EXSTROPHIE. — MÉTHODE DE DÉRIVATION DES URINES

môme au prix de complications techniques, à isoler préalablement un segment de l'intestin pour y déverser l'urine.

C'est ainsi que Makkas (1) commence par exclure le Ciccum et aboucher l'appendice à la peau; puis, dans une deuxième intervention, insère les uretères et le trigone dans le cœcum exclu. 11 eut un beau succès, puisque, dans son cas, le cœcum acquiert une capacité de 300 grammes et qu'une sonde placée à demeure dans l'appendice est ouverte toutes les quatre heures pour vider ce nouveau réservoir urinaire.

Dans le même but, Soubollin décrivit, au Congrès des chirui-giens russes (1900), à Moscou, un très ingénieux procédé : il fend, après la résection du coccyx, la paroi postérieure du rectum, puis ayant exposé ainsi la paroi antérieure de cet organe, il procède à la création d'une fistule vésico-rectale. Il entoure alors cette fistule d'une incision en ogive dont la voûte est en haut et dont les branches descendent jusqu'au périnée. Il forme ainsi un lambeau dont les bords sont suturés de façon à constituer un canal muqueux qui part de l'orifice vésico-rectal pour aboutir à l'anus Le^ deux lèvres restantes de la paroi antérieure du rectum sontréunies en arrière de la portion isolée ; puis la face postérieure rectale . et la peau sont suturées.

Diakonow (2) propose une manière de faire plus simple, qui consiste a etabhr, à l'aide d'un trocart, une fistule partant de la vessie et aboutissant à l'anus en dehors de la muqueuse rectale, mais en dedans du sphincter anal. Comme le dit Proust, on pourrait avantageusement tapisser ce trajet d'une grefl'e cutanée.

De ces procédés de dérivation de l'urine dans l'intestin, de beaucoup le plus souvent appliqués, ont été les opérations de Maydl et ses modifications. Elles ont une gravité immédiate importante ; mais,

vcisic cTpm'nJn'^'"''"^ 1-exstrophie vésicale en utilisant le caecum comme

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j, 2i7j. ' ' " V- '''■'5-700, et Journ. de chir., 1909,

Fig-. 20. — Procédé de Soubottin.

6, p. (595-700, et Journ. de c/ij

'Chirurgie. XXX.

en revanche, elles donnent fréquemment des résultats fonctionnels appréciables. Le rectum se dilate, le sphincter anal relient les urines et le malade, i\ intervalles variables, éprouve le besoin d'aller à la garde-robe et émet les urines soiL seules, soit mélangées aux matières fécales. Parfois, il est vrai, à la longue, cette continence, au lieu de se maintenir et de s'améliorer, disparaît peu à peu ; mais c'est l'exception. Quant à l'infection secondaire des reins, elle n'est pas aussi fréquente qu'on pourrait le croire. Buchanan a recherché ce qu'étaient devenus 98 opérés ayant eu une implantation dans l'intestin des uretères avec une collerette du trigone : 11 sont morts d'infections rénales ascendantes, 2 sont morts d'infections rénales préexistantes, 64 ont été retrouvés en bonne santé, dont 10 de trois à six ans et J5 de six à douze ans après l'opération.

Indications opératoires dans le traitement del'exstrophie vésicale. — Ensomme, ilrésullede la multiplicité même desopérations proposées qu'aucune ne permet, dans les cas d'exstrophie complète importante de la vessie, de rendre au malade une vessie avec un sphincter assurant l'inlégrité de la fonction.

La suture directe avec opération sur le squelette a une gravité réelle et n'a répondu que bien rarement aux espérances qu'on avait fondées sur elle.

L'autoplastie cutanée expose aux infections et aux calculs secondâircs

Restent deux méthodes : l une, représentée par les opérations de Segond et de Sonnenburg, et qui n'a que la prétention de faciliter le port d'un appareil ; l'autre qui substitue le sphincter anal au sphincter vésical. La première était encore, il y a quelques années, celle qui l'emportait de beaucoup, et surtout est recomraandable l'opération de Segond, qui, aussi bénigne que celle de Sonnenburg, protège encore mieux l'uretère. Mais actuellement la dérivation intesliSale a gagné du terrain; sa gravité a diminué surtout avec les procédés extrapéritonéaux de la méthode de Maydl, et c'est à elle que va la préférence d'un certain nombre d'opérateurs.