PERFORATIONS. — FAUSSES ROUTES

Véritables plaies contuses, ces blessures delà prostrate ont été beaucoup étudiées dans ces dernières années par Vidal et par M. Velpeau. Cependant, comme elles offrent des différences notables avec les plaies par instruments tranchants, nous en faisons un article à part.

§ I. — Mécanisme. - — Causes.

Si l’on pratique le cathétérisme, on peut avec l’instrument perforer la prostate, et alors on produit une fausse route. Cette lésion est quelquefois volontaire, comme dans le cathétérisme forcé; mais le plus souvent elle est l’œuvre de la maladresse ou de l’imprudence.

Quand la prostate est hypertrophiée ou ramollie, ces fausses routes sont encore plus faciles à se produire.

Les perforations qui en résultent ont été divisées par Vidal (1) en : 1° incomplètes, 2° complètes , 3° uniques , 4° multiples ;

(1) Traité de pathol, ext.f t. IV, 4e édit., p. 626.

Bér,

5° elles font communiquer l’urèthre avec le rectum, ou avec la vessie, mais dans ce dernier cas, par une ouverture autre que celle qui aboutit au col vésical. Elles ont lieu dans tous les sens, en haut, en bas, sur les côtés ; les plus fréquentes sont dans ce dernier sens, les plus rares sont en haut.

Les perforations incomplètes consistent tantôt dans une simple éraillure, ou une gouttière à la superficie de la glande, tantôt dans un canal creusé dans l’épaisseur de son tissu.

Les perforations complètes peuvent traverser toute l’épaisseur de l’organe dans tous ses diamètres, et alors l’urèthre communique en arrière avec le rectum, avec le tissu cellulaire du bassin, ou bien encore avec l’intérieur de la vessie par un second canal collatéral, dont la longueur est d’ailleurs susceptible de beaucoup de variations. Les fausses routes multiples sont assez fréquentes. Il n’est pas de praticien qui n’ait l’occasion de constater des fausses routes nombreuses produites par le cathétérisme. Cela se voit surtout chez les vieillards qui se sondent eux-mêmes. M. Desprès m’a confié une pièce très belle montrant plusieurs fausses routes sur la prostate d’un vieillard qui avait une hypertrophie de la prostate. J’ai fait représenter cette pièce dans la planche I, qui est à la fin de ce travail : c’est la figure 4. La partie antérieure de la prostate est comme criblée de fausses routes ; il y en a au moins douze, soit complètes, soit incomplètes.

§ II. — Symptômes. — Diagnostic.

Quand une fausse route existe à la prostate et quand la perforation n’est pas complète, soit du côté du rectum, soit du côté du tissu cellulaire périphérique, si on introduit une sonde ou une bougie, elle s’engage presque fatalement dans cette voie artificielle et l’on ne peut arriver dans la vessie. On sent alors un obstacle. Mais c’est là le seul élément sur lequel on peut se baser pour arriver au diagnostic; car l’écoulement du sang qui accompagne la sonde en la retirant peut tenir à beaucoup d’autres causes. L’obstacle lui-même peut être dû à une bride, à une valvule, à une tumeur, etc., tout aussi bien qu’à une fausse route. Cependant, si le bec de la sonde engagé dans la perforation ne peut tourner à droite et à gauche, s'il ne peut avancer qu’avec la plus grande résistance, on sera autorisé à admettre la fausse route.

Voici deux autres renseignements utiles. Si la fausse route se

trouve à plus de 14 centimètres du méat urinaire, si le doigt porté dans l’anus sent que la sonde n’est séparée du rectum que par une faible épaisseur du tissu, on sera autorisé à admettre la fausse route.

§ ïïï. — Pronostic, marche, terminaison.

La perforation incomplète est moins grave, toutes choses égales d’ailleurs, que celles qui sont complètes; car le tissu delà prostate est peu susceptible d’inflammation, et ne se laisse pas facilement infiltrer par l’urine. La fausse route incomplète peut s’effacer avec le temps, ou bien elle peut persister comme un diverticulum, qui, s’il est largé, recevra nécessairement de l’urine, et qui, par conséquent, favorisera la formation de calculs prostatiques.

Parmi les perforations complètes, celles qui arrivent jusque dans la vessie ont été considérées comme les moins graves. L’art a cherché à utiliser cette particularité, on a tenté de creuser un nouveau canal à travers la prostate. M. Velpeau a proposé cette méthode, etM. Cruveilhier s’en est fait le partisan, et lui a donné le nom de ponction de la vessie à travers la prostate. Cette ponction a été exécutée par Dupuytren, et il est évident que le cathétérisme forcé de Desault et la ponction de la vessie par le périnée ne sont autre chose, le plus souvent, que des ponctions de la vessie à travers la prostate.

Quant aux perforations qui communiquent avec la vessie à travers le tissu cellulaire périvésical , elles sont presque fatalement suivies d’infiltration d’urine.

§ IV. Traitement.

Les plaies et les perforations de la prostate n’exigent aucune médication spéciale quand elles n’ouvrent pas l’urèthre. Si elles s’ouvrent dans le rectum, il faudra tenir le ventre libre pour empêcher la stagnation des matières. On n’a pas observé de fistule prostatique à la suite de ces lésions.

Quand les plaies communiquent avec les voies urinaires, il faut employer le cathétérisme répété, ou bien les sondes à demeure. C’est le meilleur moyen de soustraire la plaie au contact de l’urine. Dans le cas où la plaie s’ouvre à la fois dans l’urèthre et la vessie, il faut avoir recours à la sonde à demeure ou au siphon pour obtenir le même résultat. Dans les autres circonstances, M. Velpeau recommande de préférence le cathétérisme répété.

S'il s’agissait d’une plaie purement uréthrale ou vésicale, il ne faudrait pas employer desonde; il vaudrait mieux laisser aller les choses, ou s’en tenir aux émollients, aux antiphlogistiques préventifs.