DES PLAIES ET CONTUSIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

Les plaies de la moelle épinière sont des piqûres plus ou moins profondes, des déchirures de sa substance ; rarement on y voit des divisions régulières, comme dans les autres tissus, parce que sa profondeur, l'épaisseur de ses enveloppes, empêchent que les instruments tranchants n'agissent directement sur elle. Ce sont les corps pointus qui produisent le plus souvent les plaies de la moelle, ou bien des esquilles détachés de vertèbres dans leurs fractures. Les corps vulnérants peuvent rester dans la moelle elle-même. Lorsqu'il y a déplacement de la colonne vertébrale ou fracture d'une ou de plusieurs vertèbres, la saillie des fragments irréguliers dans l'intérieur de son canal peut produire la contusion de la moelle, son écrasement, sa rupture ; cniin on a observé de nombreux exemples de sa destruction partielle ou complète, avec perte de substance, dans

les plaies d'armes à feu. Ces diverses lésions sont rarement simples ; elles sont presque toujours accompagnées de complications fâcheuses, de commotions, d'épanchement sanguin, de déchirures de nerfs.

A la suite des plaies peu étendues, la substance médullaire de la moelle épinière fait immédiatement hernie par l'ouverture de la pie-mère et forme un petit renflement blanchâtre, arrondi ou ovale, suivant la longueur de l'incision ; il ne tarde pas à s'aplatir un peu, en dépassant plus ou moins les bords de la solution de continuité faite à la piemère, et ressemble assez à un petit champignon plane, à bords inégaux. Au bout de quelques jours, il devient rose, par suite de l'injection des capillaires ; on voit autour de l'incision de la pie-mère des vaisseaux remplis de sang qui donnent à cette membrane une teinte rougeâtre. Dans les lésions expérimentales de la moelle, on remarque que la plaie se cicatrise, en adhérant au petit mamelon nerveux. En général, la lésion du mouvement et de la sensibilité, déterminée positivement par la blessure, disparaît quand la cicatrisation est complète.

Il ne s'ensuit pas de là que les divisions complètes de la moelle épinière puissent être susceptibles de réunion : elle ne peut avoir lieu, surtout quand la pie-mère a été divisée aussi, et que la séparation des deux bouts de la moelle est entière ; au contraire, la rétractation opérée en sens inverse, par suite de l'élasticité de la pie-mère, ne tend que davantage à écarter les deux bords de la plaie ; mais quand une partie de la pie-mère reste intacte, il paraît que la

cicatrisation peut se faire plus ou moins immédiatement. Huit semaines après la section de la moelle sur un chien, Arnemann trouva les deux bouts réunis, et le chien avait recouvré la faculté de marcher. L'inflammation, qui, dans ce cas, s'empare des deux bouts, estsans doute, au moyen de l'afflux sanguin qui s'y opère, le mode par lequel se fait pette cicatrisation.

Les lésions de la dure-mère rachidienne sont toujours graves quand elles sont étendues, parce qu'elles donnent lieu a une méningite plus ou moins intense, ou à un épanchement mortel ; de simples piqûres, ou le contact d'un corps irritant, ne peuvent pas produire des accidents aussi graves.

Lorsque la contusion de la moelle épinière n'a pas déterminé la rupture de la pie-mère et que la mort a lieu promptement, on trouve la substance nerveuse plus molle qae dans l'état naturel, sans aucune autre désorganisation apparente ; quelquefois, on trouve au centre de la moelle un caillot de sang plus ou moins long, et qui parait dû à la rupture des petits vaisseaux de la substance grise ; mais quand le blessé survit assez longtemps, on observe toujours un ramollissement, mêlé de stries sanguinolentes, ou bien une liquéfaction purulente du tissu nerveux, produite par l'inflammation qui s'est développée consécutivement a la contusion; on trouve souvent et en même temps les traces d'une méningite rachidienne, qui est souvent assez circonscrite.

Les fortes contusions de la moelle rachidienne sont ordinairement accompagnées de déchirures de la pie-mère ; la substance nerveuse, sous le point

voisin de l'écrasement est d'un gris bleuâtre, nuancé de violet, ramolli : cette coloration est surtout remarquable dans le cas où la vie a persisté encore quelques jours. Quand la mort est instantanée, on ne trouve guère d'altération dans la couleur; les deux substances sont parcourues par des vaisseaux sanguins déchirés ; il y a toujours du sang épanché dans les cavités des méninges. Enfin le déplacement complet du corps d'une vertèbre sur sa voisine, ou leur écartement, pourrait déterminer un déchirement complet de la moelle, dont les bouts sont séparés parun intervalle assez large. Les désordres sont à peu près les mêmes lorsque la moelle épinière a été détruite partiellement, ou cfoupée par une balle, et sont toujours accompagnés d'accidents généraux fort graves. Ces diverses lésions peuvent exister sur tous les points de son étendue, les symptômes difTèrent seulement suivant la région qu'elles occupent; la mort en est presque toujours l'issue inévitable et d'autant plus prompte, que la lésion approche plus du bulbe rachidien.

PLAIES ET C01\iTUSIO]VS DANS LA RÉGION CERVICALE.

On sait que la mort est instantanée quand une blessure atteint la moelle épinière entre l'occipital et la première vertèbre cervicale. Petit en a rapporté un fait singulier que nous avons déjà cité. On a coutume d'attribuer au déchirement de la moelle épinière dans sa portion supérieure, la mort du nouveau-né, lorsque l'on termine un accouchement par les pieds, et que le bassin de la mère est trop étroit;

Les tractions exercées pour dégager la tète peuvent, eu effet, produire un tiraillement mortel : cependant cet accident pourrait aussi bien reconnaître pour cause la luxation de la seconde vertèbre cervicale sur la première, surtout ces os étant encore presque cartilagineux à cette époque.

La compression de la moelle peut encore dépendre de la trop grande étendue des ligaments odontoïdiens d'une part, et d'autre part de la brièveté de l'apophyse odontoïde, qui, glissant ainsi sous le ligament, déchire la moelle épinière. Un pareil déplacement ne peut avoir lieu chez l'homme que par une violence considérable. Petit, dans son mémoire sur les signes propres à établir la différence entre le suicide et l'homicide par pendaison , a fait des observations qui peuvent trouver ici leur place,

« Un pendu par justice, dit-il, a presque toujours » la tête luxée par la corde placée sous la mâchoire, » et l'os occipital fait une contre-extension ; le poids » du corps, augmenté de celui de l'exécuteur, fait » une forte extension : l'exécuteur monte, en effet, » sur les mains du patient, qui sont liées en forme » d'étrier ; il agite fortement le corps en ligne verti- » cale ; puis il fait faire au tronc des mouvements » demi-circulaires très-prompts, qui déterminent » la luxation de la première vertèbre : dès cet ins- » tant, le corps qui était roide et tout d'une pièce, » par la violente contraction des membres, de- » vient très-flexible ; les jambes et les cuisses suivent » passivement tous les mouvements qui résultent des » secousses qu'on donne au tronc, et c'est alors que » l'exécution est sûre. »

On concevra que les lésions de la moelle épinière dans la partie supérieure de la région cervicale sont, toutes mortelles, parce que la désorganisation porte sur un point où se trouvent réunis les nerfs respiratoires les plus importants, et que, par leur lésion, la respiration est sur-le-champ arrêtée. Quand la moelle est lésée un peu plus bas, la mort n'arrive pas si promptement ; c'est ce que l'on a pu observer dans des cas où la blessure était au niveau de la seconde vertèbre, et la vie, chez quelques blessés, a duré plusieurs jours encore.

Nous allons, à l'appui de ces premiers aperçus, rapporter quelques faits propres à faire connaître les différents accidents consécutifs à la lésion de la moelle dans la région cervicale.

Un maçon tombe, en portant un poids trèslourd sur sa tête; le tronc et les quatre membres sont paralysés; l'intelligence est intacte, la face livide , les extrémités froides ; le malade ne peut parler qu'à vois basse : dans l'acte respiratoire, les parois thorachiques sont frappées de paralysie, ainsi que les quatre membres; l'insensibilité y est complète aussi.

Le soir, à six heures, le malade ne peut plus parler; la respiration devient très-lente ; il meurt à l'entrée de la nuit. A l'autopsie, on trouve un large et profond épanchement de sang qui entoure et comprime la colonne vertébrale dans la moitié supérieure du cou. Le corps de la troisième vertèbre fait une saillie de plus de trois lignes ; le ligament intervertébral et les muscles interépineux sont déchirés; j'apophyse articulaire de la troisième vertèbre est

brisée, et la moelle épinière infiltrée de sang, depuis les filets d'origine de la troisième paire cervicale jusqu'au niveau de la cinquième paire.

La substance blanche et la substance grise présentent aussi des traces évidentes de contusions ; le tissu nerveux est peu ramolli. Dans ce cas, la rapidité de la mort n'a pas été en raison directe de la hauteur à laquelle s'était formée la fracture : de telles lésions sont presque toujours plus rapidement mortelles.

Un autre maçon tombe à la renverse, ayant également un poids considérable sur la tête; aussitôt les membres sont paralysés, la peau insensible, la respiration luctueuse, le pouls lent; assoupissement léger; érection du pénis; déjections involontaires; le malade entend et répond assez bien; le second jour il meurt. On reconnaît à l'autopsie une fracture avec enfoncement de la cinquième vertèbre cervicale : le prolongement rachidien, fortement comprimé dans l'endroit correspondant, était réduit à la moitié de son volume ordinaire , et la substance médulaire était remplie de stries sanguinolentes. On peut remarquer ici l'érection du pénis, qui persiste jusqu'à la mort; ce phénomène est une nouvelle preuve de l'influence de la portion cervicale sur l'appareil génilal; cependant ce phénomène a été observé quelquefois aussi dans les lésions do la région dorsale et lombaire.

Un charretier, renversé eu chargeant sa voiture, va frapper l'essieu avec la partie postérieure du cou; ou le relève sans mouvement : paralysie du côté gauche, avec engourdissement du côté droit : respi-

ration gênée , pupilles dilatées : le malade n'accuse de douleur qu'à la partie postérieure du cou : le jour la respiration devient très-pénible : il succombe dix-neuf heures après l'accident. On trouve à l'autopsie un écartement d'un demi-pouce entre la cinquième et la sixième vertèbre cervicale ; il y a rupture des ligaments articulaires; la moelle épinière est couverte d'un sang noirâtre qui remplit tout le canal vertical.

Charles Bell raconte qu'un homme âgé de quarante-cinq ans tombe en arrière et se frappe le cou contre une barre de fer. Apporté à l'hôpital, le blessé annonce une grande anxiété ; à chaque inspiration, on remarque un violent effort, comme pour élever les épaules ; le malade remue les mains ; sa voix est tremblante, comme effrayée; les mouvements de la poitrine sont très-lents : il succombe. On trouve à l'autopsie les apophyses transverses des cinquième et sixième vertèbres fracturées , avec diasiasis des articulations qui unissent ces vertèbres ; le corps de la sixième est fracturé. 11 est permis de croire que dans ce cas les nerfs diaphragmatiques ont été profondément lésés.

Rapportons encore un fait analogue, mais plus complet, recueilli par Olivier, d'Angers.

Un colporteur, ayant sur les épaules une balle de coton de cent cinquante livres , tombe sur la partie antérieure du corps, et dans cette chute, la balle de coton appuie fortement sur la partie postérieure de son col. Il ne peut pas se relever ; il y a syncope, paralysie des bras et des jambes, et insensibilité générale dans presque toute la peau. La respiration

s'opère par secousses ; les côtes sont immobiles; paralysie de la vessie et du rectum. Le lendemain les mêmes accidents persistent : la respiration devient stertoreuse ; il y a délire, et le malade meurt comme asphyxié. On trouve une fracture de la lame droite et du corps de la septième vertèbre cervicale avec luxation de son apophyse articulaire inférieure droite, qui dépasse en avant la facette articulaire correspondant de la sixième vertèbre cervicale : la moelle épinière est fortement contuse dans le point correspondant, et sa substance est ramollie.

Malgré la gravité d'accidents semblables et la certitude qu'ils sont toujours mortels, il peut cependant arriver qu'ils tendent à se guérir, et c'est dans le but de démontrer que cette guérison est possible que nous allons terminer ce qui concerne les contusions de la région cervicale , par l'observation suivante.

Un roulier tombe de sa charrette à la renverse , de manière que la partie postérieure de la tête et le cou vont porter à terre directement; il reste sans mouvement; il y a paral^^-sie des quatre membres, plus prononcée à gauche qu'à droite, ainsi que de l'insensibilité; la respiration est pénible. Cet état persiste au même degré pendant quinze jours; il se forme alors au sacrum une escarre peu étendue et dont les progrès sont limités. Les évacuations alvines commencent à devenir volontaires, les mouvements des membres sont plus libres, et enfin le malade, en trois mois de temps, se remet assez bien pour sortir de l'HôLel-Dieu ; il ne lui reste que delà faiblesse dans les jambes. Le même jour il fait trois

lieues à pied pour aller chercher de l'ouvrage; il revient sans en avoir trouvé, et après avoir ainsi marché toute la journée il tombe , et tous les premiers accidents reparaissent à l'instant. On le rapporte à l'Hôtel-Dieu ; mais cette fois la paralysie est profonde, la respiration très-difficile, les évacuations impossibles. Vers le douzième jour , une nouvelle escarre se forme au sacrum ; les selles reparaissent, mais cette amélioration ne dure que quelques jours; la chute de l'escarre découvre le sacrum, une suppuration abondante s'établit, les forces s'épuisent, et le malade succombe quarante jours après cette rechute.

L'autopsie est faite avec soin par Olivier, d'Angers. Le corps de la quatrième vertèbre cervicale est luxé en avant sur 'celui de la cinquième ; il n'y a plus de ligament intervertébral, mais il existe autour de l'articulation un cal osseux , demi-circulaire, qui unit le corps de la quatrième vertèbre a celui de la cinquième ; ce cal provisoire est rompu en plusieurs points. De ce déplacement il résulte, dans le canal rachidien , une saillie considérable formée par le corps de la cinquième vertèbre; en outre, l'apophyse supérieure gauche de cette vertèbre est détruite, et l'apophyse correspondante de la quatrième vertèbre est portée en avant, dans la gouttière qui loge le trou de chaque nerf cervical. La quatrième vertèbre a. donc éprouvé un mouvement de demirotation sur la cinquième, de sorte que la moitié latérale gauche de la moelle est comprimée davantage par la lame postérieure gauche de la quatrième vertèbre. La moelle présente en cet endroit un

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étranglement remarquable; on trouve dans l'intérieur un noj-au fihro - celluleux ; le tissu environnant présente un aspect analogue à la cicatrisation des nerfs. Dans toute la circonférence du point rétréci, la pie-mère est épaisse, fort adhérente au tissu nerveux. Ce fait remarquable prouve que la guérison est encore possible dans les lésions profondes, même de la région cervicale, et que chez ce malade, elle eût été durable sans sa dernière imprudence ; la fatigue a sans doute occasionné la chute qui a ramené tous les premiers accidents et puis la mort.

PLAIES ET C0i\TUSI01\S DANS LA RÉGION DORSALE.

On a pu se convaincre par les observations précédentes, que les contusions, les plaies et les compressions brusques de la région cervicale sont presque constamment mortelles. Dans la région du dos et des lombes, elles ont aussi une issue tout aussi souvent funeste, mais le blessé survit plus longtemps, a moins qu'il n'y ait trop grande lésion, comme dans les plaies d'armes à feu. Cette durée de la vie, après les blessures ou les contusions de ces régions, apporte nécessairement quelques changements dans les altérations consécutives ; le tissu nerveux a eu le temps d'être réduit en putrilage; les membranes sont rouges et injectées; on retrouve en un mot les caractères qui sont propres à la méningite et à la myélite chroniques, avec destruction plus ou moins complète des vertèbres. Nous allons en citer quelques exemples.

Une jeune fille, d'une forte complexion, traversait la rue Montmartre au moment où une femme de soixante-dix ans, dans un accès de délire, se jette par la fenêtre et vient tomber sur son dos; elle est violemment renversée, avec perte complète de connaissance; elle reprend ses sens au bout de deux heures, mais les jambes sont entièrement paralysées. La sensibilité au contraire est très-vive dans la région supérieure du corps ; les évacuations alvines sont suspendues ; sa position s'améliore pendant les premiers jours, mais après bien des alternatives de pire et de mieux, il survient des phlyctènes sur la peau, une large escarre se développe au sacrum, la fièvre hectique se déclare, et la malade finit par succomber le quarante-neuvième jour. On trouve à l'autopsie une saillie formée dans le dos par l'apophise épineuse de la quatrième vertèbre dorsale ; le fibro-cartilage qui l'unit à la cinquième a disparu, et le corps de la vertèbre est détruit. La partie inférieure du canal vertébral est remplie d'un sang noir mêlé de pus. La substance de la moelle épinière est ramollie dans l'étendue d'un pouce et demi au-dessus et au-dessous de la saillie anguleuse de la quatrième vertèbre ; ce ramollissement est beaucoup plus prononcé au centre. Il existe, vis-à-vis la dixième vertèbre dorsale, un second ramollissement semblable au premier pour l'étendue, mais accompagné, en outre, d'une rougeur beaucoup plus considérable de la pie-mère. Le renflement lombaire est aussi ramolli, mais surtout dans sa moitié droite ; les nerfs sont noirâtres, réduits en putrilage.

On voit dans cette observation un exemple frap-

pant de myélite, provoquée par une cause violente, et dont les ramollissements partiels de la moelle offrent divers degrés bien tranchés ; quant aux autres symptômes généraux, ils ressemblent à ceux que nous avons déjà pu observer plus baut.

Un journalier tombe d'un arbre sur le dos, et reste paralysé du mouvement et du sentiment; les fonctions contractiles du rectum et de la vessie sont également anéanties. Le décubitus prolongé sur le dos provoque la formation d'escarres au sacrum et dans plusieurs points de la face dorsale du tronc. Trois mois après l'accident, il y avait paraplégie complète ; les membres étaient agités de temps en temps par de légers soubresauts ; insensibilité du tronc, bornée en avant à l'ombilic, et en arrière à la hauteur de la huitième vertèbre dorsale ; l'écoulement de l'urine est toujours involontaire ainsi que la défécation ; il existe une saillie considérable au niveau de la septième vertèbre dorsale, ulcérations larges au sacrum, marasme, anorexie. Mort trois mois et demi après l'accident. — Le corps de la septième vertèbre était fracturé transversalement audessous des apophyses transverses, et le fragment supérieur, ainsi que le reste du rachis, se trouvaient portés en avant, vis-à-vis celte fracture; la moelle épinière et ses membranes étaient complètement rompues, et il y avait entre les deux bouts un écartement d'environ un pouce ; l'intérieur était réduit en une matière molle, diffluente, contenue dans la pie-mère ; les enveloppes membraneuses froncées à l'cxlrémité rompue, élaient adhérentes au tissu ligamenteux qui tapisse le canal rachidien. Le bout

supérieur avait une consistance plus ferme, et était recouvert en partie par les membranes.

Dans ce cas, l'interruption de la moelle et de ses enveloppes a été le résultat de son écrasement entre les fragments osseux, écrasement qui a déterminé la mortification des parties, puis leur séparation. Quant à la distance qui séparait les deux bouts divisés, elle est le résultat de la rétractation des membranes, et le tissu nerveux ramolli aura été résorbé dans cette place. L'adhérence du bout infé:rieur avec les parois du canal vertébral démontre qu'il a existé là un travail inflammatoire auquel on ■ peut attribuer les mouvements convulsifs observés dans le cours de la maladie.

Il arrive quelquefois que les faits pathologiques sont assez bien circonscrits et assez limités, pour venir à l'appui des expériences qui prouvent que la sensibilité et le mouvement occupent un siège distinct dans la moelle épinière. C'est sous ce rapport surtout que nous allons rapporter le fait suivant, observé par M. Velpeau :

« Un homme de soixante ans tombe d'un arbre sur le dos ; il en résulte à l'instant paraplégie , incontinence des matières fécales, rétention d'urine. Le malade n'est conduit à l'hôpital de la Charité qu'au bout de quinze jours, et, par suite de l'impossibilité de pouvoir le sonder, sa mort arrive un mois après. Pendant ce temps, on a constaté chaque jour que les membres abdominaux, comjDlétement paralysés du mouvement, avaient conservé leur sensibilité. A l'autopsie on trouva : 1° une fracture avec saillie de six lignes en arrière du corps de la

dixième Yertèbre dorsale ; 2° un abcès du volume d'une noisette, rempli d'un pus blanc, bomogène, bien lié, dans l'épaisseur des cordons antérieurs de la moelle, laquelle du reste n'offrait pas la moindre trace de pblegmasie dans les cordons postérieurs ; 3° une compression manifeste du cordon racliidien au-dessus de l'abcès, et vis-à-vis de la saillie du corps de la vertèbre fracturée. »

Cette observation , dont M. Velpeau a relaté les moindres détails à M. Olivier, d'Angers, offrait cette particularité remarquable, que les limites du foyer purulent creusé dans la moelle épinière étaient parfaitement tranchées, les cordons postérieurs étaient intacts , et l'on ne voyait de traces de compression que sur les cordons antérieurs. Il est donc difficile de rencontrer un cas pathologique plus propre à confirmer les résultats que fournissent les expériences. Nous allons rapporter encore un exemple analogue, mais dans lequel l'altération de la moelle n'a pas éié décrite avec assez de précision ; néanmoins, on a constaté de même une paralysie du mouvement avec conservation de la sensibilité, et la vertèbre fracturée comprimait aussi plus particulièrement les cordons antérieurs de la moelle épinière : • « Un porteur d'eau, homme robuste, fut renversé par un tonneau pesamment chargé, dont le bord vint le frapper à la partie inférieure du dos. Il fut à l'instant paralysé des membres inférieurs, tandis que la sensibilité persistait dans ces mômes parties. Il y avait rétention d'urine et des matières fécales ; en un mot, ce malade offrait des symptômes analogues à ceux que nous venons de décrire si souvent.

Une saillie anguleuse existait dans le bas de la région dorsale. Au bout de quelque temps, les excrétions urinaires et alvines devinrent involontaires ; des ulcères se formèrent au sacrum et aux trochanters. Les accidents augmentèrent d'intensité, et le malade succomba soixante-cinq jours après l'accident. A l'autopsie, on trouva que le rachis, courbé en avant, formait un angle rentrant trèsmanifeste vers le niveau de la onzième vertèbre. Le corps de la douzième vertèbre était écrasé par celui de la onzième, et de telle sorte que sa face antérieure n'avait que quelques lignes de hauteur, tandis que la face jDostérieure était intacte ; la plus grande partie de son tissu spongieux avait disparu. La onzième vertèbre, entraînée en avant par la violence du choc, avait éprouvé dans ce sens un léger déplacement, duquel il résultait que le bord supérieur de la douzième vertèbre faisait, dans le canal rachidien, une saillie prononcée qui venait fortement appuyer contre la moelle épinière ; les méninges spinales étaient intactes, la moelle était aplatie contre la saillie osseuse dont nous venons de parler, et son tissu était ramolli dans l'étendue d'un pouce. »

Quand les blessés ont pu survivre un temps assez long, les altérations de la moelle épinière dans le point fracturé consistent donc presque toujours dans une myélite plus ou moins circonscrite , accompagnée d'une méningite locale ou générale ou d'une destruction partielle de ses membranes. Dans un autre cas, Olivier, d'Angers, a trouvé le corps de la onzième vertèbre fracturé en travers ; la dure-mère

était seule déchirée dans le point correspondant, et le tissu médullaire, réduit en un liquide blanchâtre, était contenu dans la pie-mère, qui n'offrait aucune trace d'altération. Sur les limites de cette interruption , suite évidente d'une inflammation locale qui correspondait à la fracture, la moelle avait une couleur grise, ardoisée, et son tissu était plus mou que dans l'état normal.

Dans un autre exemple ra^oporté fort au long- par le même auteur, la moelle épinière avait subi, dans l'espace de quarante-six jours, l'apparence d'une structure fibreuse au niveau du rétrécissement du canal rachidien, à la suite d'une fracture de plusieurs vertèbres dorsales et lombaires.

Voici encore une observation qui jjrésente une grande analogie avec celle du porteur d'eau que nous avons rapportée.

Un ouvrier travaillait dans les carrières de Montmartre, lorsque la voûte s'écroula, et l'ensevelit sous les décombres ; transporté le lendemain à l'Hôtel- Dieu, il présente les symptômes suivants:

1° Paraplégie complète, mais seulement avec diminution de la sensibilité dans toute la région intérieure ; paralysie de la vessie ; 2" douleur vive avec sentiment de pesanteur dans la région lombaire, où l'on voit quelques contusions ; 3° fracture du radius; 4» petite plaie contuse au front; 5'' quelques contusions sur divers points du tronc ; d'ailleurs aucune lésion nolablc dans les autres fonctions. Dix joui-s environ après l'accident, les symptômes généraux s'aggravèrent ; la face se décolora et présenta un air d'hébétement; respiration fréquente, difficile;

cependant le malade ne se plaint d'aucune douleur; le soir délire, météorisme du ventre; mort pendant la nuit. A l'autopsie, on ne trouve rien de remarquable dans l'encéphale ; mais, dans le rachis, la première vertèbre lombaire est séparée en deux fragments, dont l'un oblitère en partie le canal rachidien ; la moelle épinière est fortement comprimée dans cet endroit, et sa substance ramollie est trèsinjectée ; il y avait aussi contusion et ramollissement des nerfs à leur origine.

On peut remarquer dans cette observation une paralysie complète du mouvement, tandis que la sensibilité n'est pas abolie ; ce qui s'accorde très-bien avec la compression opérée sur la partie antérieure de la moelle parles fragments fracturés.

Dans les contusions provenant d'armes à feu, les accidents sont toujours plus graves et leur marche est plus rapide. La hauteur à laquelle la moelle peut être blessée n'exerce pas, dans ces cas, une influence aussi directe sur la promptitude de la mort ; mais la commotion violente qui accompagne toujours ces sortes de plaies, et leurs complications les rendent plus funestes encore. C'est ainsi que, parmi les nombreux blessés apportés à l'église Saint-Germainl'Auxerrois le 28 juillet 1830, Olivier, d'Angers, a vu un ouvrier dont la colonne vertébrale avait été brisée par une balle, au milieu de la région dorsale, présenter une paralysie complète des membres inférieurs et l'intelligence rester intacte; cependant il ne survécut que six heures. Dussault rapporte un exemple semblable , arrivé dans un des jours denotre première grande révolution : la mort eut lieU'

72 MALADIES DE LA MOELLE ÉPlNIÈRE

promptement. Il s'agit d'un volontaire marseillais qui, au 10 août 1792, reçut dans la poitrine une plaie d'arme à feu, accompagnée de tous les sympt'ornes d'épanchement dans les deux cavités thorachiques, avec agitation extrême ; il vécut vingt-six heures encore, et on n'observa pas de symptômes de paralysie ; je crois plutôt qu'à cette époque on y faisait peu attention. Enfin, à l'autopsie, outre les lésions thorachiques, on trouva que la balle avait fracturé le corps de la dixième vertèbre dorsale, où elle divisait en totalité la moelle épinière. Avec une pareille lésion, il est difficile de croire, malgré l'attestation contraire, qu'il lYj ait eu aucun phénomène de lésion soit dans la mobilité, soit dans la sensibilité. Et puis les mouvements spasmodiques observés continuellement sur ce malade n'étaient-ils pas eux-mêmes des signes de convulsions? On a trop peu insisté sur l'examen de ces divers phénomènes pour admettre les détails tels qu'ils sont rapportés dans cette observation. On peut dire cependant que Bellingeri paraît avoir observé qu'après avoir coupé transversalement et complètement la moelle épinière, les nerfs qui sortent de sa portion isolée peuvent encore être des organes moteurs pendant un certain temps. De plus, une disposition anatomiquc, à laquelle on ne fait pas assez d'attentiou, peut encore servir à expliquer ce phénomène. On sait que les racines rachidiennes s'insèrent à la moelle d'autant plus obliquement qu'elles sont plus inférieures ; do sorte que certains nerfs lombaires remontent évidemment jusqu'à la neuvième ou dixième vertèbre dorsale. On conçoit, d'après un trajet aussi oblique,

que la moelle puisse être détruite dans la région lombaire, sans que pour cette raison les nerfs situés au-dessous de la section cessent de communiquer avec la portion supérieure de la moelle et d'y puiser leur iniluence motrice. Cette obliquité des nerfs ne se rencontre du reste que dans les paires inférieures, et c'est surtout dans les altérations lombaires qu'on a vu la persistance de quelques mouvements volontaires.

Lorsque la blessure de la moelle a lieu plus près de sa terminaison et que la plaie est étroite dans le renflement lombaire, il est moins extraordinaire de voir les membres inférieurs soumis encore à l'influence de la volonté si cette lésion ne détermine pas une inflammation étendue ; le fait suivant en offre un exemple :

Un soldat, blessé d'un coup d'épée à la partie inférieure du dos, ne fit pas grande attention à sa blessure qui fut pansée simplement ; il partit pour aller rejoindre son régiment; il fit quatre-vingts lieues avec beaucoup de peine, à cause des douleurs qu'il éprouvait dans sa blessure: il commença à ressentir de l'engourdissemeuL dans les extrémités inférieures ; on découvrit une fluctuation profonde ; il sortit de la sérosité rousse ; la plaie étant dilatée, on sentit un corps dur, étranger, et l'on en tira un bout d'épée long de deux pouces. Le malade fut saisi de convulsions violentes ; douze heures après, délire, coma, et mort le lendemain. On reconnut à l'autopsie que l'épée avait percé la partie postérieure de la douzième vertèbre du dos, entre l'apophyse épineuse et les apophyses obliques du côté gauche.

que le tronçon qui était resté dans la plaie faite à la vertèbre traversait le corps de la moelle épinière et le canal vertébral, que la pointe allait même se loger au delà du côté droit des onzième et douzième vertèbres du dos. Cette observation n'est pas moins remarquable par la persistance des mouvements volontaires dans les membres inférieurs que par le long espace écoulé sans que le corps étranger enfoncé dans une semblable région ait produit de graves accidents. Elle confirmerait les expériences de Bellingeri, qui s'est assuré que les lésions de la moelle, bornées exclusivement à son centre , n'apportent pas d'altération très-prononcée dans le mouvement ni dans le sentiment, tandis que ces deux facultés sont lésées d'une manière plus ou moins grave si la blessure intéresse les faisceaux médullaires en rapport avec les nerfs spinaux antérieurs et postérieurs. En outre, les remarques que nous venons de faire sur l'insertion des racines lombaires démontrent comment cette disposition doit influer, malgré la section de la moelle, sur la persistance des mouvements et de la sensibilité.

' Il n'est que trop avéré que les plaies profondes, les contusions et les compressions de la moelle épinière sont ordinairement mortelles ; cependant nous avons déjà vu un exemple de cicatrisation qui s'est opérée dans une fracture vertébrale et dans le tissu même de la moelle, et qui n'est devenue mortelle que par une seconde chute du malade. Nous allons joindre à ce fait le résumé de deux autres observations, qui montrent que ces lésions, quand elles sont légères, peuvent se borner à causer une para-

lysie de la sensibilité, sans de grands désordres dans les autres fonctions. Voici la première observation recueillie par M. Bidault de Villiers :

Un militaire âgé de quarante-deux ans fut atteint, en 1812, d'un coup de feu dans la région lombaire ; entré à l'hôpital de Montpellier, en 1821, pour une nécrose du calcanéum et pour une incontinence d'urine, qui datait de sa blessure aux lombes, il se rendit ensuite à Paris, à pied, pour obtenir sa retraite ; mais la marche ayant déterminé une hémorragie de la plaie du talon, il entra à l'hôpital de Saulieu. Ce fut pendant son séjour que M. Bidault de Villiers put l'observer avec soin : il reconnut qu'outre l'incontinence d'urine, il existait une paralysie complète du sentiment dans la partie postérieure interne et antérieure des cuisses, de la verge et du scrotum; on pouvait arracher les poils dans ces endroits, sans que le malade le sentît; il n'y avait aucune lésion de la motilité des membres inférieurs. Ce malheureux avait imaginé de se lier le bout de la verge, pour contenir les urines, et ne détachait le cordon que lorsqu'il voulait uriner.

On peut supposer, dans ce cas, que la moelle épinière n'avait été intéressée qu'en partie dans ses faisceaux postérieurs.

Un autre militaire avait reçu un coup de feu dans le flanc gauche, et la balle était allée sortir vers la première vertèbre lombaire ; la guérison de cette blessure s'était opérée assez promptement ; mais à peine était-elle achevée que le malade s'aperçut d'une diminution de la sensibilité, qui gagna bientôt tout le côté gauche du corps; le mouvement volon-

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taire était conseryé, mais les membres étaient faibles, La sensibilité revint plus tard, par l'effet de la réouverture de la plaie ; et chaque fois que celleci tendait à se refermer, la paralysie reparaissait : un traitement énergique, au moyen de nombreux vésicatoires appliqués aux environs de la plaie, finit par rappeler entièrement la sensibilité.

SYMPT03ÏES DES PLAIES ET DES COMÏUSIOXS DE LA MOELLE ÉPIMÈRE.

C'est par les désordres extérieurs, par la profondeur et la direction de la plaie que l'on peut juger à quel point la moelle épinière a été lésée. Quand l'accident est le résultat d'une chute ou d'une violence portée sur le rachis, il y a ordinairement saillie d'une ou de plusieurs apophyses et quelques ecchymoses, qui indiquent le siège du mal. L'abolition du mouvement et de la sensibilité dans les parties situées au-dessous du point blessé est le symptôme caractéristique d'une lésion de la moelle épinière ; quelquefois cependant la paralysie n'alFecte d'abord que l'un des membres et s'étend insensiblement à l'autre, ou bien elle reste bornée à un seul côté ; dans quelques cas rares, et que nous avons expliqués, les mouvements volontaires persistent dans les parties inférieures à la blessure. La paralysie peut ainsi présenter divers phénomènes, suivant que les faisceaux antérieurs ou i)ostérieurs de la moelle ont été i)lus au moins lésés, ainsi que ceux de la substance grise centrale. Il résulte de ces variétés dans la lésion une disparition complète ou incomplète

MALADIES Dt LA MOELLE KPlMÉRE "77

du seuliment seul, ou bien du mouvement, ou des deux propriétés à la fois; les plaies de la partie postérieure de la moelle spinale sont caractérisées par la perte plus ou moins complète du sentiment, avec une altération légère du mouvement, et celles de la face antérieure, par l'abolition complète du mouvement. Enfin, quand la paralysie n'occupe qu'un côté du corps, qu'un membre, elle existe toujours du même côté que la lésion de la moelle épinière.

Si le corps vulnérant est resté enfoncé dans la moelle, et que cet organe soit ainsi incessamment irrité, il y a des convulsions plus ou moins étendues ; c'est aussi ce qu'on observe quand une esquille est repoussée dans le canal vertébral, à la suite d'une fracture du rachis : on a vu, mais bien rarement, ces accidents ne pas survenir, malgré l'existence d'un corps étranger dans la moelle épinière, et nous en avons rappelé un exemple remarquable.

On observe constamment la paralysie de la vessie dans les altérations de la moelle ; elle se manifeste d'abord par la rétention de l'urine, à laquelle succède un écoulement de liquide, suite de la paralysie des sphincters et du col de cet organe. On a trouvé chez certains sujets la vessie entièrement contractée, et cependant il y avait incontinence d'urine ; mais le col était paralysé. L'écoulement involontaire est donc moins l'effet d'un regorgement, comme on dit habituellement, qu'un résultat de la paralysie du col. Sœmmering pense que la paralysie de la totalité de la vessie peut se changer en paralysie spéciale du col, ce qui n'est pas, ce me semble, une

explication très-physiologique; il est plus rationnel de dire que la paralj'Sie n'a persisté dans le col que parce que cet endroit reçoit des rameaux nerveux plus nombreux de la moelle et du grand sympathique que le reste du corps de la vessie.

Les gros intestins ne sont pas toujours paralysés, quoique nous ayons pu observer qu'ils pouvaient l'être jusqu'à la mort. C'est encore à un effet paralytique qu'il faut renvoyer la cause de la rétention des matières fécales dans l'intestin grêle. D'autres fois, les déjections involontaires surviennent immédiatement après l'accident, puis la constipation les remplace. Cependant ce n'est ordinairement que dans les dernières semaines de la vie que l'on voit des évacuations alvines involontaires et continuelles succéder à la constipation opiniâtre qui avait persisté jusque-là ; c'est la même répétition des phénomènes que présente la vessie ; il y a d'abord contraction spasmodique, puis relâchement et paralysie des sphincters de l'anus. En général, les facultés intellectuelles ne sont pas troublées, si ce n'est dans les cas oîi il y a eu commotion du cerveau.

Lorsque la blessure a son siège dans la région cervicale de la moelle épinière, on remarque un embarras dans la prononciation, et la parole est difficile ou impossible. Si la lésion est un peu plus inférieure, le malade peut parler encore; mais dès les premiers moments la voix est faible et comme éteinte ; la déglutition ne s'opère qu'avec de grandes difficultés.

La respiration, qui est constamment troublée, est d*autant plus difficile, que la blessure ou la corn-

pression de la moelle épinière existe dans un point plus rapproché du bulbe rachidien : au niveau de l'articulation atloïdo-occipitale, la lésion est subitement mortelle. Quand elle est située un peu audessous , la respiration ne s'efTectue que par les muscles respirateurs externes ; mais le diaphragme n'y participe pas plus que les muscles intercostaux quand la blessure existe au-dessus des nerfs phréniques. Aussi voit-on, dans la contraction violente des muscles du cou et des épaules , les efforts que fait le malade pour soulever et dilater les parois thorachiques : l'abdomen éprouve peu de changements ; les viscères de cette cavité ne sont pas repoussés en avantj et les muscles abdominaux ne se contractent pas lors de l'expiration.

L'acte respiratoire devenant incomplet, par suite de la paralysie du diaphragme, des muscles intercostaux et abdominaux, le malade est affecté de dyspnée et d'une imminente suffocation • aussi la mort arrive-t-elle promptement. Mais lorsque la lésion est au-dessous de l'origine des nerfs phréni-? ques, au niveau de la cinquième vertèbre environ, le malade respire avec plus de liberté et avec plus de force; mais le mouvement d'inspiration est bref; l'expiration est favorisée tout à la fois par l'élasticité du tissu pulmonaire, par la pression mécanique exercée par les parois du thorax, qui reviennent sur elles-mêmes après avoir été soulevées, et par les contractions du diaphragme. Aucune autre action musculaire ne concourt alors à cet acte de la respiration, parce que les nerfs intercostaux et ceux qui animent les muscles abdominaux sont paralysés, et

ne peuvent plus exécuter ensemble les mouvements nécessaires pour rendre la respiration complète ; aussi est-elle ordinairement lente : le blessé peut bâiller, parce qu'il n'y a dans cet acte qu'une aspiration d'air : mais il ne peut pas éternuer, parce que ce mouvement exige un effort d'expulsion qu'il lui est impossible d'exécuter.

Les bras sont paralysés complètement, quand la lésion est supérieure à la réunion des cinquième et sixième vertèbres cervicales. Les mouvements que l'on observe dans les bras se font par l'élévation de l'épaule, qui se transmet ensuite à l'avant-bras; mais la main ne peut exécuter aucun mouvement partiel. Un autre phénomène remarquable qui accompagne souvent les lésions avec compression de la portion cervicale de la moelle épinière, est l'érection du pénis. Sur treize observations, Olivier, d'Angers, a rencontré ce phénomène six fois. Lawrence a vu aussi l'érection permanente du pénis dans un cas de déplacement de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième, qui fut suivi de la mort le troisième jour. Le docteur Réveillon, chirurgien de l'hôpital de Maubeuge,a publié un exemple de fracture du corps de la cinquième vertèbre cervicale, dans lequel l'érection s'est manifestée immédiatement après l'accident, auquel le malade succomba au bout de quinze heures. La moelle épinière était intacte, mais comprimée par un épanchement de sang, extérieur à la dure-mère. C'est par la stase du sang et la compression qui en est la suite, qu'on peut ainsi expliquer, chez les pendus, l'érection, ou du moins la très-forte turgescence du pénis, et l'é-

MAtADiES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE 61

coulement du liquide spermatique. Cette dernière circonstance, que nous n'avons pas vu mentionner dans les faits que nous avons rapportés, semblerait établir la différence essentielle entre l'érection qui survient par la suspension, et celle qu'on observe à la suite de la compression de la moelle ; mais si l'éjaculation spermatique est plus rare , on peut néanmoins l'observer, comme M. Joly le rapporte dans un exemple qu'il a recueilli : un coup de pistolet, chargé seulement à poudre, fut tiré à bout portant sur le côté droit du cou d'un individu qui jouait à la boule ; la mort fut immédiate, et l'on trouva les masses apophysaires des deuxième et troisième vertèbres cervicales brisées par les bourres et par la commotion ; il restait entre la troisième et la quatrième vertèbre cervicale un écartement de quelques lignes qui permettait de voir et de toucher les enveloppes de la moelle épinière restées intactes, mais infiltrées de sang. Au moment où il fut frappé, le blessé porta la main à son cou, s'assit et succomba en moins d'une minute. On trouva sur sa chemise les traces d'une éjaculation récente.

Une autre remarque encore , dans les lésions de la moelle cervicale, c'est que l'urine, quelquefois alcaline, est le plus ordinairement acide, et contient une portion d'acide urique plus considérable que dans l'état normal.

Dans les lésions de la région dorsale, les membres peuvent encore être affectés de paralysie incomplète du sentiment ou du mouvement, ou des deux à la fois ; mais lorsque le siège de la lésion est vis-à-vis la deuxième vertèbre dorsale, la sensibilité et les mouvements de ces membres ne sont nullement

altérés. La respiration est toujours plus ou moins difficile , mais d'autant moins que la lésion se rapproche le plus de la partie inférieure de la région dorsale. L'érection du pénis est encore au nombre des phénomèmes qui peuvent être observés, mais il est moins fréquent que dans la lésion de la portion cervicale ; on n'a pas observé que la menstruation fût sensiblement influencée par les lésions de la région dorsale. Les désordres de l'appareil urinaire se marquent par l'épaississement de la membrane muqueuse, qui est tapissée d'une couche sablonneuse, cristalline ; c'est alors qu'on voit se former aussi rapidement des escarres plus ou moins étendues dans la région du sacrum. Mon célèbre ami, Guersent fils, a vu ces escarres se former dès le troisième jour dans un cas de compression de la moelle épinière, suite de la pénétration d'une balle dans le corps de la huitième vertèbre dorsale ; il y avait eu turgescence du pénis, mais faible et passagère, pendant les premiers jours.

Le pronostic de toutes ces diverses lésions de la moelle épinière est toujours très-fâcheux, et d'autant plus mortel que la lésion est plus étendue et plus brusque. Malgré les cas exceptionnels que nous avons rapportés, on peut dire que les lésions de la moelle sont nécessairement mortelles. Olivier, d'Angers, rapporte, il est vrai, deux faits qu'il présente comme exemples de guérison ; mais comme la guérison elle-même s'est opposée à ce que l'autopsie pût reconnaître avec précision les parties qui avaient été lésées, il s'ensuit nécessairement que ces deux faits n'ont qu'une valeur problématique.

Traitement.

Les moyens à mettre en usage dans le traitement des lésions de la moelle épinière, dépendent de la nature de ces lésions et des causes qui les ont produites. Si l'instrument vulnérant ou des fragments d'os sont restés enfoncés dans la plaie et qu'ils irritent superficiellement la moelle, on doit en faire l'extraction. C'est ainsi que dans une lésion de la moelle épinière par un coup de feu dans le dos, Louis détacha' avec succès les esquilles mobiles du fond de la plaie, vit une suppuration abondante s'établir, et les membres inférieurs recouvrer la sensibilité et le mouvement.

On a conseillé la trépanation des os dans des cas oîi la compression de la moelle épinière est la suite d'une fracture vertébrale. Cette opération ne peut offrir quelques chances de salut que si la fracture est produite par des causes directes et se borne aux lames vertébrales; du reste, elle a été opérée sans succès par M. Gline le jeune.

Lorsque la compression de la moelle épinière est accompagnée de contusions violentes, et que le sujet est robuste, il est toujours avantageux de débuter par des saignées générales, afin de prévenir une congestion locale et dont les effets sont toujours très-graves. Il est encore avantageux de recourir aux topiques froids et liquides, soit d'eau froide, soit de quelques lotions résolutives ; on réitère ensuite les applications de sangsues dans le voisinage de la

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fracture, s'il survient une chaleur vive et des douleurs aiguës dans la région blessée.

Enfin, il faut observer un repos absolu, première et indispensable condition pour favoriser la consolidation de toutes les fractures. Des évacuations sanguines répétées , lorsqu'il survient des phénomènes de réaction, une diète sévère dans les premiers temps, des boissons émollientes et délayantes doivent composer tout le traitement; des lavements légèrement excitants sont administrés de temps en temps; il faut veiller surtout à prévenir ou à combattre l'accumulation des urines en plaçant dans la vessie une sonde que l'on retire chaque jour, pour éviter qu'elle ne se recouvre d'incrustations, qui rendent son extraction pénible.

Lorsque la maladie marche vers la convalescence, on aura recours aux rubéfiants et aux frictions toniques sur le rachis : on a fait aussi avec succès usage d'un large emplâtre stibié, appliqué dans la région dorsale.