissu interstitiel proliféré sur place ; enfin l'infection secondaire vient encore dans certains cas compliquer l'aspect histologique de ces vasles délabrements. Il est alors très difficile de faire la part de ce qui revient à la dégénérescence, au processus de cicatrisation et à l'infection, et on s'explique comment certains auteurs mettent sur le compte de l'infection ce qui revient à la dégénération simple ou inversement.

En réalité, on se trouve en présence de divers phénomènes : 1° de la nécrose immédiate des éléments directement atteints par le trau-

182 DEJERINEKT THOMAS. — MALADIES Dl- LA MOELLE ÉPINIERE.

matisme; '2" de la dcfjénérdlion des éléments qui se trouvent au-dessus ou au-dessous du foyer, dégénération (jui n'a rien de la dégénération wallérienne, parcequclle n'aHecle aucune systématisation. Dans cette zone juxta-lrauniatique dont les lésions ont été tout d'abord décrites par Schiefl'erdecker, liorner, et qui s'étend quelquefois jusqu'à 1 centimètre au-dessus et au-dessous delà lésion de la moelle, la dégénération peut être appelée dégénéralion traumatique fSchmaus;. Les cellules deviennent globuleuses, perdent leurs prolongements et subissent la chromalolyse ; elles s'atrophient ou se désagrègent mémo rapidement ; la myéline se fragmente, le cylindraxe se rompt, çà etlà existent des petits foyers hémorragiques, des exsudats; 3" des dëgénéralions wallériennes dans les faisceaux interrompus ; 1° des altérations qui appartiennent au processus de résorption des éléments détruits ou dégénérés ; corps granuleux, cellules épithélioïdes; 5° d'autres qui sont l'indice d'un processus de cicalrisation, prolifération névroglique, multiplication des noyaux, multiplication des vaisseaux, prolifération des cellules conjonctives des méninges. 11 existe toujours un certain degré d'œdème, dû à la gène de la circulation, et des exsudats plus abondants au niveau même de la destruction de la moelle.

Linfection ne peut être affirmée que si on voit des accumulations précoces de lymphocytes autour des vaisseaux; dans ce cas, les infiltrations périvasculaires ont une importance de premier ordre, les autres modifications histologiques pouvant être mises tout autant sur le compte de la dégénéralion que sur celui de l'infection. Celle-ci peut aboutir à la formation d'un abcès.

Lorsqu'il existe des hématomyélies secondaires, la névroglie pro lifère aux limites du foyer hémorragique.

Les méninges sont généralement épaissies et adhèrent souvent les unes aux autres.

Lorsque l'autopsie est pratiquée très longtemps, plusieurs années après le traumatisme, la moelle nest plus représentée au niveau de la fracture ou de la luxation que par un cordon iibreux très étroit, <fui se continue insensiblement au-dessus et au-dessous avecles parties restées saines ilig. 1"29). Les méninges sont épaissies, souvent adhérentes et limitent une petite cavité remplie par un tissu amorphe hyalin, par des vaisseaux dont la paroi est elle-même épaissie et hyaline ; on n y découvre aucun élément nerveux, ni névroglique; parfois, surtout lorsque l'accident ne remonte pas à une époque trop reculée, le l)ignient sanguin y est encore décelable. Sur les coupes sus et sousjacentes, le même aspect se prolonge sur une hauteur de quelques millimètresà un centimètre (zonejuxta-traumatique), puisles éléments ner\eux réapparaissent peu à peu et on ne trouve plus d'anormal que les zones de dégénérescence secondaire.

Cependant, lorsqu'il y a eu hématomyélie, on trouve sur une très

grande hauteur une cavilé située à la limite delà corne antérieure et de la corne postérieure ou même sur toute l'étendue de la corne postérieure (fig'. 132 à 140), cavité limitée par une prolifération névroglique plus ou moins intense, qui ne présente généralement aucune communication avec le canal central et dont l'origine hématomyélique peut parfois être soupçonnée grâce à la présence d'une certaine quantité de pigment sanguin. Enfin, les méninges épaissies ont souvent proliféré plus que de nécessité et ont pénétré plus ou moins dans la moelle au voisinage de la zone juxta-traumalique, et lont même morcelée en un nombre plus ou moins considérable de fragments.

La moelle n'est pas le seul organe atteint; les racines de voisinage ont été plus ou moins tiraillées et même rompues parle traumatisme. Le sang s'est répandu dans leur Irajet intra-dure-mérien, d'où une cause possible de compression immédiate ou même secondaire, celle-ci occasionnée par les proliférations méningées destinées à l'enkystement de l'hémorragie.

A côté de l'hématomyélie qui se surajoute au foyer de destruction primitif, il faut encore signaler l'existence de petits foyers nécrotiques qui peuvent se rencontrer à des distances assez éloignées et dont l'étude a été faite ]»ar Schmauss. Dans ces petits foyers, les lésions prédominent sur les fibres : les cylindraxes se gonflent et dégénèrent ; la myéline se fragmente en gouttelettes fines et granuleuses ; les cellules présentent quelques altérations, le corps cellulaire se tuméfie et est en état de chromatolyse ; parfois les corps granuleux forment de petits amas et l'ensemble des lésions i)rend l'aspect de petits foyers de ramollissement.

Les grands traumatismes ne déterminent pas toujours des bouleversements aussi considérables de la moelle «'pinière. Elle n'est pas •complètement écrasée et ce sont les jxarties centrales qui souffrent le plus ; elles sont le siège d'un ramollissement ou d'une hémorragie. De telles hématomyélies ont été observées par Thorburn, Parkuc, Stolper à la suite d'un déplacement brusque des vertèbres avec retour immédiat à leur position normale.

D'une façon générale, au milieu de toutes ces transformations, le canal central est la partie qui résiste le mieux, seulement il n'est pas rare qu'il se dilate et que ses éléments épithéliaux prolifèrent au-dessus et au-des-sous des grands foyers.

Dans les fractures simples des arcs vertébraux, la lésion de la moelle peut se borner à une simple contusion.

Ici, comme dans toutes les affections du système nerveux central, la restauration des éléments anatomiques fait défaut : des méthodes jilus sûres que celles que nous avons eues jusqu'ici à notre disposition mettront peut-être mieux en évidence les régénérations des libres nerveuses, mais les résultats obtenus avec les anciennes méthodes nous permettent daftirmer qu'elles restent à l'état

d'ébauches. Plusieurs auteurs (Slrœbe, Eichhorst, Naunyn, Nicolaier) ont signalé des petits faisceaux de fibres nerveuses dans le tissu conjonclif qui avoisine la moelle, c'ost-à-dire dans les méninges. Il est possible qu'une partie de ces formations représente des fibres régénérées, et il n'est pas moins vraisemblable qu'elles proviennenl pour la plupart des racines; on sait, en effet, que les fibres pourvues d'une gaine de Schwann se restaurent, tandis que les fibres qui en sont dépourvues n'ont pas de tendance à se régénérer : le tissu conjonctif semble jouer un rôle important dans la régénération des éléments nerveux. Sur des préparations colorées par la méthode de [{amon y Cajal, Marinesco et Minea ont réussi à démontrer la présence de fibres régénérées dans la moelle.

L'anatomie pathologique des plaies de la moelle produites par les instruments tranchants ou les projectiles est moins bien connue ; et les renseignements que nous possédons à ce sujet sont surtout d'ordre expérimental. La mort survient moins fréquemment à la suite d'une plaie de la moelle de cette origine qu'à la suite des grands Iraumatismes producteurs de fractures ou de luxations; c'est pourquoi nous en connaissons mieux les cicatricesque les lésions initiales. En réalité, elles sont à peu de chose près les mêmes dans les deux cas et il ne saurait exister entre elles que des ditîérences de degré.

SYMPTOMATOLOGIE. — On comprend, par ce qui précède, combien la symptouiatologie est polymorphe. Elle varie en elfet avec le siège et avec l'intensité delà lésion. Aussi fatalement la description en estelle un peu schématique.

L'écrasement peut porter sur les racines seules, sur la moelle seule, sur les deux à la fois (Chipault). La première éventualité est la plus rare ; sauf au-dessous du trou de conjugaison de la deuxième racine lombaire, où le canal rachidien ne contient que les nerfs de la queue de cheval, et dans quelques rares cas signalés par Chipault où il y avait écrasement des racines sans lésion de la moelle, la lésion

I limitée aux racines seules est exceptionnelle.

La lésion de la moelle seule est également très rare; elle ne peut se produire qu'au niveau de la région cervicale ou dorsale supérieure ■ à ce niveau, les racines ont un trajet perpendiculaire à l'axe de la moelle, et une lésion transversale intéresse en même temps la moelle .il et les racines qui naissent de ce segment, mais respecte les racines

' sus-jacentes à la région. A la région dorsale inférieure ou lombaire,

il y a le plus souvent lésion simultanée de la moelle et des racines (fig. \'M). Celles-ci ont dans le canal rachidien un trajet d'autant plus oblique qu'elles naissent j)lus bas ; une lésion transversale à un niveau fl quelconque de l'une ou l'autre région rencontre donc la moelle et

les racines nées au-dessus, (pii n'ont pas encore al teint leur trou de conjugaison ; uous aurons donc ici superposition de deux ordres de symptômes : des symptômes médullaires et des symptômes radiculaires.

Pour préciser les limites de la lésion, il serait indispensable de

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Fig. 130. — Constitution radiculaire des plexus. — Rapports anatomiques existant : 1" entre les segments médullaipcs et les corps vertébraux ; 2° entre l'origine spinale des nerfs rachidiens et les apophyses épineuses des vertèbres. — Co. I, nerf coccygieu.

laire le départ de ce qui appartient à la moelle et de ce qui relève de

186 DEJERINEETTHOMAS.— MALADIES DE LA MOELLE EPINIERE.

la lésion radiculaire. Chipaull admet que, dans celte délimitation symplomalique, le seul guide scientifique est la connaissance des topoiiraphiossensilivo-motrices radiculaire et médullaire, c'est-à-dire de l'étendue des troubles moleurs et sensilii's qui succèdent à la lésion d'une racine donnée ou d'un segment de moelle donné. Or, les topographies motrices médullaire et radiculaire sont identiques et ne peuvent être utilisées. Il en est de môme des topographies sensilives médullaire et radiculaire. En efïel, d'après l'ancienne conception, les accidents sensitifs d'origine médullaire s«'raient toujours limités supérieurement par une ligne perpendiculaire à l'axe du membre, tandis que les accidents sensitifs d'origine radiculaire le seraient par des lignes sensiblement parallèles à l'axe du membre. Par contre, ces topographies sensitives médullaire et radiculaire seraient superposables, en trancln^s circulaires au niveau du tronc, en zones concentriques au coccyx, à la région fessière. Mais cette distinction ne peut plus être maintenue; il est aujourd'hui absolument démontré que la topographie des troul)les de la sensibilité par lésion médullaire se confond avec la topographie radiculaire.

L'existence de névralgies radiculairesavec des zones d'hyperesthésie radiculaire nettement limitées est le meilleur signe de compression simultanée des racines. Les atrophies musculaires nettement cantonnées dans un territoire radiculaire plaident plutôt dans le même sens.

La lésion de la moelle entraîne une paralysie motrice dans toutes les parties du cori)s qui tirent leur innervation du segment de moelle sous-jacent à la lésion. Immédiatement après l'accident, le malade s'aperçoit (ju'il ne peut remuer les membres inférieurs, presque toujours atteints ; si la lésion siège au renflement cervical, les quatre membres sont paralysés.

Tout mouvement volontaire est impossible ; les mouvements jiassifs sont tous faciles à exécuter et le malade n'oppose aucune résistance : la force musculaire est donc nulle. Soulevés et abandonnés à eux-mêmes, les membres retombent inertes, sans que le malade ait conscience de leur déplacement.

Dans les cas de broiement total de la moelle, la paralysie est flasque avec abolition des réllexes ; si, au contraire, il y a compression simple, on peut observer dans les membres paralysés des soubresauts, des contractures; les réflexes sont exagérés, il y a du clonisme du pied.

La sensibilité jirésente des troubles variables. La section totale de la moelle entraîne pour toute la région sous-jacente une anesthésie complète, totale, pour tous les modes de la sensibilité, superficielle et profonde. La limite supérieure remonte plus ou moins haut, suivant le siège de la lésion ; elle permet de préciser le niveau de cette dernière. A la limite supérieure de l'anesthésie, on trouve assez souvent une zone d'hyperesthésie, tenant à l'irritation provoquée par le foyer

traumatique sur la partie de la moelle ou sur la racine sus-jacente. Le plus souvent la sensibilité subjective est abolie. Le malade n'accuse aucune douleur, aucune sensation pénible dans les membres paralysés; ceux-ci n'existent plus pour lui.

Lorsque la moelle n'est que comprimée et non détruite, la sensibilité (tact, douleur, chaud, froid) est, suivant les cas, atténuée, dissociée, plus rarement totalement abolie ; il existe parfois aussi un retard marqué dans la perception. Le malade accuse des douleurs spontanées dans les membres paralysés, suivant le trajet des nerfs, lancinantes, excruciantes, très variables d'intensité, des sensations subjectives de chaud, de froid, des fourmillements, des picotements, des paresthésies diverses ; le sens musculaire est aboli ou conservé suivant les cas. Cette coïncidence de douleurs spontanées avecl'anesthésie à l'examen objectif constitue l'anesthésie douloureuse.

Les sphincters sont intéressés. La rétention d'urine est de règle immédiatement après l'accident; l'incontinence primitive est très exceptionnelle ; le plus souvent elle est secondaire et se produit par regorgement. Cependant, lorsque l'écrasement delà moelle porte sur la région dorsale inférieure ou surtout sur le renflement lombaire, on observe l'incontinence vraie. Elle est la règle lorsqu'il y a écrasement du cône terminal ou de la queue de cheval. Les fonctions génitales sont également compromises : les érections sont supprimées.

La quantité d'urine sécrétée est souvent modifiée et il peut même y avoir anurie transitoire. Enfin on a signalé la glycosurie, l'albuminuiie, et même l'hématurie. D'acide, l'urine devient facilement alcaline. Cette tendance à la fermentation, jointe à l'action favorisante de la stagnation, fait comprendre la fréquence de l'infection urinaire. La constipation est de règle et très intense.

L'état des réflexes tendineux varie suivant l'état de la moelle. Les recherches de Bastian, Bowlby, Thornburn, Bruns, Habel, Van Gehuchten, etc., ont démontré que, contrairement à l'opinion classique, contrairement aux résultats des expériences faites sur les animaux, la section traumatique complète de la moelle cervico-dorsale, loin de s'accompagner d'exagération des réflexes tendineux, entraîne leur abolition complète.

Quand il y a compression simple de la moelle sans destruction totale, les auteurs sont divisés au sujet de l'état des réflexes : les uns admettent l'abolition totale dès le début et pendant toute l'évolution de la maladie ; les autres — et leur opinion nous semble justifiée — soutiennent que, après la période de shock où les réflexes sont abolis, on les voit s'exagérer à mesure que le faisceau pyramidal dégénère, et si plus tard ils disparaissent de nouveau, c'est qu'il s'est produit une nouvelle altération dans le neurone moteur périphérique (névrite périphérique i ou dans une autre partie des faisceaux blancs ou de la substance grise de la moelle.

Les réflexes cutanés sont ou abolis ou conservés, alors même que les réflexes tendineux ont disparu. Le réflexe plantaire se fait en flexion dorsale (signe de Babinski .

A la suile des lésions traumaliques de la moelle, apparaissent des troubles Iropliiques. Le tissu cellulaire sous-cutané s'œdémalie et l'infiltration séreuse fait disparaître les saillies el les méplats dos membres, leur donnant une forme régulièrement conique; la peau se recouvre parfois d'éruptions variées, herpès, eczéma, pemphigus; aux points de pression, des escarres apparaissent sur la ligne médiane du rachis, le sacrum, les malléoles, le talon, le grand trochanter). Ces escarres peuvent même se produire très rapidement idecuhitus aciilus).

Les muscles subissent l'atrophie simple, masquée par l'œdème concomitant. Les arthropathies sont assez fréquentes ; elles se forment d'une façon aiguë, débutent par une hydarthroso ou une hémarthrose qui se résorbent (forme synoviale), mais elles peuvent précéder une arlhropathie chronique (forme osseuse; avec lésion osseuse, analogue à celle des aflections organiques de la moelle, labes, syringomyélie (Weir Mitchell, Lannolongue, Chipault, Morandeau, Delprat).

Les fractures des arcs vertébraux peuvent donner lieu à des symptômes purement radiculaires, névralgies localisées avec hyperesthésies dans le territoire innervé par la racine malade.

La symptomatologie se présente sous un aspect un peu différent lorsque, au lieu de siéger à la région dorsale, la fracture siège à la région cervicale, dorsale inférieure, lombaire ou sacrée.

Les fractures el luxations de la colonne cervicale avec écrasement de la moelle donnent lieu à une paraplégie des quatre membres. Elles sont particulièrement graves lorsque la moelle cervicale supérieure est comprise dans l'écrasement; la paralysie du diaphragme amène rapidement la mort qui survient par asphyxie; le ralentissement du pouls est également observé. La luxation des deux premières vertèbres donne souvent lieu à des douleurs vives sur le trajet du nerf grand occipital et à de la raideur de la nuque. Le priapisme a été plusieurs fois noté dans les fractures et luxations de la colonne cervicale. Lorsque la moelle est atteinte au niveau de la première racine dorsale, les pupilles sont rétrécies, et le globe oculaire est rétracté dans l'orbite.

Les fractures et luxations des vertèbres dorso-lombaires retentissent sur le renflement lombaire et donnent lieu à une paraplégie complète des membres inférieurs avec atrophie musculaire, abolition de la sensibilité, incontinence des urines et des matières fécales. Dans le cas où la moelle n'est pas entièrement détruite, la compression des racines se traduit par des douleurs horribles dans les membres inférieurs.

Au point de vue topographique, le renflement lombaire correspond

au niveau des dixième, onzième et douzième vertèbres dorsales. Le cône terminal (troisième, quatrième et cinquième racines sacrées) correspond à rextrémité inférieure de la douzième vertèbre dorsale, à la première lombaire et à l'extrémité supérieure de la deuxième. Lorsque les fractures de la colonne vertébrale siègent au-dessous

Fig. 131. — Fracture de la colonne vertébrale (région lombaire) avec gibbosité angulaire. — Compression delà queue de cheval et du cône terminal. — Atrophie musculaire très marquée des membres inférieurs avec troubles de la sensibilité à topographie radiculaire. — Diagnostic confirmé par l'autopsie (Bicôtre, 1892).

de la deuxième vertèbre lombaire, ce n'est plus sur la moelle, mais sur la (jueue de cheval que s'exerce la compression. Elles ont comme expression clinique un syndrome exclusivement radiculaire qui sera décrit tout au long à l'article Compression de la moelle.

Les manifestations cliniques des plaies de la moelle par armes à feu ou par armes tranchantes sont assez variées. Le syndrome de Brown-Séquard est très fréquent à la suite des coups de couteau et, comme les conditions sont à peu près les mêmes que les condi-

lions expérimenlales, il y est plus sciiémalique que dans n'importe quelle, autre Irsion uniliilt-rale de la moelle.

La syraplomatologie des plaies par armes à feu dépend de la place occupée par le projectile et des dégâts qu'il a commis. Dans certains cas il n'y a que compression, dans d'autres écrasement. On peut observer tous les degrés, depuis la parésie la plus légère jusqu'à la paralysie la plus complète. Lorsque la moelle est comprimée latéralement, il existe soit une monoplégie, soit une hémiplégie, suivant que c'est la moelle dorso-lombaire ou la moelle cervicale qui a été intéressée; le syndrome de Brown-Séquard a été plusieurs fois signalé.

La radiographie rend de très grands services, puisqu'elle permet de préciser très exactement le siège du projectile et qu'elle facilite ainsi l'intervention.

Pour le diagnostic du siège exact de la lésion médullaire ou radi- <ulniro, voy. l'article Compression de la moelle.

PRONOSTIC. — Le pronostic est toujours extrêmement grave, mais beaucoup plus encore dans les écrasements complets de la moelle que dans les interruptions incomplètes ou les compressions simples. Les complications à redouter sont : le shock traumatique, la myélite ascendante, l'infection urinaire, les escarres. Les lésions cervicales haut situées entraînent la mort [)ar asphyxie.

Les lésions traumatiques de la queue de cheval, contrairement à celles de la moelle, présentent ordinairement une tendance manifeste à l'amélioration ; après une période paralyti(|ue plus ou moins longue, les troubles de la sensibilité et de la motilité s'atténuent souvent d'une manière notable.

Lorsque la période de ces accidents est écoulée, et seulement dans les cas de compression, on assiste quelquefois à une légère amélioration des accidents paralytiques; sinon, et c'est malheureusement le cas habituel, les malades restent définitivement des im|)oloiits.

TRAITEMENT. — Le traitement médical se réduit à fort peu de chose : il se résume dans un ensemble tle précautions qui ne doivent jamais être négligées vis-à-vis d'un malade atteint de paralysie, de troubles sphinctériens, et prédisposé aux troubles trophiques. Comme il ne comporte rien de spécial, il n'y a pas lieu d'y insister.

Par contre, le traitement chirurgical est diversement apprécié.

Dans les luxations cervicales récentes, les tentatives de réduction ont été parfois suivies de succès : non seulement les vertèbres ont repris leur situation normale, mais encore les troubles nerveux ont partiellement ou tolnlement disparu. En revanche, la mort immédiate en a été i>lus d'une fois la conséquence. Ce n'est donc que dans les cas où la vie est sérieusement en danger à cause de la gravité des troubles respiratoires que l'on devra se résoudre à une semblable

intervention : en d'autres circonstances, le résultat est trop aléatoire pour que l'on puisse donner un pareil conseil. Pour la technique, nous renvoyons aux traités de chirurgie : qu'il suffise de rappeler que les manoeuvres douces et méthodiques doivent seules être ■ tentées.

De même l'intervention sanglante a été préconisée |>our les cas de .luxation, où Ton peut espérer une compression ou un traumatisme léger de la moelle, en raison du faible déplacement.

En ce qui concerne les fractures, toute tentative de réduction faite à l'aveugle doit être écartc'-e. Autrefois, on se contentait d'immobiliser le malade dans une gouttière de Bonnet; aujourd'hui on est plus hardi, et Chipault n'hésite pas à recommander la lamineclomie. Faite complètement et de bonne heure, elle aurait été suivie de résultats remarquables, soit complets, soit partiels.

La question vaut la peine d'être discutée. Il est souvent impossible, au début, de savoir si les accidents sont causés par la compression de la moelle, les hémorragies, la contusion ou même la commotion. Plus tard, lorsque les accidents persistent, on se trouve en présence d'une autre difficulté : sont-ils la conséquence d'une plaie de la moelle, d'une compression produite au moment du traumatisme mais passagère, ou d'une simple compression permanente par un arc vertébral ou une esquille osseuse? On comprend aisément que, dans le premier cas, toute opération serait à rejeter, tandis que dans le second elle serait formellement indi([uée.

En réalité, si on pouvait diagnostiquer sûrement une simple compression de la moelle, on serait en droit d'intervenir chirurgicalement immédiatement après le traumatisme ; dans l'impossibilité de faire un diagnostic précis, faut-il tenter la chance et agir comme si la compression existait et pratiquer la lamineclomie? C'est une question diversement jugée parles chirurgiens ; jusqu'ici les statistiques ne sont pas très encourageantes.

Quand on n'est appelé auprès du malade que plusieurs semaines après le traumatisme, on peut encore inlervenirsi l'ensemble clinique plaide plutôt pour une simple compression permanente.

Au delà de plusieurs mois, il est de règle de s'abstenir, bien qu'on ait obtenu des améliorations par résection d'un cal exubérant ou d'une esquille ({ui comprimait la moelle (Chipault).

Le diagnostic d'écrasement, de section complète de la moelle, exclut naturellement toute opération.

Les interventions seront au contraire beaucoup plus justifiées lorsque la queue de cheval est en cause, les nerfs étant plus susceptibles de régénération que les centres nerveux, ou même, à quelque niveau que siège la fracture, lorsqu'il n'existe que des signes d'irritation radiculaire.

Sur une statistique de 1 50 cas de traumatismes du rachis, Chipault

ne relève ([u'iine douzaine de guérisons el le double d'améliorations ; sur les 1 10 cas restants, plus de 80 morts enregistrées au moment de la publication de la stalisti((ue. Sur 64 cas de laminectomie pour fractures du rachis, Ilahn ne compte que 19 cas de guérison ou d'amélioralion notable, l'i cas d'amélioration légère, 8 sans résultats et 25 suivis de mort.

En résumé, on peut, avec Kirmisson, admettre l'intervention comme favorable dans les cas de fractures des arcs vertébraux, de luxation, de plaie par armes à feu. Mais dans les fractures du rachis, la moelle est plutôt broyée que comprimée: l'enlèvement des lames vertébrales ne peut donner aucun résultat, et sattaquer aux corps vertébraux eux-mêmes constitue, quoi (|u'en disent Urban et Chipaull, une opération pleine de diflicultés et qui ne serait pas sans danger.

La radiographie donne souvent des renseignements utiles et peut décider de l'intervention : elle seule est susceptible, dans la plupart des cas, de faire diagnostiquer la compression de la moelle par un fragment d'os. Elle devra être pralicjuée dans le plus bref délai.

Lexamen radiographique est encore indiqué dans le cas de plaies par armes à feu ; le projectile ne sera extrait que s'il y a tout lieu de supposer que le traumatisme est léger et que les accidents sont dus uniquement à la compression.