EXSTROPHIE. — MÉTHODE DE DÉRIVATION DES URINES

irritable et suintante, de permettre le port très facile d'un appareil. Cette opération est en môme temps d'une grande bénignité, puisque, sur 11 cas, Katz ne relève aucun décès. Elle n'a que l'inconvénient de laisser des méats urétéraux; mal protégés et d'exposer, plus que l'auloplastie muqueuse, à la dilatation et à l'infection des uretères et à la formation de calculs dans la partie terminale de ces conduits.

C. Les procédés de dérivation des urines dans Vinleslin ont été beaucoup employés dans ces dernières années. Désespérant de rendre à leurs malades la continence, les chirurgiens ont eu l'idée d'utiliser le sphincter anal. Simon, le premier, un an avant la tentative de Roux, eut l'idée de déverser les urines dans le rectum et, pour cela, créa une fistule urétéro-rectale. Il introduisit un stylet dans l'uretère, le poussa jusque dans le rectum en traversant la paroi et lia l'uretère au-dessous. L'opération échoua, le malade mourut au septième jour. Il est établi que l'abouchement latéral ou terminal de l'uretère dans sa continuité doit être abandonné; les expériences pratiques sur les chiens par Novaro, Morestin, Tuffier ont montré l'importance pour le service de la conservation du sphincter urétéral dans la défense contre le milieu septique intestinal; et on ne doit plus pratiquer que la transplantation de l'uretère avec une petite portion du Lrigone ou la fistulisation vésico-rectale.

a. Fistule urétéro-rectale. — Urétéro-rectostoniie. — C'est Maydl qui, le premier, pour exstrophie vésicale, fit une anastomose double des uretères dans l'S iliaque. Voici en quoi consiste son opération.

La cavité péritonéaleestouverte sur le bord delà vessie exstrophiée, et la paroi vésicale est réséquée, à l'exception d'un segment ovale renfermant les orifices des uretères. Chez la femme, la vessie est alors libérée de l'utérus, et, chez l'homme, elle est sectionnée audessous des insertions des corps caverneux. De la sorte, la portion de la vessie correspondant aux orifices des uretères est complètement mobilisée. De fines sondes ayant été préalablement introduites dans les uretères, on a ainsi deux pédicules constitues par les conduits, leurs vaisseaux et le tissu conjonctif périphérique. A ce moment rS iliaque est attiré; une incision longitudinale est pratiquée sur sa convexité, et la portion vésicale pédiculisée est insérée entre les lèvres de la brèche colique : les muqueuses sont suturées ensemble, et la séreuse intestinale est réunie à lamusculeuse vésicale. L'intestin ayant été réduit dans l'abdomen, l'opération est terminée par la fermeture complète du ventre. Maydl (1) attribue une grande importance à la dissection d'une ellipse correspondant à la zone qui

(1) Maydl, Wieii. med. Woclieiischr., 189i, n" 31, p. llli ; 1896 n» 31 p. 1374. • ' • !

entoure rorifice de Turclère et a eu soin, dans ses dernières opéra- Lions, de conserver LouL autour du lambeau A'ésical uiu' étendue plus grande de péritoine j^our consolider la suture.

Des madilications ont été apportées au procédé de Maydl ; on a remonté Tinsertion urétérale sur le côlon ou le ciecum ; on l'a descendue sur le rectum ; ces modifications n'ont pas grande importance.

Il n'en est pas de môme pour la technique qui consiste à faire l'anastomose urétéro-rectale sans ouvrir le péritoine. Il en résulte une grande diiïérence dans la gravité opératoire. Buchanan (1) relève, sur 80 malades opérés par le procédé de Maydl, 23 morts, soit 30 p. 100; tandis que la voie exli;iipéritonéale donne sur 2G opérations 3 décès seulement, soit 11 p. 100. Ce procédé, qui a été appliqué par Bergenheim (2), Peters (3), etc., consiste à disséquer les uretères avec une petite portion du trigone, sans ouvrir la séreuse, puis à les attirer vers la portion extrapéritonéale du rectum à laquelle on les suture séparément, ou dans laquelle on les introduit séparément sans faire de suture.

6. Fistulisation vésico-i-ectale. — Au lieu de transplanter les uretères sur le rectum ou sur le côlon, d'autres ont eu l'idée d'établir entre la vessie et le rectum une communication assez large pour permettre aux urines de se déverser complètement de ce côté. Lloyd établit le premier cette fistulisation vésico-rectale. Malheureusement le cul-de-sac péritonéal fut atteint pendant l'opération, et le malade succomba rapidement.

Pour éviter cet inconvénient, Holmes proposa d'obtenir la fistule en plaçant, sur les parties comprises entre le rectum et la vessie, une pince à pression destinée à amener la mortification partielle de la cloison et à établir par ce moyen une communication entre la surface vésicale et la cavité du rectum.

Pousson, dans son premier mémoire sur l'exstrophie vésicale, fait remarquer avec raison que cette manière de faire aveugle na pas de raison d'être et qu'il vaut mieux inciser la paroi vésicale puis le rectum et pratiquer une suture de la bouche anastomotique. C'est ce que fit Tuffier (4) aVec un succès partiel ; l'urine passait par le rectum, où elle pouvait être retenue dix minutes.

Oue l'on fasse la dérivation de l'urine par anastomose intestinale deTuretère ou par fistulisation vésico-rectale, il y a toujours crainte d'infection. C'est pourquoi certains opérateurs se sont ingéniés,

(1) BucH.vNAN, Impianlation ialrai-ectalc des uretères par voie cxlrapériloncalc iSarcjert], qyn^coloqy and ahslelrics, 1909, vol. VIII. p. l^e-l^^)-.

(2) B.r;aEN...tM, Kirargisk Icasuislik lasareUc lura fnm i\iko,nng, W 10, Mo. Stockholm.

(.-)) PiîTERs, Brilish med . Joiirn., 1901, p. Ib38.

(1) T. i K.F.», Traité de chir. de Dui-uay el Recu:s. t. ^ II, p. 69.