DES CONGESTIONS SANGUINES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE ET DE SES ENVELOPPES
En observant les anomalies que le vaste réseau artériel et veineux du système rachidien présente chez les vieillards, on peut entrevoir toutes les conséquences qu'entraînent avec elles les congestions sanguines dans un appareil circulatoire où elles ont été encore si peu étudiées. En effet, malgré le nombre et la largeur de leurs anastomoses, les vaisseaux rachidiens offrent dans la vieillesse des dilatations multipliées et considérables. Olivier, d'Angers, avait trouvé que des caillots fibrineux distendent souvent la plupart des veines de la moelle épinière et de ses enveloppes, et témoignent assez de la lenteur et de la difficulté du cours du sang dans des vaisseaux dépourvus de valvules; si l'on ajoute à cette considération que les veines sont adhérentes à des parois solides , et qu'aucune action extérieure ne peut y activer la circulation du sang, on concevra que leur dilatation puisse prendre avec l'âge un développement morbide et devenir de. vraies maladies. Il est donc rationnel d'admettre que des congestions répétées dans cette région profonde exercent une influence très-active sur les fonctions de la moelle épinière, comme les congestions encéphaliques troublent profondément l'action du cerveau; et ce point obscur de pa-
thologie avait déjà fixé l'attention de quelques médecins, notamment de Ludwig et surtout de Joseph Franck.
Ce dernier observateur, en considérant la quantité considérable de sang qu'on trouve dans les veines et dans les sinus de la colonne vertébrale, où il circule difficilement, demande si l'on doit s'étonner que la suppression des règles et des hémorroïdes soit souvent accompagnée de douleurs dorsales ou lombaires , et que l'on remarque de semblables phénomènes dans la grossesse , dans certaines affections chroniques de l'abdomen , dans l'inflammation de l'utérus, dans sa chute, son renversement ou son cancer. N'est-ce pas encore , ajoute-t-il, à la congestion et à la distention des sinus vertébraux et des veines de la colonne vertébrale qu'il faut attribuer certaines douleurs du dos et des membres inférieurs, quelques névralgies sciatiques, certaines claudications , certains tremblements nerveux , l'engourdissement et môme la paralysie des membres inférieurs , ainsi que plusieurs phénomènes épileptiques et tétaniques?
Suivant cet observateur , les congestions sanguines de la moelle épinière et de ses enveloppes ont encore lieu lors du frisson de la fièvre, ou consécutivement à une vive irritation des intestins, à un engorgement du foie ou de la rate , à un rétrécissement de l'aorte, ou par suite d'un anévrismc de ce vaisseau; alors elles sont quelquefois accompagnées d'une vive douleur dans la région dorsale et lombaire. Je suis presque certain, dit encore ce médecin plein de sagacité, que les effets de la res-
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piration sur la moelle épiniëre sont les mêmes que sur le cerveau, et que les veines et les sinus vertébraux doivent éprouver le même gonflement, la même dilatation que les sinus cérébraux et leurs nombreuses veines ; d'où il suit qu'il peut arriver dans le canal vertébral une pléthore momentanée, lorsque les poumons éprouvent dans leur action une gêne plus ou moins prolongée.
Cette remarque relative à l'influence de la respiration sur le centre nerveux rachidien a été confirmée par les expériences de la physiologie moderne et par de nombreux faits pathologiques. Quant aux congestions rachidiennes produites lors du frisson de la fièvre, Olivier, d'Angers, ne doute pas qu'elles ne soient aussi la cause de plusieurs phénomènes qu'on observe assez communément dans les accès fébriles , comme la chaleur et les douleurs dorsales, le sentiment de fatigue et de courbature générale, les engourdissements passagers et tous les autres phénomènes analogues dont l'intensité est du reste d'autant plus grande que la congestion sanguine peut se répandre à la fois dans les vaisseaux des enveloppes de la moelle épinière et dans les vaisseaux propres à son tissu. Joseph Franck, à l'appui des considérations que nous venons de rapporter, fait remarquer que chaque branche artérielle intercostale et lombaire envoie dans le canal vertébral un rameau qui s'anastomose avec les artères spinales, et que ces artères sont quelquefois le siège d'un anévrisme; et qu'ensuite, comme toutes les veines du canal vertébral s'ouvrent dans les intercostales qui se terminent au moyen de l'a-
zygos dans la veine cave supérieure, on conçoit que toutes les altérations des poumons et des cavités droites du cœur, apportant un obstacle à la circulation , doivent nécessairement déterminer dans le rachis une pléthore veineuse. Ainsi s'expliquent les affections de la moelle épinière qui surviennent à la suite d'une suppression de règles, d'un flux hémorroïdal, ou de tout autre écoulement habituel.
Ces citations sont suffisantes pour prouver que ce point de pathologie n'avait pas échappé à l'observation, et cependant depuis longues années les aperçus pratiques de Franck et de Ludwig étaient à peu près restés dans l'oubli. C'est donc surtout à Olivier, d'Angers, qu'il faut reconnaître le mérite de les avoir remis en honneur, et de s'être livré à des recherches intéressantes qui forment certainement une des parties les plus nouvelles et les plus instructives de son traité des maladies de la moelle épinière.
Nous avons déjà parlé de l'analogie qui existe entre les congestions du cerveau et celle de la moelle épinière : un examen comparatif de leurs principaux symptômes fera mieux ressortir les différences qui peuvent les caractériser. D'abord la conséquence la plus ordinaire de ces deux congestions est d'apporter un désordre plus ou moins profond dans la motililé et dans la sensibilité du tronc et des membres, en un mot de causer des paralysies plus ou moins étendues; mais ensuite, il y a des différences notables dans le degré de l'abolition du mouvement ou du sentiment.
La paralysie est plus complète dans la congestion
cérébrale, et s'étend presque toujours aux membres supérieurs et inférieurs à la fois, ainsi qu'aux parois du tronc.
Cette différence est en raison de la distribution des vaisseaux soit dans l'appareil encéphalique, soit dans l'appareil rachidien, et des fonctions spéciales qu'ils remplissent.
Dans le cerveau, les artères ne sont pas seulement ramifiées à la surface ; de très-grandes branches pénètrent profondément dans les anfractuosités que forme la substance nerveuse, en sorte qu'une congestion ne comprime pas seulement l'organe en dehors, mais qu'il éprouve encore dans son intérieur une sorte d'expansion due à l'afflux du sang dans les vaisseaux du centre ; de là des phénomènes plus profonds, plus généraux. Cette double cause de compression n'existe pas dans la moelle épinière, dont tous les vaisseaux sont en quelque sorte superficiels ; car ceux qui se ramifient dans son extérieur sont presque capillaires ; il résulte de cette disposition que la compression produite sur la moelle par les congestions sanguines rachidiennes, est moins forte, plus étendue et agit toujours de dehors en dedans sur tous les j)oints de la périphérie. Ensuite la capacité relative des enveloppes osseuses du cerveau et de la moelle n'a-t-elle pas aussi une grande influence?
L'importance et l'étendue de l'appareil vasculaire de la moelle épinière, et la situation de ce cordon nerveux au milieu de ses membranes et du canal vertébral, pourraient faire supposer que la paralysie, dans la congestion rachidienne, doit être générale;
mais les faits pathologiques prouvent que souvent la lésion du mouvement peut être bornée aux membres supérieurs, quoiqu'elle soit plus ordinaire dans les membres inférieurs; et Ton doit admettre que dans ces cas la congestion a été bornée aussi à certaines régions de la moelle épinière. On peut même dire qu'il arrive alors pour cet organe ce qu'on observe également dans les congestions du cerveau, c'est-à-dire que, malgré la congestion générale des deux hémisphères, il n'en résulte pourtant que des phénomènes de paralysie partiels et circonscrits. M. Andral et M. Mantault en rapportent des exemples remarquables. A ces observations dans lesquelles l'examen du cadavre a démontré qu'une congestion simultanée et égale des deux lobes du cerveau a pu cependant n'occasionner qu'une hémiplégie, on peut ajouter les cas où une paralysie semblable disparaît rapidement avec les phénomènes cérébraux qui l'avaient déterminée. On a vu ainsi dans plusieurs cas, à la suite d'une congestion de l'encéphale, une hémiplégie consécutive se résorber en peu de jours.
Olivier, d'Angers, rapporte l'exemple de deux jeunes femmes, d'ailleurs bien portantes, chez lesquelles l'apparition des règles était précédée par une hémiplégie incomplète , qui se dissipait et se reproduisait plusieurs fois dans la journée, et disparaissait enfin quand la menstruation était bien établie. M. Bataille a publié une observation d'hémiplégie intermittente précédée d'hématémèse, et traitée avec succès par le sulfate de quinine. L'état de grossesse peut aussi produire de semblables
phénomènes. Mais c'est particulièrement après les attaques d'hystérie qu'on observe ces paralysies passagères et mobiles qui sont accompagnées ordinairement d'abolition du mouvement et du sentiment. M. Beau, dans ses recherches statistiques sur l'épilepsie et l'hystérie, a pu observer une paralysie de ce genre chez une fille hystérico-épileptique, dont le membre inférieur gauche, entièrement paralysé après une attaque, ne recouvra la sensibilité et le mouvement qu'au bout de^ quatre mois ; il a vu une autre personne afFectée d'hystérie , qui fut pendant une année prise de parah'sie après chaque attaque : chaque fois la paralysie changeait de place et durait jusqu'à l'attaque suivante ; ainsi l'on vit successivement les bras, les jambes, la langue, les yeux perdre ou recouvrer leurs facultés contractiles ou sensitives.
S'il est constaté qu'une congestion sanguine delà totalité du cerveau détermine une paralysie partielle, il faut admettre qu'il eu est de même pour la congestion rachidienne ; il est possible aussi que dans bien des cas la fluxion sanguine n'ait pas été, dans tous les points, aussi uniforme, aussi profonde qu'on a pu le reconnaître sur le cadavre ; et les mêmes considérations s'appliquent aux lésions, comme aux effets déterminés par la congestion rachidienne.
Aussi elle peut être passagère, comme celle du cerveau, et durable dans d'autres cas, ainsi qu'on l'a vu dans certaines paralysies incomplètes, qui persistent sans qu'il y ait eu à proprement parler de symptômes de myélite, et restent dans un état complètement stationnaire ; seulement les malades qui
en sont afifectés se plaignent d'une faiblesse singulière de leurs jambes, lorsqu'ils marclient ou qu'ils se tiennent un -peu de temps debout; mais dès qu'ils sont assis cette faiblesse disparaît, et ils retrouvent dans les mouvements partiels des cuisses, des jambes et des pieds la même précision et la même force que dans l'état de santé.
Les congestions racliidiennes déterminent, outre la paralysie incomplète, des phénomènes nerveux fojt différents de la paralysie. Nous avons exposé dans notre premier volume les principales formes auxquelles il faut rapporter la série des symptômes de la congestion cérébrale , et nous y renvoyons pour ne pas faire d'inutiles répétitions. Quant à la congestion rachidienne, on peut dire que ses effets sont différents suivant le degré d'intensité de la congestion, et suivant surtout qu'elle se forme isolément ou simultanément dans le tissu même de la moelle épinière, ou dans ses enveloppes ; enfm ce cordon nerveux peut devenir, comme le cerveau, le foyer d'un épanchement apoplectique, semblable en tous points à ceux qu'on y observe, sauf le volume et l'étendue.
Les congestions racliidiennes se présentent donc sous trois formes bien distinctes :
l°La congestion veineuse, avec ou sans augmentation de l'exhalation séreuse ;
2° La congestion myélo-méningienne , avec ou sans épanchement dans la cavité des méninges rachidienncs ;
3° La congestion intra-myélique ou l'apoplexie de la moelle épinière, ou hématomyélie d'Olivier, d'Angers.
Jer^
De la cong^estion Teinense rachidienne.
L'observation clinique conduisit cet observateur à soupçonner l'existence de cette première forme de la congestion rachidienne. Il avait remarqué que plusieurs individus affectés d'une paralysie générale, mais incomplète, sans lésion des facultés intellectuelles, sans phénomènes cérébraux précurseurs ou concomitants , recouvraient assez facilement et en peu de temps la motilité et la sensibilité. Différentes ouvertures pratiquées sur des cadavres qui avaient présenté ces phénomènes , lui démontrèrent que ces symptômes prolongés jusqu'à la mort, étaient dus à une accumulation plus ou moins rapide de sang dans les vaisseaux rachidiens, et que cette accumulation veineuse devenait elle-même la cause ^d'une exhalation plus abondante du liquide vertébral. C'était entrevoir l'étroite liaison qui s'établit dans le rachis, entre la congestion veineuse et la congestion séreuse, puisqu'en effet il est difficile dans la plupart des cas d'isoler ces deux phénomènes l'un de l'autre. Ainsi Olivier trouva qu'il y avait d'autant plus de sérosité dans le canal vertébral qu'il existait une congestion sanguine plus forte dans les veines du rachis et des méninges rachidiennes ; d'oîi il suit, comme M. Rayer le fait observer, que la lenteur et a difficulté du cours du sang veineux peuvent
être ici les causes d'une hydropisie indépendante de toute inflammation des membranes , comme il arrive dans les autres cavités séreuses.
Telle paraît être la cause fréquente de cet engourdissement plus ou moins douloureux des membres avec affaiblissement du mouvement qui affecte certains individus, et qui s'étend par degrés des jambes et du tronc aux extrémités supérieures. Dans cet état, les malades restent couchés sur le dos et présentent les symptômes d'une paralysie générale , mais incomplète : les mouvements du thorax sont ralentis, mais la circulation reste à peu près normale. Dans cet état d'engourdissement paralytique, il n'est pas rare de voir les malades recouvrer peu à peu le mouvement et la sensibilité, et les symptômes disparaissent graduellement en commençant par les extrémités supérieures ; les autres fonctions sont peu troublées et les facultés intellectuelles restent intactes : ce dernier phénomène, l'intégrité de l'intelligence dans ce cas. suffit pour établir la différence entre cette paralysie générale incomplète et la paralysie générale des aliénés que nous avons décrite avec soin, sous le nom de cérébrite paralytique , puisque la désorganisation du cerveau est presque toujours une inflammation lente de ses diverses parties. La paralysie que signale ici Olivier, d'Angers, diffère donc de cette paralysie chez les aliénés, surtout chez ceux dont la folie est le résultat de la masturbation , des excès vénériens, de l'abus des liqueurs spiritueuscs, du mercure, des chagrins profonds, des fatigues et des contentions de l'esprit. Dans cette paralysie ,
l'embarras de la langue est le premier symptôme qui se manifeste, en même temps qu'un défaut d'assurance dans la marche ; cette paralysie simultanée des mouvements de la langue et des jambes augmente progressivement, ensuite les bras deviennent aussi plus pesants ; ils s'engourdissent, et les individus succombent au bout d'un temps plus ou moins long dans la torpeur et le marasme.
La marche de la paralysie qui dépend d'une congestion rachidienne est bien difTérente : les individus qui en sont aflFectés ne présentent aucun des symptômes cérébraux que nous venons de signaler, comme on peut s'en convaincre par les faits que nous allons rapporter, avant de présenter un résumé succinct de ses symptômes.
Disons d'abord que lorsque la congestion rachidienne est très-active, elle peut être accompagnée de douleurs dorsales qui se propagent de bas en haut à mesure que la paralysie s'étend dans le même sens ; et ces douleurs sont ordinairement la suite d'une accumulation séreuse qui vient compliquer la congestion sanguine du rachis et augmente la compression de la moelle épinière. En voici un exemple observé par Olivier.
Un serrurier, âgé de vingt ans, entra à l'hôpital Necker avec tous les symptômes d'une inflammation gastro-intestinale : il eut plusieurs hémorragies nasales abondantes pendant les vingt-huit premiers jours, mais sans amélioration ; les accidents augmentèrent d'intensité jusqu'au trentième jour, puis diminuèrent graduellement jusqu'au soixantième. La guérison paraissait enfin assurée, lorsqu'un soir,
en descendant du lit, il sent un engourdissement dans les jambes; elles fléchissent et il tombe : le lendemain la paralysie est complète, la sensibilité est obtuse, avec sentiment de fourmillement; une douleur vive se fait sentir dans la région dorsale : les membres supérieurs sont libres ; le quatrième jour la douleur du dos augmente et les deux bras commencent aussi à devenir plus engourdis . Le sixième jour les accidents diminuèrent d'intensité ; l'engourdissement des bras disparut , la douleur dorsale se calma, les bras reprirent bientôt leur énergie, les phénomènes d'insensibilité se dissipèrent aussi dans tout le corps en suivant une marche descendante, et le malade finit par sortir de l'hôpital avec toutes ses forces et son embonpoint premier.
Olivier pense que les phénomènes présentés par ce malade ont été le résultat d'une congestion rachidienne très-active, puisqu'on ne voit aucun des symptômes qui caractérisent une méningite. Quant à nous, cette explication nous paraît bien hypothétique. La congestion a pu être aussi bien séreuse que sanguine; il se peut même qu'il se soit opéré un léger épanchement, une altération locale de la moelle ou de toute autre lésion analogue. Ce fait, ,en résumé, ne nous semble pas établir parfaitement qu'il n'y aiL eu, chez ce malade, qu'une congestion rachidienne.
On soit depuis longtemps que les coiigeslions rachidicnnes sont souvent conséculives à une allectiou morbide des organes abdominaux ou thorachiques ; sous ce point de vue. l'observation précédente
pourrait en être un exemple. C'est ainsi que M. Graves a vu, dans deux cas, la paraplégie succéder aussi à une inflammation gastro-intestinale, quoique la paralysie ait persisté chez un de ces malades. Chez tous les deux la vessie et l'intestin n'étaient pas affectés de paralysie, mais la station et la marche étaient impossibles : «Je ne puis comprendre, ajoute M. Graves, pourquoi il existait une différence dans la force musculaire des membres paralysés, suivant qu'ils étaient debout ou couchés, car dans le lit, le mouvement était encore possible. » Olivier pense de son côté que c'est précisément cette circonstance particulière qui doit faire attribuer la paralysie incomplète à une congestion vasculaire avec excès de sérosité rachidienne. Nous ajouterons, pour notre compte, que nous y voyons encore autre chose, c'est-à-dire que chez ces malades il y avait paraplégie des muscles fléchisseurs, plutôt que des muscles extenseurs de la cuisse et des jambes; que la cause pourrait bien résider ailleurs qu'Olivier ne l'avait supposée, par exemple, dans une lésion limitée d'un des cordons antérieurs rachidiens ; voici, du reste, comme il continue son explication : « Dans le coucher en supination, le liquide étant réparti plus uniformément dans toute l'étendue du canal vertébral, la compression de la partie inférieure de la moelle épinière était nécessairement moindre que lorsque ce liquide se trouvait accumulé dans la région sacrée et lombaire des enveloppes méningiennes, dès que le malade se tenait dans une position verticale. » Cette différence caractérise la paralysie produite par les congestions rachidien-
nés. On peut supposer dans ces cas que la douleur dorsale dépend de la compression qu'exerce l'accumulation du liquide sur la moelle épinière. Ainsi l'on a constaté sur des enfants affectés de spinabifida et d'hydrorachis , que la pression un peu forte exercée sur la tumeur causait toujours de la douleur et des cris ; il suffit donc que cette compression de la moelle épinière soit un peu accrue par une augmentation dans la quantité du liquide rachidien, pour que les malades éjDrouvent une sensation plus ou moins douloureuse dans les divers points de la colonne vertébrale. L'état pléthorique peut également contribuer à prolonger la congestion rachidienne ; mais une des causes les plus fréquentes de son aggravation est certainement la suppression des menstrues.
Une femme de vingt-huit ans, fortement constituée, avait éprouvé, comme le rapporte M. Desfray, plusieurs irrégularités dans ses règles à cause des nombreuses imprudences qu'elle commettait. En courant, un jour, elle traversa l'eau d'une fontaine pendant que ses règles coulaient ; elle fut saisie d'un froid glacial : l'écoulement cessa ; elle se plaignit d'une forte douleur dans les lombes; les jambes ne purent plus marcher ; la vessie fut paralysée. Cet état dura quatre jours et céda à im traitement dérivatif convenable; le cinquième jour , la paralysie disparut, les jambes reprirent leur activité et la malade fut entièrement rétablie.
Quand la congestion rachidienne doit être consécutive à quelque lésion des viscères thorachiqucs ou abdominaux, c'est surtout dans les affections des
reins qu'on peut craindre son développement. On sait les étroites annexions qui lient ces organes à la moelle épinière, et l'influence directe qu'elle exerce sur la sécrétion urinaire. Or, il arrive souvent que dans les inflammations des reins , on observe des symptômes de paraplégie concomitants Il est vraisemblable alors que les phénomènes de paralysie sont dus à une congestion rachidienne avec ou sans surcroît d'exhalation séreuse. Le docteur Stanley est celui qui a surtout appelé l'attention sur cette coïncidence ; dans les observations qu'il rapporte, la moelle n'était pas altérée, mais on trouvait une congestion notable des vaisseaux de la moelle épinière et des méninges rachidiennes , ainsi que de la sérosité dans leur cavité. Le point remarquable de ces observations, c'est l'existence pendant quelques jours de la paraplégie avec l'intégrité de la moelle épinière.
Si l'on ajoute à ces faits que l'altération des reins peut être elle-même la cause d'une hydropisie particulière, tantôt partielle, tantôt générale, comme l'a observé Richard Bright ; que dans cette hydropisie la grande quantité d'albumine qu'entraîne l'urine rendant le séreux du sang plus fluide, plus ténu, on concevra qu'il pénètre plus facilement les parois des capillaires artériels. S'il faut admettre avec M. Sédillot, d'après cette modification du sang, que l'absorption veineuse est moins active, on pourra juger aussi comment se forment en pareil cas les épanchements dans les cavités séreuses et les infiltrations du tissu cellulaire. Observons encore que dans certains cas, l'altération des reins peut occa-
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siouner une exhalation séreuse plus abondante dans la cavité des méninges rachidiennes , comme elle en détermine dans la cavité péritonéale. Dès lors la paraplégie résulterait ici d'une véritable hydropisie rachidienne indépendante de toute congestion vasculaire préexistante. Il est probable que dans quelques cas la paralysie doit provenir d'une cause semblable.
Nous avons dit que la respiration exerçait une grande influence sur la circulation du rachis, et c'est surtout dans les altérations profondes et aiguës du poumon que cette influence se manifeste par une plus grande difficulté de respirer, qui peut dégénérer en véritable asphyxie. M. Ménière en a vu un exemple à l'Hôtel-Dieu.
Un homme de soixante ans était entré dans cet hôpital pour un afTaiblisscment notable des membres inférieurs, accompagné d'une exaltation de la sensibilité dans les mêmes parties : peu à peu les membres supérieurs participèrent au môme état, et pendant quelque temps cette espèce de paralysie générale avec excès de sensibilité persista au même degré. Les membres supérieurs recouvrèrent graduellement la liberté de leurs mouvements ; la sensibilité cessa d'être aussi vive, et l'on ne tarda i3as à observer un changement analogue dans les membres inférieurs. Cette paralysie, qui avait suivi une marche ascendante, s'était dissipée également par une décroissante progression, et avait fini par disparaître lorsqu'elle se rencontra avec une plcuropneumonic : cette dernière maladie fit d'assez rapides progrès, et l'on vit la paralysie s'aggraver jusqu'au
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moment de la mort, de telle sorte que le malade était retombé dans son ancien état de paralysie avec extrême sensibilité des téguments. A l'autopsie on trouva une pleuro-pneumonie du côté droit; mais il existait en même temps une congestion considérable de sang dans toutes les veines méningo-rachidiennes, qui étaient fortement dilatées : la moelle était dans son état normal, ainsi que le reste de l'axe cérébro-spinal.
La suppression de la transpiration des pieds a été signalée aussi comme une des causes de la congestion rachidienne, et parmi les nombreux exemples que Lobstein a pu observer sur les accidents qui surviennent à la suite de cette suppression, on remarque quelques faits de paralysie plus ou moins passagère qu'on ne peut guère expliquer que par une congestion rachidienne momentanée et plus ou moins considérable. On a signalé aussi l'influence nuisible que les excès d'onanisme produisent sur le système nerveux en général, ainsi que l'abus des plaisirs vénériens Si l'on examine avec attention les phénomènes qui se passent dans l'acte générateur, on voit qu'indépendamment de l'excitation réelle du centre cérébro-spinal, les appareils circulatoire et respiratoire sont le siège d'une congestion plus ou moins forte. On peut observer également chez quelques individus, durant l'acte de la copulation et au moment de l'éjaculation spermatique > des mouvements épileptiformes, le gonflement de la face, l'accélération de la respiration, des secousses convulsives dans les membres, phénomènes pendant la durée desquels le sang est accumulé dans la poi-
trine et se trouve chassé avec force par le cœur, soit dans les poumons, soit vers la tête, où quelquefois il détermine une hémorragie cérébrale mortelle. Ces congestions des organes respiratoires pendant le coït ne peuvent pas se renouveler fréquemment sans produire des effets analogues sur le système cérébro-spinal, qui est déjà lui-même directement influencé dans cette circonstance. A la suite de ces congestions répétées, la dilatation des vaisseaux du rachis favorise la stagnation et l'accumulation du sang dans les parties déclives ; l'exhalation de la sérosité est augmentée, et l'on voit survenir tous les symptômes de la congestion rachidienne.
Un phénomène qui paraît difficile à expliquer dans cette maladie, c'est la persistance ordinaire de la sensibilité dans les membres frappés de l'atonie paralytique, c'est-à-dire de l'abolition de leurs mouvements. Si l'on considère ce symptôme morbide sans examiner de plus près, on conçoit, en effet, difficilement que la sensibilité ou le mouvement puissent être isolément frappés, puisque la moelle épinière doit se trouver également comprimée dans tous les points de la surface par le liquide. Cependant quand on observe avec plus d'attention la position de la moelle dans le canal rachidien , ou voit que sa partie antérieure est maintenue presque immédiatement appliquée conlrc la face postérieure du corps des vertèbres par les racines rachidicnnes, tandis que la partie postérieure est éloignée de cinq ou six lignes de la face correspondante du canal. Il résulte de cette disposition, que si le liquide en-
toure efTectivement la moelle, il n'exerce une compression plus forte que sur la face qui est restée libre , à découvert , c'est-à-dire sur la face antérieure de la moelle, pendant que la face postérieure se trouve comme protégée par le corps même des vertèbres. D'un autre côté, s'il se forme en même temps une congestion dans les vaisseaux de la piemëre qui rampent à la surface de la moelle épinière, l'effort de la dilatation de ces vaisseaux agissant en totalité sur la surface antérieure du cordon nerveux, les faisceaux antérieurs sont plus fortement comprimés : de là vient que la paralysie, dans la congestion rachidienne, frappe plus particulièrement le mouvement que la sensibilité. Cette explication, que nous empruntons tout entière à Olivier, nous paraît assez plausible ; elle est, du moins, ingénieuse.
On conçoit, du reste, que cette explication, quelque admissible qu'elle puisse être, n'a d'autre valeur que celle d'une spéculation théorique, et qu'elle aurait besoin d'être appuyée sur des pjreuves anatomiques et sur des démonstrations expérimentales ; mais il est difficile que de semblables phénomènes qui sont liés à l'activité même de la vie, puissent se reconnaître après la mort. Cette remarque est surtout applicable aux lésions si nombreuses et si fugaces du système nerveux, dont souvent les altérations profondes ne laissent pas de traces appréciables, surtout lorsqu'elles durent peu de temps.
Il peut encore arriver qu'une congestion rachidienne augmente rapidement et jusqu'au point de devenir mortelle, sans être accompagnée de douleur dorsale : cette douleur ne serait donc pas un phé-
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nomène aussi caractéristique que le prétend Olivier, surtout dans cette première espèce de congestion ; toutefois nous pourrons voir dans quelques exemples qu'on peut l'observer assez constamment. Il est rare aussi qu'elle s'étende à toute la longueur du rachis ; elle est ordinairement locale et circonscrite.
Chez une dame qui éprouvait cette douleur dans la région dorsale seulement, ainsi qu'un sentiment de fatigue et de pesanteur extrême dans les membres supérieurs et dans les épaules, toute la région douloureuse du dos était en même temps rouge et chaude. La malade accusait une douleur cuisante et comme de brûlure légère que n'exaspérait pas la pression exercée sur les apophyses vertébrales ; elle se plaignait d'une sensation douloureuse, entièrement semblable au milieu de la poitrine, et correspondant à la même étendue que celle du dos : des applications de sangsues diminuèrent les douleurs extérieures, mais non le léger engourdissement paralytique des membres.
Dans les congestions sanguines de la région cervico-dorsale , il peut survenir des phénomènes nerveux dont la bizarrerie induit souvent en erreur sur le véritable siège du mal et sur sa cause réelle. Une dame présentait la douleur dorsale avec complication d'une gène très-fatigante dans la déglutition; le passage des aliments était douloureux; ils semblaient s'arrêter au milieu de l'œsophage, et déterminaient alors une douleur aiguè et circonscrite dans le point correspondant du dos ; les deux membres supérieurs étaient constamment lourds, les mou-
vements des jambes et des pieds gênés et incertains. Ces divers accidents, qui s'étaient montrés à la suite d'une suppression de règles , persistèrent au même degré pendant trois mois, et cessèrent après le retour du flux menstruel. La douleur dorsale et l'état de torpeur et de demi-paralysie du mouvement dans les membres supérieurs revint plus tard avec la douleur dorsale. La sensibilité resta toujours intacte. On voit dans ce cas un nouvel exemple de l'influence variée que peut exercer la menstruation sur les congestions rachidiennes. Nous en citerons encore un exemple d'après Olivier , d'Angers.
Une dame de quarante-neuf ans avait cessé d'être régulièrement réglée depuis une année. Alors elle éprouva de singuliers accidents : sans aucune cause, qu'elle fût levée ou couchée, à jeun ou après le repas, assise ou marchant, la malade éprouvait tout à coup un resserrement dans la région épigastrique, mais passager, et suivi d'une bouffée de chaleur à la tête, puis du sentiment de vive brûlure dans la moitié supérieure du dos, vers la huitième vertèbre dorsale. Cette douleur cuisante se propageait rapidement aux bras, qui devenaient lourds et endoloris; les mouvements des doigts étaient impossibles Cette paralysie incomplète s'accompagnait d'un engourdissement général des deux membres, qui restaient pendants le long du corps; la malade se plaignait d'étoufTer. Quand ces accidents avaient duré une heure environ, une sueur froide couvrait tout le corps ; il semblait qu'un filet d'eau descendait des reins dans les membres inférieurs, qui perdaient à leur tour la force de soutenir la malade, de sorte
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qu'il lui est arrivé plusieurs fois de tomber à terre, quand cette paraplégie légère succédait tout d'un coup au retour de la sensibilité et du mouvement dans les membres supérieurs ; en même temps la douleur du dos disparaissait complètement. Ces attaques comme de paralysie successive se succédaient avec tous les symptômes qui viennent d'être décrits, trois, quatre à cinq fois dans la même journée, et duraient ainsi quatre à cinqjours. Les urines étaient très-abondantes tant que persistait la douleur dorsale et la paralysie des deux membres supérieurs. Quand ces accidents survenaient pendant le sommeil, alors la malade était réveillée par une suffocation imminente, puis le petit accès parcourait ses diverses phases : ces espèces d'attaques internes précédaient et suivaient de quelques jours le retour et la disparition des règles.
Olivier, d'Angers, j^ense que cette singulière affection dépendait d'une congestion momentanée dans la partie inférieure de la région cervicale, dans la moitié supérieure de la portion dorsale de la moelle épinière et dans les enveloppes rachidiennes. Ce qu'il imjDorte de noter, c'est que malgré le retour du flux menstruel, les accidents duraient plus longtemps que lorsqu'ils étaient combattus par une application directe de sangsues sur le point de la douleur : ce qui tendrait ù confirmer la supposition d'une congestion racliidicnnc à laquelle on pourrait attribuer tous ces accidents.
On voit dans ces diverses observations de congestion rachidienne que les phénomènes de paralysie offrent de grandes variétés : d'abord, l'abolition du
MALADIES DE LA MOELLE ÉPINr<':RE Hl
mouvement est générale ou locale ; dans le premier cas, tantôt elle frappe simultanément les deux membres inférieurs, s'étend ensuite progressivement aux supérieurs et la disparition des accidents a lieu dans l'ordre inverse à leur apparition ; tantôt elle atteint successivement les deux membres du même côté, isolément ou en même temps, et bientôt après ceux du côté opposé ; la paralysie se dissipe en suivant une marche de haut en bas. Dans le second cas, la paralj'sie est bornée aux membres supérieurs ou aux membres inférieurs : quelquefois l'affaiblissement instantané des deux membres inférieurs succède au retour du mouvement dans les supérieurs, qui étaient d'abord seuls paralysés. Dans ce dernier cas, la congestion intense et prolongée de la région cervicale donnerait-elle lieu, au boat d'un certain temps, à une augmentation passagère de l'exhalation séreuse, qui causerait secondairement la paraplégie? C'est une explication toute mécanique donnée par Olivier, d'Angers, et que lui-même reconnaît comme très-contestable.
On peut admettre, en présence des faits qui viennent d'être rapportés, que l'histoire des congestions sanguines rachidiennes et leur influence sur une série déterminée de phénomènes morbides, est fondée autant sur la théorie que sur des faits positifs, malgré les dénégations d'Abercrombie.
On sait du reste que l'augmentation de quantité du liquide céphalo-rachidien a pour effet général de déterminer une torpeur et un engourdissement des muscles volontaires, et ces phénomènes ont été confirmés par les résultats de l'expérimentation Si
l'on a pu observer d'autres symptômes chez des individus dont le canal vertébral contenait une abondante quantité do sang, il faut les attribuer à une complication d'autres lésions, telles que l'irritation directe de la moelle ou de ses enveloppes. Ainsi Bonnet rapporte l'exemple d'un individu qui mourut phthisique, après avoir été agité pendant douze ans de spasmes convulsifs presque continuels du tronc et des membres qui l'empêchaient de pouvoir conserver à peine une heure la même position ; il survint enfin de la paralysie, puis des convulsions. A l'ouverture du corps, il trouva une abondante quantité de sérosité remplissant tout le canal vertébral. La moelle épinière était sensiblement diminuée de volume, et il attribue cette atrophie à la compression exercée si longtemps sur ce cordon nerveux par le liquide.
D'après les expériences de M. Magendie, on sait que la température du liquide sous-arachnoïdien est de trente et un degrés environ ; si on le laisse refroidir , après l'avoir retiré pour l'injecter ensuite, l'animal éprouve un trouble marqué dans ses mouvements, un frisson général et même des convulsions. Quand on le remplace par un liquide d'une nature différente, par de l'eau distillée par exemple , il en résulte des convulsions générales. Si les liquides étrangers, eu se mêlant à la sérosité rachidicnne, produisent des accidents nerveux aussi prononcés, il est rationnel d'admettre qu'un épanchement séreux dont la composition serait altérée par un effet morbide , puisse déterminer dans le canal méningien de la moelle des effets analogues ;
c'est du reste ce que l'observation clinique a pu constater plusieurs fois.
La communication du liquide cérébral avec le liquide sous-arachuoïdien de la moelle épinière indique encore une autre source de congestion rachidienne ou d'augmentation anormale du liquide vertébral. Morgagni rapporte plusieurs exemples d'apoplexie séreuse dans le cerveau avec épanchement dans le canal rachidien , épanchement qu'il regarde comme provenant de la cavité crânienne. Néanmoins il arrive aussi que l'hydrocéphalie et les épanchements séreux du crâne ne donnent souvent pas lieu à une accumulation plus abondante de sérosité dans le canal vertébral. Ce résultat s'explique assez facilement : car, dans le cerveau , le liquide, en dilatant les ventricules, exerce en arrière sur l'aqueduc de Sylvius une pression qui peut trèsbien fermer ce conduit, et dès lors l'écoulement du liquide dans le canal vertébral n'est plus possible ; cet effet peut se remarquer facilement dans les cas où le liquide repousse en arrière le cul-de-sac formé par la pie-mère, que Bichat décrit copime un canal de l'arachnoïde.
Si une trop grande exhalation, séreuse s'opère dans les méninges rachidiennes, qu'elle s'y accumule, le liquide peut refluer à son tour dans les cavités ventriculaires du cerveau ou dans le tissu cellulaire sous-ara chnoïdien, qui recouvre les circonvolutions de cet organe, comme M. Magendie l'a démontré par ses expériences. Ce physiologiste a même pu observer un cas pathologique dans lequel cet espèce de reflux vers le cerveau était évident.
ilik IVL'.LADIES DE LA MOELLE ÉPIKIÈRE
Dans un autre cas de méningite rachidieune , avec exsudation séro-purulente , le liquide avait reflué ainsi de la gaine sous-arachnoïdienne dans les quatre ventricules cérébraux. Les symptômes avaient été en rapport avec les lésions pathologiques : ainsi le mouvement des membres inférieurs et des bras devint presque impossible, l'excrétion de l'urine cessa d'être volontaire, et au milieu de la seconde nuit de la maladie des symptômes cérébraux apparurent pendant quelques heures, puis le malade se leva tout d'un coup comme pour sortir de son lit, et tomba mort au moment sans doute où se forma l'espèce d'apoplexie séreuse dans les ventricules. On peut conclure des observations et des remarques qui viennent d'être rapportées, que si dans les congestions sanguines rachidiennes , il est souvent difficile de trouver sur le cadavre la trace évidente de ces congestions, soit dans la moelle, soit dans ses membranes , il est tout aussi impossible , dans bien des cas , d'apprécier si la quantité du liquide vertébral est augmentée au point de constituer une véritjpble hydrorachis; car on sait que le canal membraneux de la moelle est entièrement rempli de sérosité pendant la vie, que l'accumulation en est plus considérable dans la vieillesse, en raison de l'atrophie des centres nerveux, et qu'il suffit d'une légère augmentation dans cette quantité pour déterminer des lésions assez profondes de la sensibilité et du mouvement. Malgré ces incertitudes, on peut admettre avec Olivier, d'Angers, que les congestions veineuses, accompagnées ou non de surcroît d'exhalation séreuse, sont dans certaines circonstances la
véritable cause d'accidents nerveux indépendants de toute altération du tissu de la moelle épinière, de ses nerfs ou de ses membranes, et caractérisés par les phénomènes que nous avons décrits.
Ces sortes de congestions sont plus actives que les précédentes, et accompagnées de symptômes d'excitation plus prononcés; la réaction générale et quelquefois fébrile que l'on observe dans ce cas, annonce que la congestion a un caractère plus aigu, et affecte plus profondement la substance même de la moelle épinière ou ses membranes. Ainsi, intensité plus grande dans la fluxion sanguine, abord simultané du sang dans les vaisseaux de la substance nerveuse et dans ceux des méninges, tels sont les principaux caractères anatomiques qui distinguent cette congestion de la première. Elle est aussi assez fréquente, chez certaines femmes, à l'approche des règles et s'annonce par des douleurs plus intenses dans la région du dos. Cependant il suffit ordinairement pour la faire disparaître de la simple apparition des menstrues ou d'une saignée locale ou générale ; alors l'engourdissement des membres ainsi que les autres symptômes nerveux se dissipent avec facilité. Barbier, dans son traité de matière médicale, rapporte un fait de ce genre, qui peut trouver sa place ici :
Une demoiselle de vingt-deux ans eut, à la suite de chagrins, une suppression de règles, puis de la céj)halalgie avec des douleurs dans la région rachidienne ; ces douleurs étaient assez vives pour interrompre quelquefois la respiration et causer un syncope ; bientôt des douleurs aignës dans les lombes
succédèrent a ces premiers accidents et finirent par s'étendre de la tête au sacrum, et de droite et de gauche jusqu'à l'épigastre. Les mouvements du cœur étaient tumultueux : oppression, respiration difficile, vomissement, coliques, enfin perturbation de toutes les fonctions organiques. Les membres avaient une extrême sensibilité, et les douleurs produites par les moindres contractions, les tenaient dans une sorte d'immobilité. On ne pouvait les toucher sans faire crier la malade. Les saignées locales calmaient pour quelque temps les accidents, puis ils revenaient plus intenses ; ce ne fut que par un traitement longtemps prolongé que les douleurs dorsales et lombaires disparurent.
Ces douleurs générales annoncent évidemment ici que la concentration active du sang dans le système vasculaire rachidien peut réagir sur la moelle épinière et l'exciter fortement ; car on voit dans ce cas une surexcitation générale, au lieu de l'affaissement et de la stupeur que produit la congestion veineuse au premier degré. Cette difî'crence tient à l'irruption simultanée du sang dans les enveloppes et dans le tissu de la moelle éj^inière, d'où résultent l'exaltation de la sensibilité, les vives douleurs et la réaction fébrile générale. Quant aux troubles des autres fonctions, elles sont la conséquence des liaisons nombreuses qui unissent les organes thorachiques et abdominaux à la moelle épinière.
M. Desfray a rapporté dans sa thèse un exemple curieux de congestions rachidiennes, en quelque sorte périodiques, dont le développement coïncida avec l'apparition des phénomènes précurseurs de la
menstruation , chez une jeune personne de douze années. Ces douleurs dorsales revenant par accès, furent accompagnées de contracture permanente des membres avec fièvre , hoquet continuel, dysurie, constipation; puis de mouvements convulsifs généraux, avec accroissement des douleurs dorsales , et enfin d'un véritable emprosthotonos. Il n'y avait, pendant les accès, aucun trouble de l'intelligence. Tous les phénomènes disparurent à la suite d'une hémorragie nasale accidentelle.
Ides conjs^estions myélo-iuénin ^sennes, avec ou sans épanclieiuent dans les méningées rachidiennes.
M. Hutin a décrit aussi un cas remarquable de congestion myélo-méningienne, où l'on voit plusieurs récidives des mêmes accidents, évidemment dues aux retours d'une fluxion sanguine dans le système vasculaire rachidien.
Un ouvrier, âgé de vingt-cinq ans , ressentit une violente émotion, qui fut suivie de douleurs dans le dos, de tiraillements, de fourmillements et de crampes dans les membres. Ils étaient en même temps frappés d'engourdissement et de mouvements convulsifs. Ce malade ne pouvait pas marcher. Tous ces phénomènes ne durèrent que trois quarts d'heure, furent suivis d'un profond abattement, et se répétèrent à deux reprises différentes. Quelques jours après survint un nouvel accès, mais plus intense et
qui j)ersista. On put observer une douleur assez vive vers la huitième vertèbre dorsale, outre tous les autres symptômes qui s'étaient aussi tous aggravés. Des ventouses scarifiées furent appliquées sur le trajet douloureux et recouvertes de cataplasmes laudanisés. Les symptômes s'améliorèrent et disparurent entièrement le troisième jour. Nous voyons ici l'excitation du cerveau précéder les effets d'une congestion racliidienne, et ceux-ci offrir tous les caractères que l'on observe dans les fortes congestions sanguines, qui frappent à la fois la moelle épinière et les méninges rachidiennes, et l'efficacité des dérivations et des saignées locales pratiquées sur les points douloureux tendant encore à coufirmer le caractère et le siège réel de la maladie.
Nous avons déjà fait remarquer que la difficulté de la respiration déterminée par une congestion racliidienne d'abord légère, agit secondairement sur cette accumulation de sang et tend à l'accroître, de sorte que l'épanchement de liquide qui augmente en raison de Tobstacle apporté à la circulation, vient encore aggraver la compression du centre nerveux et de ses nerfs. Il ne peut plus rester de doute sur la nature et la marche de l'affection, quoique l'autopsie ne puisse pas confirmer les symptômes observés pendant la vie, comme on peut le voir dans le cas suivant, recueilli par M. Bellot.
Une demoiselle de dix-neuf ans , forte et sanguine, éprouvait uu retard de trois jours, quoique habituellement bien réglée ; elle se sent tout à coup défaillir et tomber sur une chaise, ayant perdu la sensibilité et le mouvement dans tout le corps, à
l'exception de la tête et du cou : le lendemain décubitus en supination, bras étendus le long du corps, perte entière du mouvement et du sentiment dans les endroits indiqués, chaleur acre à la peau, respiration stertoreuse, intelligence assez calme : rétentenlion des urines et des matières fécales. Une saignée abondante rendit immédiatement l'usage des bras entièrement libre, surtout dans le bras gauche. La respiration devint moins stertoreuse ; mais les membres inférieurs restèrent paralysés. Le lendemain , le pouls est dur et fréquent , la respiration stertoreuse, les pommettes sont colorées ; la sensibilité des bras est exquise, quoique les mouvements continuent à y devenir plus libres; il n'y a ni évacuation ni sommeil ; les cuisses sont aussi sensibles, mais immobiles : le soir il y a suffocation ; la malade crie qu'elle étouffe; les accès de suffocation et de dyspnée redoublent d'intensité et la malade succombe au bout de deux heures.
On voit ici les effets remarquables d'une forte congestion rachidienne, dont la gène de la respiration et les accès d'étouffement et de suffocation sont évidemment le résultat, puisque l'on voit ces accidents s'accroître ou diminuer suivant que la congestion augmente ou diminue elle-même, sous l'influence des évacuations sanguines : la mort a eu réellement lieu par asphyxie. Le retour de la sensibilité et du mouvement après les saignées , peut faire admettre que la congestion résidait plutôt dans les enveloppes de la moelle épinière que dans son tissu même : on sait en effet que dans ce dernier cas les symptômes paralytiques ne peuvent
pas se dissiper aussi promptement. En outre, si l'on remarque que la paralysie est restée la même dans les membres inférieurs, il paraîtra probable qu'un épanchement a pu exister en même temps. Ce ne sont que des conjectures : toutefois l'invasion brusque de la maladie, après un retard de la menstruation, sa marche rapide^ son intensité toujours croissante, l'état de paralysie presque complet des membres, sont autant de circonstances propres à faire croire qu'il y a eu plus qu'une compression, même dans le début. Cependant il faut dire aussi que les congestions avec hémorragie se traduisent par des symptômes d'excitation qui ont manqué, mais qu'on peut observer dans l'exemple suivant, dû à M. Fallot. Un homme de vingt ans est pris d'une légère hémoptysie qui dure trois jours ; à la suite de cet accident, il éprouve de la céphalalgie et une congestion cérébrale brusque; une saignée dissipe les accidents. Bientôt le malade ressent de violentes douleurs dans les membres, suivies d'agitation continuelle : la tête est fortement renversée en arrière ; la région cervicale est tuméfiée, chaude et douloureuse à la pression : retour des accidents hémoptysiques ; les mouvements reviennent dans toutes les parties du corps ; la peau recouvre sa sensibilité, excepté dans la région cervicale : le malade meurt incontinent en se retoarnant sur le dos. A l'ouverture du corps, on ne trouve rien de remarquable dans le cerveau , mais les vaisseaux des méninges rachidiennes sont fortement injectées en rouge vif ; on rencontre sous l'arachnoïde, à la hauteur de la cinquième paire cervicale, une couche de sang caillé, étendue sur la
face postérieure de la moelle épinière. Cette couche, bornée d'abord dans l'espace de quelques lignes au cordon droit, s'élargit ensuite et recouvre, en variant seulement d'épaisseur, toute cette surface jusqu'à la région lombaire, où elle se termine brusquement. On remarque sur la face antérieure de la moelle plusieurs petits caillots distincts , de forme inégale , appuyés sur les nerfs spinaux, tantôt à droite, tantôt à gauche : le premier caillot se rencontre immédiatement en dehors du grand trou occipital, et beaucoup plus haut, par conséquent, que le commencement de la couche postérieure ; vers le milieu de la région dorsale, il en existe un de deux pouces de longueur, occupant toute la largeur du canal ; ces couches et ces caillots sont fortement collés aux parties sous-jacentes et aux faisceaux nerveux, qui s'en détachent et dont ils remplissent exactement les intervalles. La substance médullaire du rachis n'a subi aucune altération ni dans sa consistance, ni dans sa couleur ; mais au-dessous des épanchements. la membrane qui l'enveloppe est d'un rouge foncé. Dans cette observation, que nous avons rapportée au long, parce qu'elle le mérite, nous voyons les symptômes de congestion cérébrale précéder la douleur occipito-rachidienne , puis survenir le renversement de la tête, la tension et la chaleur de la région cervicale, l'agitation générale et continuelle du malade, les douleurs violentes et les contractions spasmodiques des membres, avec diminution de la sensibilité cutanée et refroidissement de la peau à la fin. Enfin nous voyons se répéter dans l'organe pulmonaire les mêmes phénomènes que dans l'appa-
reil cérébro-spinal, et coïncider avec les autres symptômes de la congestion myélo-racliidienne. On peut observer encore que le sang agit ici comme un corps irritant, puisque sa présence a causé tout à la fois une douleur vive dans le racbis et le spasme musculaire qui a maintenu le cou dans une raideur tétanique.
Nous allons rapporter encore un exemple analogue qu'a observé M. Leprestre.
Une ouvrière, âgée de trente-trois ans, fut traitée pour des chancres et une blennorrhagie qui avaient été négligés ; elle se plaignit tout d'un coup, et sans cause appréciable, d'une vive douleur dans les muscles de la région postérieure du cou et de difficulté de remuer la tête. Deux jours après, il y a immobilité complète de la tête et raideur tétanique des muscles postérieurs du cou, difficulté de mouvoir les bras, qui n'offrent, du reste, aucune lésion de la sensibilité : les membres inférieurs paraissent entièrement libres. Bientôt la respiration devient de plus en plus pénible ; l'agitation redouble la nuit ; la raideur tétanique est plus intense ; le bras gauche est paralysé, sans perte du sentiment; tremblements convulsifs dans tout le corps, plus particulièrement dans les membres inférieurs : le huitième jour, il y a perte de connaissance pendant plusieurs heures, délire, cris aigus. Ces symptômes se dissipent très-promptemeut ; mais le bras gauche est toujours paralysé ; le bras droit commence aussi à devenir plus faible, ainsi que les extrémités inférieures, et l'on observe que la sensibilité était aussi altérée dans ces parties : respiration saccadée,
hoquet continuel. Le dixième jour, tous les symptômes s'aggravent à la suite d'une nouvelle perte de connaissance ; mort après douze heures d'agonie. On trouve, sur le cadavre, que la dure-mère rachidienne est distendue par un liquide opaque, d'apparence purulente, en assez petite quantité. La moelle, dans les régions dorsale et lombaire, est dure, diminuée de volume, affaissée, d'une teinte rosée, qui confond la substance blanche avec la substance grise. On trouve, depuis la sixième vertèbre cervicale jusqu'à la protubérance annulaire, un épanchement sanguin entre les feuillets arachnoïdiens ; le sang est noir et forme autour de la moelle un véritable étui d'une demi-ligne, entièrement continu en avant, et séparé en arrière, dans l'étendue d'un pouce ; l'arachnoïde, fortement distendue dans toute la région cervicale, laisse apercevoir entre elle et le prolongement rachidien un fluide lymphatique rosé ; depuis ce point jusqu'aux tubercules quadrijumeaux, cette membrane est opaque, d'un blanc terne. La valvule de Vieussens est détruite en totalité par l'épanchement sanguin qui remplit le quatrième ventricule jusqu'au calamns scrfptorms. Dans la région cervicale, la face antérieure du cordon rachidien est recouverte par l'épanchement sanguin. A la base du crâne, les caillots de sang entourent les trois éminences de la moelle allongée, la protubérance annulaire, les pédoncules antérieurs et postérieurs. Les membranes cérébrales ne présentent rien de notable, ainsi que le reste de la niasse ancéphalique. Sur la membrane muqueuse pharyngienne, on trouve une ulcération de la grandeur
I5i MALADIES BE LA MOELLE ÉPINIÉRE
d'une pièce d'un franc ; au centre de cette ulcération existe un tubercule, gros comme une noisette, ramolli dans sa circonférence, dur, squirreux au centre ; il pénètre dans le corps même de la troisième vertèbre cervicale, qui est cariée "et perforée, de telle sorte que l'arrière-bouche communique avec la cavité rachidienne par une ouverture qui permet d'y introduire le doigt. Au niveau de cette ouverture, la dure-mère et l'arachnoïde sont ulcérées, dans une étendue de trois lignes environ, en tous les sens.
Les détails de cette observation démontrent que les accidents des huit derniers jours de la vie ont été causés par l'irruption de sang autour de la portion cervicale de la moelle épinière, et que cette irruption sera venue à la suite de l'ulcération qui, en perforant le corps de la troisième vertèbre cervicale, aura détruit aussi quelque vaisseau sanguin. Ce fait prouve que l'hématorachis peut rester circonscrite à l'une des régions de la cavité rachidienne. En suivant le développement et la succession des symptômes, on voit que l'hémorragie encéphalo-rachidienne s'est progressivement formée de bas en haut, et si la mort n'a pas été trèsprompte, c'est que la respiration n'a pas été entravée dès les premiers jours. La raideur tétanique du cou, l'impossibilité des mouvements dans celte région, l'affaiblissement de la contractilité des membres supérieurs, joints à l'absence de tout symptôme cérébral prolongé, confirment cette opinion que l'hématorachis a été primitive, et que la base du crâne n'a été envahie que consécutivement. Ou re-
marquera encore que la paralysie des membres supérieurs coïncide avec la diminution de la sensibilité ; en effet, les caillots sanguins formaient en avant une gaine continue qui comprimait les faisceaux antérieurs de la moelle, tandis que, en arrière, l'hémorragie était moins abondante et présentait un espace sans trace de sang ; enfin l'intégrité des mouvements dans les membres inférieurs est une nouvelle preuve de l'indépendance d'action des diverses portions de la moelle épinière, du moins dans ce cas. Quant au liquide séro-purulent que l'on a trouvé sous l'arachnoïde de la moelle, dans la région dorsale, il est une preuve de l'action irritante du sang épanché ainsi en nature à la place du liquide rachidien.
Dans l'observation suivante, rapportée par M. Chevalier, tous les phénomènes qui se sont aussi succédé jusqu'à la mort, sont semblables à ceux que nous venons de voir accompagner les congestions rachidiennes très-actives, et enfin l'hématorachis.
Une Anglaise âgée de quatorze ans ressentit une vive douleur dans la tête et dans le dos. La céphalalgie disparut ; mais la douleur du dos augmenta ; aucune partie du dos n'était cependant pas douloureuse à la pression. La malade ne pouvait pas se tenir assise ; le pouls était régulier, mais très-fréquent ; il n'y avait eu aucune violence antérieure.
A peine M. Chevalier fut-il sorti que la douleur augmenta tout d'un coup d'intensité ; des convulsions violentes se déclarèrent pendant cinq à six heures, et la malade succomba. A l'ouverture, on ne
trouva aucune altération à l'extérieur de la colonne vertébrale ; le canal rachidien était rempli d'un sang vermeil qui couvrait l'origine des nerfs sacrés ; la cavité rachidienne paraissait contenir aussi du sang extravasé. Il parait que la rupture des vaisseaux avait eu lieu à la naissance du faisceau des nerfs sacrés, et que l'épanchement ne s'étendait pas au delà des vertèbres dorsales ; car en examinant le cerveau on n'aperçut pas de sang extravasé vers le grand trou occipital ; le sang était imparfaitement coagulé.
Une douleur vive et subite, dont l'apparition coïncide avec l'irruption du sang dans l'intérieur des méninges racbidiennes, est le phénomène le plus constant que nous ayons rencontré dans nus précédentes observations.
On ne peut pas encore, dans l'état de la science, présenter une histoire complète des congestions racbidiennes, et les faits que nous venons de rapporter indiquent assez de quelle importance peut devenir un tel travail ; ils ne sont pas encore assez nombreux pour être réduits sous forme d'un résumé complet. Cependant on peut conclure de leur rapprochement qu'il existe deux formes de congestions racbidiennes : dans la première, il convieut de recourir à des applications de sangsues sur la région vertébrale, seulement quand il existe une douleur; et si elle n'existe pas, il faut se borner à l'emploi des vésicatoires volants fréquemment répétés ; l'électricité peut cire aussi employée en plaçant un des conducteurs sur le rachis et l'autre à l'extrémité de chacun des doigts ou des orteils successi-
vement ; des purgatifs salins pourront seconder efficacement ce traitement.
Dans la seconde espèce de congestion rachidienne, -la nature et la marche des symptômes réclament, dès le principe, un traitement an tiphlogistique énergique. Les saignées générales, jointes aux saignées locales, sont de première nécessité ; viennent ensuite tous autres moyens mis habituellement en usage pour agir profondément sur l'économie.
§ ni.
He l'apoplexie tïe la, imoelle épînière ou ïséisiato-
On sait qu'il existe une étroite analogie entre les altérations de la moelle épinière et celles de l'encéphale. Et l'on peut dire que ces altérations sont plus fréquentes dans les parties de la moelle épinière qui avoisinent le plus le cerveau, comme si le centre nerveux rachidien était d'autant plus soumis aux mêmes influences pathologiques, qu'il se rapproche davantage de cet organe.
Ainsi l'hémorragie de la moelle épinière est j)lus fréquente dans la moelle allongée que dans tous les autres points de son trajet ; il faut donc commencer par l'étudier dans ce centre nerveux.
DE l'hémorragie DE LA MOELLE ALLONGÉE {hématome socéphcclie] .
On comprend sous ce titre l'hémorragie qui a son siège dans le bulbe rachidien, dans la protubérance
annulaire, dans les faisceaux antérieurs de la moelle ou dans les pédoncules cérébraux. Les caractères anatomiques de cette hémorragie sont tellement identiques avec ceux de l'apoplexie cérébrale qu'il est inutile de les répéter ici ; il n'en est pas de même de l'étendue du foyer apoplectique.
Dans le mésocépbale, ce foyer est très-circonscrit, a la forme soit d'une déchirure, soit d'une crevasse remplie de sang noir et coagulé ; quelquefois les foyers apoplectiques sont multiples et disséminés. C'est une altération que l'on a rencontrée souvent, soit récente, soit ancienne, chez les vieillards de la Salpètrière et de Bicêtre. Sur une vieille femme. Olivier, d'Angers, a trouvé trois petits épanchements sanguins dans l'épaisseur du bulbe céphalique de la moelle ; ils étaient situés transversalement : deux occupaient le centre de la moitié droite et étaient placés l'un au-dessus de l'autre ; le troisième occupait le centre de l'autre moitié du bulbe. Ces trois déchirures oiïraient à peu j^rès la même étendue et pouvaient contenir chacun une petite lentille. La malade était morte subitement à la suite d'une attaque d'apoplexie.
L'hématomyélie, bornée au bulbe rachidien, est rare, mais elle est promptement mortelle. En voici un exemple que rapporte Olivier, d'Angers, et dont nous avons présenté seulement un extrait en parlant des maladies du bulbe rachidien.
Une femme de soixante-quatre ans avait été admise à la Salpètrière pour des attaques hystériques, qui ont commencé à dix-sept ans, époque de sa première menstruation. Ces attaques, très-violentes,
se répétaient constamment aux époques menstruelles et disparurent à quarante ans, lors de la cessation des règles. Cette femme était atteinte de surdité incomplète, très-irascible ; elle jouissait, du reste, d'une assez bonne santé, lorsqu'un jour, à midi, se trouvant au milieu d'un groupe, elle est prise d'un violent accès de colère, pousse un cri et glisse à terre : elle était morte.
Autopsie.
La face est maigre est pâle ; les sinus sont gorgés de sang ; le cerveau est ferme et consistant, injecté, mais sans îojer hémorragique. Après avoir divisé la moelle épinière au-dessus du bulbe rachidien, et en enlevant ce bulbe avec le cervelet et la protubérance, on enleva aussi un caillot sanguin, irrégulièrement arrondi, de la grosseur d'une noix, adhérant à la partie postérieure du bulbe rachidien, s'étendant en haut jusqu'au niveau de l'ouverture du quatrième ventricule, qu'il ferme exactement ; les éminences olivaires sont détruites en partie, la droite plus que la gauche ; les corps restiformes sont complètement détachés et se retrouvent en lambeaux au milieu du caillot. Ce caillot divisé laisse à découvert le point de départ de l'hémorragie dans la substance grise centrale, à quatre ou cinq lignes au-dessous du bord inférieur de la protubérance annulaire, qui est un peu plus molle que dans l'état naturel ; une énorme quantité de sérosité sanguinolente remplit le canal rachidien. Ici la mort est instantanée, ce qui expli-
que l'absence des contractions convulsives qui accompagnent souvent sa lésion, et qui constituent un de ses symptômes ordinaires.
La mort n'est pas si rapide quand l'irruption sanguine se fait dans la portion des faisceaux de la moelle qui correspond à la protubérance ; on peut même observer une série de symptômes précurseurs, probablement parce que l'épanchement n'a lieu primitivement que dans la protubérance annulaire, et que les fibres de la moelle ne sont intéressées que les dernières.
L'observation suivante, qui a été recueillie par M. Bérard aîné, en offre un remarquable exemple.
Un homme d'une taille moyenne, bien constitué, étant à travailler en plein air, se plaint tout à coup d'un bourdonnement d'oreilles ; quelques instants après, une vive douleur lui arrache des cris, et il se met à courir ; puis il tombe. Il y a perte complète de connaissance, face pâle, immobilité, dilatation des pupilles ; mouvements respiratoires fréquents, irréguliers, stertoreux ; les membres sont dans un état de raideur légère ; cette contraction n'est pas permanente et cesse d'elle-même j)ar moments et revient ensuite brusquement ; sa durée est médiocre ; elle semble tenir le milieu entre les convulsions cloniques et les convulsions toniques. La contraction des muscles du cou n'est pas assez énergique pour empêcher que la tête, obéissant aux lois de la pesanteur, ne se porte dans tous les mouvements, suivant la position qu'on donne au malade. Quant à la sensibilité, il est difficile de déterminer si elle est abolie ou non : on observe
comme un mouvement convulsif du bras droit au moment où l'on pince la peau de ce membre. En considérant les contractions presque convulsives des membres, pendant lesquelles les membres sont contournés en dedans et les pouces fortement fléchis, puis l'écume qui recouvre la bouche, on peut croire à une attaque d'épilepsie.Le malade succombe cinq heures après l'invasion des premiers symptômes. A l'examen du cadavre, on trouve la protubérance cérébrale changée en une poche remplie de sang en partie coagulé et mêlé à quelques débris de substance nerveuse ramollie et colorée par ce liquide ; cet épanchement s'était fait jour latéralement par une petite ouverture ; mais la rupture principale se trouvait dans le quatrième ventricule, dont le plancher divisé transversalement avait donné issue au sang qui distendait les parois de ce ventricule.
Le symptôme caractéristique de cette hémorragie dans la protubérance annulaire est d'être suivie de contractions convulsives dans les membres supérieurs, avec des mouvements alternatifs de rotation en dedans ; il n'y a pas de déviation de la bouche. Quant aux phénomènes de paralysie générale des membres supérieurs et inférieurs, on les a constamment observés dans tous les cas où. le foyer apoplectique était creusé dans la profondeur de la protubérance et des pédoncules. M. Serres a rapporté trois exemples de cette hémorragie, où l'immobilité complète du tronc et des membres thoraciques avait été constatée plusieurs heures avant la mort des malades.
Nous n'insisterons pas davantage dans ce moment sur l'irruption sanguine qui peut se faire dans le bulbe rachidien ou dans la protubérance ; ce sujet a déjà été traité au commencement de ce volume ; nous ne devons nous arrêter que sur les cas où la moelle épinière est surtout intéressée, puisque dans ce moment ce sont ces maladies que nous devons étudier.
On apporte à l'hôpital de la Charité un homme de cinquante ans, balayeur, qui venait d'être frappé d'une attaque d'apoplexie en se livrant à son travail ; il était agité de mouvements analogues à ceux de l'épilepsie, et il avait l'écume à la bouche. Il ne répondait à aucune question, mais il conservait le sentiment. La respiration était considérablement gênée. Le malade fut saigné des deux bras et à la jugulaire. On ouvrit même l'artère temporale. La respiration parut moins gênée, après les émissions sanguines ; mais elle s'embarrassa de nouveau, devint stertoreuse, et le malade succomba au bout de deux heures, dans un état de résolution générale.
On trouva, à l'ouverture du corps, un certaine quantité de sérosité sanguinolente, à la base du crâne et des ventricules latéraux ; la substance du cerveau, d'une consistance très-ferme, n'était le siège d'aucune altération hémorragique ou inflammatoire ; elle était seulement très- injectée. La substance du cervelet était également injectée et ferme : on croyait ne trouver aucune lésion lorsque, en soulevant le cervelet, on aperçut du sang épanché dans le quatrième ventricule : un examen plus
attentif ût reconnaitre un foyer apoplectique dans les deux tiers postérieurs de la moelle allongée. Le sang récemment épanché avait déchiré la substance médullaire à laquelle il adhérait et dont il se séparait en partie au moyen du lavage : ce foyer occupait toute la longueur de la moelle allongée et s'étendait vers les prolongements qui vont s'épanouir dans le cervelet ; le sang contenu dans le quatrième ventricule provenait évidemment de ce foyer.
Dans ce cas comme dans le précédent, on retrouve un ensemble de symptômes analogues ; et surtout les contractions épileptiformes précèdent la paralysie, lors même que la mort est assez rapide : les malades meurent asphyxiés.
Les paralysies produites par une hémorragie dans la moelle allongée, comme dans la protubérance, peuvent se dissiper par le même travail de résorption qui fait disparaître graduellement l'irruption sanguine qui opère dans toute autre partie de l'encéphale ; les accidents primitif^ peuvent disparaître dans la même progression ; mais lorsque les fibres médullaires ont été déchirées, la paralysie persiste. La différence de ces deux résultats provient du siège particulier du foyer apoplectique et des désordres qu'il a déterminés sur la structure des fibres nerveuses : quand il n'y a eu qu'écartement sans déchirure, les symptômes de paralysie peuvent se dissiper ; tandis que, si, comme nous venons de le dire, il y a rupture considérable des fibres et des faisceaux nerveux, la guérison n'est jamais complète, et tous les agents thérapeutiques mis alors en usage pour rappeler la motilité seront inutiles. Cette cause,
i^h ■ MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÉRE
déjà signalée par M. Foville, est reconnue comme très-vraisemblable. Cependant je dirai que j'ai vu des hémiplégies disparaître malgré la persistance des foyers apoplectiques qui avaient détruit une masse considérable de substance nerveuse. J'attribuerai ce phénomène à deux autres causes : la' première, c'est que l'irruption sanguine, soit dans le cerveau, soit dans le mésocéphale, a pu détruire des faisceaux moteurs provenant de la moelle épinière ; et pour la seconde, je reconnais, dans le cerveau, comme la faculté de s'habituer à la présence des lésions elles-mêmes : ainsi, quand une altération qui détermine d'abord la paralysie d'un membre, persiste au même degré, et qu'on voit cependant la motilité apparaître dans le membre qui était paralysé, quoique à l'autopsie on ait trouvé cette altération, j'admets qu'à la longue le cerveau a pu s'accoutumer à sa présence et reprendre, sans qu'elle guérît, la plénitude de ses fonctions. C'est en voyant souvent des tumeurs développées dans la dure-mère ou d'anciens kystes dans l'intérieur des lobes cérébraux ne pas occasionner de symptômes paralytiques appréciables chez les individus sur lesquels l'autopsie les ferait rencontrer, que j'ai été conduit à admettre cette possibilité. On concevra qu'il ne peut plus en être de môme lorsque répanchcment sanguin se fait directement dans l'intérieur de la moelle épinière : il y a nécessairement paralysie, et que celte paralysie doit persister malgré la disparition du foyer apoplectique, à cause de la destruction des faisceaux moteurs.
Avant Olivier, d'Angers, on n'avait pas observé
d'exemple d'hémorragie circonscrite dans quelquesuns des points de la longueur de la moelle épinière. On avait bien rencontré quelques épanchements au centre de cet organe, à la suite de fracture des vertèbres : mais alors l'hémorragie était consécutive à une violence intérieure, à une contusion, à un écrasement de la moelle épinière, et ne présentait qu'un rapport fort éloigné avec l'hémorragie spontanée des lobes cérébraux et de la moelle allongée. Toutefois cet observateur avait judicieusement prévu la possibilité de l'apoplexie rachidienne et il raisonnait ainsi : quand l'épanchement sanguin et spontané dans la moelle épinière déchire les fibres médullaires, et iquand la continuité de ces fibres est interrompue dans toute l'épaisseur de la moelle ou dans une de ses moitiés seulement, elle doit causer aussitôt la paralysie du sentiment et du mouvement dans toute la partie inférieure du corps, ou seulement dans le côté correspondant à l'épanchement, s'il n'a lieu que dans un côté de la moelle. En outre, la lésion de ces deux propriétés est variable suivant que les faisceaux antérieurs ou postérieurs sont plus ou moins intéressés.
Ces prévisions ont été justifiées par les investigations de l'anatomie pathologique , et par des faits nombreux d'hémiplégie résultant de l'apoplexie iutra-rachidienne. On peut penser que ce sont des cas semblables qui ont été pris pour des exemples de paralysie nerveuse ou d'abolition du mouvement et du sentiment, sans apoplexie.
M. Hutin a publié le premier un exemple d'hémorragie spontanée et circonscrite dans la moelle épinière. Dans ce cas on trouva un petit épanchement
de la grosseur d'un pois qui avait détruit la commissure grise, entre l'origine des cinquième et sixième paires^ des nerfs cervicaux ; au niveau de la quatrième paire dorsale existait un autre épanchement beaucoup plus considérable, qui avait détruit en cet endroit presque toute la substance blanche et grise ; le caillot avait le volume d'une forte noisette, et était un peu allongé dans le sens de la moelle; le voisinage de ces deux épanchements était un peu ramolli et infiltré de sang; tout le système vasculaire rachidien était fortement injecté. Ces deux foyers apoplectiques furent trouvés sur le cadavre d'un homme de soixante-dix ans, qui s'était promené toute la journée, et qui se coucha ensuite a six heures du soir, selon son habitude : le lendemain matin on le trouva mort dans son lit.
Comme on peut le voir, ce fait constate l'hémorragie dans la moelle épinière, mais sans aucun renseignement sur les phénomènes précurseurs ou concomitants. L'observation suivante de M. Cruveilhier est beaucoup plus complète.
Un étudiant, âgé de trente-six ans, d'une constitution grêle, sobre, éprouva subitement une douleur vive dans le cou, avec gêne dans les mouvements du bras gauche et de la jambe gauche ; il guérit au bout de trois mois. Cinq ans après, il ressentit une douleur vive au niveau des troisième et quatrième vertèbres cervicales, avec abolition des mouvements de cette partie; puis, au bout de quatre jours, la douleur s'étendit aux extrémités supérieures et inférieures, qui furent successivement paralysées, ainsi que la vessie et le rectum. Vingt-deux jours après
raccident, voici dans quel état il se trouvait : il y avait de vives douleurs dans le bras droit, quoiqu'on remarquât quelques contractions musculaires assez faibles ; tout le reste du corps, y compris le bras gauche, était frappé d'une paralysie complète du mouvement et du sentiment. La pression était douloureuse dans la région du cou, au niveau des troisième et quatrième vertèbres ; l'excrétion de l'urine et des matières fécales était involontaire. Bientôt le malade maigrit et s'affaiblit sensiblement; d'énormes escarres se détachèrent du sacrum; il survint un vomissement noirâtre, et le malade succomba la nuit, sans délire, après quarante jours de maladie.
Ouverture du cadavre.
Au niveau de l'origine des quatrième, cinquième et sixième paires cervicales , du côté gauche , on remarque une tumeur violacée de la forme et de la grosseur d'une amande; les faisceaux postérieurs de la moitié gauche de la moelle étaient à ce niveau pénétrés de sang, légèrement soulevés , mais non déchirés. Le foyer sanguin se prolongeait en dehors avec les racines antérieures et postérieures des paires cervicales indiquées, les écartait, leur donnait une teinte violacée, mais n'avait pas altéré leur continuité. La partie inférieure de la queue de cheval était entourée d'une cellulosité d'un brun jaunâtre. Les méninges rachidiennes, intactes, contenaient une assez grande quantité de sérosité. La gaine fibreuse des dernières paires sacrées était noirâtre, à cause du voisinage de l'escarre.
Antérieurement, le foyer apoplectique formait une saillie bien plus considérable que postérieurement : dans ce dernier sens, il ne dépassait pas la ligne médiane, mais elle était déjetée à droite : le sang semble être à nu sous la pie-mère ; il y a déchirure, destruction des fibres nerveuses de la moelle épinière. Les filets des racines antérieures, en contact avec le foyer sanguin, désorganisées, paraissaient réduites à leur névrilemme ; il y avait au centre de la moelle du sang épanché ; la substance grise était remplacée par du sang concret, qui occupait toute la longueur du cordon rachidien ; les parois du canal dans lequel était contenu ce sang, présentaient une couleur citrine , indice d'un épanchement ancien. Le foyer apoplectique était très-compacte, d'une trame cellulo-fibreuse très-dense ; sa couleur offrait un mélange de brun et d'orangé : les mailles de cette trame celluleuse renfermaient du sang concret. L'estomac et les intestins étaient tapissés dans toute leur étendue de sang noir, morcelé, décomposé, au-dessous duquel leurs parois étaient intactes.
M. Gruveilhier fait remarquer avec raison que les diverses parties constituant le foyer apoplectique annonçaient qu'elles dataient d'époques différentes : ainsi le sang coagulé et la lame jaune qui tapissait le canal médulaire, remontaient au moins à vingt ou trente jours, tandis que le foyer cellulo-fibreux avait une date bien plus ancienne. Le célèbre professeur pense que le sang encore reconnaissable, au centre de la moelle, résultait d'une troisième attaque toute récente. Il est évident que l'hémorragie primitive a eu son siège dans la substance grise ; la
vascularité très-grande de cette substance explique très-bien les effets qu'une fluxion sanguine peut j produire, ainsi que l'infiltration consécutive du sang dans toute la longueur de la moelle épinière. Il est également évident qu'une congestion hémorragique peut déterminer la déchirure des fibres médulaires blanches, et le sang s'épanche secondairement sous la pie-mère, qu'il décole des faisceaux nerveux qu'elle enveloppe.
Le début de l'hémorragie rachidienne fut annoncé par une vive douleur, d'abord à la nuque, ensuite aux épaules, puis dans les membres supérieurs et inférieurs, qui furent successivement paralysés du mouvement ; la douleur persista quelques instants après l'abolition complète du mouvement et consista dans un fourmillement douloureux; dès-lors la paralysie du sentiment et du mouvement fut complète dans toutes les parties inférieures à l'altération.
Un des caractères de l'apoplexie rachidienne, lorsqu'elle n'attaque qu'un côté de la moelle épinière, est de produire une paralysie directe ; au lieu que la paralysie est croisée quand elle a lieu au-dessus du bulbe. Ainsi, dans l'exemple suivant rapporté par M. Monod, on voit une paralysie bornée correspondre au même côté que l'épanchement sanguin dans la moelle.
Un serrurier, âgé de vingt-neuf ans, fut affecté subitement de frissons avec douleur dans toute la colonne vertébrale et surtout dans la région lombaire ; le lendemain, la jambe droite était plus faible que la gauche; le malade ne pouvait pas uriner. Le second jour, la jambe droite était paralysée, mais in-
complètement, du mouvement; de légères contractions j étaient encore possibles : la sensibilité n'était pas altérée. Du côté gauche, les mouvements étaient libres, mais la sensibilité était entièrement détruite depuis le mamelon jusqu'aux orteils ; il se déclare enfin tous les symptômes d'un cj^stite ; d'énormes escarres se formèrent au sacrum, et le malade succomba après une longue agonie. A l'autopsie, on trouva les veines rachidiennes gorgées d'un sang brunâtre ; la moelle épinière, dont l'aspect et la consistance étaient à l'état naturel, offrait au niveau du bulbe supérieur, et le long du sillon antérieur une strie rouge bleuâtre, qui se terminait à l'extrémité inférieure du bulbe. Cette strie n'était visible qu'en écartant légèrement les cordons antérieurs. Au-dessus du renflement central, cette strie s'élargissait et se convertissait en une bouillie rouge qui remplissait le sillon antérieur dans l'étendue de deux pouces et demi. En faisant des coupes transversales de la moelle et en déplissant les cordons antérieurs, il a été facile de s'assurer, qu'au niveau de l'origine des derniers nerfs dorsaux, dans l'étendue indiquée plus haut, il existait un épanchement de sang dans la substance grise centrale, qui a commencé dans la portion droite, et s'est ensuite infiltré à gauche; que ce sang, mêlé au détritus de la moelle, a formé une bouillie noirâtre à la circonférence, et rouge à l'intérieur dans le centre de l'organe ; qu'il s'est étendu sur les deux cornes grises qui du côté droit se rendent aux nerfs rachidiens, et a ainsi déterminé la coloration extérieure de la membrane propre ; que les parois du foyer apoplectique étaient formées par
de la substance blanche beaucoup plus épaisse à gauche qu'à droite, où la moelle était presque entièrement détruite; que la substance des parois était fort molle; qu'à partir de ce foyer, le sang s'était épanché dans le cordon gris central droit, jusqu'au niveau de la deuxième paire dorsale ; qu'il avait conservé sa fluidité, et que c'est en s'infiltrantau-dessus de la commissure qu'il avait coloré le fond du sillon antérieur.
Dans ce cas l'épanchement existait dans la partie inférieure de la région dorsale , et ne formait pas de foyer aussi circonscrit que dans les deux premiers exemples ; mais le siège primitif de l'hémorragie était aussi dans la substance grise, et le fluide sanguin ne s'est infiltré que dans le centre gris d'une moitié de la moelle, circonstance que M. Monod attribue à la lenteur et au peu d'abondance de l'épanchement; il n'est pas douteux aussi que la demi-cloison formée par la pie-mère contribue à borner ainsi certaines altérations à une moitié de la moelle. On remarquera que la douleur a d'abord été locale comme l'hémorragie , et qu'elle correspondait au siège de l'épanchement ; elle s'est ensuite propagée avec lui le long du rachis, puis dans les flancs, en suivant le trajet des nerfs dont les racines communiquaient avec le siège de l'apoplexie : enfin la paralysie du membre inférieur droit, qui se montra seule d'abord, est une nouvelle preuve de l'effet direct des altérations de la moelle. Une autre considération importante à noter, c'est que les symptômes de néphrite et de cystite se sont développés à la suite de l'irruption sanguine
dans la moelle épinière, nouvelle preuve de l'influence que cet organe exerce sur l'appareil urinaire. M. Grisolle a consigné dans le journal hebdomadaire (année 1836) une autre observation qui établit encore des rapports intimes d'un état inflammatoire de la moelle avec l'irruption sanguine dans son tissu ; la voici :
Un ouvrier, âgé de quarante ans, est pris de douleur vive entre les deux épaules, qui persiste quelques jours sans de plus graves accidents : il ressent ensuite des douleurs lancinantes dans la partie médiane et postérieure du cou ; bientôt les douleurs deviennent intolérables. Trois jours après cette aggravation des douleurs dorsales, il éprouve des étourdissements , tombe sans perdre connaissance, mais il ne peut se relever, ni remuer ni bras ni jambes. Il est transporté à l'Hôtel-Dieu vingt-quatre heures après sa paralysie : il y a dyspnée , vive anxiété; les sens paraissent à l'état normal; les urines sont suspendues; il y a relâchement de tous les muscles des parois de la poitrine. Les membres supérieurs et inférieurs sont dans une résolution complète, sans contracture, avec impossibilité absolue de leur faire exécuter le plus léger mouvement ; dans toutes les parties de la tête la sensibilité est intacte ; la sensibilité ne semble anéantie que par moments dans les membres inférieurs. Quant aux parties génitales et au tronc, depuis les régions inguinales jusqu'à quelques lignes au-dessous des mamelons, tant en avant qu'en arrière, la sensibilité y est complètement abolie ; elle est conservée dans les membres supérieurs. Le malade
éprouve constamment le besoin de dormir. Le lendemain la voix est complètement éteinte, quoique l'intelligence paraisse intacte ; la respiration est aussi difficile que la veille ; la sensibilité s'arrête de haut en bas au niveau des mamelons ; elle n'est conservée qu'à la face et au cou; elle est abolie dans les membres thorachiques ; le malade s'éteint dans la journée sans offrir rien de particulier. Autopsie. Rien de remarquable dans le cerveau ni dans ses enveloppes. A la hauteur de l'épine de l'omoplate et dans l'étendue d'environ trois pouces, il existe une coloration rouge bleuâtre sous les membranes de la moelle ; de ce point en remontant supérieurement, on sent dans une étendue de quatre pouces une fluctuation des plus évidentes ; c'est au niveau de cette partie ramollie seulement qu'on trouve quelques adhérences faciles à déchirer, entre les faces opposées de l'arachnoïde. La moelle étant coupée longitudinalement, on constate un ramollissement de six pouces de long, qui cesse brusquement en bas, et dans ce point on voit une coloration rouge produite par du sang épanché. Tout à fait au centre on trouve un caillot noirâtre, semi-fluide, du volume d'une amande ; supérieurement le ramollissement s'arrête a un pouce audessous de l'insertion de la moelle à la protubérance. Dans ce point la couleur du ramollissement cesse aussi brusquement qu'en bas; néanmoins dans une étendue de plus de six lignes encore la moelle présente une couleur jaunâtre et offre dans ce point une consistance évidemment blanche, qui forme l'écorce ou l'enveloppe ; la moelle est ramollie dans toute son épaisseur. Ce ramollissement est
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rougeâtre, ofTrant à son extrémité supérieure trois caillots noirs isolés, du volume d'un pois. Au-des sous et dans l'étendue d'un pouce, la partie ramollie a l'aspect d'un tissu gangrené, mais sans odeur caractéristique. Dans la partie moyenne du ramollissement, on trouve, dans un espace de quatre à six lignes, une portion plus consistante, d'apparence granulée, semblant formée par la substance grise roussâtre et par un tissu cellulaire résistant. Tout le ramollissement est central et ne paraît pas afTecter la partie antérieure plutôt que la partie postérieure de la moelle.
On peut juger dans ce cas par les phénomènes précurseurs, que la myélite découverte après la mort a précédé l'apoplexie dans l'intérieur de la moelle ; les adhérences des feuillets de l'arachnoïde ne peuvent laisser de doute à cet égard. La paralysie qui a frappé subitement les quatre membres, est résultée évidemment aussi de l'hémorragie intra-rachidienne qui a précédé de quelques jours la mor. L'épanchement de sang a eu lieu simultanément dans les régions cervicales et dorsales; car si celui de la région dorsale eût eu lieu isolément, il eût entrainé dès le début une paralysie des membres inférieurs seulement, et l'on n'a rien observé de semblable. La dyspnée très-intense qui s'est manifestée en même temps, a été occasionnée par l'hémorragie de la portion supérieure de la moelle. Comme dans les autres cas, l'irraption sanguine a été accompagnée de douleurs excessivement violentes et qui correspondaient au siège de l'hémorragie.
Les faits que nous venons de rapporter nous ont
montré les degrés divers que subit l'intensité de la congestion rachidienne, depuis la simple stase veineuse jusqu'à l'hémorragie qui déchire brusquement le tissu de la moelle épinière. Quand la congestion est moins rapide, mais plus continue , le tissu nerveux éprouve une altération intermédiaire à l'inflammation et à l'hémorragie proprement dite ; cet afflux continuel des liquides amène peu a peu le ramollissement de la substance médullaire ; le sang s'infiltre, se combine eu quelque sorte avec elle, et si la congestion persiste, le tissu nerveux se trouve changé en bouillie rougeâtre , diffluente, mélangée quelquefois de sang liquide et pur. Dans ce cas, la paralysie ne se manifeste que graduellement, et cette désorganisation de la moelle épinière, préparée en quelque sorte par des fluxions répétées, peut finir par la détruire dans une grande étendue. C'est ainsi que M. Gaultier de Claubry a vu ces divers phénomènes se succéder rapidement chez un vieillard de soixante ans qui se plaignait depuis quelque temps d'une douleur dans la colonne vertébrale. Cette douleur s'étendait depuis les vertèbres cervicales jusqu'au sacrum ; il se plaignait d'un engourdissement qui se prolongeait dans les cuisses, dans les jambes et dans les pieds. Il avait l'habitude de se livrer beaucoup au sommeil : toutes les autres fonctions paraissaient dans leur état naturel. M. Gaultier de Claubry venait à peine de quitter le malade qu'on vint lui dire que les jambes étaient paralysées , que les excrétions s'étaient échappées involontairement. Il trouva en effet les cuisses et les jambes sans mouvement ; la respira-
tion devenait difficile : le malade accusait un sentiment général de pesanteur et d'engourdissement. Il convint alors qu'il y avait six mois environ que l'épine dorsale lui faisait du mal, mais qu'il croyait que c'était un rhumatisme ; il appelait cette douleur : son bâton dorsal, et il mourut en prononçant ce mot. A l'autopsie on trouva toute la région postérieure fortement ecchymosée ; il s'écoula du sang en abondance du canal rachidien lorsqu'on ouvrit ce canal. En divisant la dure-mère, on vit qu'elle contenait comme une bouillie d'un rouge de sang de bœuf et qui se remarquait depuis la partie inférieure de l'os sacrum jusqu'à la deuxième vertèbre dorsale : là on commença à retrouver le corps de la moelle épinière, mais réduit à un cordon irrégulier. Vers la septième vertèbre verticale, la moelle reprenait son intégrité quant à la forme, mais la couleur était d'un rouge très-foncé ; en voulant la fendre on vit qu'elle s'écrasait sous le scapel et sous les doigts ; ce n'était qu'à son extrémité supérieure qu'elle conservait encore sa forme naturelle et sa consistance; l'intérieur participait à la même teinte que l'extérieur mais en diminuant toujours jusqu'à la base du cerveau.
Ce sont toujours ici les mêmes phénomènes que nous avons déjà rencontrés, la douleur continue le long du rachis, cL un sentiment de pesanteur et d'engourdissement dans les membres inférieurs; mais les accidents s'aggravent avec rapidité ; la paralysie devient complète, s'étend à la vessie, au rectum ; la respiration est très-gênée, suffocante, et le malade s'éteint en conservant son intelligence. Il
serait difficile d'indiquer cependant la cause d'une décomposition immédiate d^ la moelle épinière, à moins d'admettre que déjà sourdement désorganisée par un travail chronique, il ne se soit opéré dans son intérieur une irruption sanguine, une hémorragie violente, qui l'a convertie en cette boaillie rouge et spumeuse que l'on a rencontrée dans toute la région lombaire et dorsale.
En résumant les faits et les considérations qui viennent d'être rapportés au sujet de l'apoplexie dans la moelle épinière, ou l'hématomyélie, on voit que le siège primitif de la congestion se trouve souvent dans la substance grise, et tantôt dans la totalité, tantôt dans un des côtés du cordon rachidien. Gomme l'apoplexie cérébrale, celle-ci peut-être rapide, subite, malgré l'opinion de M. Gruveilhier, qui pense qu'elle ne peut pas être instantanée. Les faits ont démontré le contraire, et surtout celui que nous avons cité de M. Gruveilhier lui-même.
Gependant il faut reconnaître aussi que l'hémorragie peut être précédée d'un ramollissement plus ou moins avancé du tissu nerveux, et sans doute ce travail morbide est en rapport avec les douleurs que nous avons vu chez plusieurs malades précéder l'apoplexie intra-rachidienne et la paralysie. Ce ramollissement se rapprocherait alors de cette forme d'apoplexie cérébrale que M. Gruveilhier a décrite sous le nom d'apoplexie capillaire. Quand l'irruption du sang est brusque, dans un point circonscrit, la rupture du tissu nerveux est incomplète et le sang ne pénètre qu'entre les fibres déchirées et la piemère.
La rapidité de l'hémorragie, la quantité de sang épanché et le ramollissement antérieur constituent trois causes qui déterminent tantôt un foyer circonscrit qui commence toujours dans la substance grise d'un des côtés de la moelle ; tantôt* un foyer d'infiltration dans le centre gris, soit seulement du côté de l'épanchement, soit de la totalité de la moelle ; tantôt enfin la destruction complète de l'organe et la conversion de son tissu en matière pultacée et rougeâtre.
Au moment de l'attaque, le malade tombe , mais sans perdre connaissance, comme dans l'apoplexie cérébrale ; frappé de paralysie il ne peut conserver l'équilibre. Dans l'hémorragie de la moelle allongée, il y a tout à la fois perte de connaissance et paralysie générale au moment de la chute du corps, qui est aussi instantanée. A ces phénomènes se joint une dyspnée qui est d'autant plus promptement mortelle que l'hémorragie a lieu dans une portion plus élevée de la région cervicale.
Cette hémorragie est susceptible de guérison comme toutes les autres, et cette guérison sera d'autant plus complète, qu'il y aura eu moins de déchirure dans les faisceaux nerveux, et surtout un simple écartement. Le traitement est semblable à celui de toutes les apoplexies dangereuses. Nous ne reviendrons pas sur d'inutiles répétitions, seulement nous ferons observer avec M. Monod que l'application d'énergiques dérivatifs près du siège de l'hémorragie est plus nuisible qu'utile.
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Olivier, d'Angers, décrit parmi les maladies de la moelle épinière un phénomène qu'il n'a observé du reste que sur le cadavre, sans pouvoir le rattacher à une altération de la moelle ou de ses membranes : le dégagement de gaz dans la cavité des membranes rachidiennes. Nous croyons qu'il j a peu de chose à dire sur ce sujet.
On trouve quelquefois, dans la portion lombaire du canal méningien, un gonflement produit par un fluide gazeux, inodore, qui n'est pas un produit de la mort, puisque souvent on ne l'observe pas chez de vieux cadavres. Ce fluide s'échappe quand on ouvre le canal méningien, et la dure-mère revient sur elle-même : le tissu lamineux qui recouvre les racines des nerfs contient souvent aussi une infinité de bulles très-ténues, qui semblent surnager la sérosité qui s'y trouve ordinairement accumulée. Ce phénomène paraît coïncider quelquefois avec les afî'ections chroniques de l'abdomen, et notamment avec celles du péritoine.
Sur une petite fille de trois ans, morte d'une hydrocéphalie aiguë, Olivier trouva la dure-mère rachidienne gonflée dans les deux tiers inférieurs de son étendue, par un fluide gazeux qui s'échappa au moment ou il incisa cette membrane. Il n'y avait aucune trace de sérosité à l'intérieur de l'arachnoïde, qui était séparée postérieurement de la pie-mère par une infinité de bulles miliaires, situées dans les mailles du tissu cellulaire sous-arachnoï-
dien. Il a encore rencontré cette sérosité écumeuse entre la pie-mère de la moelle et l'araclinoïde, sur le cadavre d'une femme morte d'un cancer de l'utérus, et sur un homme qui avait succombé à une pneumonie au deuxième degré, tous les deux ouverts, par un temps frais, vingt-deux heures après leur mort.
MM. Calmiel et Billard ont rapporté chacun un cas analogue, mais sans induction plus satisfaisante, et comme un résultat fort secondaire. Gotugno avait aussi observé ce développement d'un fluide gazeux dans les méninges du rachis, et il en déduisait que les cavités que l'on trouve vides sur le cadavre sont remplies pendant la vie par une vapeur élastique, ainsi qu'on le pensait encore de son temps. On a prétendu que ce phénomène était dû à l'introduction de l'air extérieur par le trou occipital, à mesure que, dans les autopsies, le liquide rachidien s'écoule en dehors par l'ablation du cerveau; mais cette explication n'a pas de valeur réelle, puisque l'infiltration gazeuse existe très rarement dans les cas où l'autopsie est faite ainsi, et qu'ensuite c'est dans la région lombaire que se trouve l'accumulation ou pour mieux dire la formation du gaz. La putréfaction ainsi que l'état atmosphérique sont encore étrangers à ce phénomène; il est plus rationnel de l'attribuer à une exhalation analogue à celle que l'on observe dans la cavité gastro-intestinale. Laënnec, qui regarde les bulles gazeuses de l'arachnoïde cérébrale comme étant le produit d'un phénomène cadavérique, dit qu'il y a toujours de la sérosité à l'état de vapeur dans les cavités séreuses.
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Si l'on trouve ces bulles gazeuses plutôt à la partie postérieure delà moelle qu'à sa partie antérieure sur le cadavre, f ceci tient à ce que cet emphysème occupant toute la circonférence de la moelle, l'ébranlement et les secousses imprimées à la colonne vertébrale, pour l'ouvrir , détachent les bulles formées à la partie antérieure, qui devient alors la partie inférieure ; et ces bulles, n'étant contenues que par les mailles d'un tissu cellulaire très-lâche, gagnent la partie supérieure et s'y réunissent. La plus grande ampleur des méninges dans la région lombaire et la situation déclive de cette région expliquent encore pourquoi cette espèce d'emphysème y est plus ordinaire.
Cette pneumatose peut-elle exister pendant la vie ou bien n'est-elle qu'un effet cadavérique? On ne sait pas encore : les faits que Bonnet et d'autres auteurs rapportent sont trop incomplets, ou trop entachés d'explications surannées. Tout ce que l'on peut dire, c'est qu'il est assez fréquent de trouver de ces bulles dans les méninges du rachis , comme dans celles du cerveau, et que jusqu'à présent on ne peut pas les rapporter à une cause suffisamment connue.
