CONTUSIONS DE LA PROSTATE

M. Velpeau, le premier, a fait mention de ces sortes de blessures (I).

Si l’on réfléchit à la position profonde de la prostate , si l’on pense à la protection efficace que cette glande reçoit des os voisins et des aponévroses périnéales, on comprend que les con-

(1) Dictionn . de méd, en 30 vol. 1842, t. XXVII, p. 147.

tusions doivent être excessivement rares. Dans le traité de Franc (1), on ne trouve pas qu'à la suite de contusions violentes du périnée la prostate soit atteinte.

Il ne faut rien moins qu’un coup très violent ou une chute d’un lieu élevé sur le périnée pour produire la contusion de la prostate. On croit généralement que l’équitation longtemps continuée peut amener un semblable résultat. Quoi qu’il en soit, il ne saurait y avoir du doute sur l’existence de cette contusion, car M. Velpeau a vu la prostate criblée de petits grumeaux sanguins, et les recherches récentes de M. Desprès viennent appuyer cette opinion. D’ailleurs cette contusion ne se produit pas seulement dans les chutes ou par un coup, mais encore dans certains cathétérismes : ainsi, que l’on introduise dans l’urèthre une sonde ou tout autre instrument trop volumineux, que cet instrument y séjourne un certain temps, que dans la lithotomie le calcul soit trop gros, la glande prostatique sera plus ou moins contuse. II en devait être nécessairement ainsi quand, dans la taille uréthrale telle que la pratiquaient les Colot, on était obligé de dilater le col de la vessie. C’est ce qui rendait grave cette opération. La cause de la contusion, quoique moins puissante, ne laisse pas que d’exister encore dans les procédés actuellement employés.

Quels que soient les degrés de la contusion delà prostate, une certaine quantité de sang s’infiltrera ou se ramassera en foyer. Le chirurgien doit donc se demander ce que deviendra le sang extravasé au milieu du tissu prostatique.

Appliquant ici sa doctrine des épanchements sanguins, M. Velpeau admet volontiers que des tumeurs prostatiques n’ont pas d’autre origine. Nous verrons plus loin qu’il y a dans la prostate de petits graviers noirâtres, et nous sommes très disposé à croire que cette coloration est due uniquement à la matière colorante du sang.

Il n’est guère possible de désigner par quels caractères se traduisent les contusions de la prostate; les observations font défaut sur ce point.

Cependant, si l’on soupçonnait une semblable lésion , comme elle peut donner lieu dans la suite à des tumeurs difficiles à guérir, il serait bon de faire une médication. C’est, alors que M. le profes-

(1) Observ. sur les rétrécissements de V urèthre par cause traumatique. Montpellier, 1840.

seur Velpeau conseille l’emploi des sangsues, des ventouses au périnée, des bains de siège, des bains généraux, des boissons émollientes et enfin des topiques résolutifs.

ARTICLE IL

Dès 1832, M. Dugas (1) avait appelé sur les plaies delà prostate l’attention des chirurgiens.

En 1841, Vidal (de Cassis) (2) a publié sur cette question un savant article qui a été reproduit dans son ouvrage.

Enfin, en 1842, M. le professeur Velpeau (3) a traité la question d’une manière dogmatique.

Quand on pense à leur fréquence dans les opérations chirurgicales et à la gravité qui les caractérise , on est étonné que les plaies delà prostate soient restées si longtemps dans l’oub'i.

g I. — Causes, mécanisme.

Ces plaies peuvent être produites par des instruments contondants, piquants ou tranchants.

Le mécanisme suivant lequel elles s’opèrent mérite de nous arrêter un instant.

Ainsi, tantôt la prostate sera atteinte de dehors en dedans , tantôt cette glande sera blessée de dedans en dehors.

Dans le premier cas, les instruments vulnérants agiront, soit par le périnée, soit par le rectum, soit enfin par la région hypogastrique.

Par le périnée, la prostate peut être blessée, comme nous l’avons dit, dans une chute ou par un coup. MM. Dugas et Velpeau ont vu une plaie avec déchirure de la prostate chez un homme qui était tombé d’un arbre sur la pointe d’un échalas. M. Velpeau a vu un autre cas dans lequel un individu s’était blessé la prostate en s’asseyant sur la pointe d’un tranchet de cordonnier.

(1) Fragments pour servir à l’histoire des maladies de la glande prostate. Thèse inaugurale. Montpellier, 1832.

(2) Ann. de la chirurgie française et étrangère, t. Iï, p. 31.

(3) Traité de pathol . ext. et de méd. opér., 1835, 4e édit. , t. IV, p. 623 et

suiv.

(4) Loc. cit., p. 134.

Mais c’est surtout dans les opérations de taille que la prostate est coupée. Presque toutes les tailles périnéales vont intéresser cette glande, qui se trouve alors incisée suivant un ou deux ou même quatre de ses diamètres.

Moins fréquemment, les blessures atteignent la prostate par le rectum, surtout dans les opérations chirurgicales exigées pour l’extraction des calculs urinaires.

Des fragments d’os, des noyaux de fruits, des épingles, des graviers ulcérant les tissus ou les divisant au-dessus des sphincters, peuvent encore blesser la prostate. Il n’est point sans exemple, dit M. Velpeau, que des projectiles lancés par la poudre à canon soient venus blesser cette glande par le rectum après avoir traversé le bassin. Je me souviens d’avoir observé un cas semblable à l’hôpital des Cliniques sur un des blessés de juin.

Les blessures qui viennent par la région hypogastrique sont les plus rares, et elles n’ont été observées que depuis peu; la science en possède aujourd’hui deux exemples remarquables : l’un est dû à M. Monod, l’autre à M. Cazenave, de Bordeaux (1). Dans ces deux observations, le trocart a pénétré dans le tissu prostatique au moment de la ponction de la vessie. On ne sera pas surpris de ce résultat quand nous aurons fait connaître combien la tuméfaction delà prostate peut modifier les rapports des organes pelviens.

La seconde classe des plaies prostatiques , celles qui s’établissent de dedans en dehors, sont beaucoup moins fréquentes. Le chirurgien les produit tantôt contre sa volonté, tantôt volontairement dans un but de thérapeutique. Ainsi nous indiquerons plus tard les opérations exécutées sur la prostate, qui toutes divisent plus ou moins son tissu; d’un autre côté, on sait que, dans l’extraction d’un calcul volumineux, la prostate est très exposée à être déchirée.

C’est ainsi encore que le cathétérisme agit en produisant les fausses routes dont nous parlerons bientôt.

Si nous nous plaçons maintenant au point de vue de l’anatomie pathologique, nous voyons que ces plaies se divisent en deux classes : les unes sont nettes, à surfaces lisses ; les autres, au contraire, sont sinueuses, anguleuses, déchiquetées; ce sont des plaies contuses ou des déchirures ; tantôt elles intéressent seule-

(1) Rapport de M. Monod à la Société de chirurgie. (Gaz. des hôpitaux, 16 octobre 1855, p. 484.)

. jS

ment une partie de la glande, tantôt elles l’atteignent dans plusieurs sens et dans toute sa longueur, tantôt enfin des fragments de la glande peuvent être détachés.

§ II. — Symptômes. — Diagnostic.

Quelle que soit l’étendue de l’incision de la prostate, les lèvres de la blessure ne s’écartent pas beaucoup, le plus souvent même elles restent en contact ; c’est ce que savent très bien ceux qui pratiquent l’opération de la taille dans les amphithéâtres. Les divers plans aponévrotiques qui entourent cette glande et la plupart de ses conditions anatomiques sont les principales causes de , ce défaut d’écartement. Si à ces conditions toutes physiques on ajoute les conditions physiologiques de contraction et de congestion vasculaire, on comprendra facilement que les solutions de continuité produites pendant la vie auront encore moins de tendance à l’écartement.

Les blessures de la prostate sont caractérisées par certains signes, tels que l’écoulement de l’urine ou du liquide spermatique, ou bien par l’hémorrhagie. L’écoulement du sang ou des liquides glandulaires se fera par la plaie extérieure ou par le rectum, ou bien par l’urèthre. Dans ce dernier cas, il pourra avoir lieu dans des conditions tout à fait différentes, et alors on en verra des signes pour établir le diagnostic.

L’écoulement de l’urine, dans le cas de plaie, par le périnée, permettra d’arriver à un diagnostic assez précis. Si l’urèthre seul est intéressé, l’urine ne suinte sur la plaie qu’au moment où le malade l’expulse volontairement ; si la prostate est divisée, l’urine sortira par la plaie dès le commencement de la contraction vésicale, et continuera à s’en échapper quelques moments après qu’il n’en sort plus par le méat. Il est inutile d’ajouter que si la plaie dépasse, en arrière, les limites de la prostate et intéresse le col vésical, le liquide urinaire sortira d’une manière continue et contre l’influence de la volonté ; il y aura alors une véritable incontinence.

L’écoulementdu sperme fournira des signesmoins certains. D’ailleurs, ce liquide ne s’échappe de ses réservoirs qu’à des intervalles plus ou moins éloignés. Si les vésicules séminales venaient à se vider, on pourrait trouver le liquide spermatique sur les linges à la surface de la plaie, et alors on diagnostiquerait à coup sûr une

blessure des canaux éjaculateurs. Comme ce liquide pourrait être confondu avec le liquide prostatique, on devrait recourir à l’emploi du microscope.

En résumé, le diagnostic d’une plaie de la prostate produite à travers le périnée peut être établi par le toucher, qui fait percevoir une solution de continuité, et à l’aide des signes rationnels fournis par l’issue à travers la plaie de l’urine, du sperme ou du liquide prostatique.

Les mêmes signes existent quand il s’agit d'une plaie par le rectum ; mais à la suite d’une blessure par l’hypogastre, comme élément de diagnostic, on ne peut guère signaler que l’écoulement continu du sang par le méat urinaire, et encore ce signe peut très bien manquer, parce que le sang va du côté de la vessie, ou encore il peut durer peu de temps, et l’on croit qu’il est dû tout simplement à la blessure de la vessie.

Comjilications . — Ce sont l’hémorrhagie, la phlébite, l’oblitération des conduits éjaculateurs, l’inflammation et la suppuration de la prostate.

1° Les hémorrhagies sont assez fréquentes ; mais elles s’arrêtent ordinairement sans le secours de l’art. M. Phillips m’a raconté avoir observé trois fois des hémorrhagies très abondantes à la suite d’opérations pratiquées sur la prostate, et cependant les malades ont survécu.

2° La phlébite est très fréquente à la suite des plaies de la prostate. N’est- ce pas cet accident qui emporte la plupart des vieillards à la suite des opérations delà taille 1 Les plaies de la région sus-montanale de la prostate y paraissent plus exposées que les autres. (Communication orale de M. Phillips.)

3° L’oblitération des canaux éjaculateurs peut être la suite de ces plaies, et particulièrement dans la taille par le grand appareil. On comprend toute la gravité de cet accident, surtout quand il s’agit d’un jeune homme ou d’un adulte.

Quant à l’inflammation et à la suppuration, nous en traiterons dans deux chapitres spéciaux.

§ III. — Marche, terminaison.

Ordinairement ces accidents ne surviennent point, et s’il s’agit d’une plaie par instrument tranchant, les surfaces se gonflent, se rapprochent, se mettent en contact, et l’urine ne peut plus s’échap-

per à travers la solution de continuité. A la suite des tailles prostatiques on voit quelquefois la plaie se fermer vers le cinquième jour. Il est question, d’après Vidal, d’une taille bilatérale faite par Béclard, à la suite de laquelle l’urine a parcouru l’urèthre, moins de trois heures après l’opération. Dans les plaies simples il est donc rare qu’il y ait formation d’une fistule.

Mais il n’en est plus de même quand la plaie est contuse et offre des déchirures ou des pertes de substance. Dans ces cas , il y a quelquefois des douleurs si violentes et une prostration si grande, que la vie est en danger, et que si la mort n’arrive point, il y a une suppuration longue et production d’une fistule urinaire. Vidal a observé cette dernière circonstance, même à la suite de la taille bilatérale; il a vu l’urine passer encore en partie par la plaie, plus d’un mois après l’opération.

Puisqu’il y a une si grande différence dans la marche entre une plaie par instrument tranchant et une plaie par instrument contondant, il est inutile de dire que dans les opérations chirurgicales il faudra toujours donner la préférence aux premiers, dont les dangers sont beaucoup moins redoutables.

ARTICLE III