COMMOTION ET CONTUSION DE LA MOELLE

La limite entre les accidents décrits sous le nom de commotion médullaire et ceux décrits sous celui de contusion est assez vague et indécise ; de même l'anatomie pathologique en est assez mal connue, et il est vraisemblable que la nature des lésions varie d'un cas à l'autre. De nombreux auteurs admettent qu'entre la commotion et la contusion médullaire il n'y a qu'une dilîérence de degré.

On devrait toutefois réserver le nom de contusion médullaire aux cas dans lesquels la moelle a subi un choc direct, sans solution de continuité ; ainsi comprise, la contusion médullaire doit figurer parmi les accidents décrits au chapitre précédent. Dans la commotion, il n'y a pas de traumatisme direct de la moelle.

ÉTIOLOGIE. — La commotion médullaire succède à tout ébranlement violent de la colonne vertébrale. Les coups, les chutes sur le dos, les éboulements, les coups de. feu (sans lésion matérielle de la

ACCIDENTS MEDILLAIRES IMM IMJÎATS. 34 — 19;>

moelle) peuvent lui donner naissance. Le plus souvent, elle reconnaît une cause indirecte: chute sur les pieds, les fçenoux, le siège.

Ainsi comprises, la commotion et la contusion médullaire peuvent être causées par une fracture ou une luxation du rachis, lorsque la moelle n"a pas été directement comprimée.

HISTORIQUE. — Admise sans conteste par Boyer, Bell, Cooper, Abercrombie, Ollivier (d'Angers), la commotion médullaire a passé par des fortunes diverses.

A côté de la commotion médullaire, on décrivit sous le nom de railivai/spine une séi'ie de troubles nerveux dus aux accidents de chemin de fer. Avec Lcudet, Ericlisen, Lcyden, Syme, Morris, Savory, on admit dans ces affections traumatiques l'existence de lésions superficielles de la moelle. En 1869, Reynold soutint que la plupart des phénomènes observés (j)aralysies, contractures, anes- Ihésies) sont sous la dépendance d'un état mental particulier : dépendent on idea. Walton, Putnam les comparent aux accidents analogues des hystériques. Contrairement à Oppenheim, Thomsen, Westphal qui en font une névrose spéciale. Page rattache la plupart des faits à Ihyslérie et à la neurasthénie. Charcot et son école s'efforcent de démontrer le bien fondé de celte opinion et font (ki railwaij-spine une forme de l'hystérie traumatique.

Voilà donc la commotion médullaire dépouillée de la plus grande partie de son domaine. Cependant Diiménil et Petel soutenaient l'existence de la commotion médullaire et l'appuyaient sur des faits cliniques etanatomo-pathologiques indiscutables. Malgré cela, la commotion médullaire restait peu étudiée jusqu'en ces derniers temps.

Les études cliniques de neuropathologie montrèrent que le traumatisme existe à l'origine de beaucoup d'affections nerveuses; elles mirent en lumière ce fait que, chez un traumatisé remis de son accident, apparaissent à plus ou moins longue échéance des troubles nerveux vagues ou précis, des affections classées du système nerveux. Avec Westphal, Bickeles, Schmaus, Kirchgàsser, Kazowsky, l'expérimentation faisait connaître les lésions microscopiques de la commotion médullaire, et les preuves fournies par lanalomie pathologique humaine venaient confirmer les résultats expérimentaux. Les lésions trouvées jettent un nouveau jour sur ce chapitre de la pathologie médullaire et expliquent la production des maladies nerveuses post-traumatiques.

En résumé, les accidents nerveux qui succèdent à un ébranlement simple mais violent de la colonne vertébrale sont de deux ordres : les uns sont purement fonctionnels et rentrent dans le cadre des névroses traumatiques ; les autres sont dus à des modifications organiques des centres nerveux. Lorsque la moelle est plus particuièrement en cause, il s'agit de commotion ou de contusion médullaire.

TltAlTli DE MÉDECINE. XXXIV. 13

SYMPTOMATOLOGIE. — La commolion de tout le système nerveux central, cerveau et moelle, entraîne la perte complète de connaissance avec paralysie des quatre membres et des sphincters. Le malade tombe inerte, comme foudroyé. Mais 1m moelle seule peut être frappée. Les quatre membres ou les membres inférieurs seulement sont alors paralysés; tout mouvement volontaire est impossible; soulevés, les membres retombent inertes. La sensibilité est touchée et diminuée dans tous ses modes. Les réflexes tendineux et cutanés sont abolis. Les troubles des réservoirs sont habituels.

Le grand caractère d<' la commotion est d'être transitoire. Les sphincters reprennent d'abord leurs fonctions; la rétention durine s'atténue rapidement et la miction spontanée revient ; la constipation disparaît. Au bout de quelques jours le malade accuse des fourmillements, picotements, brûlures. (Uraducllement la sensibilité reparaît. En môme temps le mouvement spontané se rétablit, de bas en haut, de la périphérie vers le centre: les orteils d'abord, puis le pied, la jambe, enfin la cuisse recouvrent leur molilité et leur sensibilité, et en quelques jours l'état normal est revenu.

Kn somme, la commotion n'est que la suppression momentanée de toutes les fonctions médullaires. On la produit facilement chez la tj;renouille en percutant le rachis un certain nondire de fois. L'animal présente alors |)en(lant (pielques secondes une résolu! ion complèle des membres.

On a cependant fait rentrer dans la commotion médullaire des accidents durables, et à l'autopsie on a enregistré des lésions sérieuses de la moelle. Minor observa cinq fois delà paralysie avec exagération des réflexes et rétention des matières et des urines. Fait intéressant, il existait une dissociation syringomyélique de la sensibilité (analgésie et thermo-anesthésie sans anesthésie tactile). Trois fois le tableau clinique n'était autre que celui du syndrome de Brown-Séquard, Deux des malades de Minor moururent et les trois autres conservèrent des troubles permanents. Des exemples semblables ont été publiés par T>eck, Poth, Schmaus, etc. 11 existe incontestablement des cas d'accidents durables. Ce sont de gi'ands traumatismes i chutes) et à l'autopsie on peut mettre hors de cause toute fracture ou luxation de la colonne vertébrale, tout traumatisme direct de la moelle, toute hémorragie (Voy. Anatnmie palholcxjitjue).

Les accidents paralytiques débutent avec le traumatisme ou seulement quelques heures ou qvielques jours après ; ils s'accompagnent «le troubles de la sensibilité et de troubles génito-urinaires. La paralysie n'envahit pas forcément tous les meml)res à la fois. D'abord flasque, elle peut rester telle ou devenir spasmodique. Souvent la pyélonéphrite et les accidents septiques sont précoces et précipitent le <lénouement.

FORMES — Suivant l'intensité du traumatisme, suivant son j)()iid.

ACCIDENTS Ml'DUIJ.AIRES niMl-.DIATS. 84— I9Ô

d'application, la commotion médullaire est généralisée ou localisée. Généralisée, elle s'étend à tout le domaine innervé par les nerfs spinaux. Localisée, elle ne frappe que les membres supérieurs, ou les membres inférieurs et les spliincters.

La paralysie isolée des membres supérieurs est extrêmement rare ; elle était des plus nette dans l'observation d'André-Thomas et Leenhardt: une femme âgée de quarante-cinq ans tombe à la renverse, et elle est frappée brusquement de paralysie des membres supérieurs, de rétention d'urine et des matières, les membres inférieurs sont intacts. Après quarante-huit heures, les troubles sphinctériens disparaissent complètement. Dans les jours qui suivent, les muscles, et plus spécialement les deltoïdes, les muscles de la main et de la région antéro-interne del'avant-bras s'atrophient, il y a réaction de dégénérescence. Au début, les membres supérieurs étaient douloureux à la pression, même superficielle, et les mains étaient très œdématiées. Quinze jours après la chute, la paralysie commença à s'améliorer, et après plusieurs mois elle finit par guérir complètement.

ÉVOLUTION, PRONOSTIC. — Le plus souvent, les phénomènes de commotion médullaire sont bénins, mais parfois ils peuvent entraîner la mort rapide et en quelques heures. Enfin, il faut tenir compte de la possibilité de l'évolution ultérieure d'une maladie organique du névraxe.

DIAGNOSTIC. — La commotion médullaire a singulièrement perdu du terrain depuis que Charcot et ses élèves ont montré que beaucoup de faits considérés jadis comme commotion médullaire, en particulier les maladies consécutives aux accidents de chemin de fer {railwaij-spine), appartiennent à l'hystéro-traumalisme ; mais il est indéniable que beaucoup d'accidents nerveux traduisent des modifications anatomiques passagères de la moelle. Il faut néanmoins songer à la possibilité d'une hystérie simulatrice, et rechercher systématiquement les stigmates de la névrose, surtout en présence de paralysies, de contractures post-traumatiques. Le signe de Babinski devra toujours être recherché et sa constatation permettra de trancher la question.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On connaît mieux les lésions qui ont occasionné des accidents durables que celles des accidents passagers ou de la commotion médullaire proprement dite.

On peut reconnaître plusieurs groupes de faits. Parfois l'autopsie faite avec le plus grand soin n'a révélé aucune lésion, ni à l'œil nu, ni au microscope. Avec les procédés actuels d'investigation, ces faits deviennent cependant de plus en plus rares.

Les ruptures vasculaires, les exlravasats sanguins seraient fréquents d'après Gussenbauer, Wagner et Stolper; la rupture des gros vaisseaux serait exceptionnelle, Parfois il s'agit de foyers

i'.»6 i)i:.)i:iiiM': etthomas. — .mai.ai)Ii:s ui: \.\ Morj.LE i:i'Imi:ki:.

d'hémorragie assez étendus [(un demi-pouce (Savorvjj, parfois d'hémorragies capillaires, d'une véritable inondation du tissu nerveux par lesglobules sanguins extra vases (Oull, Baslian, Wliile, Chi|)aiill . Schmaus insiste sur la nécrose des cylindraxes, lait le plus fré- (pienl et le plus important, tandis que la myéline resterait intacte; Bickeles voit dans le processus une névrite traumatique dégénérative. Kirchgiisser a décelé, par la méthode de Nissl, dans les cellules ganglionnaires de la substance grise, une raréfaction des corpuscules de Nissl, d'intensité très variable ; le noyau reste toujours indemne; la méthode de Marclii montre que la myéline est peu altérée.

Dans un cas, Spiller et Willard ont trouvé des lésions dans la moelle lombaire : foyers hémorragiques, tuméfaction des cylindr,axes, foyers nécrotiques, corps granuleux, etc. Des observations analogues ont été faites par Westphal, Jolly, Hartmann, etc.

Dans plusieurs observations de paraplégies durables consécutives à une chute, on a trouvé des foyers de ramollissements, généralement mais pas fatalement en rapport par leur topographie avec le siège du traumatisme (Beck, Potts, Schams, Winkler et Bekmann), et s'étendanl sur une plus ou moins grande hauteur.

PATHOGÉNIE. — La pathogénie de la commotion médullaire est encore très peu connue. Karow admet une paralysie vaso-motrice. Duplay croit à un ébranlement moléculaire de la moelle avec ischémie et épuisement consécutifs.

Les recherches récentes ont mis en lumière dans quelques cas des lésions microscopi(|ues de la moelle, et c'est à elles qu'il faut rapporter les accidents observés; mais la pathogénie est encore très obscure. Peut-être les tiraillements ou l'élongalion momentanée de la moelle ne sont-ils pas étrangers à la production des accidents durables. Chez l'animal, la commotion expérimentale donne lieu, suivant les cas, à des accidents passagers ou à des paralysies définitives. Dans ce dernier cas, les lésions observées sont comparables à celles qui ont été signalées chez l'homme dans les mêmes conditions. La commotion engendre vraisemblablement des altérations moléculaires qui se réparent dans les cas légers et aboutissent ù la nécrose dans les cas plus graves.

Peut-être les hémorragies épidurales, dues à la rupture des veines rachidiennes, jouent-elles quelquefois un rôle dans la pathogénie des lésions précédemment décrites: elles sont en elîet susceptibles de gêner la circulation veineuse de la moelle. Les hémorragies sousarachnoïdiennes sont plus rares.

Chipault a séparé de la contusion médullaire l'élongation radiculaire. Dans le cas que Chi[)ault a observé, à la suite d'une flexion forcée du rachis sans fracture, le malade ressentit de vives douleurs et des tremblements dans les membres inférieurs avec parésie.

ACCIDENTS MEDULLAIRES TARDIFS. 34—197

Oualre lieures après raccident, Chipaull conslataii une zone d'hyperesthésie cutanée sur les territoires des deuxième, troisième et quatrième paires lombaires droites et gauches; des spasmes des adducteurs et des fléchisseurs des cuisses soulevaient les genoux; ces spasmes, spontanés ou provoqués par la percussion, se produisaient toutes les deux ou trois minutes, et laissaient les membres inférieurs en demi-contracture. Pas de trouble vésico-rectal, mais exagération des réflexes rotuliens. Huit jours après, les phénomènes commençaient à s'atténuer, et deux mois plus lard le malade était guéri, ne conservant qu'une sensation de gêne douloureuse à la partie antérieure des cuisses.

TRAITEMENT. — Le seul traitement est le repos absolu au lit. Les émissions sanguines locales ont été utilisées, mais on est peu fixé sur leur efficacité. En cas d'hémorragie probable, on aura recours à Tergotine.

ACCIDENTS MÉDULLAIRES TARDIFS. — MALADIES ORGANIQUES DE LA MOELLE POST-TRAUMATIQUES.

Parmi les auteurs qui se sont occupés de ce sujet, nous signalerons : Gurlt (18r)4),Verneuil (1868), Raymond (1875), Leyden(1876), Duménil et Pelel (1885), Tuffier et Hallion (1885-1890), Heurteau (1890), Le Dentu, Chipault, Kummel, Henle, Godonneiche(1897).

Parfois, après un traumatisme, et pendant plusieurs semaines, on ne trou\e chez un blessé aucun signe de fracture ; c'est seulement au bout de ce temps que les signes de la lésion médullaire font leur apparition et éveillent l'idée d'une fracture antérieure.

Le malade accuse immédiatement après raccident une violente douleurau rachis, mais l'attention est davantage attirée par d'autres Iraumatismes des membres ou du thorax; il n'existe comme auli'cs signes de fracture du rachis qu'une légère intlexion du tronc en avant, et la douleur à la pression de la vertèbre fracturée. Puis tout rentre dans l'ordre. Après deux ou trois mois, la marche devient pénible, le malade se plaint de nouveau de douleurs au niveau du rachis, en même temps qu'apparaît une cyphose. Simultanément se montrent, dans un territoire variable suivant que la lésion frappe la moelle cervicale, dorsale ou lombaire, des signes de compression ou d'irritation médullaire: fourmillements, douleurs, crampes, exagération des rétlexes, paralysies, troubles trophiques.

On observe surtout des paralysies frappant, suivant le siège de la lésion, les membres inférieurs ou les membres supérieurs. Ordinairement flasques, ces paralysies peuvent cependant s'accompagner de phénomènes spasmodiques, de contractures passagères ou persistantes. Les troubles sensitifs consistent en anesthésies complètes ou incomplètes; celles-ci alternent parfois avec des hyperesthésies

l'.is DIJEKIMi i:r THOMAS. M A LAIJI liS Dl', l,A MOI-JJ.L: 1 WIXI l'.KK.

(Heuiicau), des douleurs spoulanées ou provoquées, des crampes. L'élat des réflexes varie suivant la nature et le siège des lésions, et pai-fois suivant l'évolution de la maladie. Les troubles trophiques sont très variés : œdèmes, escarres, éruptions cutanées; arthropathies, atrophie musculaire, nécrose des os du tarse (Hochstelter et Leroy). Parmi les organes, l'appareil nrinaire esl le plus atteint : la (•('•lention d'urine est pour ainsi dirti de règle; la stagnation favorise les infections microbiennes, la cystite, l'uretéropyélite ascendante ; souvent môme les sels de l'urine (oxalales, phosphates) se déposent et forment des calculs vésicaux. L'imi)uissance est fréquemment observée.

Nous avons vu que la commotion médullaiie guéiit oi'dinaircment sans laisser de ti'aces, mais on a démontré (ju'elle peut produire des altérations irréparables, des éléments nerveux. Le même traumatisme peut occasionner des lésions légères, (jui n'ont pas d'auti'c conséquence clinique, mais qui, chez un sujet prédisposé, son! susceptibles de s'aggraver et de s'étendre dans un délai plus ou moins long, plusieurs années parfois, après l'accident.

Le traumatisme sert en outre fréquemment de point d'appel à une localisation microbienne : de là des abcès, des tubercules, des sypliilonies de la moelle, des méningites infectieuses, tuberculeuses ou autres. Souvent aussi, dans les cas de tumeurs de la moelle, on retrouve le traumatisme dans Tanamnèse.

Plus intéressants sont les faits où, à la suite d'un traumatisme, se développe une maladie bien définie de la moelle épinière. Dans certains cas, le traumatisme semble avoir mis en branle un processus

Vig. 13(). — (>oupc' praliqucc au ni \ eau de la 6'' p. dorsale. La cavité ne dépasse pas la ligne médiane: elle refoule fortement en dedans la zone cornu-conimissurale droite. Scléi'ose des cordons de Goli.

Fig. 137. — (^oupe pratiquée au niveau de la 9'' p. dorsale. Le canal central, très dilaté en larf^eur, comprime et déforme la base de la corne j)Ostérieure droite et se continue, comme dans les lif::ures précédentes, avec une fente qui divise cette corne postérieure dans toute sa longueur. Sclérose des cordons de GoU.

Fig. 138. — (^.oupe passant par la partie moyenne de la 12^ p. dorsale. Ici Tapparence est celle d'une liydromyélic ou d'une syrinj^omyélie. Compression et déformation marquées de la base des deux cornes postérieures par le fait de la dilatation considérable du canal central. Aplatissement des cornes antérieures. Haréfaction très marquée avec sclérose, dans la partie périphérique des cordons antéro-latéraux. Sclérose ti-ès marquée des cordons postérieurs.

Fif^. 139. — Coupe pratiquée au niveau de l'émergence supérieure de lai'*-' p. lombaire, immédiatement au-dessus de la région où siège l'écrasement. Ici les cornes antérieures sont très aplaties, le canal central extrêmement dilaté déprime fortement leur base et envoie un diverticule dans la région de la corne postérieure droite. Les cordons antéro-latéraux très atrophiés sont très pauvres en libres à myéline. Ces dernières (fibres courtes d'association') sont par contre très abondantes à la périphérie immédiate de chaque corne. Sclérose des cordons postérieurs.

Fig. lîo. — Coupe pratiquée au-dessous de la lésion et passant par l'origine de la 4"^ p. lombaire. Sclérose des faisceau.x pyramidaux croisés. Diminution mar(|uée des fibres dans les cordons antérieurs et postérieurs.

ACCIDENTS MI.DUI.LAIRES TAKDIFS.

Fifi'. 132 à 140. — Coupes transversales de la moelle, colorées par la inétliode de Weigerl-Fal, destinées à montrer le développement d'une cavité syringomyélique dans la corne postérieure droite à la suite d'un écrasement traumatique au niveau des première, deuxième et troisième paires lombaires. (\'oy. la lésion initiale, ii^-. 129, p. ISO.) [De.ikkine, Contribution à l'étude des localisations scnsitives spinales (Journ. de physiol. et de pathol. gén., 1903, p. 657).]

Fig. 132. — Coupe passant par la partie inférieure de la 6^ p. cervicale. La coi-ne postérieure droite estintacte. Sclérose des deux tiers postérieurs des cordons de Goll.

Fifï. 133. — Coupe pratiquée au niveau de la partie supérieure delà 7"= p. cervicale. Cavité en forme de fente séparant à droite la corne antérieure de la corne postérieure. Sclérose de la zone cornu-commissiu'ale correspondante. Sclérose des coi'dons de Goll.

Fig. 13i. — Coupe pratiquée au niveau de la 8" p. cervicale. Même cavité que dans la ligure précédente et se continuant ici avec le canal central. Sclérose des cordons de Goll et de la /Aine cornu-commissuralc du côté droit.

Fig. 135. — Coupe au niveau de la 2'' p. dorsale. Ici, le canal central très agrandi se continue à travers toute la corne postéi'ieure droite. Aplatissement de la corne antérieure droite. Sclérose des cordons de Goll. Sclérose de la zone cornu-commissurale droite.

morbide qui jusque-lii était resté latent. C'est ainsi que l'on a relevé le rôle du traumatisme — iVacture ou luxation du rachis — dans l'étiologie du labes (llorn, Erichsen, Topinard, Cliarcot. Lockhart- C^larke, Petit) ; de la sclérose en plaques (Mendel) ; de la sclérose latérale amyolrophique (L.ehr) ; de la paralysie spinale spastique; de lasyrinf^omyélie; de l'atrophie musculaire progressive! Bergmann, Roberts, Gull, Donnel, Duménil et IVtel, Erb).

Souvent, un temps très long s'écoide entre le traumatisme et le début de l'alTeclion médullaire organi(|ue : on a noté de un à dix-neuf ans d'intervalle (La'lir). Lorsque riiitorvalle est aussi long, on peut douter du rôle joué par le traumatisme.

lùitourée de sa pie-mère qui lui adhère intimement, placée au milieu du sac fibreux que lui constitue la dure-mère, la moelle épinière n'est pas absolument flottante au milieu du canal rachidien. Elle est en effet fixée par les racines rachiciennes aux trous de conjugaison, et par les ligaments dentelés à la dure-mère. Les adhérences de la dure-mère au niveau du trou basilaire et de la région lombaire, du filiim terminale au niveau du coccyx, contribuent encore à restreindre sa mobilité.

Celte fixation n'est que relative, et la moelle jouit dans le rachis d'une très grande mobilité, qui lui permet de se prêter k toutes les inflexions physiologiques de la colonne vertébrale. Dans la cavité du raie circule le liquide céphalo-rachidien, qui communique largement avec les cavités intracérébrales et les lacs cérébraux arachnoïdiens ; la mobilité extrême de ce liquide lui permet de se déplacer et d'éviter à la moelle tout risque de compression. En dehors du sac durai, et le séparant du canal osseux du rachis, existe un coussinet cellulo-adipeux lâche, qui est relié par les trous rachidiens au tissu cellulaire extrarachidien : le rachis peut ainsi s'infléchir en tous sens sans comprimer la moelle. Il n'en est plus de môme dans certaines conditions j)athologiques.

ÉTIOLOGIE. — Les causes de la compression de la moelle sont extrêmement variées : elles comprennent en elïet la i)lupart des alîections du rachis et des méninges.

Compression brusque. — La compression de la moelle peut èlre brusque, aiguë. Le plus souvent, elle est de cause traumalique et due à une fracture ou à une luxation des vertèbres. Le traumatisme agit tantôt sur des vertèbres normales, saines; tantôt aussi un travail antérieur a préparé l'ellondrement de la colonne vertébrale : ainsi les déviations vertébrales du mal de Pott ne font leur apparition, chez certains malades, qu'à la suite d'un traumatisme, et la moelle est comprimée brusquement, mais le traumatisme n'est pas du tout indispen-

sable pour que Ton assislc à rafîaissement spontané des vertèbres et à la compression aiguë au cours de la tuberculose vertébrale.

En dehors du traumatisme, la compression brusque relève le plus souvent d'une hémorragie, dont la cause est d'ailleurs très variable. En dehors de toute fracture ou luxation, letraumatismepeutd'ailleurs se compliquer d'hématorachis ; celui-ci peut encore être la conséquence d'un efïbrt violent, d'une hémorragie des méninges rachidiennes ou de la propagation d'hémorragies intraeraniennes. L'hématorachis est une complication des maladies infectieuses à forme hémorragique, telles que la variole.

La rupture d'un anévrysme de l'aorte, d'un abcès, d'un kyste hydalique dans le canal rachidien a encore occasionné la compression aiguë de la moelle.

Compression lente. — La compression lenle est plus souvent observée. Les causes de compression lenle sont très nombreuses : on peut les diviser en quatre groupes.

1° Tumeurs de la moelle proprement dites. — Les tumeurs d'origine intraspinale, ou tumeurs de la moelle, doivent être étudiées à part, quoique quelques-unes d'entre elles (Adamkiewicz) agissent comme de véritables agents de compression.

2" Tumeurs des méninges. — Les tumeurs bénignes des méninges sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles se développent surla face interne de la dure mère ; sessiles ou pédiculées, leur volume varie d'un haricot à un œuf de pigeon et plus.

La forme anatomique la plus fréquente est le sarcome sous ses diverses variétés. Le sarcome fuso-cellulaire, dense, encapsulé, nettement limité, prend son point de départ sur la dure-mère, l'arachnoïde, le tissu sous-arachnoïdien, rarement sur la pie-mère ; résistant d'ordinaire à la coupe, il est parfois creusé de cavités ; unique, il se généralise rarement et ne comprime la moelle que sur un petit espace.

Le sarcome globo-cellulaire est plus mou, moins résistant, vasculaire, à vaisseaux embryonnaires; parfois il est circonscrit; plus souvent il occupe une plus ou moins longue étendue de la moelle qu'il engaine et envahit rapidement de proche en proche. Il provient de la dure-mère, de la pie-mère ou du tissu sousarachnoïdien.

Le sarcome néuroglique est rare (cas de MartineauetdeOustaniol). Dérivé de la névroglie, comme tous les gliomes, il est formé de petites cellules à noyaux, plongées dans un fin réticulum.

Le sarcome angiolithique ou psammome, spécial aux méninges cérébrales et médullaires, forme des tumeurs pédiculées, peu volumineuses (3 centimètres sur 1 centimètre et demi); nées sur l'arachnoïde et sur les parties postéro-latérales delà moelle, elles sont encapsulées. Formées de cellules aplaties, en couches concentriques,

'202 I)E.IEHlM:irj THOMAS. — MA I.ADI i:s l)i: I.A MOIll.LE ÉFINlÈRi:.

à noyaux petits, avec ou sans vaisseaux, incrusléesou non de sels calcaires, ces tumeurs seraient pour les uns d'origine vasculaire (Gornil et Ranvier), pour les autres d'origine épilhéliale (Virchow, Robin).

Le fibrome et le fihro-sarcome constituent des tumeurs dures, nell(!ment délimitées et encapsulées, et insérées le plus souvent sur la dure-mère, par un pédicule mince qui rend leur extirpation facile.

Le nii/.vome, le /ibru-mi/xome constituent des tumeurs rares.

Le lipome naît rarement delà pie-mère ou du tissu sous-arachnoïdien, parfois du tissu cellulo-graisseux sous-méningé; remarquable par sa longue étendue et par sa mollesse, il se produit le plus souvent dans le jeune ûge. Le lipome peut former des tumeurs complexes : myolipome, myxolipome.

l*armiles tumeurs bénignes exce|)lionnelles, il faut signaler Vadenome (iiodenpyl), le hjmphaïujiome (Ziegler, Taube), Vendolhéliome (Tissier, Collet, Dufour).

Les tumeurs malignes, le carcinome et Vcpilhéliome, sont très rares en tant (jue tumeurs primitives. Le plus souvent elles sont secondaires à un cancer des vertèbres.

Le tubercule isolé des méninges, primitif, non secondaire à une lésion méningée, est exceptionnel.

La sijphilis peui se manifester par une gomme; le plus souvent elle occasionne une méningo-myélite et sort, par suite, du cadre de cette étude.

Les kystes hydaticpies des méninges sont rares; le plus souvent ils sont extraméningés (Souques) ou même extrarachidiens, et secondaires à des tumeurs identiques d'autres organes.

Inversement, les cysticerques se développent dans la dure-mère.

De l'analyse des 72 cas de tumeurs des méninges relevés par lui, Ouslaniol conclut <|ue l'ordre de fréquence des régions atteintes est le suivant : la région dorsale (32), le fdum terminale et la queue de cheval (17), la région cervicale (15), la région cervico-dorsale (3), la région dorso-lombaire (3), la région lombaire supérieure (2). Tous les points de la moelle peuvent être comprimés, mais c'est surtout la région postérieure et latérale qui l'est le plus fréquemment (1^ fois la partie postérieure seule, 19 fois les portions postéro-latérales, 6 fois les parties latérales); il n'est pas exceptionnel de voir la moelle entourée d'une demi-gouttière postérieure (8 cas) ou d'un manchon complet (6 faits).

A côté des tumeurs méningées, il faut citer parmi les causes po.ssibles de compression de la moelle :

1" La pachyméningite interne hypertroplnque{{\u:. 142). Bien qu'elle puisse siéger en un point quelconque de la moelle, elle afTecle cependant deux régions de prédilection : en première ligne, la région cervicale — I^c'est la pachyméningite hypertrophique cervicale (Gull, Charcot

el JoUVoyjj; en seconde lig'ne et plus exceptionnellemenl, la région lombaire (^Renclu);

2" La pachyméningite tuberculeuse qui sera étudiée plus loin (Voy. Accidents médullaires au cours du mal de Pott);

3" La j)achi/méningile si/phililique (Voy. Sgphilis médullaire] ;

4" La leptoméningile ,

5" L'arac/tnitis calcaire de Vulpian.

3" Tumeurs extramkningées. — Ces tumeurs naissent entre les

rv

l''i^^ 1 il. — Compression de la moelle à la région dorsale, par un sarcome niéninij;é développé sur sa face antérieure. Paraplégie spasmodique (SalpcLrière, 1909).

méninges et le rachis, dans le tissu cellulo-graisseux du canal racliidien. — Très variables, elles sont représentées par :

1" Le carcinome, le plus souvent secondaire à un cancer du sein ; 2° le sarcome : Poulain a observé un cas de compression de la moelle par un sarcome du médiastin ayant détruit la cinquième vertèbre dorsale ; 3° le lipome ; 4° le chondrome ; 5° le kyste hydaliquc ; 6° les abcès.

Parfois ces tumeurs naissent hors du canal rachidien, et pénètrent dans sa cavité en suivant les trous de conjugaison i^kyste hydatique, abcès prévertébraux et particulièrement les abcès rétro-pharyngiens) ou en usant les vertèbres rachidiennes (anévrysme de l'aorte).

20'f DEJERINE ET THOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE EPINIERE.

Enfin, appartiennent à celte catégorie les tumeurs nées aux dépens des racines rachidiennes et de leurs enveloppes. Au point de vue hislologique, on distingue des sarcomes, des fibromes, des fibro-sarcomes, des névromes (Oustaniol).

Sieveking a signalé la compression de la moelle épinière par un neuro-fibrome dans un cas de neuro-fibromes multiples. La multiplicité des fibro-sarcomes dans le système nerveux central est mentionnée dans plusieurs autres observations (Lancereaux, Schlinger, Mossé, Henneberg et Koch, Philippe et Obcrtliiir, Gestan, etc.). Ces faits sont étudiés sous le nom de neurofibromatose ou neurofibrosarcomatose. Les tumeurs intrarachidiennes se développent en dehors de la moelle, dans les méninges, sur le trajet des racines, ou (hins la moelle elle-même: dans un même cas, elles n'appartiennent pas toutes au môme type hislologique, elles afTeclent à ce point de vue quatre modalités diiTérentes : fibrosarcorae, sarcome globo-cellulaire, psammome, infiltration difTuse. La coexistence de la neurofibromatose du système nerveux central et de la maladie de Recklinghausen a été plusieurs fois rencontrée,

4° Lésions vertébrales. — Les afîectionsdurachis constituent, par elles-mêmes ou par leurs complications, les causes les plus fréquentes de la compression médullaire.

En tête il faut placer le mal de Polt. Exceptionnellement la compression résulte de la déviation angulaire, bien que le fait existe et que nous ayons été à même de le constater. Des déformations énormes peuvent ne s'accompagner d'aucun signe de compression, alors qu'il en existe sans aucune déformation apparente; le fait que la paraplégie peut disparaître alois que la déviation persiste démontre la faible importance éliologique de la déviation angulaire. Le mécanisme de la compression pottique est tout autre ; un abcès caséeux au niveau des vertèbres malades, ou un séquestre osseux faisant saillie dans le canal rachidien sont exceptionnels; plus souvent la tuberculose se propage du corps vertébral au ligament vertébral qu'elle dissocie et ulcère; le pus arrive au contact de la face externe de la dure-mère qui s'enilamme, prolifère, sous forme de champignons volumineux, agents de la compression. C'est donc par l'intermédiaire de la pachyméningite tuberculeuse végétante (Charcot, Michaud'i que se produisent habituellement les complications médullaires. La compression se fait ici d'avant en arrière, t|uel que soit d'ailleurs le mécanisme invoqué. Ce n'est que tout à fait exceptiounellement, et lorsque la pachyméningite se développe tardivement, après afi'aissement et soudure des vertèbres, que la compression se fait à la partie postérieure de la moelle (Mac Ewen).

Le cancer vertébral, rarement primitif, est le plus souvent secondaire à un cancer du sein, de l'estomac, du testicule, des ganglions prévertébraux. Les vertèbres envahies deviennent molles comme du

COMPRESSION DE LA MOl'LLE.

caoutchouc, la colonne s'infléchit en une courbe à grand rayon, ou elle se tasse, s'atï'aisse, en comprimant les nerfs à leur passage dans les trous de conjugaison. La paraplégie douloureuse des cancéreux est donc plutôt radiculaire que médullaire. Cependant la moelle ellemême peut être atteinte par un bourgeon cancéreux venu des vertèbres.

Le mal de Poil si/p/iilili'/iie de Portai peut entraîner la compres-

Fij^.142. — Coupe transversale delà moelle cervicale, dans un cas de pachyméningite cervicale hypertrophiqne. 11 n'existe aucune dégénérescence des cordons de la moelle ni des racines. La syniptoniatologie se résumait à une contracture légère des quatre membres avec exagération des réflexes tendineux (Salpêtrière, 1904).

sion médullaire soit par hyperostose (Michel, Lancereaux), soit par pachyméningite (Remak, Leudet, Darier).

L'actinomycose vertébrale est exceptionnelle.

L'arthrite sèche cervicale produit souvent une hypertrophie de l'apophyse odontoïde qui fait saillie dans le canal cervical.

L'enchondrome du racliis peut être aussi un agent de compression.

Enfin il faut citer les lésions extrarachidiennes envahissant secondairement le canal vertébral : anévrysmes, hydatides, etc.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'état de la moelle épinière est très variable suivant les cas. La compression lente de la moelle, même celle qui a donné lieu à une longue suite de phénomènes cliniques, moteurs, sensitifs, trophiques et sphinctériens, peut ne se

-, DEJl'RINE ET THOMAS. - MALADII-S DE LA MOELLE ÉPIMÈRE.

Fis<-. 143. — Innervation radiculiiiro de la pean. — Rt^ion anU'rieure (d'apri's Kochor, 1S96K

Fig-. t4'i. — Innervation radiculaire de la peau. (fl'apri'S^Kochcr, 1X96).

K(''i;ion postérieure

208 DEJERLNE ET THOMAS. — MAI.ADII'S DE LA MOELLE ÉPIMERE.

révéler ;i lexamen macroscopique et microscopique que par des lésions médullaires très légères (Jollroy, Kadner, Babinski).

Le plus souvent, toutefois, la moelle est amincie, coudée, aplatie, ou creusée d'une dépression. Sa consistance est molle, plus rarement dure. Aupointcomprimé, la moelle est pâle ou injectée; ce sont surtout les veines qui sont ^ori-ées de san}<. A un de^ré plus accentué, la compression produit une myélite par comiiression, avec ramollissement nécrobioLique. Dans les compressions lentes, il n'y a jamais solution complète de continuité de la moelle, même quand les méninges antérieures el postérieures semident accolées; par conire, dans les compressions brus({ues, traumali({ues, la moelle peut être complètement ou incomplètement sectionnée.

Les méninges sont souvent épaissies, adhérentes entre elles ; ou bien elles sont le siège de lésions inflammatoires ou de foyers hémorragiques ; mais ces altérations sont extrêmement variables selon la nature de la compression.

A l'état frais, le microscope révèle dans la moelle, au niveau de la compression et dans les régions avoisinanles, la présence de nombreux corps granuleux, de moins en moins abondants à mesure qu'on s'éloigne du point comprimé.

Sur une coupe, la substance blanche se montre surtout atteinte. La myéline, d'abord gonflée, œdématiée, se fragmente en boules et se résorbe. Le cylindraxe se tuméfie, devient irrégulier, puis se détruit et disparaît. La névroglie prolifère, comblant les vides. Autour des vaisseaux se développent des foyers de sclérose conjonctive périvasculaire. Dans son ensemble, au point de compression, la moelle se transforme en un tissu de sclérose grise, dure, d'où rayonnent les foyers de dégénérescence secondaire. Elle subit parfois sur une plus ou moins longue étendue la dégénérescence vitreuse ou hyaline : on a signalé la présence de lacunes au niveau de la compression, de cavités et de dilatations du canal de l'épendyme au-dessus et audessous.

Au niveau de la compression, les cellules nerveuses commencent d'abord par perdre leurs granulations chromatophiles; la chromalolyse, centrale ou périphérique, est suivie de la hernie et de l'évacuation du noyau; bientôt la cellule s'atrophie dans son ensemble et disparaît. Lorsque la compression siège sur la moelle dorsale, les cellules de la colonne de Clarke entrent également en chromatolyse (Sano, Brasch).

Les altérations des vaisseaux sont variables et inconstantes : leurs parois sont quelquefois épaissies, les cellules de la tunique externe en voie de prolifération. La gène apportée à la circulation veineuse par la compression donne à la moelle un aspect cyanose, comme a pu le constater Kummel au cours d'une opéralion, et de fait les vaisseaux sont ordinairement dilatés, soit au siège même de la compres-

sion, soit dans les étages immédiatement sus (4 sous-jacenls

Les avis sont très partagés sur la nature des altérations médullaires engendrées par la compression. Pour les uns il s'agit de simples troubles mécaniques occasionnés par la compression des veines et des voies lymphatiques, pour d'autres elles sont la conséquence de l'ischémie, due elle-même à la compression des artères. Pour quelques auteurs, elles sont l'indice d'un véritable processus inflammatoire (myélite par compression). On les a envisagées également comme le produit d'un œdème toxique. Schmaus et Bielschowsky les comparent aux altérations observées dans d'autres organes au voisinage d'un infarctus. En somme, leur nature nest pas encore très bien connue, et il est vraisemblable que tous les cas ne sont pas compara[)les entre eux, ni au point de vue histologicpie, ni au poini de vue palhogénique.

Il faut distinguer les cas dans lesquels il y a compression directe avec déformation de la moelle et ceux dans lesquels il existe une tumeur inlraracliidienne sans compression directe de la moelle. 11 n'y a pas lieu de s'occuper ici des cas dans lesquels les lésions de compression se compliquent d'une inflammalion spécifique (tuberculose, syphilis).

Dans le premier cas, les éléments nerveux, et plus spécialement les fibres de la substance blanche, sont refoulés par la végétation néoplasique ; lorsque le néoplasme a une évolution lente et proji,ressive, les éléments nerveux supportent assez bien pendant une longue durée ce processus de refoulement. Les dégénéralions secondaires peuvent faire défaut ou être très légères, ce qui prouve que la vitalité des fibres comprimées n'a pas été définitivement compromise. Les néoplasmes plus volumineux et à prolifération plus rapide produisent aussi des altérations plus profondes; en même temps les vaisseaux delà moelle sont comprimés, et la gêne circulatoire s'ajoute à l'action mécanique pour entraîner des lésions définitives et un véritable bouleversement des éléments anatomiques : c'est ce qui se produit souvent dans le sarcome de la moelle.

Dans le second cas, il n'y a pas de compression de la moelle à proprement parler; la compression s'exerce sur les veines du rachis et les vaisseaux nourriciers de la moelle, d'où les troubles circulatoires du tissu médullaire, l'œdème, la nécrose, etc.

L'expérimentation a permis de compléter les résultats de la clinique. Kahler a montré que l'altération des tubes nerveux précède la prolifération névroglique : il pense que l'une et l'autre sont dues à l'obstacle que rencontre la circulation lymphatique au niveau de la compression. Kosenbach et Stcherback se rangent à un avis semblable, et pour eux les troubles trophiques sont d'origine mécanique.

Malgré une lésion très accentuée de la moelle, le retour des fonc

Traité de médecine. .\XX1V, — 14

210 DE.IKUIX1' rrniOMAS. - MALADIKSJ)i:LAMUl.LLli:ÉnNlKRU:.

Lions esl encore possible. Charcol l'a observé alors que la moelle était réduite au volume d'un porle-plume. Le mécanisme de ce rétablissement des fonctions n'est pas encore .omplètement élucide; on

liiMLTvalioii i-ailicuhiire de la praii. ScilTei-l, 1000'.

Hé^iioii aiitri-ieurc (d'aprî's

peut admettre avec CharcoL quil est favorisé par la conservation de quelques tubes au milieu du tissu sclérosé. Fickler, B.elschowsky ont vu dans le sillon antérieur de nombreux fascicules de fibres nerveuses que Fickler regarde comme des fibres régénérées.

Dans le cancer vertébral, la compression des racines précède celle de la moelle. Elle est causée soit parles os qui shypertrophient,

Fis-, lie.

Innei'vation radiculaire de la peau.

SeitTert. 1900)

— Région postérieure (d'après

soit parle tassement des trous de conjugaison, dû à lusure des vertèbres, soit par de gros bourgeons cancéreux qui prennent leur point de départ dans les ganglions prévertébraux et s'insinuent dans les trous de conjugaison. Les lésions médullaires sont elles-mêmes sous

la dépendance de la compression ou des troubles circulatoires occasionnés par la pachyméningite cancéreuse.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'évolution symplonialique varie suivant que la coniprcssion se produit progressivement et lentement, ou brusquement, d'un seul coup. Dans le second cas, la symptomatologio atteint d'cmblé(; son summum (Voy. Traïunalismes de la i>i()('lle\\ dans le premier cas, au contraire;, les symptômes se succèdent progressivement.

Compression lente. — Les signes de la compression de la moelle ont étc' rangés en deux groupes, suivant qu'ils relèvent de la moelle elle-même (symptômes intrinsèques) ou de ses racines (symptômes extrinsèques). Les premiers seuls sont capitaux et ne man- (jiient jamais; les autres sont secondaires et peuvent faire défaut, (juand, par exemple, il s'agit d une tumeur qui comprime directement la moelle en passant entre les racines qu'elle respecte.

Symptômes e.xtrinsèques, radiculaires. — Lorsqu'ils existent, les symptômes extrinsèques dus à la lésion ou à l'irritation des racines et des nerfs rachidiens sont d'ordinaire les premiers en date. Ils revêtent le caractère de pseudo-névralgies, uni- ou bilatérales, extrêmement douloureuses.

Déjà bien mises en valeur par Cruveilliier, ces pseudo-névralgies ont été étudiées par (lull, Vulpian, Leyden, Charcot, etc. Elles s'irradient suivant le trajet el'un nerf, variable d'ailleurs suivant le point do la moelle comprimé; ou bien elles sont limitées en iin point (juelconque du corps et n'alîectent aucun rapport avec la distribulion nerveuse ; parfois elles se localisent au niveau des articulations. Leur intensité a des degrés et varie du fourmillenuMil à la douleur pongitive, lancinante, térébrante, la plus intense que l'on puisse imaginer : certains malades accusent des sensations de cbaud, de froid, d'eau coulant le long du membre, etc. Parfois intermittentes, elles sont le plus ordinairement continues, avec paroxysmes souvent nocturnes, ou provoqués par les mouvements, la marche, etc.

Ces névrites par compression s'accompagnent de troubles tropliiques vasculaires et cutanés (éruptions phlycténoïdes, escarres); laneslhésie de type radiculaire qui les accompagne alï'ecte certains territoires dont la connaissance permet la localisation exacte de la lésion.

La durée de celte période douloureuse est très variable. Elle se prolonge pendant des mois et des années, quelquefois pendant toute la durée de la maladie. La compression des troncs nerveux peut en outre amener de l'atraiblissement de la puissance musculaire, et de l'atrophie. C'est au début du cancer vertébral que cette variété de paraplégie a été le plus nettement observée l'tig. 147 à ir>Oi. Les racines sont comprimées et écrasées au niveau des trous de conjugaison (|ui s'elTondrent ; c'est pourquoi les douleurs sont si horribles, (^n a

alors le type parfait de la paraplégie douloureuse des cancéreux de Cruveilhier et de Charcot.

Le plus souvent, les douleurs s'atténuent à mesure que les symptômes moteurs apparaissent, et elles finissent par disparaître complètement. Enfin, cette période douloureuse peut manquer, et la maladie s'annonce dès le début par des troubles de la motilité, les douleurs faisant toujours défaut. Ces différences d'évolution tiennent

Fig. 147 et 148. — Distribution radiculaire des troubles de la sensibilitétactile dans un cas de cancer vertébral avec compression des racines cervicales inférieures et de la première dorsale, chez une femme de 33 ans ayant subi trois ans auparavant l'amputation d'un sein cancéreux (à gauche). La sensibilité est complètement abolie à {gauche dans le domaine de la septième et de la huitième racines cervicales et de la première dorsale ; elle est seidement diminuée dans le dommne de la sixième, de la cinquième et de la quatrième cervicales. Parésie des muscles de l'avant-bras et de la main, surtout des extenseurs. Atrophie des muscles de l'éminence hypothénar et des interosseux. Troubles sympathiques du même cole; rétrécissement de la fente palpébrale, enfoncement du f^lobe oculaire, myosis : hyperémie neuro-paralytique de la moitié franche de la face. Rien à noter dans le membre supérieur droit ni dans les membres inférieurs ^Salpêtrière, 190r.

à la situation de la tumeur et à sa rapidité d'évolution. Los symptômes douloureux sont dus à la compression des racines postérieures (douleurs irradiées suivant le trajet des nerfs) et à l'irritation dou loureuse des méninges enflammées (douleurs localisées).

Symptômes intrinsèques, médullaires. — La participation de la moelle se traduit essentiellement par la paralysie motrice et sensilive. La paralysie porte, surtout au début et pendant longtemps,

•21', DF.JF.RIM^F.TTllOMAS. — MAÎ.ADIESDF. I.AMOET.T.K FIMNIFRE.

presque exclusivement sur la molililé Ollivier d'Angers, Vulpian i. Klle s'établit peu à peu, progressivement, atteint toutes les portions (lu corps qui tirent leur innervation motrice de la partie de la moelle sous-jacente à la lésion, et remonte de la périphérie du membre vers le centre; exceptionnellement, elle sétablit brusquement. Les membres inférieurs sont plus souvent paralysés que les membres supérieurs; ceux-ci sont atteints lorsque la compression porte sur la région cervicale. Les sphincters vésical et anal peuvent être aussi

Fig-.149cl 130. — Disliibulion radiculaire des troubles de la sensibiliU- douloureuse cL Iherniiquc chez la lualadc delà fijîure précédeute. Celle malade ressentait eu outre des douleurs extrênicmenl vives, à caractère lancinant, dans le bras g^auche, et la pression du plexus brachial dans le creux sous-i-hniinJairc ainsi (|ue dans le creux axillaire était très douloureuse.

intéressés : de là la rétention d'urine et la conslipation, ou bien l'incontinence des uriiu^s et des matières.

Tantôt la paralysie est llasque; les divers segments des membres jouissent lun sur l'autre d'une moltiiité anormale et l'amjîlitude de leurs mouvements passifs est augmentée.

Le plus souvent la paraplégie est spasmodique; les membres sont alors en contracture, rigides et plus ou moins immobilisés; les mouvements passifs sont impossibles ou limités. Les membres inférieurs sont en adduction, les genoux accolés; le malade avance à petits pas, sans détacher franchement les pieds, dont la pointe traîne sur le sol; en même temps. Un déhanchement spécial lui donne

l'aspect de la démarche d'un gallinacé. Parfois les membres sont complètement immo])ilisés. le malade marche au moyen de béquilles et le corps se meut d'un seul coup, comme un pendule. D'autres fois, enfin, la station debout et la marche sont impossibles.

L'état des réflexes tendineux dans les compressions de la moelle est un des points les plus discutés de la symptomatologie. Les auteurs classiques admettent (jue, dans la compression de la moelle, les réllexes sont d'abord diminués (paralysie flasque), puis, au bout d'un mois, un mois et demi, ils réapparaissent pour s'exagérer ensuite, annonçant l'imminence de la contracture. Avec la paralysie spasmodique, l'exaltation des réflexes tendineux persiste ; elle est due à la dégénérescence des faisceaux pyramidaux. A la période terminale, les réflexes pourraient disparaître.

On admet généralement, avec Bastian (1890), que l'interruption complète de la moelle cervicale inférieure ou dorsale entraîne une paralysie absolue de la motilité et de la sensibilité. Cette paralysie est et reste flasque pendant toute la durée de la maladie, malgré la dégénérescence des faisceaux pyramidaux ; les réflexes tendineux sont abolis. Si la lésion de la moelle est incomplète, la sensibilité persiste, la paralysie est spasmodique et les réflexes sont exagérés. Les observations sur lesquelles s'appuie cette opinion sont maintenant nombreuses : parmi les premières en date nous citerons celles de Kadner, de Wass, Kahler et Pick, Bastian, Schwartz, Tooth, Thornburn, etc. Bruns (1893) a confirmé celte thèse par une observation avec examen histologique complet, qui prouve que la paraplégie flasque peut être produite par une interruption complète de la moelle cervico-dorsale, et cela malgré l'intégrité de la moelle et des nerfs lombaires, ainsi que des muscles des membres inférieui's. Cependant Kadner a publié un cas de compression incomplète de la moelle avec abolition des réflexes, et des observations semblables ont été rapportées par Babinski, Habel, Lambret, Minor, etc.

La paraplégie flasque avec abolition des réflexes n'appartient donc pas exclusivement à l'interruption complète de la moelle, et les cas de compression simple de la moelle cervico-dorsale peuvent se présenter avec les mêmes symptômes cliniques que les cas de lésion transversale complète de la moelle (^'an Gehuchten). Le seul élément de diagnostic entre les deux est l'état de la sensibilité. Celleci persiste, à quelque faible degré que ce soit, s'il s'agit d'une lésion incomplète; dans le cas contraire, l'interruption peut être considérée comme totale, bien que Habel relate un cas dans lequel l'examen microscopique a montré qu'il y avait lésion incomplète, malgré une anesthésie totale (Van Gehuchten) (1).

(1) Dans ce cas de Habel, l'état de la sensibilité osseuse n'a pas été recherché. Or on ne peut parler d'anesthésie totale que lorsque cette sensibilité a également disparu. L'un de nous a observé [Séiuinlogie (lu ai/sU'nie nervciir. tome Y de la

216 DIMliRINK l£TTHOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE ÉPIXIERE.

Van Gehuchle» a proposé de diviser en quatre types la paraplégie par compression médullaire : 1° la paraplégie spasmodique avec exagération des rétlexes sans troubles de la sensibilité ; 2" la paraplégie flasque avec abolition des réflexes sans troubles sensitifs ; 3" la paraplégie flasque avec abolition des réflexes et dissociation syringomyélique de la sensibilité; i" la paraplégie flasque avec abolition des réflexes et anesthésie complète.

Celle classification est quelque peu schématique et incomplète. Ainsi la paraplégie spasmodique peut s'accompagner de dissociation syringomyélique ou d'anesthésie très marquée ; il suffit en outre qu'il persiste un très léger degré de sensibilité profonde pour que la paraplégie reste spasmodique.

Les troubles objectifs de la sensibilité peuvent faire défaut pendant toute la durée de la maladie, que la marche de l'aftection ait été très rapide (Abercrombie) ou très lente (Hutchinson, Lacrouville, Cruveilhier, Gérin-Rose, Hardy). Le plus souvent ils apparaissent après les tioubles moteurs; parfois ils sont contemporains. Lorsque la sensibilité objective est altérée : au début il existe un retard des perceptions, puis leur intensité diminue, et à l'hypoesthésie succède progressivement l'anesthésie complète, quand la partie centrale de la moelle est détruite. Cette anesthésie se manifeste pour tous les modes de sensibilité, et aussi bien pour la sensibilité superficielle que pour la sensibilité profonde; elle apparaît parfois d'abord à la périphérie du membre et remonte progressivement vers la racine. Avec celte anesthésie objective coïncident quehjuefois les pseudonévralgies de la première période, constituant ainsi le type de l'anesthésie douloureuse.

L'anesthésie s'attaque progressivement aux divers modes de la sensibilité et dans un ordre variable suivant les auteurs ; pour les uns, frappant d'abord le tact, puis la température, la sensibilité à la douleur persisterait la dernière, au moins dans le mal de Pott (Michaudi. Pour d'autres, ce serait le contraire; Charcot a vu la sensibilité thermique disparaître la première. Van Gehuchten a relevé la dissociation syringomyéli(|ae de la sensibilité (conservation du tact avec anesthésie theimique et douloureuse). Son travail est basé sur les observations de Bruns, Van Gehuchten (1897), Vines (1898), Edsall (1898), Marinesco (1898), Van Gehuchten (1899). A ces observations nous ajouterons celle de Dejerine (1898). Van Gehuchten attribue cette dissociation syringomyélique, ainsi du reste que Brissaud, à la

Palholofrie générale du in'ofosseur Boi ciiAnu. p. 963. li(;. 257 et 25S) un cas de paraplégie avec contracture empêchant toute espèce de mouvement volunlaire, avec anesthésie totale pour tous les modes de sensibilité superficielle et profonde, sauf pour la sensibilité osseuse. Chez cette malade, les réflexes tendineux étaient exa- {îérés et. si l'état de la sensibilité osseuse n'avait pas été recherché, on aurait pu voir dans ce ras une execplion A la loi qui veut que toute paranléirie avec anesthésie absolue soit une paraplégie flasque avec abolition des réflexes tendineux.

COMPRESSION DE l.A MOEELE. 34-217

lésion du faisceau de Gowers; mais, ainsi que nous l'avons fait remarquer, celle hypothèse ne concorde pas du tout avec les données de l'anatomie pathologique et de la physiologie. Quoi qu'il en soit, la dissociation syringomyélique de la sensibilité est un symptôme de la compression médullaire,

La sensibilité profonde (sens musculaire, notion de position, sensibilité osseuse ou vibratoire) peut être également aiïectée.

Des troubles trophiques, le plus important est l'escarre. Elle siège sur tous les points qui dans le décubitus sont soumis à la pression : sacrum, fesses, trochanter, malléoles. Précoces ou tardives, les escarres sont surtout graves comme portes ouvertes à l'infection. Les articulations sont le siège d'arthrites, d'hydarthroses. L'atrophie musculaire, assez fréquente, relève de la névrite périphérique ou de la poliomyélite antérieure. Les troubles vaso-moteurs sont communs : pâleur et refroidissement, ou rougeur et élévation de température, œdèmes. Les troubles des sphincters et des réservoirs sont fréquents.

La compression de la moelle se traduit cliniquemenl par des formes différentes suivant le siège de la lésion.

Compression de la moelle cervicale supérieure. — Sous ce nom, on comprend la compression des quatre premières paires cervicales. La lésion siège très haut, au niveau des trois premières vertèbres cervicales, entre le bulbe et le renflement cervical.

Les pseudo-névralgies affectent la nuque, le cou et l'épaule, respectant la face, innervée par le trijumeau. Sur ces territoires, la sensibilité diminue sous tous ses modes et va même jusqu'à disparaître. Sur tout son trajet le phrénique est douloureux. Si la paralysie prédomine d'un côté, on voit apparaître un torticolis douloureux, des spasmes du cou. La lésion bilatérale de la moelle entraîne la paralysie de la rotation, de la flexion et de l'extension de la lêle ; les muscles du cou sont plus ou moins atrophiés.

La paraj)légie atteint les quatre membres ; dans plusieurs cas, elle fut plus intense aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. Les membres supérieurs sont contractures, les bras rapjirochés du tronc, les avant-bras en demi-flexion sur les bras, les doigts fortement fléchis dans la paume de la main, la main fléchie sur l'avant-bras. La contraction est, dans certains cas, tellement développée qu'il est impossible de la corriger et d'ouvrir les doigts du malade. La contraction idio-musculaire est exallée, la percussion du tendon olécranien ou des tendons des radiaux détermine un mouvement brusque du membre supérieur, mais d'autant moins ample que la contracture est plus forte. Chez d'autres malades, la contracture est à peine appréciable et seules l'exagération des réflexes tendineux, une diminution de force musculaire, la trépidation épilepfoide de la main permettent de faire le diagnostic. 11 existe quelques modifications de la sensibilité sur

■2\H I)R.lFRrXR l/r THOMAS. - MALADIliS I)!- LA MOi:i.l,IÎ î'.PlNIKRi:.

les membres et sur le Ironc. L'élat des membres inférieurs n'est pas sensiblement différent de celui qui sera décrit à propos de la paraplégie dorsale. Les troubles sphinctériens sont inconstants.

Deux caraclères sont propres à la compression de celte région de la moelle : le ralentissement du pouls et la paralysie du plirénique. Charcot insistait sur le pouls lent permanent avec attaques syncopales et épiloptiformos. liien que l'on [)uisse voir des convulsions épilepliformes généralisées dans la compression de toute région do la moelle (Michaud), ces accidents sont cependant d'autant plus fréquents qu'on se rapproche davantage de la première racine cervicale (Brown-Séquard). Les altérations du plirénique se traduisent par du lio(juet, des vomissements; la paralysie du diaphragme est spéciale à cette région. Enfin, A'ulpian a insisté sur les trouljles de la circulation de la l'ace, des yeux et même de tout le corps.

Compression de la moelle cervicale inférieure. — Lorsque le renllcment cervical (cinquième, sixième, septième, huitième racines cervicales et première dorsale) est comprimé, les symptômes paralytiques apparaissent quelquefois tout d'abord aux membres supérieurs. Ils peuvent même s'y localiser, lorsque la lésion reste superficielle (pachyméningile cervicale), mais le fait est fort rare.

Les pseudo-névralgies atïeclent les nerfs des bras, suivant le trajet de ces nerfs ou plutôt suivant le trajet des racines rachidiennes.

Les paralysies motrices des membres et du cou affectent le même type que dans la forme précédente ; elles sont parfois assez bizarres dans leur évolution, frappant un bras, puis une jambe d'un côté ; puis le bras et parfois la jambe de l'autre côté. Progressivement la paralysie envahit les quatre membres. La paralysie des membres supérieurs se complique toujours d'un certain degré d'atrophie, soit à cause de la destruction partielle des groupes cellulaires qui forment les origines du plexus brachial, soit en raison de la compression et de l'atrophie des racines antérieures.

Lorsque la compression s'exerce.au niveau des cinquième, sixième et septième racines cervicales, l'atrophie musculaire occupe les muscles de la racine du membre : deltoïde, biceps, brachial antérieur, long su[)inateur, sus et sous-épineux, et le faisceau claviculaire du grand pectoral. C'est le type de la paralysie radiculaire supérieure du plexus brachial, ou type Duchenne-Erb.

Lorsque la lésion intéresse la moelle au niveau de la huitième racine cervicale et de la première dorsale, l'aspect clinique se rapproche de celui de la [)aralysie radiculaire inférieure, type Klumpke : respectant le moignon de l'épaule, elle se localise sur les muscles des éminences thénar et hypothénar, les interosseux, les fléchisseurs de la main.

La paralysie du centre cilio-spinal ou de ses fibres centrifuges qui suivent la première racine dorsale se traduit par du myosis, le rétrécissement de la fente palpébrale et la rétraction du globe oculaire.

Dans plusieurs cas de compression, cette forme clinique a été mentionnée : nous citerons comme exemples : 1° l'observation d'Oppenheim : à la paralysie brachiale inférieure (mains et avant-bras) s'associent des symptômes oculo-pupillaires (myosis, rétrécissement de la fente palpébrale) dus à un sarcome de la colonne vertébrale; '2'-' celle de Cousot : «arie vertébrale chez une enfant, comprimant le premier segment dorsal, entraînant le myosis, la rétraction du globe oculaire, le rétrécissement de la fente palpébrale et la paralysie des vaso-moteurs de la face du même côté. 11 en est de même chez la malade des figures 147 à 150. Heubner a publié trois observations semblables : dans le premier cas il s'agissait d'un osléo-sarcome; dans le second, d'un mal de Pott ; dans le troisième, d'une tumeur. Bruns a observé un cas analogue où la compression était due à un cancer secondaire.

Enfin, la paralysie peut afTecter toutes les racines du plexus cervical : c'est la paralysie radiculaire totale. En dehors des cas de pachyméningite, ces faits sont exceptionnels.

La sensibilité est souvent intacte, quand la compression agit surtout sur la partie antérieure de la moelle. Affecte-t-elle les parties postérieures, les troubles de la sensibilité apparaissent ; l'anesthésie occupe les membres inférieurs, le tronc et les membres supérieurs. Elle varie un peu comme topographie et comme intensité, suivant que la compression agit sur la moelle seule ou simultanément sur les racines, mais inégalement. Quand la lésion est située à la partie supérieure du renflement cervical, l'anesthésie se limite en haut par une bande correspondant à la base du cou ; si la lésion est placée plus bas, la limite supérieure de l'anesthésie descend sur le membre supérieur, mais elle est toujours figurée par des lignes longitudinales parallèles au grand axe du membre et correspondant aux zones de distribution radiculaire (Voy. fig. 143 à 1^6).

Lorsque la compression a détruit le névraxe, la paraplégie spasmodiquedevient paraplégie flasque: il y a anesthésie totale, abolition des réflexes, troubles sphinctériens.

Compression de la moelle dorsale. — Les douleurs occupent le tronc et se manifestent sous forme de ceinture, d'étau douloureux. D'après la limite supérieure de l'anesthésie, on réussit à préciser assez exactement le niveau de la compression.

La paralysie frappe les membres inférieurs et les muscles du tronc sous-jacents à la lésion ; les réflexes palellaires et achilléens sont exagérés, on observe la trépidation épileptoïdedu pied et de la rotule, il y a de la rétention d'urine ou de l'incontinence, les membres sont contractures et le signe de Babinski existe. L'anesthésie est incomplète et quelquefois dissociée.

Lorsque l'interruption de la moelle est totale, on observe au contraire le tableau de la paralysie flasque avec abolition des réflexes et

2-20 Dl'JKRIM- i: r THOMAS. —MALADIES DE LA MOELLE i;i'IMERE.

de la sensibilité. Les troubles des sphincters sont d'autant plus intenses que la compression se rapproche davanta<^e du ronflement lombaire.

Dans beaucoup de cas, les réflexes tendineux des membres supérieurs sont exagérés (Dejerine et Egger, Crocq . Dans certains cas la contracture peut être variable d'un moment à l'autre: quelques malades sont contractures en extension pendant la nuit, en flexion |)('n(lant la journée.

Compression de Ja moelle lombaire renflement lombaire, au niveau des dixième et onzième vertèbres dorsales — Dans la compression de la moelle lombaire — et la même réflexion s'apj)li<iue à la moelle sacrée — la limite supérieure des troubles de la motililé et de la sensibilité ne correspond pas nécessairement au niveau de la région médullaire comprimée, car, par suite do la direction très oblique en bas des racines à ce niveau, la compression atteint des racines qui tirent leur origine d'une région beaucoup plus élevée de la moelle épinière.

Les irradiations douloureuses se font sentir aux reins, à l'abdomon, le long des nerl's lombaires et surtout sous forme de névralgies sciatique et crurale, uni ou bilatérale suivant que la compression s'exerce sur un seul ou sur les deux côtés.

La paralysie reste ordinairement flasque à toutes les périodes de la maladie. Le réiloxo patellaire est aboli. Le réflexe crémastérion lest également (premier segment lombaire), mais le réflexe du tendon d'.Xchille cinquième segment lombaire et premier segment sacré), dont lo centre est plus bas, est conservé et, d'après Grasset, pourrait même être exagéré.

Les troubles des réservoirs sont habituels, il y a de la rétention durine et de la constipation.

Lorsque la compression est légère, l'atrophie musculaire est peu prononcée ; la paralysie prédomine sur l'atrophie: on note seulement de l'amaigrissement. Lorsque la compression est plus profonde, les centres trophiques des muscles ou des racines peuvent être partiellement ou complètement détruits : l'atrophie se combine alors avec la paralysie. Elles prédominent dans les muscles innervés par l'obturateur et par le crural.

Les troubles de la sensibilité sont répartis dans los territoires innervés par les quatre ou cinq premières racines lombaires, c'est-àdire dans la sphère de distribution du grand abdomino-génital, du petit abdomino-génilal, du fémoro-cutané, du génito-crural et du crural; ils existent également dans les zones d'innervation des dixième, onzième et douzième racines dorsales qui sont comprises dans la compression.

En outre, la compression do la moelle met obstacle à In transmission de la sensibilité des régions iniiorvéos par les étages médullaires

sous-jacenls; on peut y observer la dissociation de la sensibilité.

Les troubles trophiques, œdèmes, escarres, ne se produisent qu'à une période avancée.

Compression de la moelle sacrée (cinquième lombaire, première et deuxième sacrées). — Les douleurs sont plus vives et plus étendues dans le domaine du sciatique que dans la forme précédente.

Le tableau symptomatique est encore très complexe du l'ait de l'association des symptômes médullaires aux symptômes radiculaires, et variable suivant la direction de la compression et son degré. La paralysie, toujours flasque, peut exister seule pendant un certain temps, mais, lorsque les racines antérieures sont dégénérées ou que les cellules des cornes antérieures sont détruites, Talrophio musculaire apparaît.

L'atrophie des membres inférieurs est plus étendue que dans la compression de la moelle lombaire et prend exclusivement les muscles innervés par le sciatique; les muscles innervés par le crural (quadriceps fémoral) sont également paralysés, quand la compression remonte jusqu'au quatrième segment lombaire.

La paralysie frappe donc les muscles de la région postérieure de la cuisse (biceps, demi-membraneux, demi-tendineux), les muscles fessiers, les muscles de la jambe et du pied.

Les déformations varient suivant la prédominance de la |)aralysie et de l'atrophie sur tel ou tel groupe musculaire.

Lorsque le groupe antéro-externe de la jambe est plus pris que les autres groupes musculaires, et c'est là le cas le plus ordinaire, le pied est pondant, la pointe lournéc vers le sol : celle-ci est tournée en bas et en dedans (varus équini, si le jambier antérieur est moins atrophié que les autres muscles; si c'est au contraire le long péronier latéral ([ui est le plus épargné, la pointe est tournée en dehors (valgus) ; lorsque ce muscle est atrophié, le pied s'aplatit (pied plat). L'abduction et la rotation de la cuisse sont difficiles ou même impossibles (paralysie des muscles fessiers), le malade éprouve de la gène pour monter les escaliers, pour porter un fardeau. La déformation du pied (pied équin) oblige le malade à stepper. La flexion de la jambe sur la cuisse (demi-membraneux, demi-tendineux, biceps) est plus ou moins abolie, etc.

La sensibilité est diminuée ou abolie dans les membres inférieurs et dans les organes génito-urinaires, avec de grandes variations suivant les cas.

Les réflexes anal et vésical sont altérés. Le plus souvent il y a rétention d'urine et des matières fécales ; mais la miction est parfois impérieuse, et le malade ne peut résister au besoin. La constipation est opiniâtre. Les fonctions génitales sont ou exagérées (priapisme) ou abolies (impuissance). Souvent l'impuissance succède au priapisme.

22-2 I)E.li:iU.\E i;r l'IlO.MAS. - .MAI^ADIESIJELA M()I:LL1: Kl'lMEKE.

Le réflexe cutané plantaire est aboli, ainsi que le réflexe du tenseur du f'ascia lata (Brissaud). Le réflexe du tendon d'Achille (première sacrée) disparaît. Le réflexe patellaire est quelquefois conserve ou même exagéré.

Compression du cône médullaire troisième, quatrième et cinquième segments sacrés . — L'étude des lésiotis du cône médullaire a surtout été laite dans ces dernières années. Les observations suivies d'autopsie en sont encore peu nombreuses, et, parmi elles, il en est (|uel(pies-unes (|ui concernent des lésions projjreinent dites du cône médullaire n'ayant rien à voir avec la compression.

Les anatomistes limitent le cône sacré entre la dernière pairesacrée et la première coccygienne. Pour eux, le cùnc médullaire ne comprendrait que la partie coccygienne de la moelle. Millier fait ren'ionter sa limite supérieure beaucoup i)lus haut, et ajoute à la région coccygienne les trois dernières paires sacrées (troisième, (piatrième et cinquième), se basant sur la structure histologique de la région, et surtout sur l'absence des faisceaux pyramidaux (I). ^'appuyant surtout sur la clinique, Raymond fait descendre la limite supérieure au niveau de la troisième sacrée, et comprend sous le nom de cône médullaire les trois dernières paires sacrées et la région coccygienne. Cette limitation est acceptée par la plupart des cliniciens.

La symptomatologie de cette forme clinique est des plus simple. Le cône médullaire innerve la partie la plus inférieure du tronc, c'est-à-dire les fesses, le sacrum et le coccyx, le périnée, la partie terminale du rectum et les muscles du périnée.

Si la moelle est comprimée au niveau de la troisiènu; racine sacrée, l'anesthésie occupe les fesses, le sacrum, le coccyx, le périnée, le scrotum et la verge chez l'homme, la région des grandes lèvres chez, la femme. Elle descend le long de la partie médiane de la face postérieure des cuisses sous forme d'un triangle très allongé, dont la base est au pli fessier, continu avec l'anesthésie des fesses, et dont la pointe s'éteint au voisinage du creux poplité (anesthésie en selle).

C'ette anesthésie porte sur tous les modes de la sensibilité ; parfois, il y a dissociation, et la thermo-anesthésie coexiste avec la conser\alion de la sensibilité tactile. 11 n'existe pas de douleurs spontanées, mais des douleurs à la pression au niveau du sacrum, de la région lombaire. La limite de l'anesthésie est souvent bordée par une zone d'hyperesthésie (Dufour).

La motilité des membres inférieurs est parfaite. Tous les mouvements sont possibles, sans ataxie et avec une force normale. Il n'y a

(1) Ce ilernici; argument iio doil pas êti'c pris en coiisich'-ralion, (.ar les fibres du faisceau pyramidal croisii descendent jusqu'à lexLrcmilc supérieure du filuni terminale Dejeriue et André-Thomas,.

jjas trace d'alrophie musculaire. Cependant les fesses sont souvent aplaties et molles.

Les réflexes rotuliens sont le plus souvent normaux, parfois un peu exagérés. Le réflexe du tendon d'Achille est normal; il n'existe pas de trépidation épileptoïde du pied. Le réflexe bulbo-caverneux ou réflexe d'Onanotï serait aboli (Blumenau).

Les troubles des sphincters et des fonctions génitales dominent la scène.

La rétention d'urine est très accentuée, avec miction impérieuse ou nécessitant le cathétérisme; parfois il y a incontinence des urines et des matières par paralysie des sphincters : c'est alors de l'incontinence vraie continue, différant de l'incontinence par regorgement qui est le propre de la rétention. Sou\ent le malade ne sent pas le passage des urines; de même, la sonde entre librement dans la vessie, mais son contact n'est pas perçu par le sujet.

Quelques malades peuvent retenir les urines pendant le jour, mais se souillent la nuit : l'émission volontaire est encore possible, mais, une fois commencée, la miction ne peut plus être interrompue.

La constipation est opiniâtre ; elle n'existe parfois que pour les matières solides, tandis qu'il y a de l'incontinence pour les matières liquides. L'incontinence totale est également observée. Le besoin d'aller à la selle est aboli ou conservé ; le passage des matières fécales ne provoque aucune sensation, et le malade les laisse échapper sans en avoir conscience. L'introduction d'une sonde dans le rectum ne provoque pas davantage de sensations, ni de contractions réflexes du sphincter.

Les fonctions génitales peuvent être complètement abolies; il n'y a ni désir, ni érection, ni éjaculation. Elles ne sont pas toujours aussi profondément touchées; elles peuvent même être respectées : seule l'éjaculalion n'est pas perçue. Chez d'autres malades, le désir et l'érection persistent, mais l'éjaculation fait défaut On a encore signalé des éjaculations douloureuses, coïncidant avec des mictions et des défécations également douloureuses.

Chez la femme, l'introduction du pénis n'est pas sentie et n'amène plus aucune sensation voluptueuse.

Ce syndrome si particulier est propre aux aiïeclions primitives du cône terminal, hématomyélie (Raymond), myélite localisée (Raymond et Cestan). La compression du cône médullaire ne donne pas lieu d'ordinaire à des symptômes aussi purs et aussi localisés.

En etVet, il est tout à fait exceptionnel que, outre le cône médullaire, les racines lombaires (deuxième, troisième, quatrième et cinquième) et les racines sacrées qui sortent du canal rachidien audessous du cône médullaire ne soient pas englobées dans la compression. Par conséquent, les symptômes sont d'ordinaire ceux de la compression de la queue de cheval.

22'. DEJERINE ETTHOMAS. — MALADIES DE LA MOLLI, E LPINILRE.

D'ailleurs, la compression du cône terminal est presque toujours (l'origine traumatique. Cependant, dans deux cas de compression par un néo|)lasm(', Schlesinger a observé le syndrome typique du cône terminal.

Compression de la queue de cheval. — A proprement parler, la compression de la queue de cheval n'appartient pas aux atîections de la moelle et devrait êlre rapprochée de la névrite périphérique, et en parliculier des paralysies radiculaires des plexus lombaire et sacré, dont elle peut piésenler les principaux caractères. Cependant, comme elle reconnaît les mêmes causes générales que la compression de la moelle, comme sa symptomatologie se confond souvent avec celle de la compression du cône médullaire, elle sera décrilf^ ici.

Sous le nom de queue de cheval, on comprend l'ensemble <les racines sacrées et coccygiennes et des trois dernières racines lombaires. En elTel, la deuxième lombaire sort du canal rachidien au niveau du cône terminal, et toute compression siégeant au-dessous de ce niveau la respecte (Voy. fig. 130, p. 185).

Il est parfois presque impossible de dire si la lésion intéresse les racines médullaires ou le segment de moelle qui leur donne naissance (Bechterew). La preuve en est dans le lait de Erb qui diagnostique chez un malade une lésion de la queue de cheval, alors que Schultze, à lautopsie pratiquée sept ans après, trouve une lésion de la moelle lombaire. Témoin encore le fait de Bechterew où le malade présente pendant la vie tous les symptômes d'une alï'ection delà queue de cheval, alors que l'autopsie révèle une lésion du cône médullaire. Cepentlant ce diagnostic est souvent possible.

La paraplégie est tlasque dès le début et reste llasque pendant toute la durée de la maladie. Les mouvements actifs sont très limités et douloureux ; le pied est en équinisme forcé, tombant, ballant, sans contracture.

L'atrophie musculaire est précoce, rapide et très accentuée. Elle frappe presque tous les muscles du membre inférieur, et dans ceux du groupe antéro-externe de la jambe elle se manifeste par un méplat; les muscles de la face antérieure de la cuisse, innervés en partie par la deuxième racine lombaire, sont cependant relativement épargnés. Les masses musculaires du mollet, des cuisses, de la fesse sont atrophiées, molles, de consistance pâteuse. Le malade est paralysé proportionnellement à son atrophie.

Les muscles sont quelquefois agités de secousses et de tremblements fibrillaires et sont envahis à la longue par les rétractions fibro-tendineuses. Ce sont ces rétractions, auxquelles se joint celle de l'aponévrose plantaire, qui plus tard fixent le pied et les orteils dans leur position vicieuse.

La force musculaire est très diminuée ; la résistance aux mouvements passif?! est presque nulle.

Le réflexe du tendon d'Achille est toujours aboli ; le réflexe patellairelest également si la lésion porte sur la troisième racine lombaire. Il est par contre conservé si la lésion siège plus bas. Le réflexe cutané plantaire, le réflexe crémastérien disparaissent progressivement.

Au début de la maladie, lorsque la marche est encore possible, on observe un steppage très manifeste. A mesure que la paralysie et l'atrophie augmentent, la marche devient impossible et le malade est confiné au lit.

La sensibilité subjective est très altérée. Le malade accuse des douleurs très intenses dans les membres inférieurs. Ces douleurs sont constantes et ne laissent au malade aucun répit ni le jour ni la nuit ; elles sont entrecoupées de paroxysmes extraordinairement violents, sous forme de lancées douloureuses, véritables douleurs fulgurantes, de sensations de torsion, de broiement des membres. Elles siègent d'ordinaire à la région sacro-lombaire et irradient vers les membres inférieurs, en suivant de préférence le trajet du sciatique.

Au début, la compression donne quelquefois l'illusion d'une sciatique bilatérale; plus rarement la sciatique est unilatérale.

La pression delà région sacrée est souvent douloureuse; par contre, la pression des nerfs des membres inférieurs ne l'est pas.

La recherche de la sensibilité objective démontre une diminution de tous les modes de sensibilité, et cette hypoesLhésie évolue vers l'anesthésie complète. Les douleurs persistant, on a alors le tableau clinique parfait de l'anesthésie douloureuse.

La limite supérieure de l'anesthésie répond à la limite inférieure de l'innervation de la deuxième lombaire. On peut par conséquent observer une anesthésie complète et totale de tout le tégument cutané des membres inférieurs, limitée en arrière par une ligne correspondant à la limite supérieure du sacrum et en avant par le pli inguinal. Le périnée, l'anus, les organes génito-urinaires sont également anesthésiés.

Les troubles vaso-moteurs sont très fréquents; la peau est froide, parfois légèrement cyanotique. Les tissus sont souvent distendus par un œdème dur, chronique, prenant et gardant mal l'empreinte du doigt. Cet œdème peut masquer plus ou moins l'atrophie musculaire qui est toujours très prononcée.

Les réactions électriques des muscles et des nerfs sont altérées, et dès le début de l'alTeclion la réaction de dégénérescence est manifeste.

Les sphincters sont troublés dans leur fonctionnement. L'incontinence d'urine s'établit avec ou sans rétention : le malade baigne constamment dans ses urines, d'où les dangers d'escarrification et d'infection cutanée et urinaire. La constipation est de règle, parfois il y a incontinence des fèces.

Traité de méoecine. XWIV. — 15

22rt DKJERINE ET IHOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE KPINIERE.

Aux |)oinls de pression, fesses, talons, trochanlers, les escarres npparaissonl, facililres dans leur production par la macération de la poau dans l'urine qui la baigne conslamnicnt.

La description précédente s'applique à la compression totale de la queue de cheval. La symptomatolog-ieest dilVérente suivant Tétcndue de la compression, suivant le nombre et le siège des racines intéressées; d'où les topographies variables de l'anesthésie douloureuse, de l'amyotrophie et de la paralysie (Voy. fig 143 à 1 46).

Si la lésion siège au niveau de la cin(|uième vertèbre lombaire ou de la première sacrée, on constate encore l'anesthésie du périnée et des organes génitaux et. en plus, des troubles de la sensibilité cutanée occupant : sur la face postérieure des fesses une zone en forme de fer à cheval (troisième et quatrième sacrées) dont la convexité atteint le bord supérieur du sacrum, et dont les deux branches recouvrent la partie moyenne des fesses et descendent, sous forme dune bande (deuxième sacrée) plus ou moins large, le long de la face postérieure des cuisses et se prolongeant en bas plus ou moins sur les jambes. S'il existe en outre une bande anesthésique occupant la région antéro-externe des jambes, le dos du pied et empiétant plus ou moins sur la face plantaire de ce dernier, on peut affirmer que la cinquième paire lombaire (Thorburn) ou la première et la deuxième sacrées (Kocher) participent à la lésion. L'atrophie musculaire sera exclusivement répartie dans les muscles innervés par le sciatique et le plexus sacré. Les troubles génito-urinaires et anaux seront les mêmes que dans la compression totale de la queue de cheval. Les douleurs affecteront surtout le trajet du sciatique.

Lorsque la compression siège encore plus bas et n'occupe que la partie la plus inférieure du canal rachidien, elle n'atteint que les quatrième et cinquième racines sacrées. L'anesthésie est très circonscrite et n'intéresse que la peau de la marge de l'anus, la région coccygienne et une petite partie de l'extrémité inférieure du sacrum. Lorsque la troisième racine sacrée est également atteinte, le tableau clinique est le même que dans le cas de lésion du cône terminal.

La lésion est le plus souvent bilatérale : les deux côtés sont également atteints, ou bien il y a prédominance sur un côté. Parfois même la lésion est franchement unilatérale i^Katsaras, Raymond i.

Le diagnostic diiïérentiel entre les lésions de la queue de cheval et les lésions en foyer à symptomatologie équivalente en tant que topographie de l'anesthésie et de la paralysie est basé sur la présence des douleurs vives, à caractère fulgurant, térébrant, constrictif, indiquant la compression des racines.

Le diagnostic des lésions primitives du cône médullaire, et dans l'espèce il s'agit en général d'hématomyélie, est facile à établir. Ici en efl'et, comme dans toutes les lésions en foyer de la moelle épinière, les douleurs si intenses, dues à la compression des racines,

font défaut; l'anesthésie se présente souvent sous forme de dissociation syringomyélique, il n'y a pas de paralysie des membres inférieurs et la topographie de l'anesthésie est limitée au domaine des deux dernières paires sacrées et du nerf coccygien.

Un diagnostic plus délicat est celui des lésions primitives du cône médullaire avec la compression des trois dernières racines sacrées. La symétrie, la dissociation de la sensibilité, l'absence de douleurs sont plutôt en faveur d'une lésion du cône terminal.

Minor comprend sous le nom d'épicône toute cette portion de la moelle qui est comprise entre le quatrième segment lombaire en haut et le troisième segment sacré en bas ; les affections de cette région se caractériseraient cliniquement par une paralysie des branches du plexus sacré et particulièrement du sciatique poplité externe ; les sphincters et les fonctions du rectum sont intacts, les réflexes rotuliens sont conservés, le réflexe achilléen est aboli. La plupart des cas publiés par Minor et par d'autres auteurs (Kocher, MuUer, Wagner et Stolper) reconnaissent une origine traumatique. Peut-être en serait-il de même dans les cas de compression de celte région par une tumeur ou par toute autre cause, à la condition toutefois que les racines de voisinage soient épargnées.

Hémi-compression de la moelle (syndrome de Brown-Séquard). — Quand la compression n'agit que sur une moitié de la moelle, le syndrome de Brown-Séquard est réalisé. Il a été décrit plus haut (p. lllj.

Section complète de la moelle. — La compression de la moelle arrive rarement à la section complète de l'organe. Celle-ci ne se produit guère que dans les cas de compression brusque par fracture ou luxation. Lorsque l'interruption de la moelle est complète, la paraplégie spasmodique devient paraplégie flasque, l'anesthésie est totale.

DURÉE. — PRONOSTIC. — TERMINAISON. — La durée et le pronostic de la compression médullaire varient essentiellement avec la nature de l'agent causal.

La mort arrive par des procédés multiples.

Elle peut tenir à la maladie elle-même et le malade meurt dans la cachexie, ou il succombe à une localisation nouvelle de l'agent morbide (tuberculose viscérale consécutive à un mal de Pott).

Plus souvent la mort relève des symptômes mêmes et des complications : l'infection urinaire ascendante est un danger toujours à redouter. Les escarres de décubitus causent le plus grand nombre des décès.

Enfin la mort peut être due à une affection intercurrente : pneumonie, tuberculose pulmonaire.

Cependant la mort n'est pas fatale, et dans certains cas et de par la nature de la maladie (mal de Pott, tumeur bénigne) l'affection est curable avec ou sans reliquats.

DIAGNOSTIC. — Diag^nostic de la compression. — A. Au début de la compression lente, le diagnostic est souvent très difficile

et le clinicien, induit en erreur par les douleurs, prend les pseudonévralgies pour des névralgies sans gravité, et diagnostique un lumbago, une scialique, une névralgie intercostale, une névralgie cervico-hrachiale. La bilaléralité des douleurs devra toujours attirer l'attention du côté de la moelle épinière et de la cavité racliidienne : l'examen du racliis révélera parfois une déformation ou une douleur localisée, et un examen attentif du malade permettra le plus souvent de faire le diagnostic.

On devra au préalable éliminer toute cause décompression du nerf dans son trajet hors du trou de conjugaison : tumeur, anévrysme, affection du bassin, etc.

B. A la période de paralysie, le diagnostic ne peut guère prêter à confusion (pie pendant la période de paralysie flasque.

La ini/clile di/fuse a une évolution plus rapide. Les symptômes moteurs apparaissent dès le début, et il n'existe pas une première période exclusivement douloureuse. L'atrophie musculaire et les autres troubles Irophiques sont rapides et très accentués.

Le.îi paraplégies de cause névritique ['inloxicalïon^infeclion j,hienquc douloureuses, atîeclent moins l'apparence de névralgies ; les troncs nerveux, les masses musculaires sont très sensibles à la pression; l'atrophie musculaire est précoce et très accentuée; les sphincters sont en général respectés ; les troubles de la sensibilité n'ont pas une topographie radicnlaire; la cause de l'affection aidera encore au diagnostic. Enfin l'évolution est toute autre et jamais il n'y a d'élément sp.asmodique.

La paraplégie du tabès est très rare. L'évolution des accidents et l'existence des symptômes cardinaux du tabès (incoordination motrice, si,a;ne d'Argyll-Hobertson, signe de Romberg, paralysies oculaires dissociées) permettront facilement le diagnostic.

C. La paraplégie spasmodique de la compression médullaire est d'ordinaire facile à reconnaître, quand on a des renseignements sur l'évolution des symptômes présentés par le malade.

La mgélite transverse a pour elle son étiologie (maladie infectieuse, presque toujours la syphilis), sa production le plus souvent rapide, l'intégrité relative de la sensibilité.

[)ans sa forme spinale, la sclérose eu plaques est parfois difficile à (litférencier. Mais en présence du tremblement, du nyslagmus, le diagnostic devient plus facile. Dans les formes paraplégiques de la sclérose insulaire, l'absence ou le peu d'importance des troubles sensitifs, l'intégrité fréquente des sphincters, sont les meilleurs éléments de diagnostic.

La sclérose latérale anujolropliiijue ['iwppe d'abord les membres supérieurs ; le début par les membres inférieurs est rare. Le diagnostic s'appuie sur l'absence de troubles sensitifs, l'intégrité des sphincters, la prédominance de l'atrophie musculaire.

COMPRliSSION DE LA MOELLE. 34—229

La syringonnjélie débute le plus souvent par les membres supérieurs. L'atrophie domine et précède la paralysie, les troubles de la sensibilité sont dissociés. La paraplégie des membres inférieurs est moins accusée.

Llu/slérie peut prêter à confusion, surtout quand elle revêt les caractères du mal de Pott hystérique avec plaque sacrée hyperesthési(|ue. Mais la paraplégie se développe brusquement après un traumatisme insignifiant, une émotion, ou après une attaque convulsive (Brodie, Charcot, Souques); les troubles sensitifs sont plus intenses, massifs, respectant les organes génitaux et le sacrum (Souques); les réflexes et les sphincters sont normaux, l'atrophie musculaire est rarement prononcée, quoique le fait puisse s'observer (Klumpke). L'existence des stigmates de la névrose, l'action curative de l'isolement et de la psychothérapie confirment le diagnostic.

Diagriiostic ctiulog^iqiie. — La compression médullaire étant établie, il faut en reconnaître la cause.

La première chose à faire est de pratiquer un examen minutieux du rachis, de sa mobilité, de sa sensibilité. S'il existe une déviation du rachis, deux atlèctions surtout peuvent la produire : le mal de Pott, qui sera étudié dans un chapitre spécial, et le cancer vertébral.

Souvent la colonne -vertébrale ne présente aucune déviation, et chez l'adulte c'est la règle. Cependant il faudra encore penser à la possibilité d'un mal de Pott, que révéleraient la rigidité de la colonne vertébrale, la douleur localisée au rachis, l'hyperesthésie rachidienne à la chaleur.

Le cancer vertébral frappe surtout les gens âgés, mais cette règle est loin d'être absolue. La déformation est rarement angulaire. Les douleurs occupent le premier plan de la symptomatologie (paraplégie douloureuse), dont elles forment un des éléments essentiels La cachexie est rapide comme l'évolution des accidents nerveux ; de plus, le cancer vertébral est le plus souvent secondaire au cancer du sein, de l'utérus, de l'estomac.

Exceptionnellement la déviation rachidienne est due à un anévrysme, un abcès, un ostéome, une exostose. Les anévrysmes, les abcès, les kystes produisent le plus souvent des accidents brusques el surprennent le malade en pleine santé.

Les tumeurs de la moelle ne sont pas d'un diagnostic facile, et cependant il est important de les dépister de bonne heure pour décider de l'intervention chii'urgicale. Lorsque les tumeurs se développent en avant ou en arrière de la moelle et la compriment dans le sens antéro-postérieur, elles n'ont aucune expression spéciale; c'est le tableau clinique banal de la compression. Il nen est plus de même si elles se développent latéralement et compriment la moelle dans le même sens ; l'ordre d'apparition des symptômes a une grosse importance : les symptômes d'irritation radiculaire sont les premiers en

date; ce nesl quaprès que s'installent les symptômes médullaires, d'abord sous forme d'hémiplégie homolalérale avec hémianesthésie croisée, — syndrome de Brown-Séquard — puis sous forme de paraplégie.

Les symptômes liirrilfdion /«(//cn/a/rf sont généralement localisés au territoire d'une seule racine; suivant que la compression porte <lavantage sur la racine postérieure — ce qui est le cas le plus

Fifi;. 151 et 152. ^ Troubles de la sensibilité dans un cas de compression latérale de la moelle par un fibrome de la dure-mère (Voy. fig. 133 et 154, p. 231 et ^33). Au début (fig. 151), l'anesLliésie à topographie radiculaire est exclusivement di>tribuée sur le bord externe du bras et de lavant-bras gauche, c'est-à-dire dans le domaine de la cinquième racine cervicale, qui, efîectivement, a été comprimée avant la moelle. Plus tard (fig. 152 , une zone danesthésie semblable est apparue sur le membre supérieur droit, mais en même temps on constatait des troubles de la sensibilité dans tous les territoires cutanés innervés pai> les racines sous-jaconles à la cinquième cervicale (Salpètrière, 1904).

habituel — ou sur la racine antérieure, il y a prédominance des troubles de la sensibilité sur ceux de la motilité.

Les douleurs ouvrent la scène; ce sont des douleurs extrêmement vives, douleurs lancinantes, fulgurantes, constriclives, térébranles, superficielles et profondes, localisées dans un territoire assez restreint : la névralgie intercostale a été souvent notée comme le premier signe d'une tumeur développée dans la région dorsale. Ces douleurs sont spontanées, mais elles peuvent être rappelées ou augmentées, comme toutes les douleurs d'origine radiculaire, par la toux, l'éternuemenl. Elles ne sont pas constantes, même lorsque la

tumeur se développe sur les côtés de la moelle; elles font défaut quand la tumeur comprime la moelle entre deux racines, condition plus facilement réalisée à la région dorsale qu'à la région cervicale où les racines sont très rapprochées, et qu'à la région lombaire où elles suivent un trajet oblique de haut en bas et de dedans en dehors, directement accolées contre la moelle.

A cette période, Fexamen objectif de la sensibilité révèle une zone d'hyperesthésie cutanée qui correspond exactement à la racine comprimée.

Lorsque les douleurs durent déjà depuis un certain temps — et dans plus d'un cas elles ont précédé de plusieurs mois l'apparition de tout autre symptôme — les phénomènes d'irritation se manifestent dans le domaine des racines antérieures ; dans les tumeurs de la région cervicale ou lombaire, l'irritation des racines antérieures donne lieu à du tremblement dans un membre, des secousses ou des spasmes, des crampes, etc. Comme nous l'avons déjà signalé plus haut, ces symptômes peuvent être les premiers en date.

Dès le début on observe quelquefois des signes qui traduisent l'irritation méningée : ce sont des douleursau niveau du rachis, de l'hyperesthésie au contact, à la pression, au choc, sur une hauteur très limitée de la colonne vertébrale ; elles sont encore provoquées ou exaltées par les mouvements actifs ou passifs dont

l'étendue est souvent restreinle. Les déviations, la scoliose existent quelquefois.

A la phase d'irritation radiculairo succède celle de paralysie, qui

Fig. lô.'î. — Compression de la moelle au niveau de la cinquième racine cervicale par un fibrome développé sur la face interne delà dure-mère (face po>térieure). I.a compression radicuidire a précédé la compression mcJuUaire (Voy.fig. 131 et 152) (Salpêtrière, 1904).

232 DliJERLXE ET THOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE EPIMEIŒ.

se confond en partie avec elle : les douleurs diminuent d'intensité, dVHcndue, maisrhy|)ereslhésie cutanée du début fait place àTliypoesthésie et à l'anesthésie donlla topographie est nettement radiculaire; lorsque la racine antérieure est atteinte, la paralysie s'installe dans un groupe musculaire très limité; plus lard elle se complique d'atrophie musculaire avec diminution des réactions électriques.

Les troubles radiculaires de la motilité et de la sensibilité sont presque toujours unilatéraux pendant une très longue jthase de la maladie; cependant ils passent du côté opposé lorsque la moelle «;st comprimée à son tour, et ils se localisent dans un territoire cutané qui correspond au segment médullaire refoulé.

Toutefois, avant que la paralysie radiculaire ne soit devenue bilatérale, \es symptômes médullaires ont déjà fait leur apparition sous forme d'hémiplégie spinale, avec (syndrome de Brown-Séquard ou sans iH'mianeslhésie croisée : l'hémiplégie est llasqueou spasmodique, le signe de Babinski est de règle.

L'hémiparaplégie a une évolution lente et progressive; lorsqu'elle est complète, ou même auparavant, les troubles de la motilité surviennent du côté opposé et l'hémiparaplégie devient paraplégie. Les troubles des réservoirs, — rétention d'urine, constipation, — compliquent le tableau clinique qui est désormais au complet : c'est celui de la paraplégie spasmodique, plus rarement de la |)araplégie flasque, avec troubles de la sensibilité (pour tous les modes, quelquefois dissociés), dans les territoires cutanés innervés par les segments médullaires sous-jacents à la lésion.

Le diagnostic de la compression étant posé, et celui de tumeuijuxta-médullaire étant infiniment probable, en raison de l'évolution lente de la maladie et de l'ordre d'npparitiondes symptômes, peut-on distinguer cliniqueinent une compression d'origine vertébrale d'une tumeur méningée et dune tumeur développée primitivement dans le tissu médullaire?

Laissant de côté le cancer vertébral et le mal de Pott, dont les principaux caractères cliniques ont été rapportés plus haut, nous ne nous occuperons (jue des tumeurs qui ont leur point de départ dans les vertèbres.

Plus que les tumeurs méningées, elles donnent lieu à la douleur pendant la mobilisation de la colonne vertébrale ou à la pression, aux défoimations, à la scoliose et plus tard à rimmobilisation ; en outre, ces signes sont souvent les premiers en date.

Le tableau clinique que nous avons pris pour exemple est surtout celui des tumeurs développées à la face interne de la ilure-mère; celles de la face externe sont plus rares, les troubles radiculaires de la sensibilité y sont moins nets et les symptômes sont d'emblée plus difîus. Les tumeurs à foyers multiples (sarcomes, neurofibromes) donnent souvent le change avec une méningite syphilitique dilVuse

OU une sclérose en plaques ; les cneurs de diagnoslic (»nl moins d'imporlance dans ce cas à cause de labslenlion de loule inleivenlion cliirurt<icale.

Les tumeurs inlramédullaires, celles qui prennent leur origine dans le tissu propre de la moelle, sont presque toujours des gliomes ou des glioses ; cl iniquement, il faut compter aussi les tubercules el les gommes.

Leurs symptômes sont ordinairement plus dilîus, les troubles radiculaires sont moms nets, les pareslliésies sont plus fréquentes que les grandes douleurs, la marche de la maladie dans les glioses est plus lente, plus irrégulière. Les signes rachidiens, à part les déformations, scoliose, cyplioscoliose, font défaut. Les troubles objectifs de la sensibilité afîectent ordinairement le type de la dissociation syringomyélique.

Pour préciser le siège et rétendue exacts de la tumeur et de la compression, ce sont les signes radiculaires qui ont la plus grande importance, mais, dans leur évaluation, il faut toujours se rappelerqu'une zone nette d'aneslhésie indique une lésion de plusieurs racines ; Sherrington a démontré en etTet que chaque territoire cutané est innervé au moins

par deux racines. Une bande très étroite d'hyperesliiésie s'accorde mieux avec l'hypothèse d'une compression uniradiculaire. Lors(pje la compression médullaire complique la compression radicuiaire, les troubles de la sensibilité sont moins bien délimités.

L'absence de tel ou tel réflexe a une certaine valeur: lorsque la

Fi;;', l'^i. — Com|iressii)n de la nincllc an niveau de la cinquième raciiu' ct'i-\ifale par un fii)ronie de la dui-c-inci'c (l'acu^ anlélieuro . Même cas que dans la figure lr..'5.

23 'i Di:.i):m.M' lt i iio.mas. — .maladiicsdi^ilamoelle epimi:rl;.

tumeur a son siège sur la liuilièine ou la neuvième racine dorsale, le réllcxe culanc sus-ombilical man([ue; si elle comprime la dixième ou la onzième racine dorsale, c'est le réllexe sous ombilical qui disparaît (Oppeuheim). L'atrophie musculaire et la paralysie sont encore d'une moins grande utilité pour un diagnostic 1res précis de localisation, puisque clia(jue muscle est innervé au moins par deux racines. C'est pourquoi, au cours des inlervenlions, il faut toujours prévoir une compression plus étendue que ne le laisse supposer l'examen clinique et faire une ouverture plus longue de la cavilé racliidienne.

En résumé, le diagnostic de la compression de la moelle esl toujours délicat, non seulement en lui-même, mais encore au point de vue étiologique. Ce qui importe avant tout, c'est de diagnostiquer une tumeur de la moelle, parce que du diagnostic dépend l'interventi(Mi chirurgicale. Il faut donc toujours faire un examen clinique minutieux, se renseigner sur tous les délails de lanamnèse et de l'évolution de la maladie, qui, dans le cas présent, a peut-être encore plus d'importance que les symptômes isolés, et procéder par élimination.

La ponction lombaire est susceptible de donner des renseignements utiles; les cellules néoplasiques ont été vues dans le liquide céphalorachidien d'individus atteints de néoplasmes des centres nerveux (Levi et Calala, \\idal et Abrami); la présence d'éléments épilhéliomateux fera rejeter toute espèce d'intervention. La radiographie est également nécessaire, puisque, dans un grand nombre de cas, elle peut mettre en évidence une alïection primitive du rachis. .Malgré toutes ces précautions, des erreurs de diagnostic ont été commises par les cliniciens les plus consciencieux, l'ouverture du rachis n'ayant laissé voir aucune tumeur.

TRAITEMENT. — Nous laisserons de côté tout ce (jui a Irait aux compressions qui sont en rapport avec une fracture ou une luxation du rachis i \ oy. Irmunalismes delà moelle) et au mal de Pott dont la thérapeutique sera étudiée dans un chapitre spécial.

Restent donc les compressions par les tumeurs développées au voisinage de la moelle, soit à rinlc'rieur d<^s méninges, soit à l'extérieur.

Depuis que Govvers et Horsley ont publié le premier cas de tumeur opéré avec succès (18H7), les interventions se sont multipliées ; mais les résultats ne sont pas toujours aussi brillants. C'est ainsi (]ue, sur une statistique de i() cas qu'Oppenheim a pu établir, il ne compte que 17 cas dans lesquels il y a eu guérison ou amélioration notable.

L'intervention est d'autant plus aisée et le pronostic d'autant plus favorable que la tumeur est petite, pédiculée, bien limitée, que la compression médullaire n"a pas été trop profonde et n'a pas duré trop longtemps; les tumeurs latérales sont généralement celles qui déterminent les acci<lents les moins graves et que l'on peut diagnos-

ACCIDENTS MEDULLAIRES AU COURS DU MAL DE POTl'. »4— 2;j5

tiquer le plus tôt. Ces conditions sont plus souvent réalisées pour les tumeurs qui se sont développées sur la face interne de la dure-mère que pour celles qui se sont développées aux dépens de la colonne vertébrale et qui sont souvent malignes. La longue durée des accidents n'exclut pas toute chance de guérison.

Tout signe de diffusion du néoplasme est une contre-indication.

Schultze fit opérer par Schede une femme de quarante-neuf ans, qui depuis neuf ans présentait une paraplégie complète avec troubles delà sensibilité, par compression médullaire au niveau delà huitième racine dorsale. La tumeur extradurale enlevée, la faiblesse vésicale diminua la première, la sensibilité s'améliora ; rapidement se montrèrent des traces de motilité ; après trois semaines tous les mouvements étaient possibles, et la guérison complète était probable. — Dans les cas favorables, la sensibilité revient assez vite dès les premiers jours qui suivent l'opération [sixième jour (Horsley), deuxième (White), un à trois jours (Mac EwenV. — Le retour de la motilité est plus tardif [huitième jour (White, Mac Ewen), treizième jour (HorsleyV; elle apparaît d'abord à l'extrémité des membres et remonte vers la racine ; en même temps disparaissent l'exagération des réflexes et la contracture; les sphincters reprennent leurs fonctions.

Lorsque la mort survient, elle est attribuable au shock, à la méningite, ou aux accidents du décubitus, etc.

En résumé, lorsque le diagnostic de tumeur intrarachidienne est appuyé sur les plus grandes probabilités, l'intervention est justifiée. Il sera prudent de commencer par instituer un traitement antisyphilitique, dans le cas où les symptômes seraient occasionnés par une gomme ou une plaque de méningite syphilitique ; s'il échoue, l'intervention chirurgicale s'impose définitivement.

Le traitement du cancer vertébral est purement palliatif; il faut se borner à calmer les douleurs par les antinévralgiques (antipyrine, phénacétine, acélanilide, aspirine, nitrite de soude, etc.). En raison de l'incurabilité de la maladie et de sa marche rapide, il n'y a pas d'inconvénients à prescrire la morphine.

Par son voisinage avec les méninges spinales, la moelle épinièreet les racines médullaires, la tuberculose du rachis entraîne souvent des accidents nerveux dont l'étude trouve sa place ici.

HISTORIQUE. — C'est à Percival Pott (1779-1783) que revient le mérite d'avoir montré nettement les rapports de la paralysie des membres inférieurs avec la gibbosilé. — Ollivier (d'Angers) (18"27)et Louis (18"2r)) en ont repris l'étude en insistant sur la compression de lamoelle parles vertèbres malades, et leurs idées ont prévalu jusqu'à ce que Etcheverria (1860 , puisMichaud (1871) et Charcot(187i-1883)

236 DEJKKINEET'IHO.MAS. — MALADIES DE LA MOELLE ÉPIMÉRE.

nient mis en lumière le rôle qui revienl à répaississemenl de la dureluèie ou [)aehyméningile. I)ans le courant de ces trente dernières années, de nombreux auteurs ont essayé d'élucider le mécanisme suivant kHjuel la pachyméning^ile caséeuse relenlil à son tour sur la moelle, et cen'esl pas un descôlés les moins intéressants de l'histoire du mal de PolL

ANATÛMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. — Les déviations du racliis ol la gibhosilé ne sont pas constantes : très fréquentes chez l'enfant dont les vertèbres et les ligamenls sont moins résistants, elles font assez souvent défaut chez l'adulte.

Les lésions deslructives du mal de Polt onl pour siège initial et

\'i^. 155. — Coupe transversale de la moelle dorsale dans un cas de mal de Poil. La moelle a clé comprimée el écrasée directement par les vertèbres.

liabiluel le corps de la vertèbre, mais elles peuvent débuter sur l'une (luelconque de ses parties constituantes. En tout cas le canal vertébral et les trous de conjugaison conservent souvent leur calibre normal.

La compression de la moelle par les os du rachis est loin d'être la cause la plus fré(iuenle des accidents nerveux: elle a cependant été vérifiée plusieurs fois (Vulpian, Galïrier, Schmaus, Kraske, Lannelongue, Furstner, Chipault, et par nous-mêmes (fig. J55), mais elle n'est prol)abIement pas aussi rare que l'indique Kraske qui l'évalue à '2 p. 100 des paralysies pottiques.

Lorsque les lésions vertébrales sont la cause immédiate des accidents nerveux, elles retentissent de dilTérentes manières sur la moelle. On a signalé la section de la moelle par l'arête du corps vertébral, l'écrasement par un séquestre (Chipault, Fickler, Spiller, Guibal, Long et Machard s ou. dans certains cas de spondylite tuberculeuse guérie, par des néoformations calciformes ou osseuses (Tillmanns;. Strœbe incrimine l'incurvation de la moelle au niveau de la cyphose; la flexion et la forte tension qu'elle subit entraîneraient des troubles graves de la nutrition.

Brissaud admet que la moelle, fixée en haut et en bas par des adhérences pachyméningitiques, cède sur un segment intermédiaire, et sa dislocation est approximativement proportionnelle à l'amincissement du segment étiré. La réduction el l'éparpillement de la substance

grise sont le résuilat de Télonçalion. Tout est disjoint en apparence, mais les mailles du réseau, quoique n'ayant plus leur forme, gardent leurs anastomoses, et très peu d'entre elles sont rompues. La disparition dos tubes est incomplète. Quelques-uns ont gardé leur gaine de myéline ; la plupart des autres ont conservé la vitalité de leur cylindraxe. Cette opinion de Brissaud n'est encore qu'une hypothèse.

Quelquefois la compression médullaire est produite par un abcès par congestion. Tous les chirurgiens out vu des paraplégies pottiques diminuer ou disparaître après l'ouverture d'un abcès ou son apparition au dehors — Parfois il s'agit de compression par les fongosités qui végètent dans l'espace péri-dural intrarachidien ; pour Chipault, ces végétations ne peuvent agir sur la moelle (juaprès avoir effacé l'espace libre qui sépare la dure- mère de la moelle, et rarement leur volume est suffisant pour atteindre ce résultat : Chipault ne l'a constaté que trois fois.

Dans l'immense majorité des cas, les phénomènes nerveux observés relèvent de l'envahissement de l'espace péri-dural et des méninges par le processus tuberculeux, c'est-à-dire de la péri-méningite et de la méningite tuberculeuses (fig. 150). Observée déjà par Ollivier (d'Angers), Louis, Nichet, Tarignol, Gull, Etcheverria, celte méningite a été bien étudiée surtout par Charcol et Michaud.

La méningite tuberculeuse débute au niveau du foyer vertébral. Le ligament vertébral postérieur s'ulcère ; la matière tuberculeuse pénètre dans le canal rachidien et s'étend sur la dure-mère en hauteur et en largeur. Elîe est constituée d'abord par des fongosités qui, parties du corps vertébral, s'implantent sur la l'ace externe de la dure-mère où elles végètent. Dans leur évolution, ces végétations se ramollissent et forment d'abord de petites collections purulentes, réunies plus tard en un vaste abcès froid, communiquant avec un abcès par congestion extrarachidien, et au milieu du pus il n'est pas rare de rencontrer des séquestres osseux : -c'est la pachyméningite externe caséeuse. Ou bien la fongosilé s'organise, se sclérose et se transforme en un tissu qui rappelle l'aspect du sarcome; le tissu graisseux péridural s'enflamme à son tour et se transforme en un réseau de fibres conjonctives et de cellules embryonnaires; on y trouve des nodules tuberculeux : la dure-mère se trouve ainsi épaissie et entourée d'une gangue épaisse et fibreuse.

D'après Michaud, l'inflammation, partie des fongosités et de la face externe de la dure-mère, se propage dans l'intimité même de la méninge et aux gaines des racines nerveuses ; d'où la méningite et enfin la myélite.

La moelle, diminuée de volume, réagit par un travail intlammatoire portant indistinctement sur la substance blanche : c'est la myélite transverse. Le réticulum fibrillair es'épaissit; des corps granuleux apparaissent, les tubes nerveux sont isolés les uns des autres par l'épais-

238 DEJERINE ET THOMAS. — MALAIJIKS I>i: L\ MOELLE EPINIERE.

sissemenl de la nôvrog'lie ; les cellules nerveuses sont alrophiées, les cornes antérieures interrompues, divisées ; la substance nerveuse est disloquée, tortueuse, irrégulière (Michaud, iJenucé). Cependant il est rare que, même dans les cas de sclérose très avancée, on ne retrouve pas quelques groupes de fibres et de cellules intactes. Quand la sclérose est très avancée, on voit alors se développer les divers types classiques de dégénérescences secondaires ascendantes et descendantes.

La dure-mère résiste d'ordinaire à Tenvahissement tuberculeux. Les i'ongosités prolifèrent à sa face e.\lerne, mais sa l'ace interne

Fif?. 156. — Coiii^c transversale de la moelle et de la dure-mère dans un cas de mal de Polt dorsal. Coloration par i'Iiéniatoxyline-éosine. Il existe une pacliyniéningite tuberculeuse des plus nette ; malj^ré C-^la, les lésions médullairc"i étaient léfïères. Para])léf;ie spasmodique des membres inférieurs iSalpètrière, 1905).

reste lisse et brillanle comme à l'état normal ; il est exceptionnel de la voir participer au processus, et, dans ce cas, la lésion de la face interne est toujours beaucoup moins accentuée que la périméningite. Elle se manifeste soit par des fausses membranes, soit par un semis de granulations tuberculeuses dans la cavité arachnoïdienne (Vulpian, Gornil, LetuUe). Lorsque les méninges molles sont envahies, elles peuvent l'être de deux façons : l'infiltration par les éléments embryonnaires est soit nodulaire, soit infiltrée. Ces deux aspects répondent aux myélites dilTuses nodulaires et aux myélites diffuses infiltrées (Raymond). L'infillration embryonnaire peut être assez considérable sans altérer profondément les éléments parenchymaleux de la moelle (Oddo et Olmer).

Dans (|uelques cas. il y a des artériles et des lymphangites tuber-

culeuses, les lésions rappellent celles de la paraplégie syphilitique. Notons, à titre exceptionnel, la leptoméningite avec foyer d'hémalomyélie, observée par Raymond.

La théorie de Michaud ne saurait donc s'appliquer à tous les cas, puisque les traces de la propagation de l'inflammation épidurale à la dure-mère et aux méninges molles font souvent défaut ; il en est de même de la compression de la moelle par les végétations péri-durales: non seulement la moelle n'est pas toujours rétrécie, mais plusieurs foiselleétait augmentée de volume! Kraske, Kraus, Chipaull, Fickler, Long et Machard).

Pour beaucoup d'auteurs, les lésions médullaires reconnaissent une

g:^Sl

Fig. 157, — Coupe transversale de la moelle au niveau de la Ville racine cervicale dans un cas de mal de Pott Coloration par la méthode de Weij^ert-Pal. Uégénération intense de tous les faisceaux de la moe le. Les racines sont intactes. La dure-mère et les méninges molles étaient léj;èrement épaissies. (Touche, André- THOM.\-i et Lortat-Jacod, Revue neurolocjirjiie, 1901, p. '08.)

tout autre pathogénie. Ziegler invoque la compression des vaisseaux qui se rendent à la moelle; les lésions médullaires seraient la conséquence de l'anémie et du ramollissement. Pour Kahler, la compression des vaisseaux etTérents, la stase de la circulation veineuse et lymphatique joueraient le principal rôle, c'est la théorie de l'œdème. Kahler apporte à l'appui de cette théorie des recherches expérimentales. Il introduit dans le canal vertébral de jeunes animaux des corps étrangers, tels que des fragments de cire ; au bout de quelques heures, on constate déjà du gontlement des cylindraxes, des altérations des gaines de myéline; après quel(|ues jours, les cylindraxes et les gaines de myéline sont détruits, i)uis le tissu interstitiel entre en réaction, la moelle est semée de nombreux corps granuleux, la névroglie prolifère : on ne découvre aucune infiltration inflammatoire sur le trajet et à la périphérie des vaisseaux. Les expériences de Kahler sont intéressantes parce qu'elles expliquent non seulement les lésions médullaires du mal de Pott, mais encore celh^s (jui ont été consta-

2'iO DEJERINKirmiOMAS. — MALADli:sDE LA MOELLE EPINIERE.

tées au cours de diverses pachyméningiles el des tumeurs qui occupetit le canal vertébral.

Ficliler, fjui a étudié 1res en délai! It'lal di- la moelle dans le mal de Polt, confirme la nolion de Tenvahissement et de la prolileration de la lace externe de la dure-mère sous l'action du bacille tuberculeux, tandis que les autres membranes internes sont respectées. Mais leurs vaisseaux el ceux de la moelle elle-même présentent des altérations : rétrécissement des artères, stase veineuse, dégénérescence hyaline, surlout des petits vaisseaux, thrombose. Les lymphatiques conliennent de nombreux corps granuleux; les espaces lymphatiques de la moelle sont dilatés, de là l'œdème de la moelle. Les fibres nerveuses présentent trois formes dillerentes de dégénérescence : tantôt la gaine de myéline est plus ou moins fortement dilatée; tantôt le cylindraxe est fortement épaissi, et cela par petits foyers en rapport avec des altéralions des vaisseaux ; lantôl, et cela se produit dans les cas de thrombose soudaine des vaisseaux, il existe de petits foyers de ramollissement. — Les cellules nerveuses présentent tous les degrés de la chromatolyse, avec dégénérescence hydropique et pigmentaire. La névroglie |)résente une infiltration hydropique. Pour Fickler, la {)athogénie tles lésions serait la suivante : épaississement épidural, comprimant les vaisseaux lymphatiques spinaux; trouble circulatoire lymphatique; ischémie générale par compression des vaisseaux des racines; ischémie locale par altéralion des vaisseaux ; deslruclion dc! la moelle par embolie et thrombose, entraînant à sa suite les dégénérescences secondaires classiques.

Pour Schmaus, l'œdème ne serait pas seulement d'origine passive, mais aussi un œdème seplique dû aux ptomaïnes bacillaires, (''-et œdème, en persistant, entraînerait un processus inllammaloire aboutissant à la sclérose. En introduisant dans l'espace épiilural des iVagmenls de lissu tuberculeux, le même auteur n'a obtenu une myélite (pie dans 3 cas sur l-2. Le ramollissement de la moelle serait du à des obliléralionsdes vaisseaux nourriciers et à des embolies provenant (Tarières radiculaires Ihrombosées.

C.hipau!! souticnl, d'après neulfails personnels, une théorie éclecliijuc. La lésion médullaire peut être une lésion par compression soil par les os. soil par les fongosilés ; daulres fois il s'agit d'une lésion par fpdème. l)ans(pialre aulopsies. il a observé de Lfedème |)ar ai'Icrilc el phlébilc des vaisseaux pt'ri-duraux englobés par les fongosilés : r<iedèmc esl alors régulier, la moelle libi'e dans son fourreau durai, et le rachis sans grande courbure; — ou bien encore il s'agil dune éloiigalion de la moelle, et Teedème esl irrégulier, en chapelet ou en sablier, coexistant avec une grande courbure vertébrale. — Lnlin. dans un 1res pelil nombre de faits, il existe de la myélite tuberculeuse, d'ordinaire macrocos.pique avec tubercules de la moelle, plus rarement microscopique par arlérile tuberculeuse intramédullaire.

Les racines sont atteintes aussi fréquemment que la moelle. D'ordinaire, les trous de conjugaison conservent leurs dimensions normales; la compression des racines par les os est exceptionnelle et se fait alors par esquille ou séquestre. Quand elle existe, la compression se fait d'ordinaire par les fongosités, la pach yméningite, l'hypertrophie ganglionnaire : cette compression aboutit à l'atrophie des racines. Toutefois il est assez remarquable que, malgré une pachyméningite intense, les racines peuvent rester saines. Plus souvent, au contact des fongosités qui l'entourent, le nerf s'enflamme. Le tissu conjonclif et la névroglie se vascularisent et prolifèrent ; les cellules conjonctives se multiplient; les cellules embryonnaires s'organisent en tissu conjonctif adulte qui tend à la sclérose et étouITe les tubes nerveux qu'il enserre. A la névrite interstitielle primitive succède la névrite parenchymateuse (mais l'inverse peut se produire, ou les deux évoluer simultanément). Cette névrite radiculaire entraîne à sa suite les dégénérescences classiques.

Cette compression radiculaire n'a d'ordinaire qu'une importance secondaire, mais parfois c'est à elle qu'il faudrait rapporter les paraplégies (Brissaud), en particulier dans les cas où l'examen microscopique de la moelle n'a montré aucune lésion des faisceaux blancs ni des cellules (Mirallié, Verger et Laubié). Cette interprétation n'est valable que pour les cas dans lesquels la lésion siège 1res bas et comprime les racines lombaires et sacrées.

Les ganglions rachidiens, par contre, se laissent facilement envahir parles granulations tuberculeuses : ils s'hypertrophienl, puis se ramollissent et ne présentent plus dans leurs alvéoles que des amas granuleux jaunâtres ou de la matière caséeuse (Denucé).

Evolution régressive des lésions. — Les lésions peuvent aboutir àlaguérison. Les fongosités péri-méningitiques subissent la transformation scléreuse (très fréquente) ou la transformation calcaire (très rare).

La fibrose prédomine sur la fonte caséeuse; les granulations tuberculeuses sont envahies par un tissu fibreux qui, en se développant, entraîne la production d'une plaque fibreuse pré-méningée, qui joue, par rapport à la moelle, le rôle d'agent compresseur (Jaboulay, Chipault). Limitée à la partie antérieure de la moelle, elle fixe la duremère à la face postérieure du corps de la vertèbre; en arrière du sac durai se trouve alors un espace libre dans lequel s'accumule du tissu graisseux très abondant. D'autres fois la virole scléreuse fait le tour des méninges, leur formant une gangue tantôt faiblement, tantôt très adhérente (Chipaull).

La régénération des éléments nerveux à travers le tissu de sclérose avait été déjà signalée par Michaud. Dans un cas de Raymond, les racines, autrefois comprimées par des fongosités, étaient devenues le siège de véritables névromes analogues à ceux que l'on observe dans

Traité de médecine. XXXIV. — 16

les nerfs des amputés. Des névromes ont également le tissu médullaire pour point de départ : ils occupent le sillon antérieur de la moelle et les méninges (Fickler), ou siègent môme en plein tissu médullaire (obs. de Touche, André-Thomas et Lortat-Jacob).

En résumé, la palhogénie des accidents nerveux qui viennent compliquer le mal de Polt n'est pas la même pour tous les cas, et d'ailleurs les constatations anatomiques ne sont pas toujours comparables.

Dans une première catégorie de faits, ces accidents reconnaissent comme cause la compression de la moelle soit par les corps vertébraux, soit par la pachyméningite externe caséeuse : les altérations de la moelle sont en partie la conséquence de la compression directe exercée sur le parenchyme, ou de la compression exercée sur ses vaisseaux atlerenls et etîérents (sanguins et lymphatiques), d'où l'œdème, l'ischémie, le ramollissement, etc.

Dans une autre catégorie de faits, la tuberculose vertébrale évolue sans comprimer la moelle, sans provoquer d'altérations vasculaires assez marquées pour expliquer les modifications survenues dans le parenchyme médullaire. Celui-ci paraît s'être enflammé pour son [)ropre compte, simultanément, mais sans propagation de la tuberculose des os, qui n'est intervenue qu'en déversant sur la moelle des agents septiques ou toxiques. Il s'agit en quelque sorte de myélite au cours du mal dePott. Celle-ci peut revêtir divers typesanatomiques : celui de la myélite parenchymaleuse (Philippe et Cestan), caractérisée par les altérations cellulaires et cylindraxiles ; les cylindraxes sont hypertrophiés, opaques, irréguliers, tuméfiés; celui de la myélile mixle caractérisée par les lésions précédentes auxquelles s'ajoute une prolifération interstitielle primitive ou secondaire plus ou moins intense, quelquefois même des altérations vasculaires : le degré de participation de l'élément parenchymateux, de l'élément interstitiel et de l'élément vasculaireest très variable. Les méninges molles sont épaissies. La myélite par propagation avec soudure des méninges est plus exceptionnelle; le fait a été vérifié expérimentalement par Sicard et Cestan.

Enfin, on peut encore observer la transformation hyaline de la moelle sur une hauteur plus ou moins grande (André-Thomas cl llauser). La moelle est quelquefois transformée en tissu lacunaire (Dejerine et Théohari). Dans un cas, André-Thomas et Hauser oui constaté la présence de cavités au-dessus et au-dessous de la compression (fig. 158 à 16'2); l'une d'elles se prolongeait assez liant au-dessus de la lésion centrale et présentait les caractères des cavités syringomyéliques. Des formations lacunaires et la dilatation du canal de l'épendyme ont été également vues par Dupré el Delamare.

On peut donc se demander ù juste raison si, dans les cas où la

ACCIDENTS MÉDULLAIRES AU COURS DU iMAL DE POTT. 34—243

moelle a été réellement comprimée, les lésions observées ne sont pas tout à la fols d'origine mécanique et inflammatoire.

Dans un troisième groupe de faits, les accidents nerveux sont dus à l'association des lésions médullaires et radiculaires ou même à des lésions presque exclusivement radiculaires.

Dans un dernier groupe, enfin, l'examen anatomique de la moelle est négatif malgré l'existence de pachyméningile (iMirallié, Long). 11 faut rapprocher ces faits des paraplégies curables au cours du mal de Pott : elles sont dues vraisemblablement à de simples troubles circulatoires.

La pachyméningite caséeuse primitive sans tuberculose vertébrale est très rare (Schlesinger, Dupré et Delamare, Henneberg, Rossii.

Le mal de Pott est plus fréquent à la région dorsale qu'à la région cervicale et à la région lombo-sacrée. L'osléite tuberculeuse du sacrum avec compression de la queue de cheval n'a été vérifiée que deux fois à l'autopsie (Cestan et Babonneix, Rossi).

Les lésions médullaires concordent ordinairement comme niveau avec les lésions osseuses ; ce n'est pas une loi absolue : dans une observation de Long et Machard, elles atteignaient leur maximum à une assez grande distance du foyer osseux et de la pachyméningite, ce qui prouve une fois de plus une certaine indépendance des unes et des autres.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le mal de Pott peut s'annoncer par des troubles sensitifs et moteurs avant que n'apparaisse aucune déformation du rachis (Ollivier d'Angers).

Le déjjut de l'affection se fait d'ordinaire par des phénomènes douloureux spontanés, qui constituent un des symptômes cardinaux de cette période.

Spontanées, les douleurs revêlent le plus souvent le caractère des pseudo-névralgies. Irradiées suivant le trajet d'un tronc nerveux du cou, du tronc (intercostales, lombaires, en ceinture) ou d'un membre (névralgie sciatique, crurale), elles ont une marche progressive et envahissante ; unilatérales au début, elles deviennent bientôt bilatérales; d'un nerf, elles passent sur le nerf voisin et s'étendent peu à peu à tous les nerfs d'une région. Leur acuité est très variable et les malades usent à leur égard des comparaisons les plus diverses : morsure, constriction, coup de couteau, arrachement, élancement, sensation de froid, de chaud; parfois même elles revêlent le caractère des douleurs fulgurantes.

Les douleurs sont en général continues; mais elles présentent des exacerbations parfois spontanées et fréquentes la nuit, rendant tout sommeil impossible ; plus souvent les accès sont provoqués par un etTort, un mouvement brusque, la marche, etc. Parfois, mais non toujours, l'examen objectif permet de déceler les points classiques douloureux des névralgies.

2Vi DEJl^RIM-: inTHOMAS. — .MALADIIiS DK LA MOliLl.E ÉPIMÈRE

Chez quelques malades, elles se produisent par crises et reviennent par intermittences ; suivant les cas et suivant leur siège, elles ont pu faire croire à des coliques hépatiques, néphrétiques, à des crises gastriques (Imberdis).

D'autres fois, la douleur spontanée se fait sentir au niveau des articulations, de préférence au genou, véritable névralgie de l'articulation, exagérée par le mouvement el forçant le malade à l'immobilisation instinctive.

Certains malades accusent des douleurs localisées au rachis, dans certains points du thorax, à l'épigastre, à l'hypogastre, aux flancs, aux lombes, entre les deux épaules.

Ces pseudo-névralgies seraient surtout fréquentes chez les adultes et plus rares chez les enfants (Signez, Grognot); cependant Lee (de Philadelphie) les a observées 94 fois sur 100 cas de mal de Pott infantile. Perrin décrit, dans le mal de Pott des nourrissons, des secousses nerveuses les réveillant particulièrement la nuit, secousses analogues à des douleurs fulgurantes.

Le malade accuse en outre des sensations anormales périphériques de picotement, de fourmillement, de froid : elles se montrent surtout aux extrémités des membres; d'ordinaire, elles sont plus tardives que les pseudo-névralgies; cependant elles peuvent être aussi précoces.

II existe généralement des modifications objectives de la sensibilité.

L'anesthésie progressive peut aboutir à l'anesthésie totale. D'après Michaud, la sensibilité tactile disparaîtrait la première, puis la sensibilité thermique; la sensibilité à la douleur persisterait la dernière; mais, à cet égard, il n'y a pas de loi absolue. Le plus souvent l'anesthésie pottique aflecte les différents modes de sensibilité. Cependant la

Fig. 158 à 162. — Coupes transversales de la moelle dans un cas de mal de Pott chez une jeune fille âgée de vingt-trois ans, du service de l'un de nous, ayant succombé après douze ans de paraplégie. — Paraplégie totale des membres inférieurs avec exagération des réflexes, contracture, abolition de la sensibilité sur les membres inférieurs dans tous ses modes au-dessous du genou. Au-dessus du genou, simple diminution. Troubles sphinctériens peu accusés. Coloration par la méthode de Weigert-Pal. Les lésions primitives siègent au niveau de la !■■•' lombaire (lig. 159) et de la 12'' dorsale (fig. 160); à ce niveau, la moelle est de la grosseur d'un porteplume : elle est bouleversée et presque complètement détruite. En eifet, à l'examen microscopique, elle est réduite à de la substance amorphe, sauf de chaque côté, au niveau du bord postéro-latéral, où il existe une plaque de sclérose névroglique dans laquelle on peut distinguer encore quelques fibres à myéline appartenant aux cordons postérieurs. En outre, au niveau de la !■■'• lombaire, il subsiste quelques fibres qui dessinent le contour des cornes postérieures et de rares fibres dans les cordons antéro-latéraux. Les racines antérieures sont en grande partie dégénérées. La méningite est intense, surtout en avant du sillon antérieur. Au-dessus de cette lésion, on peut suivre une cavité (fig. 160 et J61) occupant la corne postérieure jusqu'au niveau de la partie inférieure de la 9'' racine dorsale; au-dessous (fig. 158), il existe également des cavités dans les cordons postérieurs, sur toute la hauteur de la 2'' racine lombaire. [A. Thomas et G. IIàuser, Cavités médullaires et mal de Pott {Revue neurologiq ue, 1901, p. 117.)]

246 DEJERINli 1:T THOMAS. — MALADIES DE LA MOKLLE ÉPLMÈKE.

sensibilité tactile peut rester intacte, alors que les autres sensibilités ont disparu; ainsi se trouve réalisée une dissociation syringomyéliquc des sensibilités, dont D. Linn Edsall a publié un exemple très net et qui existait aussi pendant un certain temps, chez un de nos malades (fig. 165 à 107 .

Les troubles de la sensibilité débutent d'ordinaire par la périphérie du membre et remontent vers la racine (fig. 165 à 167). L'hypereslliésie précède l'ancsthésie.

La topographie des troubles sensitifs est radiculaire, et la participation des racines à la compression n'est pas nécessaire pour pro-

Fig. 163 et 164. — ïi-oulilcs de la .sensil>ilité cutanée à limite supérieure nctlemont radiculaire dans un cas de mal de Pott. — thés lésions médullaires ne dépassaient pas la limite supérieure du huitième segment cervical. Touche, Ani)ré-Tho>i.\s et Lohtat-Jacob, Hevue neiiroloçfiqiie, 19UI, p. 708.

duire cette topographie, car, dans le mal de Pott, Tanesthésie à topographie radiculaire peut s'observer avec des lésions exclusivement localisées à la moelle, sans que les racines soient lésées (Touche, André-Thomas et Lortat-Jacob) (fig. 157, 163, 164).

Ces anesthésies sont parfois susceptibles de modifications spontanées dans l'étendue de leur territoire et de leur topographie (Chipaull).

Chipaulta observé plusieurs fois ces oscillations spontanées. Ces variations portent d'ordinaire simultanément et parallèlement sur l'étendue et sur l'inlensilé des troubles sensitifs; elles alTectenl rarement la tolalilé de la zone cutanée atteinte et paraissent se

limiter de préférence soit à ses limites supérieures, soit à deux régions pour lesquelles la raison de cette particularité lui échappe : la face antérieure de la cuisse et le pied ; elles semblent, quoique cela soit discutable, porter de préférence sur les troubles de la sensibilité thermique; leurs phases paraissent de durée variable, depuis quelques

Fijj-. 165,166 et 167. — Paraplég^ie flasque avec abolition presque totale de la sensibilité chez un homme de quarante-cinq ans atteint de mal de Pott. — La niotilité est complètement abolie dans les membres inférieurs, qui sont en même temps très amaigris. Exagération du réflexe patellaire. Phénomène du pied et signe de Babinski des deux côtés ; pas de contracture, mais, par intermittences, soubresauts musculaires. La sensibilité cutanée est complètement abolie sous tous ses modes dans les membres inférieurs et la partie inférieure du tronc ; elle n'est cependant que très diminuée dans les zones plus claires. Le sens des attitudes est perdu et Tanesthésie osseuse est totale pour les membres inférieurs. Rétention d'urine. Proéminence de la septième vertèbre dorsale, qui est douloureuse à la pression. Pendant une douzaine de jours après le début de la paraplégie, le phénomène de la dissociation dite syrincfoinijéLique fut très manifeste.

heures jusqu'à quelques semaines ; si elles sont régies par quelques lois, ces lois sont encore entièrement à déterminer (ChipaulL.

En règle générale, les troubles de la sensibilité objective s'accompagnent de troubles de la sensibilité subjective dans les mômes territoires. Parfois ces deux variétés de symptômes peuvent être isolées, et Chipa ult a observé chez une fillette de onze ans, accusant une douleur très localisée au niveau de la cinquième apophyse épineuse dorsale, une anesthésie cutanée complète avec analgésie et thermoanesthésie des membres inférieurs, remontant jusqu'à mi-cuisse et ne s'accompagnant d'aucune douleur dans les membres.

Les troubles de la sensibilité objective peuvent ne pas se montrer identiques sur les deux côtés, remonter plus haut d'un côté que de l'autre et faire penser ainsi à deux lésions superposées et croisées.

Le tableau clinique est alors celui d'un double syndrome de Brown-Séquard. Eichhorst, Londe en ont publié des exemples.

Les douleurs peuvent, surtout chez l'adulte, constituer le seul symptôme de la maladie. Grognot les a vues précéder l'apparition de tout autre symptôme.

En même temps que les phénomènes douloureux, peuvent apparaître les phénomènes moteurs ; d'ordinaire ils les suivent à plus ou moins longue distance ; parfois ils se montrent dès le début de l'alTection. Il est difficile de préciser leur fréquence; les statistiques sont en effet très difficiles à établir : signalons seulement celle de Dôllinger qui, sur 700 cas, relève 41 paralysies.

Parfois rapide et brusque, leur développement est le plus souvent lent et progressif. Après une marche qu'il faisait jadis facilement et sans fatigue, le malade ressent une sensation de lourdeur dans les membres inférieurs ; il traîne les pieds ; la fatigue s'exagère et le force à se reposer. Peu à peu la difficulté ou la gêne augmente ; les membres sont raides, la flexion des divers segments est difficile ; le malade a peine à détacher les pieds du sol ; en marchant, il frotte la pointe du pied sur le sol qu'il ne peut complètement abandonner ; le moindre obstacle le fait trébucher, aussi est-il bientôt obligé de s'aider d'une canne. D'abord flasque, la paraplégie s'accompagne bien vite de contracture, avec exagération des réflexes et trépidation épileptoide. Au maximum de son développement, la paraplégie peut acquérir un tel degré de spasmodicité que les membres inférieurs, accolés en adduction, sont incapables d'aucun mouvement spontané, et que le malade, appuyé sur deux béquilles, s'avance en lançant ses jambes en avant comme un balancier (démarche pendulaire; (fig. 168).

L'exagération des réflexes est un des signes précoces du mal de Polt: elle précède la douleur et la paralysie, et se montre chez des poltiques qui ne se plaignent encore d'aucun trouble dans les membres, ou seulement d'un peu de fatigue rapide et exagérée. A la percussion des divers tendons (rolulien, tendon d'Achille, grand palmaire succède un mouvement exagéré en étendue et en brusquerie. Delbet a aussi décrit un mouvement de retrait des membres inférieurs par pression latérale légère des orteils. Ce symptôme n'implique nullement un pronostic grave : même quand il atteint son plus haut degré, la guérison est possible. Il peut coïncider avec la paralysie flasque ; il accompagne toujouis la paraplégie spasmodique, et persiste souvent après la disparition des troubles moteurs. Lorsque la contracture n'est pas trop intense, on peut facilement provoquer la trépidation épileptoide du pied (phénomène du

pied) ou delà rotule (phénomène de la rotule). On observe aussi le phénomène de Babinski.

Les sphincters sont troublés dans leur fonctionnement. La constipation est opiniâtre ; l'incontinence relative ou absolue des matières est exceptionnelle. La rétention d'urine est de règle, suivie parfois d'incontinence par regorgement ; l'incontinence vraie des urines est plus rare.

Les principaux troubles trophiques sont des éruptions huileuses, prurigineuses, zostériformes, éruption de bulles pemphigoïdes. Dans les territoires correspondant aux nerfs douloureux, les masses musculaires s'atrophient ; mais ce sont là plutôt des phénomènes tardifs. Spitz a pu, dans un cas de ce genre, trouver la réaction de dégénérescence.

Les arthropathies, l'hydarthrose ont été signalées. Ces arthropathies sont rarement persistantes; le plus souvent elles évoluent sous forme d'épanchement avec peu ou pas de déformation articulaire, d'arthrites aiguës légères et bien différentes de celles du tabès (Courjon). Enfin il existe des formes à épanchements fugaces, formes vaso-motrices remarquables par leur curabilité (Ghipault). Anatomiquement, le caractère hématique de l'épanchement a été souvent relevé.

Lorsque le malade est confiné au lit, apparaissent les escarres jambières, fessières, au niveau des points de pression.

En somme, la paraplégie du mal de Pott rentre dans le cadre des paraplégies par compression ; dans la (lesciiplion des troubles de la

Fig-. 16S!. — Piii-aplci;ic spasniodiquc i)ar mal de Polt, chez un sujet âgé de vinj^t ans. — Atrophie musculaire des membres inférieurs prédominant à fiauche.

— Gibbositc non angulaire. Délormations thoraciqucs (Picctre, 1S91).

250 DKJERINE HT THOMAS. — MALADIES DE EA MOEEEE EPINIERE.

molilil'.', nous avons eu surtout on vue le mal <l(* Poil dorsal; pour les aulres types de paraplé^^ie au cours du mal de Poil, types variant avec le siège de la lésion, nous renvoyons, sauf pour le mal de Poil sous-occipital, h l'article Compression lente de la moelle.

L'interruption complète <le la moelle est exceplionnelle ; c'est pourquoi la paraplégie Masque permanente avec abolition des réflexes et anesthésie totale par compression de la moelle dorsale est très rare. Cependant on a signalé la paraplégie flasque, bien que la moelle ne soit que comprimée, mais alors la sensibilité n'est pas abolie.

A une époque plus ou moins rapprochée du début de la maladie, les phénomènes rachidiens s'installent. Ce sont la raideur et l'immobilisation spontanée de la colonne vertébrale, la douleur à la pression en un point localisé du rachis, la gibbosité médiane et angulaire, les abcès ossifluents.

Si la paraplégie est la règle, le mal de Poil peut cependant, dans certains cas exceptionnels, se traduire par une monoplégie, avec syndromede Brown-Séquard, soit au début seulement, soit pendant toute la durée delà maladie. Plus souvent, la paralysie est bilatérale, mais frappe inégalement les deux côtés.

Progressivement, l'étal général s'altère, le malade maigrit, perd l'appétit, la faiblesse devient croissanle, et l'auscultation révèle souvent un début de tuberculose pulmonaire. Le plus souvent le malade succombe à une complication: méningite tuberculeuse, méningite infectieuse dans laquelle l'escarre a servi de porte d'entrée aux germes, infection ascendante des voies urinaircs, tuberculose pulmonaire.

L'évolution des accidents est d'ordinaire lente et progressive et la mort ne survient qu'après plusieurs mois ou plusieurs années. Elle peut cependant être troublée par des accidents brusques : fracture, luxation des vertèbres, hémorragie médullaire, qui entraînent une exagération immédiate des symptômes.

Kntin la guérison survient fort heureusement dans un grand nombre de cas.

FORMES CLINIQUES. — En rèj^le générale, le mal de Pott débute par une période douloureuse. Les douleurs persistent seules pendant une plus ou moins longue du l'ée, puis apparaissent la raideur du rachis, la douleur rachidienne provoquée et localisée. A la seconde période appartiennent la paraplégie, les anesthésies, les troubles sphinclériens,les gibbosiléset les abcès ossifluents.

A côté de cette forme com|ilèle, classique, il en est il'aulres où. pendanl loule la durée de la maladie, les symptômes nerveux |)rennenl le premier plan. Les douleurs sont intenses, multiples ; aux pseudo-névralgies s'ajoute une paraplégie spasmodique très accentuée. Par contre, la raideur rachidienne est peu accentuée; la gibbosité, les abcès ossilluenls font complètement défaut. Depuis long-

temps Ollivier (d'Angers) a attiré l'attention sur cette forme, qui depuis a été vue par tous les auteurs. Si le plus souvent son évolution est progressive, parfois elle peut avoir un début apoplectiforme (Chipault).

Il est des cas oi^i les symptômes nerveux font complètement défaut et où toute la symptomatologie se réduit aux phénomènes rachidiens.

Mal de Pott sous-occipital. — La localisation de la tuberculose aux articulations pccipito-atloïdo-axoïdiennes entraîne par son siège quelques caractères spéciaux. Le bulbe peut être altéré dans son fonctionnement, par pachyméningiteou par déplacement lent d'une saillie osseuse. Spontanément le malade accuse de la douleur à la région sous-occipitale et une certaine gêne de la déglutition. Les pseudonévralgies se montrent à la nuque, à Tocciput, à la tempe, sur les parties latérales du cou, sur la partie postérieure du thorax et des épaules. La contracture frappe les muscles de la nuque, et le malade est en proie à un torticolis chronique douloureux, qui immobilise absolument la tête sur le tronc; puis les membres supérieurs, et en dernier lieu les membres inférieurs, sont envahis. Par contre, la lésion peut remonter sur les nerfs bulbaires : on peut observer le trismus et l'hémiatrophie linguale. L'envahissement des nerfs bulbaires se traduit encore par l'altération, puis par la perle de la voix, la difficulté de la mastication, la dysphagie, la gêne respiratoire continue, entrecoupée d'accès de sulTocation, des vomissements, le ralentissement du pouls. Enfin on a signalé l'hémiplégie croisée par lésion de la pyramide bulbaire et même l'hémiplégie double.

Ces accidents bulbaires peuvent éclater brusquement, soit d'une façon inopinée, soit au cours d'une évolution lente et progressive : Lapophyse odonloïde luxée vient comprimer brusquement le bulbe, et la mort subite en est le plus souvent la conséquence.

PRONOSTIC. — Grave par lui-même, le pronostic du mal de Pott est encore assombri par l'existence d'une paraplégie spasmodique avec troubles des sphincters. Le décubitus auquel est condamné le malade favorise la production des escarres, pendant que la rétention d'urine crée un danger permanent d'infection ascendante des voies urinaires.

Cependant la guérison est possible; et même, après une paraplégie spasmodique, l'amélioration peut être suffisante pour permettre au malade de reprendre presque complètement l'usage de ses membres. Hoyer et Louis, Cruveilhier avaient signalé la guérison possible de la paraplégie, qui n'est pas toujours en rapport avec l'incurvation du rachis. Charcot est revenu à plusieurs reprises sur la curabililé des paraplégies pottiques. « La paraplégie par mal de Pott guérit souvent, le plus souvent peut-être », alors même que les symptômes paralytiques et l'impotence absolue datent de plusieurs années. Tous les

médecins ont vu guérir des paraplégies potliques; même le mal de Poil sous-occipilal avec paraplégie des qualre membres peut se terminer par la guérison. Toudc, sur vingt-deux cas, a vu survenir la guérison spontanée de la jiaraplégie dans les deux tiers des cas. Le pronostic est donc moins grave cpi'on ne Ta cru el enseigné. Ricard, étudiantles paraplégiescurablesdumalde Poil, leurassigne lescaractères suivants : le développement lent de la paraplégie spasmodiquc; la sensibilité n'est pas abolie sous tous ses modes; il n'y a pas d'amaigrissement; l'irrilabililé musculaire et l'excitabilité réflexe sont normales ; le relAchement des sphincters, les escarres, les abcès par congestion font constamment défaut. Il ne faudrait pas accorder à ces caractères une valeur absolue, et les auteurs citent un grand nombre d'observations où la paraplégie a guéri malgré sa longue durée, malgré les troubles des sphincters et tous autres symptômes semblant devoir faire admettre, au premier abord, une lésion irrémédiable de la moelle. Mais la j)araplégie est susceptible de réapparaître, et nous avons eu l'occasion de voir des pottiques à leur deuxième ou même à la troisième reprise de paraplégie.

DIAGNOSTIC iVoy. Diagnostic, art. Compression de la moelle). — Quand il y a une gibbosité, le diagnostic est facile et nous ne nous en occuperons pas ici.

Au début, la douleur pseudo-névralgique est facilement confondue avec une névralgie simple, et l'on croit avoir aiïaire, suivant le siège des douleurs, à une sciatique, à une névralgie intercostale, à un lumbago. Mais les points douloureux sont moins nets; tout traitement reste sans eiTet, et, quoi qu'on fasse, la pseudo-névralgie persiste el s'aggrave. La bilaléralité des douleurs est un symptôme qui doit toujours retenir l'allenlion, car c'est l'indice d'une lésion radiculomédullaire.

Avec la paraplégie, le diagnostic devient plus facile; cependant, si les douleurs sont peu intenses, il faut penser à la sclérose en plaques à forme paraplégique, à Vhémalomgélie, aux paraplégies réflexes, à la mgélile sgphililiqiie, aux scléroses combinées.

Souvent on arrive facilement au diagnostic de compression de la moelle, et c'est alors par exclusion que l'on reconnaît la nature tuberculeuse de la compression. Le mal de Pott en est d'ailleurs la cause la plus habituelle. Lorsquela gibbosité fait défaut, le diagnostic avec une tumeur de la moelle est des plus délicat. Les tumeurs ont généralement une évolution plus lente, les troubles de la sensibilité sont plus localisés, le syndrome de Brown-Séquard y est plus fréquent; les douleurs rachidiennes, spontanées ou provoquées, sont moins vives; l'immobilisation de la colonne vertébrale est moins accentuée.

Le diagnostic est généralement plus facile chez l'enfant que chez l'adulte : chez le premier, en elTet, les déformations tle la colonne

vertébrale sont habituelles, tandis que chez le second elles font souvent défaut.

Chez l'enfant, l'erreur peut èlre commise avec la paralysie infantile, lorsque la paraplégie a un début brusque, mais dans le mal de Pott l'exagération des réflexes, les troubles sphinctériens, les modifications de la sensibilité lèveront tous les doutes. Les paralysies des méningites cérébro-spinales ont une évolution très dilîérente et ne sauraient prêter à confusion.

A toutes les périodes du mal de Pott et surtout chez les jeunes sujets, il faut penser à la possibilité d'un syndrome hystérique. La rachialgie hystérique n'entraîne qu'une douleur superficielle et s'accompagne d'autres symptômes de la névrose. Le pseudo-mal de Pott hystérique est plus difficile à différencier. Le plus souvent il apparaît après une émotion ou une crise convulsive et parfois sans cause apparente ou du moins connue. Dans un cas observé par l'un de nous, il s'était développé par imitation chez une jeune fille de douze ans, dont une amie était atteinte de cette affection. La rigidité de la colonne vertébrale peut être parfois très prononcée, et la région être très douloureuse à la pression. En général les altérations de la sensibilité prennent le premier rang; les réflexes, les sphincters sont normaux; on peut relever chez le malade les différents stigmates de la névrose. Enfin il est d'ordinaire facile de faire disparaître les symptômes par l'isolement et la psychothérapie qui, chez l'enfant, doit être d'ordre surtout impératif.

TRAITEMENT. — Dès que le mal de Pott est soupçonné, alors que les douleurs existent seules, il faut essayer de : 1° calmer les douleurs ; 2° prévenir les accidents médullaires; 3° prévenir la gibbosité. On remplit ces indications en immobilisant le malade (corset plâtré de Sayre, gouttière de Bonnet, extension continue de Lannelongue), et en le maintenant dans le décubitus dorsal. Mais il est indispensable que le lit soit mobile, pour éviter au malade le confinement à la chambre et lui permettre les promenades au grand air. En outre, pour avoir chance de succès, l'immobilisation doit être absolue et précoce (Grancher, Verneuil).

Contre la paraplégie, le repos absolu, l'extension continue, le corset plâtré sont encore de mise et donnent souvent de bons résultats. Quand tous ces moyens échouent, que l'état général est encore bon, mais que les accidents nerveux s'aggravent ou même restent stationnaires, qu'il existe une perte plus ou moins complète de la motilité et de la sensibilité, del'inconlinence des matières etdes urines, et surtout une situation immédiatement menaçante, les chirurgiens ont essayé d'intervenir ; par contre, un mauvais état général, l'existence d'autres foyers tuberculeux, d'abcès, sont considérés comme des contre-indications.

Multiples ont été les procédés opératoires : trépanation, laminec-

254 DJ:JE[UNK I:T TIIOMAS. — .MALADIES Dli LA MOELLE EPIMERE.

lomie, drainage préverlébral et Irans-somalo-verlébral de Vincent, coslo-lransverscclomie de Ménard, redrcssemonl brusque de Calot, ligatures apophysaires de Ciiipaull, redressement par les appareils de Lorenz, etc. Tous ces procédés ont donné, à côté de bons résultats et de guérisons, des insuccès et des morts, et leur emploi n'est guère encourageant.

Actuellement, Calot déconseille toute opération sanglante pour remédiera la paralysie. 11 préconise le traitement orthopédique (grand aj)pareil plâtré dans l'extension avec compression directe de la gibbosité à travers une fenêtre dorsale). La guérison s'obtiendrait 19 lois sur 20, « landis que, si l'on opère, la proportion est renversée et h; malade a 19 chances sur 20 de succomber, soit du fait de l'opération, réellement grave, soit, plus souvent, du fait de la fistule que l'opéralion laisse presque toujours, la fistule étant une complication menaçant bien plus directement la vie que la paralysie » (Calot;.

Les opérations contre les paraplégies polliques ne doivent être (ju'un traitement d'exception, en cas de compression de la moelle, aiguë, menaçante, avec des symptômes respiratoires pressants (Reclus et ForgnC), ou (juand l'examen clinique permet de croire à des conditions anatomo-pathologiques favorables : reli({uat depachyméningite guérie, compression par un séquestre, compression uni- (juement rétro-méningée (Chipault^i. Dans tous les autres cas, l'intervention est contre-indiquée et le traitement médical doit être seul employé. On peut appliquer un cautère sur le rachis au niveau présumé de la compression et que l'on entretient pendant des mois.

C'est là un procédé qui nous a souvent donné de bons résultats, et nous estimons qu'il a été trop abandonné.

Les pointes de feu sont également utiles. Nous avons signalé les tendances du plus grand nombre des cas de paraplégie pottique vers la guérison spontanée ; et la guérison, dans ces cas, est aussi rapide que par les interventions chirurgicales, (jui d'ailleurs ne mettent pas à l'abri d'une récidive.

Le traitement général ne devra pas non plus être négligé ; les toniques, l'huile de foie de morue, le séjour au grand air, en parti culier au bord de la mer, seront de très utiles adjuvants, non seulement au point de vue du mal d(; Pott lui-même, mais pour prévenir dans la mesure du possible la tuberculose pulmonaire, complication qui n'est pas liés rare dans cette affection.