ARTICLE V

L ébranlement subit qui résulte de la commotion de la moelle épinière est d'autant plus considérable que la cause a été plus violente : de là aussi les altérations variées de son tissu et de ses envelop-

pes. Tantôt on trouve un épanchement de sang plus ou moins fluide et abondant soit entre la dure-mère rachidienne et les vertèbres, soit dans les méninges. Si la secousse imprimée à la moelle a été assez violente pour déterminer une altération de son tissu, elle est ordinairement plus molle, sans aucune autre désorganisation apparente, si la mort survientpromptement : autrement l'inflammation lui donne une .coloration d'un gris jaunâtre, les deux substances de la moelle ne sont plus distinctes, et quelquefois elles sont mêlées de stries sanguinolentes. Les vaisseaux qui rampent à la surface de la piemère dans le point correspondant sont plus remplis de sang.

Quand l'ébranlement qu'elle a éprouvé n'a déterminé aucune des lésions que nous venons d'indiquer, alors les efTets sont semblables à ceux de la commotion cérébrale, et les suites peuvent se dissiper assez facilement.

Vasalva nous en a transmis un exemple intéressant. Un homme âgé de cinquante ans est frappé violemment par un bois qui tombe sur les trois dernières vertèbres lombaires. Renversé à demi mort, il est transporté à l'hôpital Santa-Maria délia Vita, et meurt quatre heures après avoir reçu ce coup fatal. A l'examen dix cadavre, on trouve la masse des muscles lombaires remplie de sang par l'effet de la contusion ; il j avait un peu de sang grumeleux dans rintcricur des vertèbres qui avaient été frappées, et cependant la moelle épinière était parfaitement intacte. Dans ce cas il est évident que la mort a été le résultat de la commotion violente

qu'a ressentie la moelle épinière, puisqu'aucune lésion n'est assez grave pour l'expliquer.

Voici une autre observation d'un cas semblable et qu'Olivier, d'Angers, rapporte longuement; nous allons l'abréger.

Une femme de quarante-neuf ans commence à ressentir, suivant ses exj)ressions, des douleurs vives dans le corps et dans la tête ; elle en rapporte la cause à une petite tumeur squirrheuse, développée dans l'épaisseur de la mamelle du côté gauche. Ces douleurs augmentent, et pour s'étourdir, elle s'enivre assez fréquemment; cette distraction ne produisant pas l'effet qu'elle paraît en attendre et la tumeur devenant chaque jour plus douloureuse, elle maigrit, se désespère, prend la vie en dégoût et finit un jour par se précipiter dans la rue, d'un troisième étage. On la transporte à l'hôiiital ; elle est plongée dans une stupeur profonde ; la respiration est difficile, les membres inférieurs sont paralysés et insensibles. Les deux pieds, qui paraissent avoir porté les premiers dans la chute, sont luxés ; il y a de plus fracture des os du torse et du tibia. On fait plusieurs incisions profondes sans que la malade éprouve la moindre douleur. Dans la soirée la connaissance et la parole reviennent un peu. Les bras ne sont pas paralysés, les matières fécales et les urines s'échappent involontairement, la respiration devient râlante, elle meurt dans la nuit. On ne trouve sur le cadavre aucune lésion intéressante dans la tête, mais le corps de la dixième vertébrale est fracturé transversalement; le canal vertébral, vis-à-vis la fracture, contient du sang non

coagulé et épanché sur la surface de la dure-mère. La moelle épinière avait cependant conservé sa couleur et sa consistance ordinaires : on trouva de plus une tumeur squirrheuse, que Billard a décrite fort au long , et qui était en communication avec la moelle épinière. Cette altération était complètement étrangère au dernier accident. C'est donc ici la commotion de la moelle, suite de la chute, qui a causé tout à coup la paralysie, et l'absence de toute altération dans le tissu de la moelle atteste que ses fonctions ont été anéanties par le seul effet du violent ébranlement imprimé à tout le système nerveux. On ne peut pas cependant supposer une commotion cérébrale, puisque les bras n'étaient pas paralysés et que l'intelligence était redevenue intacte.

Un couvreur, âgé de vingt-huit ans, tomba du deuxième étage d'une maison où il travaillait. Dans la chute, le dos, la hanche et la cuisse droite frappèrent le sol. Il fut transporté à l'Hôtel-Dieu. Il y avait syncope, hémorragie par l'oreille gauche et vive douleur dans la région dorsale, ainsi que tous les accidents consécutifs, mais à un faible degré. Son état parut s'améliorer pendant dix à douze jours, mais bientôt la prostration des forces devint extrême , les jambes et les cuisses s'infiltrèrent, la respiration s'embarrassa, il survint de la somnolence, puis du coma et enfin la mort, après une très-longue agonie. Son autopsie fit reconnaître que l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre cervicale était séparée des lames ; le corps de la douzième vertèbre dorsale était fracturé obliquement

du haut en bas et d'arrière en avant, sans déplacement des fragments qui n'étaient pas réunis. La moelle épinière, d'une consistance ferme dans toute sa longueur, n'offrait qu'un léger ramollissement vers le point qui correspondait à la fracture. Il est probable que cette dernière lésion fnt le résultat de la percussion violente de la moelle épinière dans la chute, et qu'elle ne se développa que consécutivement à la commotion générale dont elle fut d'abord frappée.

Nous allons encore citer, d'après Olivier, d'Angers, un exemple de commotion de la moelle épinière.

Un roulier, tombé sur le dos, se plaint d'y ressentir une vive douleur; les jambes sont paralysées, il y a rétention d'urine. Le jour suivant, la douleur dorsale est plus vive encore; déplus, les jambes s'œdématisent, et dix- huit jours après l'accident, le malade succombe comme asphyxié. La colonne vertébrale fut examinée avec soin. On vit que, dans la région dorsale, la moelle épinière était sortie de son canal membraneux : la substance médullaire était appliquée sur la dure-mère par plaques rosées, à bords inégaux, provenant de la substance médullaire qui avait fait irruption. Ces deux ruptures de la gaine méningienne existaient au niveau des quatrième et cinquième vertèbres dorsales ; le reste de la moelle épinière avait sa consistance ordinaire.

Cette observation, curieuse par la rupture de la dure-mère, suite de la commotion, et par l'espèce de hernie subite qu'a faite la substance médullaire à travers ces deux déchirures, prouve qu'une violence

peut agir sur toute l'étendue de la moelle et n'intéresser cependant qu'une partie circonscrite. Quant à cette altération de la moelle, ici, elle n'a donné lieu à aucun symptôme particulier, et le malade ne se plaignait que d'une douleur vive dans le point correspondant à cette rupture.

Les phénomènes produits par la commotion de la moelle épinière peuvent offrir quelquefois de singulières anomalies, ainsi qu'on peut le voir dans l'observation suivante," recueillie par le docteur Dundas, chirurgien de l'hôpital de Bahia.

Un maçon, âgé de trente-trois ans, tomba sur le dos de la hauteur de vingt pieds ; revenu à lui, après être resté quelques minutes sans connaissance, il s'aperçut que tout le côté gauche de -son corps était paralysé du mouvement, tandis que tout le côté droit, qui avait conservé la liberté des mouvements, était au contraire insensible. Trois mois après cet accident, le malade présentait l'état suivant : il n'éprouvait aucune sensation douloureuse dans les muscles du côté droit lorsqu'on les piquait profondément; dans le côté gauche, la douleur était excessive ; la température du côté droit était plus élevée que celle du côté gauche : à partir de la quatrième vertèbre cervicale, le sentiment et le mouvement étaient conservés des deux côtés. Les autres fonctions ne présentaient aucune altération bien remarquable. L'emploi de la noix vomique, portée successivement jusqu'à vingt grains par jour, produisit des contractions spasmodiques dans les muscles du côté droit, et des douleurs sourdes dans le côté gauche. Tel était l'état du malade quand cette observation fut publiée. On

doit supposer que chez cet individu il y a eu commotion de la moelle épinière, suivie d'une altération profonde, dans laquelle les faisceaux postérieurs de la moelle auront été lésés dans un de ses côtés, pendant que de l'autre côté ce sont les faisceaux antérieurs qui surtout auront dû être affectés. Il y a encore ici un phénomène remarquable, c'est l'abaissement de la température du côté oîi les nerfs de la sensibilité sont atteints. Du reste, cet exemple enseigne que la commotion de la moelle épinière, malgré la gravité des accidents, peut encore guérir. En voici un autre exemple, observé par M. Gombaldieu.

Un brasseur, âgé de quarante-cinq ans, étant occupé à entasser des planches, tombe à la renverse d'une hauteur de trente-six pieds ; il perd connaissance ; il y a délire, paralysie complète du mouvement dans les membres inférieurs ; on remarque surtout une forte contusion dans la région dorsale, à la hauteur des dixième et douzième vertèbres du dos ; une ecchymose assez large existe en cet endroit : on sonde le malade. Le onzième jour, il commence à ressentir un léger picotement à la jambe gauche, puis à remuer les orteils du pied; le vingtième jour le mouvement était revenu dans les membres, mais moins fort et plus lentement dans le membre gauche. Camper rapporte aussi qu'un soldat, dans un accès de frénésie, sauta d'un second étage par une fenêtre, et tomba debout sur les pieds, puis, par l'effet de cette première chute, sur le tronc en arrière et sur la tête : il fut dès lors paralysé des deux jambes ; il lui survint un écoulement involontaire de Farine

ll/l MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

qui dura jusqu'à la guérison ; elle ne fut complète qu'au bout d'un an : une fièvre putride l'enleva après. Camper a conservé les vertèbres lombaires dont le corps fracturé transversalement s'était consolidé.

Le fait suivant, observé par M. Lebert, est encore un exemple sinon d'une guérison complète à la suite d'une commotion de la moelle épinière, du moins de l'extrême diff'érence que cette commotion présente avec la gravité des compressions lentes ou brusques de cet organe.

Un bomme de trente ans se laissa tomber de la bauteur de douze pieds sur la partie postérieure du bassin ; il j eut de suite paralysie complète de la motilité et de la sensibilité dans les membres inférieurs et cette jDaralysie s'étendait jusqu'à la hanche : rétention d'urine et constipation. Ces symptômes persistèrent au même degré pendant une vingtaine de jours; oui appliqua des ventouses scarifiées dans la région lombaire et de chaque côte de la colonne vertébrale. Quelque temps après l'usage de ces moyens, le mouvement et la sensibilité commencèrent à reparaître dans les membres inférieurs, et la guérison finit par être complète, soixante-dix-huit jours après l'accident.

Cordes, chirurgien de Montgiron, a rapporté un fait analogue.

Un maçon de Corbeil (oniba d'un troisième étage, pcrpcndiculaireiuonl sur les pieds, et resta immobile un quarL d'heure. Il csL transporté à l'hospice, privé de connaissance et raide comme si son corps n'eût fait qu'une pièce; il revint à lui, parla un peu

et se plaignit de vives douleurs dans la région lombaire; toutes les évacuations étaient involontaires. Pendant douze jours il n'y eut point d'amélioration ; le quatorzième, le malade commença à remuer les orteils ; le vingt-huitième jour, il put marcher seul en s'appuyant sur des béquilles, et sous l'influence des dérivatifs externes et internes, la convalescence s'établit promptement.

Ce cas est remarquable par la contraction générale et comme tétanique qui a suivi la commotion de la moelle épinière, et par la guérison rapide d'un si grave accident.

Il serait très-facile de multiplier de pareils exemples, qui sont si fréquents dans les hôpitaux de Paris en raison des nombreuses constructions qui s'élèvent de toutes parts ; mais ils offrent tous à peu près la même physionomie ; ceux que nous avons cités suffisent pour faire connaître les effets, les symptômes et la marche de la commotion de la moelle épinière ; il ne reste plus maintenant qu'à présenter un résumé succinct de ces divers phénomènes.

On peut se convaincre déjà que les symptômes offrent ici une grande analogie avec ceux des plaies et des compressions de la moelle. Ainsi, la paralysie est plus ou moins complète, la sensibilité plus ou moins abolie ; l'excrétion des matières fécales et des urines est involontaire. Cependant on peut dire que dans la commotion de la moelle épinière la paralj^^sie est moins souvent uniforme dans les deux membres inférieurs, et que, malgré l'anéantissement de la mobilité, ces deux membres sont plus souvent af-

fectés de douleurs vives; souvent il arrive que la vessie et l'intestin ne sont paralysés que momentanément; on a pu observer quelquefois des convulsions, surtout dans les commotions très-violentes. Bellingeri a vu une jeune personne qui, après une chute sur la fesse droite, éprouva pendant plusieurs jours un engourdissement continuel dans le membre inférieur gauche, avecischurie légère et constipation opiniâtre; il survint ensuite un hoquet fatigant qui dura trois mois.

On voit dans quelques cas la paralysie s'étendre des membres inférieurs , et remonter aux autres parties, puis déterminer la mort, alors même que l'état général donnait quelque espoir de guérison. Quand la commotion n'a pas été très-forte, les accidents, au contraire, cessent graduellement; la sensibilité et le mouvement reparaissent peu à peu, tantôt ensemble, tantôt la sensibilité d'abord, et les autres fonctions nerveuses ensuite. On peut remarquer un refroidissement remarquable dans les parties surtout frappées d'insensibilité; l'érection du pénis ne se rencontre pas comme dans les comjDressions brusques de la moelle épinière.

Un des premiers soins du médecin est d'explorer avec grande attention la colonne vertébrale dans toute sa longueur, afin de reconnaître s'il y a simplement commotion de la moelle épinière, ou compression déterminée par une fracture. S'il y a un point douloureux, il faut y appliquer de suite un grand nombre de sangsues.

La commotion de la moelle épinière n'est poiut aussi grave que sa compression, et ses effets ne sont

pas toujours aussi fâcheux que la violence de l'ébranlement pourrait le faire craindre . ainsi l'on a vu d'assez nombreux exemples de guérison dans des cas d'une chute très-élevée, et, au contraire, la mort survenue promptement dans des circonstances où le malade n'était tombé que de sa hauteur. D'après Morgagni, un ébranlement violent de la moelle épinière est rapidement mortel quand il y a en même temps épanchement de sang. On lit dans les prix de l'Académie royale de chirurgie l'observation d'un jeune homme qui tomba de trente pieds sur les fesses : il y eut déplacement des deuxième, troisième et quatrième vertèbres lombaires qui formèrent une saillie en dehors : les membres inférieurs étaient complètement paralysés ; il y avait encore un peu de sensibilité : la guérison fut entière en moins de quarante jours.

Aurran raconte qu'un gros homme, âgé de soixantedix ans, étant tombé sur son derrière dans un escalier, fut à l'instant frappé de paralysie des deux membres inférieurs, ainsi que de tous les sphincters- Deux saignées , des frictions spiritueuses et quinze Jours de diète firent disparaître tous ces accidents.

Un des caractères particuliers de la commotion de la moelle épinière est de pouvoir causer la mort sans que cet organe ni ses enveloppes éprouvent d'altération appréciable. Ainsi Franck a vu quatre individus qui, d'un arbre élevé, étaient tombés tous les quatre sur le dos ; ils furent tous paralysés et succombèrent promptement. L'ouverture des cadavres fut faite avec le plus grand soin ; on ne trouva aucun épanchement, aucune trace d'inflammation ou de lésion dans la moelle et dans ses enveloppes.

On a observé souvent, lorsque les accidents de la commotion de la moelle paraissaient entièrement dissipés, qu'il se déclarait lentement une altération des vertèbres dont les effets étaient de comprimer progressivement ce cordon nerveux. Dans quelques cas, la paralysie des membres persiste, quoique le malade vive longtemps.

La saignée générale est le premier moyen à employer pour combattre les accidents : on doit la réitérer, si le malade est jeune et pléthorique; on a recours ensuite aux saignées locales, soit sur le point douloureux du rachis, soit sur toute sa longueur; on peut les remplacer par des ventouses scarifiées. Si le malade est faible, on insistera moins sur les évacuations sanguines; des frictions avec un Uniment irritant, des ventouses sèches, des rubéfiants, enfin tous les dérivatifs sont également indiqués. Un point important est de vider chaque jour la vessie et de ne pas laisser la sonde à demeure comme on le fait souvent ; elle s'incruste de concrétions qui empêchent de la retirer aisément. Quant aux agents internes, on peut tenter l'usage combiné ou isolé des purgatifs et de la teinture de cantharides, quand une partie des accidents premiers est déjà dissipée.. Sous l'influence de ce traitement le docteur Rebarts a vu disparaître promptement l'incontinence de l'urine et des matières fécales. Les frictions sèches, une diète rigoureuse, des tisanes délayantes, quelquefois stimulantes, comme l'infusion légère d'arnica, compléteront le traitement : on doit renoncer à Tusage de la noix vomiquc. On évitera enfin tout ce qui peut exciter ou entretenir une trop grande chaleur sur les régions dorsale et lombaire.